анкета - Фонд микрофинансирования предпринимательства

Приложение № 5-2 к Методике
оценки кредитоспособности субъектам малого
и среднего предпринимательства
«___»___________ 20__ г. № _____
______________________________
______________________________
(должность, ФИО и подпись сотрудника
Фонда,
принявшего документы)
АНКЕТА
(ПОРУЧИТЕЛЯ Индивидуального предпринимателя)
(полное наименование индивидуального предпринимателя/Главы КФХ)
Раздел 1
1.1. Общие сведения о Поручителе
Фамилия, имя и отчество
Адрес места жительства (регистрация)
Адрес фактического места жительства
Дата и место рождения
Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
ИНН
ОГРНИП
Дата государственной регистрации
Режим налогообложения (ОСН, УСН – 6%, УСН
– 15%, ЕНВД, ЕСХН, Патент)
Сумма кредитов в других банках (при наличии)
Сумма кредитов в других банках как
физического лица (при наличии)
Сумма поручительств по кредитам других лиц
(при наличии)
Контактные данные (телефон, факс,
электронная почта)
Фактический адрес ведения бизнеса
Основной вид деятельности (ОКВЭД)
Дополнит. вид деятельности (ОКВЭД)
Сведения о наличии лицензий (да/нет), если да
– указать подробно
Средняя численность работников на текущую
дату
1.2. Сведения о бизнесе поручителя
Основные виды деятельности
Срок занятости в данной сфере бизнеса
Количество поставщиков (с указанием доли основного
поставщика в общем объеме поставляемой продукции)
Количество покупателей (с указанием доли основного покупателя
в общем объеме поставляемой продукции)
Наличие долгосрочных контрактов (указать наименование
контрагента и сроки контрактов)
Наличие неурегулированных проблем с налоговыми
органами/органами государственной власти
Наличие картотеки, претензий к расчетным счетам в банках (если
имеется, то указать банк, сумму и причину)
Возбуждено ли какое-либо административное производство /
уголовное дело в отношении учредителей / руководителей
юридического лица (при наличии указать причину)
Наличие просроченной задолженности перед бюджетом и/или
внебюджетными фондами (если имеется, указать размер, срок
задолженности и причину)
Наличие просроченной кредиторской задолженности
Наличие просроченной дебиторской задолженности
Наличие просроченной задолженности по заработной плате
Находится ли какое-либо имущество в залоге, под арестом (если
да, то указать, какое имущество и причину)
Признана ли ваша организация банкротом/возбуждена ли
процедура банкротства?
1.3.
Основные параметры запрашиваемого займа
Сумма, тыс. руб.
Срок (мес.)
Процентная ставка (%)
Цель
Обеспечение
Раздел 2
2.1.Расшифровка арендованных основных средств, для целей ведения бизнеса
По состоянию
Основные средства на праве аренды
на _____ 20__г.
Земельные участки (общая площадь,
адрес)
Здания и сооружения (общая площадь,
адрес)
Автотранспорт, самоходная
техника(наименование, кол-во)
Оборудование (наименование, кол-во)
2.1.1. Расшифровка основных средств (находящихся в собственности ИП)
2.1.1.1. Оборудование
№
Наименование оборудования
Год выпуска/
Стоимость
п/п
ввода в
эксплуатацию
ВСЕГО
2.1.1.2. Недвижимость/ земельные участки
№
Адрес местонахождения, номер и дата свидетельства о
п/п государственной регистрации права собственности / номер и
дата договора аренды, срок аренды
Площадь,
кв.м. (га)
Стоимость
Год выпуска
Стоимость
Год выпуска/
ввода в
эксплуатацию
Стоимость
ВСЕГО
№
п/п
2.1.1.3. Транспортные средства
Наименование транспортных средств
ВСЕГО
№
п/п
2.1.1.4. Прочие основные средства
Наименование объекта основных средств
ВСЕГО
2.1.2.
№
п/п
Расшифровка готовой продукции, запасов и прочих оборотных активов
Наименование, единица измерения
Количество Стоимость
Стоимость, всего
единицы
измерения
ИТОГО
№
п/
п
2.1.3. Расшифровка дебиторской задолженности
Наименование дебитора, основание
Дата
Дата
(причина) задолженности
возникнове
погашения
ния
по договору
Сумма
задолженн
ости
Просроченная
задолженность
ИТОГО
2.1.4. Расшифровка кредиторской задолженности
№
Наименование кредитора, основание
Дата
п/п
(причина) задолженности
возникнове
ния
Дата
погашения
по договору
Сумма
задолженности
Просроченн
ая
задолженно
сть
ИТОГО
2.1.5.
