механическая асфиксия
advertisement
ЛЕКЦИЯ XIІ МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОБЩИЕ ДАННЫЕ Под асфиксией понимается остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением в организме углекислоты. Состояние асфиксии в судебно-медицинской практике чаще всего развивается при механических затруднениях поступления кислорода в организм и удаления из него углекислоты, например при повешении, аспирации инородных тел, утоплении и т. д. В течении механической асфиксии можно выделить следующие периоды. 1.Предасфиктический период, который длится первые 10—20 секунд, а иногда 1—1 1/2 минуты после задержки дыхания. Большую роль здесь играет тренированность, например у ныряльщиков — искателей жемчуга. 2.Период инспираторной одышки, при котором наблюдается учащенное и более глубокое дыхание с преобладанием вдоха над выдохом, обычно продолжающееся около 1 минуты. Длительность периода инспираторной одышки зависит от ряда причин и в первую очередь от количества воздуха, находящегося в легких. 3.Период экспираторной одышки, когда преобладает выдох. Экспираторная одышка сопровождается сокращением мышц тела, переходящим в клонические судороги. Эти судороги обусловлены возбуждением коры головного мозга. Следует отметить, что тип одышки при асфиксии может изменяться в зависимости от момента, в который прекращается доступ воздуха в дыхательные пути. Если это произошло в момент вдоха, то одышка имеет главным образом экспираторный характер, и, наоборот, если дыхательные пути закрыты после выдоха, то одышка имеет характер преимущественно инспираторный. 4.Остановка дыхания (пауза) в течение нескольких секунд или минут (в среднем около 1 минуты) — претерминальная пауза дыхания. 5.Стадия так называемых терминальных дыхательных движений, состоящих главным образом из глубоких, но коротких и как бы прихлебывающих вдохов с пассивными выдохами. 6.Окончательная остановка дыхания, в то время как сердце может некоторое время сокращаться. 7.Полная остановка сердца. В предасфиктическом периоде выраженных признаков асфиксии еще нет вследствие рефлекторного развития компенсаторных реакций. С одной стороны, понижение парциального давления кислорода в артериальной крови вызывает возбуждение геморецепторов сосудов, в результате чего происходит усиление газообмена в легких. Отсюда парциальное давление кислорода в легочной ткани, а следовательно, и в артериальной крови, повышается, приближаясь к нормальному. С другой стороны, имеет значение так называемый «рефлекс сохранения кислорода». Последний заключается в том, что у здоровых и особенно тренированных лиц при задержке дыхания снижается потребление кислорода. Это происходит за счет того, что кровеносные сосуды конечностей и органов брюшной полости резко суживаются, направляя кровь в мозг и сердечную мышцу. В результате внутриклеточный обмен веществ становится менее зависимым от наличия кислорода, о чем свидетельствует увеличение содержания в крови молочной кислоты и калия. К концу предасфиктического периода наступает срыв приспособительных реакций организма. Накопившаяся углекислота раздражает дыхательный центр, возникает ощущение недостатка воздуха, начинает учащаться дыхание, причем вдохи преобладают над выдохами. Переполняются кровью легкие, правое сердце и приводящие к нему венозные сосуды, что ведет к развитию цианоза лица и шеи. Значительное накопление углекислоты стимулирует выдох, что обусловило название этого периода. Под воздействием углекислоты происходит возбуждение вазомоторного центра, что влечет за собой повышение артериального давления сначала рефлекторного характера, а затем за счет гиперсекреции адреналина. Пульс еще больше замедляется, ударный объем сердца резко увеличивается (вагус-пульс). По мнению Richet (1894), вагус-пульс следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. После перерезки блуждающего нерва или после предварительной атропинизации его смерть от асфиксии наступает быстрее. В период экспираторной одышки усиливается цианоз лица, наступает расслабление сфинктеров. Правое сердце продолжает растягиваться поступающей в него кровью, так как оно не в состоянии протолкнуть кровь через легкие. В результате сердцебиение учащается, артериальное давление падает вследствие запустевания артерий большого круга. Наступающая затем кратковременная остановка дыхания обусловлена падением возбудимости дыхательного центра продолговатого мозга и мышц вследствие глубокой гипоксии. К этому времени рефлексы исчезают, перистальтика усиливается, происходит непроизвольное выделение кала и мочи. Продолжающееся накопление в организме углекислоты раздражает дыхательный центр спинного мозга, вызывая период терминальных дыханий. Вскоре наступает стойкая остановка дыхания, протекающая на фоне продолжающегося ослабления сердечной деятельности, которая через некоторое время (5—30 минут) полностью прекращается. Течение асфиксии сопровождается нарастающей гипоксемией. По данным И. М. Сеченова (1858), количество кислорода в крови может падать почти до нуля. Одновременно резко возрастает содержание в ней углекислоты, увеличивается количество продуктов неполного окисления молочной и мочевой кислот, аминокислот, рН изменяется в кислую сторону, отмечается усиленный распад гликогена печени, свертываемость крови понижается. В результате раздражения верхнегортанного нерва от резкого сдавления шеи или при аспирации инородного предмета могут вступать в действие рефлекторные механизмы, влекущие за собой смерть не от кислородного голодания, а вследствие остановки сердца. Таким образом, асфиксия сопровождается тяжелыми расстройствами всего организма, влекущими за собой смертельный исход. Прижизненное течение асфиксии в основном изучалось экспериментальным путем на животных в сопоставлении с отдельными клиническими наблюдениями. Однако эти исследования не давали возможности глубоко проследить субъективные ощущения человека, находящегося в состоянии асфиксии. Поэтому большое научное значение имели опыты Николая Миновичи (1905), которые исследователь проводил на себе. H. Миновичи вызывал состояние асфиксии путем сдавления шеи петлей и изучил на себе механизм повешения. Постепенно увеличивая длительность эксперимента, он довел продолжительность самоповешения до 26 секунд. Вот как описывал Н. Миновичи свои ощущения: «Как только ноги оторвались от опоры, веки мои судорожно сжались. Дыхательные пути были перекрыты настолько плотно, что я не мог сделать ни вдоха, ни выдоха. В ушах раздался какой-то свист, я уже не слышал голоса ассистента, натягивавшего шнур и отмечавшего по секундомеру время. В конце концов боль и недостаток воздуха заставили меня остановить опыт. Когда эксперимент был закончен и я спустился вниз, из глаз моих брызнули слезы». После опыта у Н. Миновичи отмечались более 10 дней боли при глотании, его мучила жажда, странгуляционная борозда была заметна в течение последующей недели. Исследования Н. Миновичи имели большое значение не только для выяснения различных расстройств, сопутствующих повешению, но и для изучения постасфиктических состояний и мер оказания первой помощи лицам, находящимся в состоянии тяжелой асфиксии. Постасфиктические состояния наблюдаются в случаях, когда процесс асфиксии прерывается. У лиц, оставшихся в живых, отмечаются своеобразные расстройства, которые можно разделить на следующие стадии. 1.Ареспираторно-коматозная, характеризующаяся отсутствием дыхания, бессознательным состоянием, отсутствием реакции зрачков. 2.Стадия децеребральной ригидности, когда тормозящее влияние среднего мозга еще отсутствует. В этой стадии появляются судорожные движения, преимущественно тонического характера. 3.Стадия помутнения сознания. В этой стадии наблюдаются самые разнообразные экстрапирамидные симптомы: тремор, каталепсия, вегетативные расстройства и т. д. 4.Амнестическая стадия, когда при полном сознании отмечается более или менее выраженная ретроградная амнезия. 5.