КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЗАВ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЗАВ.
КАФЕДРОЙ - к. м. н.
Везикова Н.Н.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ – к.м.н.
Светлова М.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ххх
Куратор: Студент медицинского факультета ПетрГУ
Майоров А.В.
Группа 506
.
г. Петрозаводск
2006 г.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ф. И. О. больного: ххх
Возраст: 55 лет 13.11.1951
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Профессия, должность: пенсионер
Домашний адрес: Медвежьегорский р-он ПГТ Пиндуши Ул. Челюскинцев 22/31
Время поступления в клинику: 29.11.2006.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: вторичный хронический правосторооний пиелонефрит в стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЕ: Сахарный диабет II типа. Артериальная гипертензия II степеи, риск IV.
1. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
При поступлении больная предъявляет жалобы на: подъём температуры до 39,5С, озноб, рвоту, острые
колющие постоянные боли в поясничной области справа, частое болезненное (рези) мочеиспускание, моча
мутная, ночная потливость.
Общее состояние: отмечает общую слабость, снижение работоспособности, озноб. Отмечает умеренную
жажду, небольшую потливость.
Система органов дыхания: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка не
беспокоят.
Сердечно сосудистая система: одышку, боли в области сердца, ощущение перебоев сердца, признаки
спазма периферических сосудов (перемежающаяся хромота, ощущение “мёртвого пальца”) не отмечает.
Отёки отсутствуют.
Система пищеварения: аппетит хороший, насыщаемость обычная, ощущает умеренную жажду (выпивает
за сутки 2 – 2,5 литра жидкости). Неприятный вкус во рту, запах изо рта отсутствуют. Глотание и
прохождение пищи не затруднено. Слюнотечение, изжоги, отрыжки, тошноты нет. Рвота. Болей в животе,
распирания, тяжести, вздутия больная не отмечает. Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в сутки. Кал
оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Жжение, зуд, боли в области заднего
прохода отсутствуют.
Система мочеотделения: боли при ходьбе в поясничной области справа (колюще-режущего характера,
постоянные), стихающие в положении лёжа на спине. Мочеиспускание: произвольное, боль во время акта
мочеиспускания, рези, учащение мочеиспускания (каждый час), ночью реже. Цвет мочи – темный, моча
мутная.
Опорно-двигательная система: боли в конечностях и суставах, припухлости и гиперемии суставов нет.
Движения не затруднены.
Эндокринная система: На нарушение веса, изменения кожи больная жалоб не предъявляет. Нарушения
первичных и вторичных половых признаков нет. Волосяной покров развит по женскому типу.
Нервная система, органы чувств: ночной сон глубокий, без нарушений. Состояние после сна бодрое.
Память, настроение в утренние и вечерние часы, внимание хорошее. Головной боли, нарушения походки,
дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности нет.
Психический статус: Адекватна, спокойна. Беспокоит настоящее состояние. Контактна.
Лихорадка: При поступлении температура 39,5С, озноб, потливость.
1.
История настоящего заболевания
В 1977 году после переохлаждения у больной повысилась температура до 39С
с ознобами, появилось учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеиспускание. Также больной
отмечала общую слабость, недомогание. С этими жалобами обратилась в больницу по месту жительства и
был госпитализирована. Вероятно, больной был поставлен диагноз острого пиелонефрита, однако больная
этого точно не помнит.
Больной проводилось лечение, сущность и объем которого она вспомнить затрудняется, после чего она
была выписана, хотя температура на тот момент сохранялась до 38С, изменений мочи уже не было.
Больная долечивался самостоятельно, принимая жаропонижающие препараты,
примерно через неделю высокая температура купировалась.
22 .11.2006., появилось частое, болезненное мочеиспускание, боль в правой поясничной области при
движении, поднялась температура тела. Данные симптомы усиливались, и к вечеру достигли максимума.
Появился озноб, ночью проффузный пот. Подъем температуры до 39.5С
29.11. 06. больная была направлена на госпитализацию в РБ.
2.
История жизни больного
Больная родилась в п. Пиндуши. Была первым ребёнком в семье. В росте и развитии не отличалась от своих
сверстников. Замужем, 6 беременностьей, 1 роды.
