Анкета на выявление факторов риска хронических

Анкета на выявление факторов риска
хронических неинфекционных заболеваний
Медицинская организация *
Выбрать
Год рождения *
Мой ответ
Пол *
Мужской
Женский
Кем вы работаете *
Врач
Средний медработник Руководитель МО
Прочий персонал
Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу *
Нет, не досаливаю
Да. предварительно пробуя
Да, не пробуя
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и
овощей (не считая картофеля) *
Да
Нет
Употребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и
других сладостей в день *
Да
Нет
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при
покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении
Да
Нет
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу (включая дорогу до места работы и
обратно)*
Менее 1 часа Более 1 часа
Посещаете ли вы спортивные секции *
Да
Нет
Принимаете ли Вы участие в спортивных мероприятиях *
Да
Нет
Проводите ли Вы гимнастику на рабочем месте *
Да
Нет
Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению
Никогда не курил(а)
Курил(а), но бросил(а)
Курю
Как часто Вы употребляете спиртные напитки *
Ежедневно
1 раз в неделю
1-2 раза в месяц
Очень редко (2-3 раза в год)
Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом
Отличное
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое
Находились ли Вы на листе нетрудоспособности в течение календарного года
Да, по болезни Да, по поводу травмы Нет, не был(а)
Какие методы самооздоровления Вы используете *
(возможно несколько ответов)
Регулярно (не реже 1-2 раз в неделю) занимаюсь физкультурой. Соблюдаю режим
питания, сна и отдыха. Использую аутотренинг.
Питаюсь разнообразно, не переедаю, применяю щадящую кулинарную обработку.
Забочусь об экологии жилища, качестве воды и безопасности пищи. Занимаюсь по
индивидуальной комплексной программе самооздоровления Регулярно (не реже 2 раз в
неделю) принимаю водные процедуры (душ, баня, бассейн ит.д.).
Отдыхаю на курорте, в санатории, доме отдыха
Занимаюсь танцами
Хожу на работу пешком
Ничем не занимаюсь
Другое:
Обязательный вопрос
Какие меры, по Вашему мнению, должна принимать администрация Вашего
учреждения для улучшения состояния здоровья сотрудников *
Мой ответ
Согласны ли Вы с утверждением "Пожалуй, я нервный человек" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "Я очень беспокоюсь о своей работе" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "Я часто ощущаю нервное напряжение" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "Моя профессиональная деятельность вызывает у
меня большое напряжение" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное
напряжение" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "К концу дня я совершенно истощен физически и
психически"*
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Согласны ли Вы с утверждением "В моей семье часто возникают напряженные
отношения" *
Да, согласен. Скорее согласен. Скорее не согласен. Нет, не согласен.
Укажите Ваше систолическое давление (верхнее)
Мой ответ
Укажите Ваше диастолическое давление (нижнее)
Мой ответ
Укажите Ваш рост
Мой ответ
Укажите Ваш вес
Мой ответ
Укажите Ваш обхват талии
Мой ответ
Укажите общий холестерин *
Мой ответ
Укажите уровень сахара *
Разделитель числа - точка Мой ответ