Стадия аффективных последствий выражается острой маниакальной вспышкой, развитием депрессивно-меланхолического состояния и т. д. Следует иметь в виду, что степень выраженности отдельных стадий асфиксии и постасфиктических состояний зависит от вида механической асфиксии. Например, при утоплении стадии течения асфиксии будут несколько отличными от таковых при повешении, что найдет свое отражение при изложении соответствующих разделов данной лекции. Смерть от асфиксии сопровождается образованием ряда непостоянных и характерных не только для асфиксии секционных признаков. Они встречаются в случаях быстрой смерти и от других причин. Признаки быстро наступившей смерти (в том числе и от асфиксии) делятся на наружные и внутренние. К наружным признакам относятся следующие. 1.Цианоз лица, который появляется в процессе асфиксии у живого и сохраняется на трупе. Если труп лежал лицом вниз, то цианоз зависит от образования здесь трупных пятен. Напротив, при асфиксии, если труп длительное время лежал лицом кверху, цианоз может исчезнуть. 2.Разлитые, насыщенные темно-синие трупные пятна. Более раннее их появление и значительная интенсивность зависят от жидкого состояния крови. Часто на фоне трупных пятен отмечаются множественные экхимозы вследствие посмертною разрыва растянутых кровеносных сосудов. 3.Субконъюнктивальные экхимозы — мелкоточечные красные кровоизлияния в соединительные оболочки век, возникают в связи с повышением давления и повышенной проницаемостью сосудов, наблюдающимися при асфиксии. 4.Расширение зрачков. 5.Следы непроизвольного мочеиспускания и дефекации, следы спермы. 6.Явления рано наступившего и быстрого гниения. При внутреннем исследовании трупа отмечаются следующие признаки. 1.Темная (гипервенозная) жидкая кровь. Жидкое состояние крови объясняется описанным выше фибриногенолизом. 2.Переполнение кровью правого сердца и впадающих в него крупных сосудов при запустении левой его половины. Это зависит от застоя и гипертензии в малом круге кровообращения, развивающихся при асфиксии, и от состояния трупного окоченения сердца. 3.Полнокровие внутренних органов может быть объяснено также гипертензией в малом круге кровообращения, что затрудняет отток от внутренних органов. 4.Точечные насыщенно красные кровоизлияния под плеврой легких и эпикардом («пятна Тардье»). Образуются эти кровоизлияния вследствие переполнения капилляров и повышения внутрикапиллярного давления. 5.Альвеолярная эмфизема и отек легких. Альвеолярная эмфизема происходит во время одышки, а при разрывах альвеол может развиться межуточная эмфизема. В связи с полнокровием органов, повышением проницаемости сосудистых стенок, застоем крови в малом круге возникают условия, благоприятствующие образованию отека легких. Все перечисленные особенности в том или другом сочетании встречаются при многих видах смерти и прежде всего при летальных исходах при первичной остановке дыхания. Следовательно, признаков асфиксии на трупе достаточно много, но постоянных и безусловно достоверных среди них нет. Часть их может отсутствовать при явной смерти от асфиксии и иметь место при быстрой смерти от других причин. Поэтому оценка указанных данных с целью установления или исключения наличия асфиксии должна производиться очень осторожно. Эти явления могут учитываться при наличии других признаков, типичных для механической асфиксии (странгуляционная борозда, полулунные ссадины на шее, наличие мелкопузырчатой пены в отверстиях носа, рта и др.). Различные асфиктические состояния можно объединить в две большие группы. I. Асфиксия насильственная (от внешних воздействий). ІІ. Асфиксия патологическая (ненасильственная), связанная с различными заболеваниями, например дифтерийным крупом, сдавлением легких при эмпиеме, при спазме гортани на почве спазмофилии у детей и т. д. По способам препятствия дыханию механическую асфиксию можно разделить на следующие две группы: 1) асфиксия от сдавления (повешение, удавление петлей, удавление руками, сдавление груди и жизота); 2) асфиксия от закрытия (закрытие дыхательных отверстий носа и рта, попадание в дыхательные пути инородных тел, утопление). Все виды и способы сдавления шеи, влекущие за собой асфиксию, называются странгуляцией. Каждый вид странгуляции имеет свои характерные особенности, которые необходимо выявить при судебно-медицинском исследовании трупов. Наиболее частым видом странгуляции и вообще механической асфиксии является повешение. ПОВЕШЕНИЕ Повешение происходит в результате сдавления органов шеи петлей, затянутой тяжестью всего тела или его части. Изредка наблюдаются случаи сдавления шеи между твердыми предметами или придавливания ее к твердому предмету, например повешение в развилке дерева, на заборе, спинке стула и т. д. При любом повешении совершенно не обязательно, чтобы тело «висело». Различают состояние свободного (полного) и несвободного (неполного) повешения. Труп может также находиться в положении сидя или лежа, так как для затягивания петли бывает достаточно тяжести в 4—5 кг, т. е. веса только головы. Диагностика повешения должна основываться на совокупности определенных данных: изучение обстоятельств происшествия, результатов осмотра трупа на месте его обнаружения, исследования вещественных доказательств, наружного осмотра и вскрытия трупа. Обстоятельства происшествия выясняются обычно из рассказов окружающих, из оставленных предсмертных записок, а также детального изучения обстановки. Поза трупа при повешении может быть весьма разнообразной. Некоторые позы (стоя, сидя, лежа и т. д.) вызывают сомнения у окружающих в возможности наступления смерти от асфиксии, поскольку подобные позы, по их мнению, не вызывают значительного сдавления шеи и могут способствовать самоопасению. Приведенные выше исследования Н.Миновичи по существу исключают такую возможность, так как при сдавливании шеи быстро наступает мышечная адинамия и потеря сознания. Необычайная, вычурная, трудновыполнимая поза, как правило, характерна для самоповешения психически больных лиц. Об изменениях позы трупа можно судить на основании локализации трупных пятен. В одном из наших наблюдений самоповешение неизлечимого больного произошло в лечебном учреждении. Труп был обнаружен через 8 часов после повешения. Дежурный персонал больницы изъял из петли труп и пытался представить дело так, что уход больного из палаты был быстро обнаружен. Наличие интенсивных трупных пятен на голенях, стопах и кистях рук позволило это опровергнуть. При осмотре большое внимание уделяется петле, которая полностью или частично охватывает шею трупа (рис. 85). По своему устройству различают скользящие и неподвижные петли, по материалу — жесткие (проволока, электрический шнур), полужесткие (ремень, веревка) и мягкие (полотенце, платок). По числу оборотов петли могут быть одиночные, двойные, тройные, множественные или многооборотные, например из бечевки, тонкого провода, шнура и пр. В зависимости от положения узла наблюдаются следующие виды расположения петли на шее: типичное, когда узел находится в области затылка, атипичное (переднее), при котором узел располагается спереди, и боковое, когда узел соответствует боковой поверхности шеи (рис. 86, 87 и 88). Петля и особенно узел имеют большое криминалистическое значение. Например, длина ее от места прикрепления позволяет в ряде случаев решать вопрос о возможности самоповешения в ней человека определенного роста с учетом обнаруженной при осмотре трупа позы. На материале петли могут быть обнаружены следы от скольжения ее по месту прикрепления (скоба, крюк), что свидетельствует иногда о подтягивании тела в петле и исключает самоповешение. Наибольшее криминалистическое значение имеет изучение узла. Известны многие способы профессионального завязывания узлов (морской узел, узел пожарника, ткача, рыбака и др.), так что по характеру возможно примерное определение профессии лица, завязавшего ~ его. Отсюда петля и узел должны обязательно сохраняться. При снятии петли с шеи ее не следует развязывать, а нужно перерезать с противоположной стороны узла и тотчас же перерезанные концы сшить нитками, после чего она сохраняется как вещественное доказательство. Течение асфиксии и механизм смерти при повешении зависят от многих причин и условий. Большое значение