Трудовой анамнез: До пенсии 38 лет работала в лесоперерабатывающей промышленности. Жилищнобытовые условия хорошие. Сейчас проживает с мужем.
Питание: регулярное, пища разнообразная.
Перенесённые заболевания: В детстве болела корью, краснухой, ветрянкой. Травмы, контузии, туберкулёз,
венерические заболевания отрицает. В контакте с больными, перенёсшими вирусный гепатит «В» и «С» не
была.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Вредные привычки: нет.
Семейный анамнез и наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: спокойный.
Объективное исследование или состояние больного
Общий осмотр
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Выражение лица: спокойное.
Походка: скованная.
Телосложение: гиперстеническое
Рост 165 см, вес 80 кг.
Кожа и видимые слизистые: бледно-розовой окраски. Сыпи нет. Влажность, тургор кожи без изменений.
Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо-умеренно. Пастозности и отёков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые
не пальпируются.
Мышцы: степень развития нормальная. Атрофии мышц нет. Тонус нормальный. Болезненность при
движении, дрожание или тремор отдельных мышц, парезы, параличи конечностей отсутствуют.
Кости: отсутствие деформаций, периостита, искривлений, акромегалии костей черепа, грудной клетки, таза
и конечностей. Концевые фаланги пальцев кисти и стоп не изменены. Пальпация безболезненна.
Суставы: конфигурация нормальная, гиперемии кожи и местное повышение температуры в области
сустава не наблюдается. Объём активных и пассивных движений свободный. Отсутствие болезненности при
ощупывании и при движениях. Хруста, флюктуации, контрактур, анкилозов нет.
Волосы: женский тип оволосения головы и лица. Выпадение и поседения волос не наблюдается.
Губы: розовой окраски, умеренной влажности. Сглаженности каймы губ («лакированные губы»), трещин в
углах рта нет.
Шея: нормальной формы, симметричная.
Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, без узлов, безболезненная.
3.
Система органов дыхания
Грудная клетка. При общем осмотре - грудная клетка без деформаций, асимметрии, искривлений, западения
отдельных частей, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к
грудной клетке. Отставание при дыхании той или другой половины грудной клетки нет. Лопатки и
ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. Голосовое дрожание, определяемое
пальпаторно, проводится с двух сторон равномерно. Частота дыхательных движений - 16 в минуту.
Дыхание ритмично, синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание
смешанного типа с преобладанием грудного. Одышки не наблюдается.
Пальпация: При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Ширина межрёберных
промежутков (нормальные). Голосовое дрожание нормальное, неизменённое с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук в симметричных отделах лёгких.
При топографической перкуссии легких:
а) высота стояния верхушек:
спереди - 3 см выше ключицы,
сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
б) ширина полей Кренига с обеих сторон составляет 7 см.
в) нижние границы легких:
Линии :
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
нижний край V ребра
Срединно-ключичная
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
остистый отросток остистый отросток
XI гр. позвонка
XI гр. позвонка
Аускультация лёгких:
При аускультации определяется везикулярное дыхание, проводимое во все стороны грудной клетки.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих
сторон.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Пульс: одинаковый на обеих руках, ритмичный, напряжение, наполнение, величина, форма в норме; 76 в
минуту. При общем осмотре - пульсации в области крупных сосудов нет. “Пляска каротид” и набухание
шейных вен не проявляются. При осмотре области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок не
виден. Патологическая пульсация в области сердца отсутствует. Артериальное давление 170/100 мм.рт.ст..
Пальпация: При пальпации - верхушечный толчок невидим, локализуется в V межреберье слева на 1 см
кнаружи от срединно-ключичной линии и имеет диаметр 2 см, высота, сила и резистентность, определяемые
при пальпации, в норме. Перкуссия: Перкуторные границы сердца:
- относительная тупость сердца
а) правая - IV межреберье 2 см кнаружи от правой грудинной линии;
б) верхняя - по верхнему краю III ребра слева;
в) левая - в V межреберье слева на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
- абсолютная тупость сердца
а) правая - IV межреберье по левой грудинной линии;
б) верхняя - по верхнему краю IV ребра;
в) левая - совпадает с относительной тупостью в V межреберье.
