Порядок - Министерство здравоохранения самарской области

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения Самарской области
от 30.09.2014 № 1421
ПОРЯДОК
формирования и проведения экспертизы документов,
подтверждающих факт оказания медицинской помощи
не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, оказанной в
экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении
хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую
программу обязательного медицинского страхования,
за исключением оказания скорой медицинской помощи
1. Общие положения
1.1. Настоящий порядок разработан в целях реализации Территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской
помощи и определяет механизм взаимодействия министерства здравоохранения Самарской
области (далее – министерство) и медицинских организаций Самарской области,
подведомственных министерству, при оказании медицинской помощи лицам, не
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в стационарных условиях по
экстренным показаниям (в экстренной форме) при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента,
входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, за исключением
оказания скорой медицинской помощи (далее – медицинская помощь незастрахованным
лицам).
1.2. В настоящем порядке используются следующие понятия: медицинская организация
– государственное медицинское учреждение, подведомственное министерству,
осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования (далее
– ОМС), заключившее с министерством соглашение о предоставлении субсидий на
финансовое обеспечение медицинской помощи не застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию лицам, оказанной в экстренной форме при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу
жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского
страхования, за исключением оказания скорой медицинской помощи (далее –
соглашение);
пациент – лицо, не застрахованное по ОМС, из числа:
лиц без определенного места жительства (кроме лиц без определенного места
жительства, имеющих полис обязательного медицинского страхования);
временно пребывающих в Российской Федерации иностранных граждан (кроме
иностранных граждан, которым в соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального
закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» при
оформлении ходатайства о выдаче приглашения приглашающей стороны должны быть
предоставлены гарантии медицинского обеспечения иностранного гражданина на период
его пребывания в Российской Федерации);
законченный случай – комплекс (совокупность) медицинских услуг при оказании
медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и
стандартами медицинской помощи до устранения угрозы жизни пациента.
2. Порядок действий медицинской организации
при поступлении лиц из числа пациентов
2.1. Медицинская организация проводит исчерпывающие мероприятия по
обязательному медицинскому страхованию пациента в период его лечения. Руководитель
медицинской организации определяет должностное лицо, ответственное за организацию
обязательного медицинского страхования пациентов, представляет пациенту перечень
страховых медицинских организаций (далее – СМО) для страхования и в случае принятия
решения о ее выборе доводит информацию до СМО.
2.2.
По
законченному
случаю
медицинская
организация
направляет
персонифицированные электронные реестры счетов в Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС) для
проведения идентификации пациента и форматно-логического контроля (далее – ФЛК) в
соответствии с регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования Самарской области.
При наличии отклоненных реестров счетов по результатам ФЛК медицинская
организация производит их доработку и повторно направляет в ТФОМС не позднее 25
рабочих дней после даты получения от ТФОМС вышеуказанных реестров счетов.
2.3.Главный врач медицинской организации с 01.01.2015 организует визуальную
идентификацию пациента.
2.4. По окончании лечения пациента, в случае если по результатам ФЛК ТФОМС
пациент не является застрахованным лицом в системе ОМС, врачебная комиссия
медицинской организации:
определяет, в каком объеме (в полном или не в полном объеме) оказана медицинская
помощь;
применяет коэффициент изменения тарифа (в %);
оформляет протокол врачебной комиссии об оказании медицинской помощи
незастрахованному лицу (далее – протокол ВК) по форме согласно приложению 1 к
настоящему порядку.
Заверенная копия протокола ВК прилагается к Сводному реестру оказанных услуг не
застрахованных по ОМС лиц по форме согласно приложению 3 к настоящему порядку
(далее – Сводный реестр).
При необходимости медицинская организация корректирует действующее положение о
врачебной комиссии с учетом настоящего порядка.
2.5. Экспертиза (проверка достоверности) вида и объема оказания экстренной
медицинской помощи конкретному пациенту проводится на основании приказа
(распоряжения) главного врача медицинской организации в соответствии с приложением
2 к настоящему порядку врачом-специалистом, имеющим первую или высшую
квалификационную категорию по соответствующей специальности, не ниже заведующего
отделением. Свое заключение врач-специалист оформляет в протоколе ВК, заверяя
личной печатью.
2.6. В целях подтверждения заявленных сумм субсидии в рамках заключенного с
министерством соглашения медицинская организация формирует следующий пакет
документов:
заявление о предоставлении субсидии;
расчет объема денежных средств за отчетный период;
Сводный реестр по форме согласно приложению 3 к настоящему порядку на бумажном
носителе и в электронном виде с приложением протоколов ВК на каждого пациента.
Пакет документов направляется ежемесячно в срок до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным, в ГБУЗ «Самарский областной медицинский информационно-аналитический
центр» (далее – МИАЦ) для проведения экспертизы Сводного реестра с целью
исключения дублирования медицинских услуг.
2.7. Пакет документов за оказанные и неоплаченные медицинские услуги в
предыдущем году представляется медицинской организацией в МИАЦ в срок не позднее
1 марта года, следующего за отчетным.
3 Порядок проведения экспертизы документов, полученных
от медицинской организации
3.1. МИАЦ осуществляет проверку Сводного реестра в электронном виде в
автоматизированном режиме, в том числе с визуальной идентификацией пациента, в срок
не более десяти рабочих дней с момента поступления.
При отсутствии замечаний к Сводному реестру в электронном виде и на бумажном
носителе МИАЦ согласовывает его и направляет с пакетом документов в департамент
организации медицинской помощи населению министерства (далее – Департамент). При
наличии замечаний в медицинскую организацию направляется мотивированный отказ.
3.2. Департамент в срок не более пяти рабочих дней с момента поступления в
министерство согласовывает пакет документов для получения субсидии и передает его в
Главное управление экономики и финансов министерства, при наличии замечаний в
медицинскую организацию направляется мотивированный отказ.
3.3. Главное управление экономики и финансов осуществляет проверку полноты и
правильности оформления пакета документов для перечисления субсидии в соответствии
с соглашением.