имеют расположение петли, ее толщина и жесткость, сила, с которой петля затягивается, состояние здоровья и др. При типичном расположении петля оттесняет вверх подъязычную кость, приподнимает корень языка и прижимает его к задней стенке глотки, закрывая просвет дыхательных путей. При атипичном расположении петли полного закрытия дыхательных путей не наступает, хотя и здесь развивается картина асфиксии со смертельным исходом и примерно при тех же стадиях течения асфиксии. Эксперименты с повешением трахеотомированных животных, случаи повешения людей, имеющих трахеотомическую трубку, когда петля проходила выше трубки, убедительно показывают, что в механизме смерти при повешении закрытие дыхательных путей играет не основную и единственную рель. Кроме механического препятствия дыханию, в развитии смерти при повешении большое значение имеет сдавление сосудов шеи. При этом больше нарушается отток крови из головного мозга, что ведет к повышению внутричерепного давления. Одновременно происходит раздражение рефлексогенных зон аорты, каротидного синуса и блуждающего нерва, вследствие чего возможна рефлекторная остановка сердца в момент сильного сдавления шеи еще до развития явлений асфиксии. В некоторых случаях повешения (при атипичном расположении петли, при резком и сильном затягивании петли, например при спрыги-вании с какого-либо возвышения) наблюдается вытяжение позвоночника со смещением II шейного позвонка по отношению к первому и сдавленней продолговатого мозга зубовидным, отростком II шейного позвонка. Основным признаком повешения при судебно-медицинском исследовании трупа является странгуляционная борозда, которая представляет собой чаще всего ссадину — след от давления петли на кожу шеи, иногда с отпечатками особенностей материала, из которого была сделана петля (рис. 89). Странгуляционная борозда при повешении обычно незамкнутая, восходящая, расположена в верхней части шеи. Незамкнутость и восходящее направление борозды связаны с тем, что концы петли поднимаются около узла и между ее концами остается свободный от сдавления участок. При скользящей петле концы ее на задней поверхности шеи нередко смыкаются, образуя угол, обращенный вершиной кверху. При повешении в скользящей петле в лежачем положении борозда может быть не только замкнутая, но и горизонтальная, т. е. имеет значительное сходство со странгуляционной бороздой при удавлении петлей. В зависимости от характера петли борозда может быть по цвету. бурой и бледной, а по консистенции—плотной и мягкой. Глубина, плотность и интенсивность окраски борозды обычно неодинаковы на всем ее протяжении. Наибольшие диагностические трудности представляют мягкие и бледные странгуляционные борозды, как правило, образующиеся вследствие наложения мягкой петли. Такие борозды вначале выделяются на фоне обычной кожи своей бледностью. Нередко подобная борозда через некоторое время исчезает и ее невозможно затем обнаружить. Глубокие кожные складки в области шеи трупа могут иногда имитировать странгуляционную борозду. Также напоминать странгуляцион-ную борозду могут следы от вдавления воротника, например, при загнивании трупа и вздутии гнилостными газами области лица и шеи. Нам известен случай ошибочного обнаружения странгуляционной борозды на трупе, лежащем вниз лицом. При вскрытии в морге отмечались резкий цианоз лица и множественные точечные субконъюнктивальные и кожные экхимозы. В области шеи обнаружена глубокая бледная полоса, которая вначале была принята за странгуляционную. Наличие борозды не подтвердилось результатами гистологического исследования. Расследованием установлено, что глубокая вдавленная полоса образовалась от тугого воротника. Резкий цианоз, одутловатость лица, множественные экхимозы возникли вследствие посмертного трупного натека, поскольку труп лежал вниз лицом. Следует иметь в виду, что плотность и окраска странгуляционной борозды зависят и от времени, прошедшего после снятия петли. Прижатая к странгуляционной борозде петля препятствует ее высыханию. Поэтому после снятия петли на месте происшествия эксперт может видеть мягкую и бледную борозду, а при исследовании трупа в морге борозда представляется плотной, буроватого цвета. Такое изменение борозды происходит за счет ее высыхания. Иногда после отделения кожи шеи на подкожной мышце, на внутренней поверхности кожи обнаруживается внутренняя («серебряная») странгуляционная борозда — белесоватая серебристая полоска, которая может отмечаться и при отсутствии наружной борозды. Большое судебно-медицинское значение имеет вопрос о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды. Прижизненный характер странгуляционной борозды может определяться уже на основании внешнего вида борозды: буроватого оттенка ее, наличия кровоизлияний по ходу борозды или в валике ущемленной кожи. Нередко дно странгуляционной борозды бывает бледным (вследствие выдавливания крови), а в краях борозды обнаруживаются расширенные кровеносные сосуды и экстравазаты. Для установления прижизненности странгуляционной борозды Н. С. Бокариус (1902) предложил рассматривать кожу из области странгуляционной борозды между двумя стеклами в проходящем свете. Обнаруженные кровоизлияния и расширенные кровеносные сосуды по краю странгуляционной борозды свидетельствуют о ее прижизненном происхождении. Важное диагностическое значение имеет микроскопическое исследование странгуляционной борозды, которое впервые было предложено русским судебным медиком И. И. Нейдингом (1868). Обнаруженные в толще кожи кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды рассматривались автором как признак прижизненного ее происхождения. На прижизненность странгуляционной борозды указывает жировая инфильтрация ее вследствие перемещения капелек жира в соединительную ткань и в эпидермис вследствие сдавления петлей. В сомнительных случаях, кроме кожи в области странгуляционной борозды, на гистологическое исследование следует брать послойно кусочки подкожной клетчатки и мышц из глубжележащих отделов, ближайшие регионарные лимфатические узлы, шейные симпатические узлы и стволы блуждающих нервов. О прижизненности повешения могут свидетельствовать и другие аналогичные повреждения в области шеи. К ним относятся кровоизлияния и отек в области переломов подъязычной кости, щитовидного хряща, разрывы мелких мышц гортани (если переломы и разрывы имеются), а также отек и кровоизлияния в клетчатку, межмышечные фасции и мышцы, особенно в месте прикрепления грудино-ключично-сосковых мышц. Эти кровоизлияния могут быть незаметны при осмотре и обнаруживаются лишь на разрезе. На трупе, обнаруженном в петле, могут быть найдены различные повреждения, чаще в виде кровоподтеков, ссадин и царапин. В таких случаях возникает вопрос, нанесены ли они при жизни или возникли посмертно, не являются ли они следами борьбы и самообороны или причинены случайно. Следует иметь в виду возможность получения повреждений о выступающие предметы в период судорог, при падении тела повесившегося с оборвавшейся петлей и т. д. Происхождение повешения бывает различным. В подавляющем большинстве случаев повешение — самоубийство. Вместе с тем повешение может быть и убийством. Известны случаи повешения трупов с целью инсценировки самоубийства. Возможны случайные повешения пьяных, детей во время игр и т. д. УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ При удавлении петлей затягивание ее происходит не тяжестью собственного тела, а руками, частями движущихся машин или иным способом. Развитие асфиксии и генез смерти при удавлении петлей по существу такие же, как и при повешении. В отличие от повешения странгуляционная борозда при удавлении петлей имеет горизонтальное направление, замкнутый характер и располагается в любой (чаще средней) части шеи. При удавлении петлей сдавление всей поверхности шеи будет более равномерным, чем при повешении. Поэтому степень выраженности (глубина, плотность, окраска) борозды на всей поверхности шеи при удавлении петлей, как правило, более равномерное, чем при повешении. Нужно иметь в виду, что если при удавлении петлей часть одежды попадает