Границы сосудистого пучка:
а) правая - II межреберье справа по грудинной линии;
б) левая - на 2см кнаружи от левой грудинной линии во II межреберье.
Патологическая конфигурация сердца не выявлена.
Аускультация: При аускультации – первый и второй тоны сердца нормальной звучности, ритмичные.
Шумы сердца, шум трения перикарда не определяется. ЧСС 76 в минуту. Ритм правильный 76 в минуту.
Полного наполнения. Умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не
определяется. На момент осмотра АД 170/100 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения
Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета, влажный, сосочковый слой без изменений; налёта, трещин, язв нет. Зубы
санированы. Дёсны розоватой окраски, без кровоточивости. Мягкое и твёрдое нёбо розовой окраски,
состояние слизистой нормальное, язв нет. Зев и задняя стенка глотки в нормальном состоянии. Живот
округлой формы. Симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые
анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте
дыхания.
Симптом поколачивания справа резко положительный.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпации живота по методу Образцова-Стражеско: живот
мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней
брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко:
- Сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая. Поверхность
ровная, гладкая, консистенция эластичная, неурчащая.
- Слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая. Поверхность
ровная, гладкая, консистенция эластичная неурчащая.
- Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде цилиндров диаметром 4
см. безболезненные, смещаемые. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, урчащие.
- Поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 5 см, безболезненная.
Смещаемая. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, урчащая.
- Большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная.
Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, ощущение соскальзывания с порожка.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук различной выраженности во всех отделах, в
области печени и селезёнки – бедренный звук. Асцита нет.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения
брюшины отсутствует.
Исследование печени
Осмотр:
При осмотре ограниченного или диффузного выбухания не обнаружено. Пульсации в области правого
подреберья нет.
Перкуссия:
При перкуссии печени по Курлову ее размеры равны:
правый 10 см, средний 10 см, левый 8 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени при пальпации ровный, безболезненный. Плотноэластической консистенции, по
уровню нижнего края рёберной дуги.
Размер селезёнки:
При перкуссии селезенки ее размеры по Курлову равны:
длинник - 6 см, поперечник - 4 см.
Пальпация селезёнки:
Селезёнка не пальпируется.
Органы мочеотделения
Осмотр:
При осмотре припухлости, покраснения и отёчности кожи поясничной области нет.
Пальпация:
При пальпации почки не пальпируются.
Перкуссия:
При поколачивании по поясничной области болезненность справа.
Аускультация:
При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
Предварительный диагноз: вторичный хронический правосторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза
- Жалоб на: подъём температуры до 39,5С, озноб, колюще-режущие постоянные боли в поясничной
области справа, частое болезненное мочеиспускание, появление ночных мочеиспусканий, ночная
потливость.
- Данных объективного исследования: При покалачивании по поясничной области болезненность
справа.
4.
План лабораторных и инструментальных методов исследования
Критерии диагностики острого пиелонефрита:
Общеклинические проявления:
 субфебрильная или фебрильная лихорадка, с ознобом или проливным потом;
 интоксикация (артралгии, миалгии, головная боль, иногда спутанность сознания);
 тошнота и рвота (при тяжёлом процессе);
 артериальная гипотония, картина бактериемического шока (при тяжёлом процессе).
Локальные проявления:
 боль и напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области;
 дизурии;
 полиурия, никтурия;
 положительный симптом покалачивания по поясничной области.
Изменения при лабораторном исследовании:
Общий анализ мочи:
 низкий удельный вес мочи (гипостенурия);
 протеинурия (до 1г/сутки);
 лейкоцитурия;
 микрогематурия (непостоянная);
 бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
 гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.
Бактериоскопия и посев мочи – выявление микробных тел более 105/мл, наличие патологического роста
микроорганизмов при посеве.
Клинический анализ крови:
 лейкоцитоз;
 сдвиг формулы влево;
 токсическая зернистость лейкоцитов;
 анемия (в тяжёлых случаях);
 ускорение СОЭ.