№
п/п
Расшифровка долгосрочных кредитов и займов (свыше 1 года)
Наименование кредитора
Номер и дата
Сумма основного долга
кредитного договора
На отчетную
По договору
/ договора займа
дату
ИТОГО
2.1.6.
№
п/п
Расшифровка краткосрочных кредитов и займов (до 1 года)
Наименование кредитора
Номер и дата
Сумма основного долга
кредитного договора
На отчетную
По договору
/ договора займа
дату
ИТОГО
2.2. Упрощенный отчет о прибылях и убытках (за последние 3 месяца)
Статьи
1
Выручка (поступление средств) от основной
деятельности (по видам деятельности)
2
Прочие доходы
ИТОГО выручка
3
5
Себестоимость реализованных товаров, продукции и
услуг
Реклама
6
Транспортные расходы
7
Страхование, бухгалтерские и юридические услуги
8
Заработная плата, включая налоги
9
Аренда, коммунальные услуги, телефон
10
Представительские расходы
11
Налоги
12
Обслуживание ранее полученных кредитов и займов
13
Прочее
14
ИТОГО расходы (4+5+6+...+12)
4
_______,
тыс. руб.
среднее
_______, _______,
значение, тыс.
тыс. руб. тыс. руб.
руб.
15
ПРИБЫЛЬ (3-13)
16
Расходы на личные нужды заёмщика
17
Расходы по погашению кредитов
Чистая прибыль
18
Раздел 3
3.1. Сведения о действующих расчетных счетах в банках
Наименование банка
Номер расчетного счета
Среднемесячный
объем поступлений
Наличие картотеки №2
3.2. Сведения об оборотах денежных средств (за последние 6 месяцев)
Месяц
Поступлен
В том числе,
Поступлени
В том числе,
ия на
я наличных
Займы,
Займы,
Выручка от
расчетные
средств в
кредиты и
Выручка от
кредиты и др.
хозяйственно
счета,
кассу
др.
хозяйственной
поступления
й
всего
поступлен
деятельности
деятельности
ия
Итого
Раздел 4
4.1. Информация о личном имуществе Поручителя (как физического лица)
Наименование
имущества
Год выпуска/ввода
в эксплуатацию
Место нахождения
(адрес)
Рыночная стоимость
4.2. Сведения о задолженности Поручителя и членов его семьи (совокупность задолженности
всех физических лиц), а также предоставленных поручительств на текущую дату
Количество договоров о предоставлении кредитов, займов, лизинга
Общая сумма основного долга по кредитам и займам, тыс. руб.
Общая сумма обязательств по договорам лизинга, тыс. руб.
Количество пролонгаций платежей по кредитам, займам, лизингу
Количество просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу
Общая сумма просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу, тыс.
руб.
Количество договоров, по которым предоставлены залог и (или)
поручительство в обеспечение обязательств третьих лиц, срок действия
которых не истек
Общая сумма, на которую предоставлены залог и (или) поручительство в
обеспечение обязательств третьих лиц, тыс. руб.
5. Поручитель подтверждает, что:

с условиями получения Микрозайма в Микрофинансовой организации «Фонд
микрофинансирования предпринимательства Республики Крым» (далее - Фонд) Поручитель
ознакомлен и согласен;
 Поручитель извещен, что при любом решении Фонда по вопросу предоставления
микрозайма данная анкета-заявка и прилагаемые к ней документы не будут возвращены;
 все сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются достоверными и полными по
состоянию на дату ее подачи. В настоящей анкете указаны все открытые расчетные
(текущие) счета Поручителя в кредитных организациях. Поручитель обязуется
незамедлительно уведомить Фонд в случае изменения данных сведений, а также о любых
обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Заемщиком обязательств по
микрозайму. Никакие сведения, требуемые в настоящей анкете, не утаены и не искажены;
 согласен на проверку Фондом указанных сведений. Поручитель понимает и полностью
согласен, что обнаружение скрытой информации является достаточным основанием для
прекращения процесса рассмотрения настоящей анкеты на любом этапе. Поручитель
предупрежден об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление
Фонду недостоверных сведений, в том числе об имеющихся обязательствах перед третьими
лицами;
Настоящим я выражаю свое _______________(Согласие/Не согласие) на обработку персональных
данных в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных». Я предоставляю право Фонду предоставлять свои персональные данные
Министерству Экономического развития Республики Крым. Я предоставляю Фонду право
обрабатывать свои персональные данные любым способом, предусмотренным настоящим
законом и(или) выбранной по усмотрению Фонда. Отзыв согласия может быть осуществлен при
условии письменного уведомлении Фонда за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Согласие действует до момента прекращения последнего из договоров, заключенных между
Заемщиком и Фондом.
(ФИО)
Дата составления «_____»_______________________ 20
М.П.
(подпись)
г.