под петлю, то борозда может быть и незамкнутой. При удавлении мягкой петлей с последующим быстрым снятием ее странгуляционная борозда может вообще отсутствовать. Удавление петлей часто сопровождается переломами подъязычной кости, щитовидного хряща, резким раздражением верхнегортанного нерва, что нередко влечет за собой быструю смерть от рефлекторной остановки сердца. При этом виде асфиксии обычно хорошо выражены описанные выше признаки быстрой смерти. По роду смерти удавление петлей чаще всего убийство. Одним и» косвенных доказательств этого является расположение узла на задней поверхности шеи. Вместе с тем известны случаи убийства путем удавления детей, больных, пьяных лиц, когда узел обнаруживался спереди. При сопротивлении жертвы могут отмечаться на трупе признаки борьбы и самообороны (множественные ссадины и кровоподтеки в области рук и шеи, переломы ребер и т. д.). Случаи самоубийства путем удавления петлей встречаются реже. Иногда петля закручивается каким-нибудь предметом. При самоудавлении петлей узел, как правило, обнаруживается на передней или боковой поверхности шеи. Известны случайные удавления петлей. УДАВЛЕНИЕ РУКАМИ Сдавление шеи руками чаще, чем другие виды механической асфиксии, сопровождается переломами подъязычной кости и хрящей гортани. Смерть может наступить от рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и каротидного синуса, особенно у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известны случаи смерти после кратковременного и относительно несильного сжатия шеи во время глупой шутки. Смерть может наступить при ударе ребром ладони по передней поверхности шеи. Поэтому возможность рефлекторной смерти после кратковременного сильного сдавления шеи или удара в область гортани собственной рукой полностью исключить во всех случаях нельзя. Вместе с тем нельзя не учитывать мнение абсолютного большинства судебных медиков, рассматривающих смерть от удавления руками всегда как убийство. Секционная диагностика удавления руками основывается на тех повреждениях (ссадины, кровоподтеки, переломы гортани и подъязычной кости), которые обнаруживаются на шее. Однако эти повреждения весьма непостоянны и зависят от способа задушения, физического развития жертвы, наличия или отсутствия каких-либо прокладок, например воротника одежды, шарфа, одеяла и др. При сдавлении органов шеи взрослого человека одной рукой полулунные или округлые ссадины и кровоподтеки могут обнаруживаться на передней и боковых поверхностях шеи, причем на одной стороне шеи этих кровоподтеков будет больше, чем на другой. Это зависит от действия одного и четырех пальцев сжимающей руки. Такое расположение повреждений в области шеи позволяет в известной мере судить о положении жертвы и нападавшего в момент происшествия. При удавлении новорожденного или грудного ребенка одной рукой ссадины и кровоподтеки могут находиться на передней или задней поверхности шеи, поскольку рука взрослого человека легко охватывает шею ребенка (рис. 90). Если погибший был физически сильным, то на шее его нередко имеются обширные ссадины и кровоподтеки, которые образуются вследствие сопротивления жертвы и значительной силы, с которой действовал преступник. Удавление новорожденного или лица, находящегося в беспомощном состоянии, может не сопровождаться другими повреждениями в области шеи, поскольку жертва была лишена возможности сопротивляться. Удавление руками взрослых лиц через какие-нибудь прокладки, например головной платок, воротник одежды, шарф и др., часто не сопровождается наружными повреждениями. В таких случаях кровоизлияния в поверхностные мышцы шеи и под кожу лучше обнаруживаются при внутреннем исследовании трупа. От них следует отличать самопроизвольные кровоизлияния в клетчатку вокруг пищевода, на передней поверхности шейного отдела позвоночника, по ходу сосудисто-нервного пучка, которые иногда возникают в случаях быстрой смерти. Эти кровоизлияния отличаются своей распространенностью и переходом в грудную полость, а также глубиной расположения, недоступной давлению пальцев рук. Другие секционные признаки (цианоз лица, субконъюнктивальные-экхимозы, полнокровие внутренних органов) при удавлении руками выражены слабее, чем в случаях повешения и удавления петлей, поскольку сдавление шеи руками не бывает длительным и явления застоя в кожных покровах и внутренних органах не развиваются. При обнаружении на коже трупа глубоких и отчетливых следов от действия ногтей могут быть изготовлены слепки, которые затем сравнивают со слепками ногтей подозреваемого, если с момента убийства прошло немного времени. СДАВЛЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА С этим видом асфиксии приходится встречаться относительно редко. Хотя дыхательные пути в таких случаях могут оставаться свободными, дыхание прекращается за счет невозможности экскурсии грудной клетки и дыхательных сокращений диафрагмы. Чем больше тяжесть сдавливающих предметов, тем скорее наступает смерть. Экспериментальные исследования некоторых авторов показали, что при сдавлении тела значительными тяжестями смерть наступает очень быстро. Например, при сдавлении груди животного тяжестью, равной его весу, смерть в среднем наступает через 8'/2 часов. Сдавление грудной клетки тяжестью, втрое превосходящей вес тела животного, приводит к смерти через 9 минут. Tesar (1958) утверждает, что сдавление груди и живота тяжестью в 40—50 кг у нормального человека и весом в 80—100 кг у людей физически сильных может сопровождаться смертью. Быстрота наступления смерти зависит от силы и площади давления, от направления давящей силы по отношению к телу человека. Асфиксия наступает быстрее при сдавлении тела в переднезаднем направлении. Для наступления смерти достаточно сдавления лишь живота или даже одной половины грудной клетки. При сдавлении только живота, особенно в подложечной области, наблюдается конкуренция причин смерти от кислородного голодания в результате создавшихся препятствий движениям диафрагмы и вследствие препятствий сердечным сокращениям. Наряду с секционными признаками острой смерти при данном виде асфиксии наблюдается еще интенсивный цианоз с точечными кровоизлияниями в толщу кожи лица, шеи, верхней части груди («экхимотическая маска)» и ало-красный отек легких («карминовый отек»). Эти явления связаны с особенностями механизма смерти при сдавлении груди и живота. В момент сдавления резко повышается артериальное давление во всей сосудистой системе и в первую очередь в лишенных клапанов безымянной и частично яремных венах, концевые ветви которых вследствие обратного тока крови разрываются и дают многочисленные кровоизлияния, преимущественно в кожу лица, шеи и верхней части груди. Барьером для обратной кровяной волны являются клапаны подмышечных вен, ниже уровня которых застойные явления и экхимозы не распространяются. Цианоз на нижней половине тела отсутствует потому, что в системе нижней полой вены имеются хорошие клапаны, в то время как в верхней их мало и они недостаточно прочны. Кровоизлияния и резкая гиперемия в мозге отсутствуют в связи с тем, что мозговые оболочки и мозг прижаты к костям черепа. В основе образования карминового отека легких лежит артериальное полнокровие их в связи с невозможностью перемещения артериальной крови в большой круг кровообращения и отсутствия притока венозной крови в легкие. Следовательно, кровь в легких остается насыщенной кислородом, а отек развивается в результате относительно медленного наступления смерти. Описанный механизм «карминового отека» легких позволяет понять, почему этот признак встречается на практике непостоянно. При сравнительно медленном развитии асфиксии, например при сдавлении одной только грудной клетки, чаще отмечается «карминовый отек» легких. Это происходит потому, что здесь сохраняется поверхностное расширение легких за счет движения диафрагмы, смерть наступает относительно медленно, и отек легких развивается. При сдавлении груди и живота, особенно большими тяжестями, смерть наступает быстро, отек не успевает развиться, и поэтому он не обнаруживается на вскрытии. Другие менее постоянные