Общий белок и фракции – увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов.
Может быть повышение уровня мочевины и креатинина.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (их выявляют в большом количестве) преобладают над
эритроцитами.
Проба Земницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза.
Изменения при инструментальном исследовании:
УЗИ почек – увеличение в объёме поражённой почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение
чашечек и лоханок, иногда видны уплотнённые сосочки;
Рентгенологическое исследование – увеличение в объёме поражённой почки в длину и ширину. Не
контрастируются мочевыводящие пути на поражённой стороне. Отсутствует контур поражённой
поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки –
«симптом белой почки» при внутривенной урографии.
Обзорная урография – выполняется рпи остром пиелонефрите для определения вовлечения в процесс
паранефральной клетчатки. Для этого производят два снимка (на вдохе и на выдохе) на обной плёнке.
Двухконтурность почки свидетельствует о сохранении её смещаемости, чёткий контур – об отсутствии
смещаемости при дыхательных движениях, обусловленном воспалением паранефральных тканей.
Внутривенная урография – при остром пиелонефрите малоинформативна. При хроническом пиелонефрите
обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов,
сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмечают деформацию чашечек,
их сближение, пиелоэктазии. Выявляют симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы почек на
полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса,
который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её
ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37 – 0,4,
тогда как при хроническом пиелонефрите он более 4.
Цистография. Для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции
используют микционную цистографию и её модификации.
Урологические исследования – при пиелонефрите зависит от конкретной клинической ситуации и
направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование
предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при болевой
гематурии. Показаниями к урологическому обследованию у женщин считают: наличие в анамнезе указаний
на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой
гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых
путей и определить показания к катетеризации мочеточника.
Общий анализ крови
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 3,9•1012/л
Лейкоциты 9,8•109/л
ЦП 1
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 56 %
Моноциты 7%
Эозинофилы 0 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 36%
Общий анализ мочи
Цвет жёлтый
Прозрачность мутная
рН кислая
Удельный вес 1013
Белок 1,56 г/л
Сахар 26.6
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты в большом количестве
Эпителий не обнаружен
Биохимический анализ крови
Общий белок 93,8 г/л
Креатинин 0,09 ммоль/л
АсАТ 0,34 ммоль/ч•л
АлАТ 0,47 ммоль/ч•л
Тимоловая проба 1,7 ед
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 0
ЭКГ
Ритм синусовый; частота 85;
QRS 0.08
PQ 0.12
QT 0.34
Заключение: синусовый ритм,
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычной формы. Расположение правельное. Размеры не изменены. Справа в прекции верхнего
сегмента визуализируется эхогенная структура 9 мм, слева – аналогично - 14 мм. В правой почке расширена
ЧЛС (чашки до 22 мм). Селезенка,печень без изменений.
Заключение кисты почек каликопиелоуретероэктазия правой почки
Окончательный диагноз: вторичный хронический правосторооний пиелонефрит в стадии обострения
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза
- Жалоб на: подъём температуры до 39,5С, озноб, колюще-режущие постоянные боли в поясничной
области справа, частое болезненное мочеиспускание, появление ночных мочеиспусканий, ночная
потливость.
- Локальных данных: колюще-режущие постоянные боли в поясничной области; полиурия; никтурия,
положительный симптом покалачивания по поясничной области.
- Данных объективного исследования: При покалачивании по поясничной области болезненность
справа.
Лабораторных данных: Изменения при лабораторном исследовании:
Общий анализ мочи:
 низкий удельный вес мочи (гипостенурия);
 лейкоцитурия;
 микрогематурия;
Клинический анализ крови:
 сдвиг формулы влево;
 ускорение СОЭ.
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычной формы. Расположение правельное. Размеры не изменены. Справа в прекции верхнего
сегмента визуализируется эхогенная структура 9 мм, слева – аналогично - 14 мм. В правой почке расширена
ЧЛС (чашки до 22 мм). Селезенка,печень без изменений.
5.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует диагностировать с острым пиелонефритом и острым гломерулонефритом.
