Медицинская диагностическая форма для спортсменов с поражением опорно-двигательного аппарата
advertisement
Медицинская диагностическая форма для спортсменов с поражением опорно-двигательного аппарата Медицинская форма заполняется врачом спортсмена. К форме должны быть приложены медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена Информация о спортсмене Фамилия Имя Страна Пол Дата рождения Вес Как давно занимается армрестлингом (годы/месяцы) Медицинская информация Медицинский диагноз спортсмена и описание потери функции, к которой привело указанное поражение спортсмена Поражение спортсмена 1) прогрессирующее или стабильное (подчеркнуть) 2) врожденное или приобретенное Если приобретенное, то с какого возраста Медицинские препараты, которые принимает спортсмен Информация о враче Я удостоверяю, что вышеуказанная информация достоверна. Фамилия Имя Отчество Специальность Адрес Город Страна Телефон Электронный адрес Дата заполнения формы Подпись врача