признаки сдавления тела, как отпечатки на трупе рук и грудных желез, отпечатки одежды, подкожные кровоизлияния продолговатой формы соответственно ходу складок одежды, затянутого пояса и т. д., встречаются значительно реже. По мнению М. М. Рубинчик (1968), в танатогенезе быстрой смерти при сдавлении грудной клетки и живота основная роль принадлежит гемодинамическим расстройствам в гол-овном мозге, а также нарушению внутрисердечного кровообращения. При медленном равномерном сдавлении с небольшой силой смерть может наступить от медленно развивающейся асфиксии, когда гемодинамические расстройства будут вторичными и аналогичными таковым при других видах механической асфиксии. В ряде случаев сдавление груди и живота сопровождается повреждениями внутренних органов: разрывами печени, сердца, легких, селезенки, множественными переломами ребер, кровоизлияниями в полости тела. В таких случаях имеет место конкуренция нескольких причин смерти (асфиксия, шок, кровотечение, краш-синдром и др.). Подобные явления чаще встречаются при сдавлении тела большими тяжестями,, например при обвалах и обрушениях, придавливании массивными предметами и т. д. Иногда повреждения внутренних органов при сильном сдавлении бывают относительно небольшими и своевременно не диагностируются у пострадавших, оставшихся в живых. Пример. А., 30 лет, был придавлен массивным тупым предметом и через час после травмы доставлен в районную больницу в тяжелом состоянии. Сознание спутанное, на вопросы не отвечает. Обращала на себя внимание резкая синюшность лица, шеи, груди,, на фоне которой отмечались множественные кровоизлияния. Лицо, язык, губы, слизистая оболочка полости рта отечны. Глаза закрыты отечными веками, зрачки реагируют на свет. Повреждений костей черепа, грудной клетки или конечностей не обнаружено.. В легких везикулярное, несколько ослабленное дыхание. Живот принимает участие в акте дыхания, верхняя половина его болезненна при ощупывании. Признаков внутреннего кровотечения не установлено. Мочился самостоятельно, моча соломенно-желтого цвета, немного мутная. Симптоматическое лечение повлекло за собой улучшение. На 3-й и 4-й день после-травмы состояние больного было удовлетворительным, предъявлял жалобы лишь на небольшие боли при дыхании. На 5-й день после травмы А. никаких жалоб не предъявлял, выкупался в ванне, после чего плотно пообедал и выпил около 2 л молока, принесенного родственниками. В этот же день он должен был выписываться из больницы. Однако вскоре после еды появились резкие боли в животе, началась рвота, больной стал возбужденным, метался по кровати. Затем появилось затрудненное дыхание, наступило, падение артериального давления и сердечной деятельности. Через 5 часов после приема пищи больной умер. При судебно-медицинском исследовании трупа А. обнаружен разрыв левого купола, диафрагмы со смещением резко расширенного, переполненного пищей и газами желудка,, поперечноободочной кишки и большого сальника в левую плевральную полость. Отмечалось сдавление левого легкого и смещение средостения. Кроме того, имели место множественные кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки, свидетельствующие о бывшем сдавлении груди. В своем заключении мы указали, что смерть А. последовала от шока вследствие резкого смещения средостения и левого легкого переполненными пищей и раздутыми газами желудком и поперечнободочной кишкой. Шок протекал на фоне нараставшей асфиксии в результате сдавления левого легкого. Большой дефект в диафрагме, через который проникли в левую плевральную полость желудок и поперечноободочная кишка, мог произойти при сдавлении тела массивным твердым тупым предметом. Наступление-смерти А. стоит в связи со значительным перееданием и вздутием желудка и кишечника после выпитого им большого количества молока. При диагностировании разрыва диафрагмы и квалифицированном хирургическом вмешательстве можно было спасти больного. Одновременный прием чрезмерного количества пищи покойным свидетельствует о плохом уходе за больным А. в данной больнице. По происхождению сдавления груди и живота — это почти всегда несчастные случаи на производстве и транспорте. В конце 1966 г. в английском шахтерском поселке Аберфан в результате оползня террикона были завалены породой школа, несколько домов и ферма. В результате катастрофы погибло около 200 человек, из них 112 детей. Изредка сдавление тела наблюдается и в быту, например придав-ливание грудного ребенка во сне рукой или телом матери, сдавление груди при тугом пеленании или чрезмерно плотном укутывании младенца и т. д. Иногда сдавление груди и живота может быть и убийством. Известны случаи убийства новорожденных и грудных детей путем при-давливания их ладонью. История злодеяний немецко-фашистских захватчиков знает случаи (например, Бабий Яр) массовых убийств путем закапывания в землю живых людей. ЗАКРЫТИЕ ОТВЕРСТИИ НОСА И РТА При закрытии отверстий носа и рта различными предметами (подушкой, одеялом, рукой и др.) развивается типичная картина механической асфиксии без рефлекторных и сосудистых изменений, связанных со сдавленней шеи. Поэтому течение асфиксии здесь, как правило, сопровождается резко выраженными признаками острой смерти: множественными кровоизлияниями в соединительные оболочки глаз, под плевру и эпикард, застойным полнокровием внутренних органов, жидкой темной кровью. Поскольку эти признаки не являются патогномоничными для асфиксии, наибольшее диагностическое значение имеют повреждения, возникающие вследствие закрытия отверстий. Если закрытие производилось рукой, то на коже лица в окружности носа и рта могут оставаться следы от давления пальцами в виде ссадин, царапин, кровоподтеков. Большое значение в этом отношении имеют кровоизлияния, ссадины или ранки на внутренней поверхности губ, которые образуются при придавливании их к зубам. Некоторое диагностическое значение могут иметь уплощение носа, относительная бледность в окружности носа и рта при наличии выраженного цианоза остальных кожных покровов лица. Иногда при этом виде задушения могут обнаруживаться во рту, верхних дыхательных путях отдельные пушинки, ниточки, перья и другие частицы тех предметов, которыми производилось закрытие. Необходимо подчеркнуть, что наличие одних только признаков острой смерти при отсутствии других следов, свидетельствующих о закрытии отверстий носа и рта, не дает оснований утверждать об указанной причине смерти. Вместе с тем это не дает права эксперту полностью отвергать такую возможность. Обстоятельства закрытия дыхательных отверстий могут быть различными. Чаще имеют место случаи неумышленного закрытия. К ним относится задушение больных эпилепсией во время припадка. Диагноз эпилепсии на вскрытии подтверждается наличием старых и свежих прикусов на языке, а также изменений в мозге, обнаруженных при гистологическом исследовании. Большое значение имеют достоверные данные об обстоятельствах происшествия. Следует иметь в виду случаи задушения грудных детей или пьяных лиц, случайно уткнувшихся лицом в подушку или другой мягкий предмет. Например, закрытие носа и рта может иногда наблюдаться в случаях так называемого присыпания, когда мать во время кормления ребенка в кровати засыпает, а проснувшись, обнаруживает его мертвым. В таких случаях может идти речь о закрытии дыхательных отверстий грудью с последующей смертью от асфиксии. Следует иметь в виду, что судебно-медицинскому эксперту трудно доказать на вскрытии подобный характер смерти, поскольку каких-либо специфических признаков не устанавливается. Он может обнаружить другую причину смерти, например бронхопневмонию, и тем самым исключить «присыпание». Для этого необходимо проводить гистологическое исследование внутренних органов. Как убийство этот вид асфиксии встречается при задушении новорожденных и грудных детей или взрослых, находящихся в беспомощном состоянии. ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ При попадании в дыхательные пути инородных тел смерть может наступить от асфиксии (закрытие дыхательного горла или крупного бронха) или от шока вследствие раздражения слизистых оболочек (гортани, голосовых связок, трахеи, бронхов), что может вызвать рефлекторную остановку сердца. Смерть от задушения и шока в таких случаях будет отличаться не только по клинической картине, но и по времени ее наступления. Рефлекторная остановка сердца развивается очень быстро, мгновенно, тогда как при задушении описанные выше стадии асфиксии заканчиваются смертельным исходом через 5—6 минут. Попадание мелкого инородного предмета в дыхательные пути может сопровождаться отеком гортани, трахеи, бронхов с постепенно нарастающей асфиксией и смертельным исходом через значительно больший промежуток времени. Инородные тела значительных размеров проникают только до входа в гортань, препятствуя прохождению воздуха, вызывают инспираторную одышку, что способствует более плотной закупорке дыхательных путей и приводит к быстрой потере сознания. При исследовании трупа, помимо признаков быстрой смерти, обнаруживается инородное тело, закрывающее вход в гортань. Если величина инородного тела позволила проникновению его через голосовую щель, то глубина проникновения его в дыхательные пути может быть различной. Если смерть от аспирации инородного тела наступила от шока, то установить последний на вскрытии без клинических данных невозможно, поскольку шок и асфиксия дают одинаковые патологические изменения. Иногда в дыхательные пути попадают сыпучие тела (земля, шлак, зерно, мука), которые не только аспирируются, но и заглатываются. При этом асфиктический процесс может протекать медленнее, чем при других видах асфиксии, что зависит от порозности сыпучих тел. Воздух, находящийся между отдельными телами, может частично поступать в легкие, обусловливая на некоторое время минимальный газообмен. В нашей практике был случай полного засыпания девушки 22 лет мелким каменным углем, под которым она находилась в течение 15—20 минут. После извлечения из-под угля она была в сознании, сильно кашляла, но самостоятельно подошла и села в машину скорой помощи. Во время перевозки ее в больницу по тряской дороге состояние пострадавшей резко ухудшилось, и вскоре после поступления в приемный покой она умерла. При вскрытии трупа установлено, что просвет дыхательного горла на всем протяжении полностью закрыт плотно прилегающими друг к другу кусочками угля величиной от крупинок до 1,2X1X0,8 см. В крупных бронхах имеется незначительное количество мелких кусочков угля, смешанных с крупнопузырчатой розоватой пеной. Небольшое количество розоватой пены обнаружено в дыхательном горле между кусочками угля. Слизистая оболочка дыхательных путей интенсивно гиперемирована с множественными точечными кровоизлияниями и царапинами длиной до 0,7 см. В своем заключении мы указали, что смерть пострадавшей наступила от асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей кусочками угля. Вначале воздух для дыхания мог проходить через многочисленные поры и отверстия между кусочками угля. Ухудшение состояния больной во время доставки ее в больницу, по-видимому, можнообъяснить более плотным спрессованием кусочков угля при перевозке ее в машине в сидячем положении по неровной дороге. Указанные обстоятельства повели к усилению раздражения дыхательных путей, выделению большого количества слизи, образованию пены, которые в свою очередь усилили явления асфиксии, приведшей к смерти. Диагноз смерти от задушения сыпучими телами устанавливается на вскрытии по наличию сыпучих тел в полости рта, в глубине дыхательных путей, в просвете пищевода и желудка. Следует иметь в виду, что аспирация сыпучих тел часто сопровождается закрытием ими отверстий носа и рта и сдавлением грудной клетки и живота. Одним из видов аспирации инородных тел является задушение рвотными массами. При этом в процессе развивающейся инспираторной одышки они продвигаются глубоко, вплоть до альвеол, а жидкая часть этих масс может попадать и в альвеолы. Патологоанатомическая картина аспирации рвотных масс весьма характерна. Легкие увеличены в объеме, вздуты, с неровной бугристой поверхностью за счет застрявших в бронхах плотных кусочков пищи. Участки легких, заполненные рвотными массами, становятся эмфизематозными, поскольку воздух проталкивается пищевыми массами вглубь, растягивая и разрывая прилежащие альвеолы. Из просветов перерезанных мелких бронхов при надавливании выдавливаются частицы пищевых масс. Содержимое желудка может попадать в дыхательные пути и посмертно в результате действия гнилостных газов или при перемещении трупа. В отличие от прижизненной аспирации пищевые массы при посмертном затекании не проникают глубоко, не достигают мелких бронхов и бронхиол. Окончательное решение этого вопроса должно проводиться только с учетом результатов гистологического исследования. Особенно трудна дифференциальная диагностика при посмертном попадании пищевых масс во время неправильно проводимого искусственного дыхания с целью оживления. В таких случаях пищевые массы могут проникать относительно глубоко. По обстоятельствам происшествия задушение инородными телами чаще всего происходит случайно. Аспирация кусков пищи наблюдается иногда у пьяных, у которых в связи с опьянением отмечается расстройство глотательного рефлекса. Мелкие предметы могут аспирироваться малолетними детьми, имеющими привычку брать их в рот. Известны редчайшие случаи самоубийства путем введения в дыха- тельные пути каких-то инородных предметов. В музее кафедры судебной медицины I Московского медицинского института хранится часть ножки стула, которую душевнобольной самоубийца ввел себе в пищевод, сдавив тем самым трахею. Смерть последовала от- асфиксии вследствие сдавления и отека трахеи. Введение инородных тел посторонней рукой наблюдается иногда в случаях детоубийства. Убийство таким способом взрослых является большой редкостью. УТОПЛЕНИЕ Утоплением называется закрытие дыхательных отверстий и путей жидкостью — водой, грязью, вином, нечистотами и т. д. Утопление может произойти без полного погружения тела и даже головы в жидкость, например случаи утопления в луже пьяных или больных эпилепсией, утопление в тазу или ведре малолетних детей и т. д. При погружении человека в воду происходит рефлекторная задержка дыхания, продолжающаяся '/г—1 минуту и даже больше в зависимости от тренировки. Первые вдохи в воде сопровождаются сильным кашлем, поскольку рефлексы еще сохранились. В этот период на поверхности воды в месте утопления появляются крупные пузыри, образующиеся вследствие выбрасывания из дыхательных путей воды, смешанной с воздухом. К этому времени обычно теряется сознание, а в середине или в конце второй минуты после погружения в воду развиваются судороги скелетной мускулатуры вследствие распространения по коре процесса перевозбуждения и захвата им двигательных зон коры. Затем тело делается неподвижным вследствие наступления разлитого охранительного торможения коры. Активное сопротивление утоплению полностью прекращается, вследствие чего тело погружается на дно. В этот период аспирация жидкости происходит в наибольшем объеме. После дыхательной паузы наблюдаются отдельные терминальные дыхания в виде глубоких вдохов при широко открытом рте, причем вода беспрепятственно проникает в самые глубинные отделы бронхов, резко расширяет альвеолы и частично разрывает их стенки. На картину и продолжительность утопления влияют многие факторы: температура воды, характер водоема (пресная или морская вода), длительность физического напряжения борющегося за жизнь человека и т. д. Например, в холодной воде смерть от утопления наступает быстрее, при более длительной борьбе за жизнь укорачивается срок смерти после полного погружения в воду и т. д. Опыты последних лет показали, что легкие обитателей суши способны поглощать кислород из воды и «дышать» непосредственно в воде. Эксперименты проводились в специальном наполненном водой и герметически закрытом аквариуме, куда по шлангу подавался кислород. При давлении, равном 10 атм., в аквариуме при 37° растворяется столько же кислорода, сколько его содержится в атмосфере. В этих же условиях мыши, крысы и даже собаки жили в течение многих часов, поглощая кислород и выделяя