Дифференциально-диагностические критерии пиелонефрита и гломерулонефрита.
Симптомы
Пиелонефрит
Гломерулонефрит
Циститы в анамнезе
+
Острый нефрит в анамнезе
+
Боли в пояснице, дизурия
+
Протеинурия выше 1 г/л
-/+
+
Лейкоцитурия
+
-/+
Бактериурия свыше 100 000
+
Снижение относительной плотности мочи без
+
ХПН
Асимметрия размеров и функции почек
+
Изменение на в/в урограмме
+
Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гломерулонефрита .
Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса ,
гематурии , рубцовых сужений верхних мочевых путей . Имеется значительное преобладание
лейкоцитурии над эритроцитурией , что для туберкулеза нехарактерно .
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над
лейкоцитами , гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой
молекулярной массой) .
Хронический пиелонефрит.
Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало-или бессимптомно. В период обострения
возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но
менее интенсивные.
Боль в поясничной области – наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от
ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия
болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли- в области
крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем,
сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. При объективном
исследовании выявляют положительный симптом Пастернацкого.
Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль
при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают
снижение концентрационной способности почек. При одновременном поражении нижних отделов мочевых
путей дизурические явления имеют различные оттенки.
Интоксикационный синдром. При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость,
головную боль, плохой аппетит. Однако эти клинические признаки не специфичны.
Артериальная гипертензия. Частота артериальной гипертензии на ранних стадиях хронического
пиелонефрита составляет 15 – 25%, на поздних стадиях – 70%.
7. Этиология и патогенез
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму
(преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Бывает как односторонним, так и
двусторонним.
Частота. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения.
Распространённость среди всех госпитализированных больных - 73 случая на 100 000 человек.
Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет, во время беременности. Развитию пиелонефрита у женщин
пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и
загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает
вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы.
Этиология: Возбудители инфекции.Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%),
Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis и ВПГ. Менее частые возбудители: Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis
Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis
Пути заражения: Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по
стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто - заражение
через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий.
Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое
вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора. Гематогенное распространение - либо при
существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул,
ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение
коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный
нефрит). Факторы риска: обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи, пузырномочеточниковый рефлюкс, аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи,
беременность, нефролитиаз, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, длительная катетеризация
мочевого пузыря, пожилой возраст, женский пол.
Патоморфология.
Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит.
Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани - многочисленные периваскулярные
инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в
просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозного
нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом
веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или
вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки
Хронический пиелонефрит (стадии болезни):
• 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной
ткани; клубочки сохранны
• 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны
воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет
большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой
• 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким
недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки
напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)
• 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами
соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.
6.
Лечение
Общие принципы терапии.
Основа лечения – антибактериальная терапия.
Клинико-фармакологические группы антибактериальных средств:
 В-лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков
и грамположительных палочек.
- Первое поколение: бензилпенициллин по 2 - 2,5 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно.
- Второе поколение: оксациллин по 3 - 4 г/сут внутримышечно. Метициллин не нашёл широкого
применения в нефрологии вследствие развития на фоне его приёма интерстициального нефрита.
- Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перорально. Однако применение
ограничено, т.к. резистентность Е. colli – до 50% Существуют комбинированные препараты с
включением в состав ингибиторов В-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбактам),
амоксициллин + клавулановая кислота.
- Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин,
пиперациллин).
 Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).
- Первое поколение (цефалексин, цефазолин,цефрадин). Препараты этой группы были разработаны
для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и
неэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по
1 – 2 г/сут при 4-кратном введении.
- Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препараты более активны в
отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.
- Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Назначают по 1 – 2 г 1 раз
в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно
грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении
синегнойной палочки обладает цефтазидим.
- Четрёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположительных и грамотрицательных
бактерий, синегнойной полочки; устойчив к В-лактамазе.
 Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают
наиболее эффективными при лечении внутрибольничных инфекций. В нефрологии обычно
применяют гентамицин, амикацин. Гентамицин назначают в дозе 1 – 2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма,
однако возможно введение до 4 – 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Не следует применять, т.к. нефро- и
ототоксичны (особенно амикацин).
