Заявление на открытие банковского счета, выпуск (перевыпуск)

Акционерное Общество «Банк Жилищного Финансирования» (АО «Банк ЖилФинанс», рег номер 3138)
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к Приказу № 21 от «29» января 2016 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПУСК (ПЕРЕВЫПУСК) И ПОЛУЧЕНИЕ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
ПРОШУ ВЫПУСТИТЬ БАНКОВСКУЮ КАРТУ И ОТКРЫТЬ СЧЕТ / ПЕРЕВЫПУСТИТЬ БАНКОВСКУЮ КАРТУ
Валюта счета
 VISA Electron
 Российские рубли
 VISA Classic
 Доллары США
 VISA Gold
Карточный продукт
Причина выпуска
 Новая
 Перевыпуск
 Евро
 Зарплатный
 VISA БЖФ
 VISA БЖФ ПАРТНЕР

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения _____________________ Место рождения ________________________________________________________________
Гражданство________________________ ИНН (при наличии) ___________________________
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
Наименование документа
 Паспорт РФ
 _______________________
Серия __________ Номер ___________________
Кем и когда выдан/код подразделения
______________________________________________________________________________________________
____________________
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
Индекс ________________________________________________________________________________________________
край / область / район / город / населенный пункт / улица /дом / корпус / квартира
________________________________________________________________________________________________________
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ (если не совпадает с адресом фактического проживания)
Индекс _______________________________________________________________________________________________
край / область / район / город / населенный пункт / улица /дом / корпус / квартира
________________________________________________________________________________________________________
МЕСТО РАБОТЫ
Наименование организации ___________________________________________ Должность ____________________________
Индекс _______________________________________________________________________________________________
Адрес организации
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон (домашний): _______________________ (мобильный): ___________________________ (рабочий):_______________________
Адрес электронной почты: ________________________________
Имя и фамилия печатными буквами в латинской транскрипции
Клиент __________________
подпись
Кодовое слово на русском языке
ИНФОРМИРОВАНИЕ О СОВЕРШЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Прошу направлять уведомления об операциях по карте посредством Услуги «SMS-информирование»
Да
Нет
При согласии на предоставление Услуги «SMS-информирование» прошу направлять SMS-сообщения на номер мобильного телефона:
Оператор
_____________________________________________________________________________________________________
+7-
Согласен , что Выписка по банковскому счету является дополнительным способом информирования о совершенных
операциях.
Подпись _______________/__________________/
1. Подтверждаю свое согласие с «Правилами выпуска, обслуживания и использования банковских карт АО «Банк
ЖилФинанс» и обязуюсь их выполнять.
2. Согласен с тем, что настоящее Заявление является подтверждением о присоединении к «Правилам выпуска,
обслуживания и использования банковских карт АО «Банк ЖилФинанс» и является документом, подтверждающим факт
заключения Договора об использовании электронного средства платежа - банковской карты.
3. Подтверждаю, что с Тарифами по выпуску и обслуживанию банковских карт АО «Банк ЖилФинанс» и Памяткой о мерах
безопасного использования банковских карт ознакомлен и их экземпляры получил.
4. Обязуюсь с изменениями, вносимыми АО «Банк ЖилФинанс» в вышеназванные документы, знакомиться самостоятельно
на официальном сайте АО «Банк ЖилФинанс».
5. Даю свое согласие АО «Банк ЖилФинанс» на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
6. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем Заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения Заявления “___” _____________ 20__ г.
Банковскую карту №
Подпись ______________ /___________________/
и ПИН-конверт получил
Подпись ______________ /___________________/
“___” ______________ 20__ г.
ОТМЕТКИ БАНКА
________________________________________________________________________________________________
Заявление принято, идентификация клиента проведена, подпись верна
Сотрудник Банка:
___________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
________________________
«___» _______________ 20__ г.
(Подпись)
Открыт банковский счет №:
Клиент __________________
подпись
№