углекислый газ, хотя органы дыхания их были наполнены не воздухом, а водой. «Водное дыхание» было применено у 16 собак, из них выжили, восстановив обычное атмосферное дыхание, 7 животных. Данные опыты имеют большое теоретическое и практическое значение. Их авторы высказывают мысль, что с помощью «водного дыхания» в определенных случаях можно спасти жизнь недоношенных детей или оживить утонувших. Судебно-медицинская диагностика смерти от утопления, особенно на загнивших трупах, вызывает большие трудности. Последние связаны с тем, что утопление сопровождается лишь небольшим числом достоверных, но непостоянных признаков.. К ним относится наличие в отверстиях носа и рта, в дыхательных путях мелкопузырчатой стойкой пены (признак С. В. Крушевского, 1870) (рис. 91). Пена образуется от смешения воздуха, воды и слизи при спазмах бронхов в судорожном периоде утопления. Через 2—3 дня после смерти она обычно уже не обнаруживается. По М. И. Райскому (1953), пена отмечается у 70% утопленников. Если на трупе, извлеченном из воды, пена отсутствует, то после массажа грудной клетки она может вновь появиться за счет выдавливания ее из дыхательных путей. Вторым достоверным признаком утопления является острая эмфизема легких. Они представляются резко увеличенными в объеме, часто «мраморного» вида, с отпечатками ребер на задне-боковой поверхности. На разрезе такие легкие иногда суховаты за счет вздутия их воздухом, проникающим в легочную ткань под напором жидкости. Этот вид вздутия легких некоторые авторы называют гипераэрией. В более редких случаях отмечается гипергидрия легких, когда в них содержится много жидкости. Гипергидрию рассматривают как результат утопления на фоне глубокого выдоха. Такие легкие обычно темно-красного цвета, более тяжелые, чем в случаях гипераэрии, с поверхности их разреза стекает большое количество темно-красного цвета пенистой жидкости. Нередко при утоплении обнаруживается среднее состояние легких между гипераэрией и гипергидрией, которое называется гипераэрогидрией. К менее достоверным признакам утопления относятся: 1) пятна Рассказова — Лукомского — бледные расплывчатые кровоизлияния под легочной плеврой, а также другие признаки острой смерти; 2) большое количество жидкости в желудке и тонком кишечнике, сходной с жидкостью, в которой произошло утопление. По мнению М. И. Авдеева (1966), проникновение жидкости в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об утоплении, поскольку вода в нее может проходить лишь при прижизненном открытии привратника; 3) жидкость в полостях средних ушей и в пазухе основной кости; 4) отек печени, ложа и стенок желчного пузыря; 5) наличие транссудата в плевральной и брюшной полостях. Следует подчеркнуть, что все перечисленные признаки утопления весьма непостоянны даже на незагнивших трупах, при гнилостном разложении трупов они мало различимы или исчезают совсем. Поэтому большое значение приобрели некоторые лабораторные методы диагностики утопления (криоскопический, метод изменения электропроводимости, колориметрический метод, рефрактометрия, определение осмотического давления, остаточного азота, определение сухого остатка гемоглобина крови из полостей обоих желудочков сердца и т. д.). Все перечисленные методы пригодны лишь при исследовании незагнивших трупов, результаты их могут оказаться неспецифичными и поэтому они мало применяются на практике. В настоящее время наиболее распространенным и доступным лабораторным методом диагностики утопления является обнаружение планктона. Под планктоном понимают совокупность взвешенных в воде организмов— бактерий, растений и животных. Некоторые водоросли, состаляющие планктон, имеют оболочку-панцирь, пропитанную кремнеземом. Они называются диатомовыми водорослями, или диатомеями. Диатомеи широко представлены в природе — в водоемах, в воздухе, в земле. Величина их от 4 до 2000 м. Их насчитывается несколько десятков тысяч, причем их можно отличить друг от друга по форме и особенностям строения. Панцирь диатомей устойчив к различным внешним воздействиям, в том числе и к гнилостным процессам. Диатомеи размером до 100 р, попадая с водой в легкие, могут проникать в кровеносное русло и с током крови попадать в другие органы, где обнаруживаются при исследовании. При лабораторном разрушении внутренних органов серной и азотной кислотой диатомеи сохраняются. Препараты изготовляются из центрифугированного осадка после разрушения органов. Для сопоставления диатомей, обнаруженных в органах утонувшего, с теми, которые содержатся в водоеме, откуда был извлечен труп, необходимо производить забор воды. Воду желательно брать из разных глубин, так как количество диатомей на разных уровнях водоема неодинаково. Важным условием в успешном использовании этого метода является строгое соблюдение правил взятия материала на исследование: посуда, в которую помещают органы и ткани, должна быть обработана хромовой смесью и сполоснута дистиллированной водой, так как водопроводная вода также может содержать диатомеи. Для исследования на планктон направляется не менее 200 г трупного материала (подплевральные участки легкого, одна почка с жировой капсулой и перевязанной ножкой, селезенка, часть печени, головного мозга, костный мозг из длинных трубчатых костей). Уплотненные в фиксаторе кусочки труднее поддаются обработке, поэтому нужно избегать применения консервации посылаемого на исследование материала. Обнаружение диатомей только в легких не дает основания утверждать об имевшем место утоплении, поскольку в легкие диатомеи могут попасть с водой посмертно. Обнаружение диатомей в костном мозге позволяет диагностировать утопление и на резко загнивших трупах (Б. С. Свадковский и В. А. Балякин, 1964). Описанные признаки утопления следует отличать от признаков пребывания трупа в воде, которые не свидетельствуют об утоплении, а позволяют говорить лишь о том, что труп находился какое-то время в воде. Труп утонувшего или погибшего от другой причины человека погружается на дно и если нет сильного течения, то он некоторое время находится на месте погружения. В связи с развитием гниения труп всплывает. Срок нахождения трупа на дне водоема в значительной степени зависит от тем-тературы воды. Летом при температуре воды 20° и выше труп может всплыть на 2—3-й день. В холодное время года при температуре воды, близкой к 0°, гниение практически не развивается и трупы остаются на дне водоема неделями. При извлечении трупов из водоемов обнаруживаются следующие признаки пребывания трупа в воде: 1) наличие мокрой одежды, мокрых волос, следов ила, песка, других частиц, взвешенных в воде, где труп находился; 2) бледность кожных покровов, «гусиная кожа» на руках и ногах, более быстрое охлаждение тела. Последние признаки обнаруживаются на трупах, извлеченных из воды вскоре после смерти. «Гусиная кожа» образуется вследствие спазма сосудов кожи и сокращения мышц выпрямителей волос (arrectores pilorum) от контакта с более холодной, чем тело, водой; 3) розовая окраска трупных пятен вследствие разрыхления эпидермиса и возможности непосредственного окисления кислородом воздуха редуцированного гемоглобина трупных пятен; мацерация кожи; 5) выпадение волос; 6) обрастание трупа водяными растениями. При извлечении трупа из воды перед судебно-медицинским экспертом часто ставится вопрос о давности его пребывания в воде. Для разрешения этого вопроса большое значение имеет установление степени мацерации кожи, т. е. размягчения ее вследствие пропитывания жидкостью. Это явление может наблюдаться на коже живых лиц при длительном соприкосновении их с водой («банная кожа», «кожа прачек»). Мацерация больше всего проявляется на местах, где эпидермис особенно толст (на ладонях, подошвах, на локтях, коленях). Здесь кожа от воды сморщивается, утолщается, становится беловатой. На трупе первые проявления мацерации наблюдаются уже через 2—3 часа после соприкосновения с водой, когда эпидермис на концах пальцев набухает и слегка белеет. Через 2—3 дня мацерация распространяется на ладонную и подошвенную поверхность кистей и стоп, где кожа набухает и белеет (рис. 93). Через 5—8 