 . Ванкомицин назначают в дозе 2г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и
грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликозиды, ванкомицмн обладает нефро- и
ототоксичностью.
 Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раз в сутки перорально. Парентеральное введение менее
эффективно. У одного из 25000 пациентов развивается анапластическая анемия.
 Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр
антимикробного действия. Назначают в дозе 400 – 500 мг 2 раза в сутки. Применение (особенно
норфлоксацина)при тяжелых формах инфекций мочевых путей не эффективно.
 Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как
резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении
грамотрицательной микрофлоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают
по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин)
дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.
 Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении
грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10 – 14 дней.
 Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней бактерий.
 Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2
таблетки 2 раза в сутки в течение 10 – 14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при
непереносимости сульфаниламидных препаратов. В настоящее время не рекомендован к
использованию, т.к. резистентность составляет 30%.
 Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики
инфекций мочевых путей. Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё
10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.
А.Б.- терапия:
- Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим) по 1 – 2 раза в сутки;
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин) 0,5г 2 раза внутрь;
Ограничение двигательной активности в острый период.
Поддержание достаточного питьевого режима.
Р-2, С-9. Диета предусматривает ограничение острых блюд, приправ, поваренной соли. При достаточном
диурезе и нормальном артериальном давлении больная может получать обычную для здорового человека
дневную норму хлористого натрия (10-12г).
7.
Прогноз и трудоспособность
Течение и прогноз. Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения
почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам,
реактивности макроорганизма. Рецидивы заболевания свидетельствуют о недолеченной инфекции верхних
отделов мочевых путей – как правило, на фоне урологического заболевания. Рецидивы заболевания
означают новое обострение пиелонефрита. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите
возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации
анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в
интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая артериальная
гипертензия делает прогноз менее благоприятным. Инфицирование мочевых путей во время беременности
сопряжено с увеличением вероятности преждевременных родов и повышенным риском смерти
новорожденного.
В данном случае прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
8.
-
-
-
-
-
-
Профилактика
Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение
соответствующих антибактериальных препаратов. Необходима коррекция нарушений уродинамики.
Важно периодически исследовать раннее пораженной почки, даже при отсутствии признаков
активной инфекции.
Очень важны соблюдения асептики и обработка дизинфицирующими растворами мочевых
катетеров, использование закрытых мочеприемников, однако часто даже при соблюдении этих
условий мочевая инфекция персистирует, вплоть до удаления катетера.
При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии пользу может
принести длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (например,
фурадонина по 50 мг/сут). Разумеется переход на режим профилактических доз возможен только
после проведения рациональной антибиотикотерапии в обычных дозах. В некоторых случаях
хороший эффект дает приём фурадонина по 50-100 мг после полового акта.
У мужчин длительная профилактика показана при наличии хронического простатита. Следует
учитывать, что в ткань предстательной железы может проникнуть только жирорастворимый
препарат, например фторхинолоны, несколько хуже - ко-тримоксазол (бисептол).
У всех беременных в первом триместре необходимо проведение бактериологического исследования
мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или
нитрофуранами. В дальнейшем исследование мочи проводят эжемесячно до родов.
Распространена методика противорецидивной терапии, основанная на повторении курсов
сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за
применением антибактериального средства). Предполагают смену антибактериального препарата
каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар травы
медвежьего ушка, полевого хвоща, почечного чая, листьев берёзы, брусники, плодов можевельника,
цветков василька. Следует предостеречь от безумного шаблонного применения схемы без учёта
урологической ситуации и определения возбудителя.
-
9.
Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных кишечной
палочкой. Вакцина индуцирует образование АТ к детерминантам жгутиков, обеспечивающих
фиксацию к уроэпителию.
Дневник
Дата:
Состояние больной:
4.12.2006.
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области. Полиурия,
странгурия. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст.. Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Отмечает озноб. Утром Т -37,5 С. Язык влажный, налёта нет.
Кожа и видимые слизистые не изменены. Живот мягкий, чувствительный при
пальпации правой почки. Покалачивание по поясничной области болезненно.
Лимфатические узлы не пальпируются. СОЭ – 36 мм/час, лейкоцитурия,
микрогематурия.
6.12.2006.
Состояние без динамики к улучшению. Сознание ясное. Положение активное.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Сохраняется лихорадка (до 39.4С) АД 170/100
мм.рт.ст.. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Дыхание везикулярное, проводится во
все отделы лёгких, побочных дыхательных шумов нет. Язык влажный, налёта нет.
Кожа и видимые слизистые не изменены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Живот мягкий, несколько чувствительный при пальпации левой почки.
Покалачивание по поясничной области справа безболезненно. Печень по краю
рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Т 37,5
8.12.2006.
Состояние без динамики к улучшению. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД
175/100 мм.рт.ст.. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, несколько
чувствительный при пальпации левой почки. Т – 38,5С. Дыхание везикулярное,
проводится во все отделы лёгких, побочных дыхательных шумов нет. Язык
влажный, налёта нет.
Эпикриз
Ф. И. О. больного: ххх
Возраст: 55 лет 13.11.1951
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Профессия, должность: пенсионер
Домашний адрес: Медвежьегорский р-он ПГТ Пиндуши Ул. Челюскинцев 22/31
Время поступления в клинику: 29.11.2006.
Жалобы при поступлении на: подъём температуры до 39,5С, озноб, острые колющие постоянные боли в
поясничной области справа, частое болезненное (рези) мочеиспускание, моча мутная, ночная потливость.
22 .11.2006., появилось частое, болезненное мочеиспускание, боль в правой поясничной области при
движении, поднялась температура тела. Данные симптомы усиливались, и к вечеру достигли максимума.
Появился озноб, ночью проффузный пот. Подъем температуры до 39.5С
29.11. 06. больная была направлена на госпитализацию в РБ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: вторичный хронический правосторооний пиелонефрит в стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЕ: Сахарный диабет II типа. Артериальная гипертензия II степеи, риск IV.
Клинический анализ крови.
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 3,9•1012/л
Лейкоциты 9,8•109/л
ЦП 1
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 56 %
Моноциты 7%
Эозинофилы 0 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 36%
Биохимический анализ крови
Общий белок 93,8 г/л
Креатинин 0,09 ммоль/л
АсАТ 0,34 ммоль/ч•л
АлАТ 0,47 ммоль/ч•л
Тимоловая проба 1,7 ед
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 0
Общий анализ мочи
Цвет жёлтый
Прозрачность мутная
рН кислая
Удельный вес 1013
Белок 1,56 г/л
Сахар 26.6
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты в большом количестве
Эпителий не обнаружен
ЭКГ
Ритм синусовый; частота 85;
QRS 0.08
PQ 0.12
QT 0.34
Заключение: синусовый ритм,
А.Б.- терапия:
- Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим) по 1 – 2 раза в сутки;
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин) 0,5г 2 раза внутрь;
Ограничение двигательной активности в острый период.
Поддержание достаточного питьевого режима.
Р-2, С-9. Диета предусматривает ограничение острых блюд, приправ, поваренной соли. При
достаточном диурезе и нормальном артериальном давлении больная может получать обычную для
здорового человека дневную норму хлористого натрия (10-12г).
10.





Список литературы
Светлова М. С., к. м. н., ассистент; Игнатьев В. К., д. м. н., профессор,
«Схема академической истории болезни»; Петрозаводск, 2004 г.
Шулутко Б. И., Менделеев И. М.,
«Заболевания почек»; Петрозаводск, 1988 г.
Мартынов А. И., акад. РАМН, Мухин Н. А., акад. РАМН, Моисеев В. С., член-корр.
РАМН,
Учебник «Внутренние болезни», 1 том; ИД «ГЭОТАР-МЕД», Москва, 2001 г.
«Норма в медицинской практике» (справочное пособие)
«МЕДпресс-информ», Москва, 2003 г.
Хейфец Л.М., Варга О.Ю. Инфекции мочевыводящих путей: учебно-методическое
пособие для самостоятельной работы студентов. Петрозаводск, 2005г.