дней эпидермис становится молочно-белым, он все больше теряет связь с собственной кожей, а спустя 2—3 недели после смерти отделяется вместе с ногтями («перчатки смерти»), придавая руке «холеный» вид. Быстрота развития мацерации зависит в первую очередь от температуры воды. По данным Э. Л. Туниной (1950), при температуре 23° первые признаки мацерации развиваются через 20—30 минут, конечные— через 3—4 суток. При температуре воды 2—4° мацерация начинает проявляться на 3—4-ё сутки и заканчивается через 30—60 суток. Наряду с развитием мацерации на 3—4-й неделе начинают отходить волосы головы, что может придавать ей облысевший вид. При длительном пребывании трупа в воде на нем начинают развиваться водоросли. По данным Э. Гофмана (1891), в среднем к 8-му дню на трупе развиваются отдельные островки водорослей в виде пушка, к 11-му дню они сливаются в тонкий слой, а через 18 дней покрывают все тело, «как шуба». Через 3 недели водоросли отпадают, а затем с 8-го дня начинается новый цикл их развития. Следует подчеркнуть, что в трупах, извлеченных из воды, особенно в теплое время года, быстро развиваются процессы гниения (трупный гигантизм, трупная зелень кожных покровов и т. д.). Поэтому идентификация личности умершего в таких случаях представляет значительные трудности. На трупах лиц, извлеченных из воды, могут обнаруживаться повреждения прижизненного или посмертного происхождения. Прижизненные повреждения возникают в результате удара о дно или даже о воду при нырянии головой вниз. При этом могут наблюдаться переломы или вывихи шейных позвонков, что сопровождается параличом конечностей и невозможностью самостоятельно всплыть на поверхность. Поэтому на трупах, извлеченных из воды, необходимо производить вскрытие позвоночника и исследование спинного мозга. Прижизненные повреждения в воде могут возникнуть от действия гребных винтов пароходов, ударов плывущими моторными лодками, плывущими бревнами, от ударов о камни при сильном течении и т. д. Повреждения могут наноситься непосредственно перед попаданием в воду собственной рукой с целью самоубийства (резаные раны шеи, рук и др.). Ранения могут причиняться и посторонней рукой с целью убийства, после чего жертву сбрасывают в воду, где происходит утопление. На трупах, извлеченных из воды, иногда обнаруживаются повреждения атонального происхождения: кровоподтеки и ссадины на кистях рук, которые происходят в судорожном периоде от хватания погибшего за какие-то предметы, ссадины вследствие неправильно производимого искусственного дыхания и т. д. Посмертные повреждения трупов возникают при движении их по дну вследствие сильного течения, от ударов винтами судов, в результате разрушения тела животными (рыбы, раки и др.), при поисках трупа и вытаскивании его из воды и т. д. Следует подчеркнуть, что определение прижизненности повреждений на трупах, извлеченных из воды, представляет значительные трудности, особенно в случаях длительного пребывания трупа в воде и развития гниения. Например, прижизненные кровоподтеки могут исчезать за •счет вымывания и мацерации. По обстоятельствам происшествия утопления чаще всего происходят от случайных причин: во время купания, при падении з воду лиц, не умеющих плавать, при авариях судов и т. д. Очень часто утопление связано с купанием лиц, находящихся в состоянии опьянения. В случаях самоубийства посредством утопления могут обнаруживаться привязанные к трупу тяжести, связанные руки, прижизненные повреждения, которые объясняются предсмертным желанием погибшего лишить себя гвозможности к спасению. Убийство взрослого человека посредством утопления встречается весьма редко, например при сталкивании в воду •не умеющего плавать или умеющего, но находящегося в состоянии беспомощности (сильное опьянение), после нанесенных повреждений и т.д. Детоубийство и убийство малолетних детей путем утопления встречается относительно чаще. Мы вскрывали труп ребенка 3 лет, которого мать утопила в ванне, после чего она покончила жизнь самоубийством путем утопления в этой же ванне. Иногда для сокрытия следов преступления труп или его части сбрасывают в воду. Чтобы они не всплыли, к ним привязывают тяжести. Мы осматривали труп молодой женщины, обнаруженный в завязанном брезентовом мешке, который плыл по течению реки. Смерть ее последовала от сдавления шеи руками. Сбрасывание трупов в воду может производиться с целью инсценировки утопления. В таких случаях судебно-медицинское исследование трупа позволяет установить, было ли утопление или в водоем попало мертвое тело. СМЕРТЬ В ВОДЕ Скоропостижная смерть в воде не представляет редкости, причем речь идет не об утоплении, а о другой причине смерти, чаще всего от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда сердечная недостаточность в таких случаях приводит к потере сознания с последующим погружением в воду и утоплением. В отличие от утопления, где развиваются явления нарастающей асфиксии, здесь они не выявляются. Поэтому такие случаи стали выделять в специальную группу происшествий, получивших название смерти в воде. Смертельный исход наступает иногда на мелком месте, при выходе из водоема, изредка у пловцов во время тренировок в плавательных бассейнах. В отличие от утопления в таких случаях погибающий не предпринимает усилий, чтобы удержаться на поверхности, не зовет на помощь и т. д. Иногда окружающие успевают извлечь его до погружения, смерть наступает уже на берегу, несмотря на оказываемую помощь. Нам известен случай смерти в воде мастера спорта по плаванию во время обычных тренировок. В момент происшествия в бассейне находились другие спортсмены, которые не заметили, когда погиб их товарищ. По мнению некоторых авторов, причиной неожиданной смерти в воде опытных пловцов является физическое перенапряжение или вышедший из-под контроля рефлекс сохранения кислорода. В генезе скоропостижной смерти в воде может иметь значение ряд факторов. Среди них необходимо назвать шок вследствие раздражения кожи или гортани холодной водой, особенно у лиц, имеющих предрасположенность к «холодсвому» шоку. В ряде случаев возникает сосудистый коллапс у людей с наполненным пищей желудком. Такой коллапс связывают с «внутрисосудистым кровотечением», поскольку к полнокровию внутренних органов периода пищеварения присоединяется значительное депонирование крови в сосудах кожи от раздражения их водой. В развитии шока и коллапса определенную роль играют эмоциональное и физическое перенапряжение, перегревание на солнце и т. д. Характерен внешний вид таких пострадавших: резкая бледность всех кожных покровов и слизистых оболочек, из носа и изо рта пена и пенистая жидкость не выделяются. Почти всегда отмечается сокращение мышц лица, поэтому челюсти погибшего трудно разжать. При попадании воды в дыхательные пути может развиваться рвота с аспирацией пищевых масс. Головокружение и потерю ориентировки вызывает иногда попадание воды в барабанную полость при наличии перфорации барабанной перепонки. Смерть в воде может наступить от асфиксии, но не связанной с утоплением. Например, описан случай смерти в воде молодого человека, который во время купания аспирировал маленькую рыбку. Судебно-медицинская диагностика смерти в воде должна основываться на данных тщательного исследования трупа в сопоставлении с обстоятельствами происшествия. Miles изучил 165 случаев смерти в воде у аквалангистов. Причиной смерти служили главным образом грубейшие нарушения правил безопасности: заполнение баллонов сжатым азотом, применение чистого кислорода, что сопровождалось судорогами, неправильное включение вентилей баллонов или погружение с истощенными баллонами. В ряде случаев причиной несчастья явились заболевания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе и с инфарктом миокарда, геморрагическая пневмония, острые заболевания верхних дыхательных путей, острые желудочные заболевания, эпилепсия. Наступлению смертельных исходов способствовали переутомление, алкогольное опьянение, голод, волнение и т. д. При быстром свободном подъеме смерть наступала вследствие баротравмы с разрывом легочной ткани, воздушной эмболии и т. д.
