Скачать/посмотреть образец договор
реклама
ДОГОВОР № об оказании платных медицинских услуг г. Серпухов «_____»____________________20___ г. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Серпуховская стоматологическая поликлиника №2», в дальнейшем именуемое «Исполнитель», в лице Главного врача М.А. Бунина, действующего на основании Устава и Лицензии на медицинскую деятельность № ЛО-50-01-006330, (лицензирующий орган: Министерство здравоохранения Московской области, адрес: г. Красногорск МО, бульвар Строителей, д. 1, тел.: 8-499-238-73-47), с одной стороны и гражданин (ка): _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Потребитель (Заказчик)», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг. Потребитель (Заказчик) поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю (Заказчику) платные медицинские услуги (Приложение №1 к договору): _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2. Потребителем медицинских услуг является (ФИО, адрес) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________, в случаях, если договор заключен Заказчиком в интересах Потребителя. 1.3. Настоящий договор заключен на основании Заявления Потребителя (Заказчика) и в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006). 1.4. Срок предоставления платных медицинских услуг: в течение срока действия Договора. 2. Стоимость и порядок оплаты 2.1. Стоимость медицинских услуг, согласно прейскуранту, составляет __________________________________________________________________ 2.2. Потребитель (Заказчик) производит предварительную оплату в размере 100% стоимости медицинских услуг. Оплата производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя. 2.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и/или лечения, стоимость услуг может быть изменена Исполнителем с согласия Потребителя (Заказчика). Изменение стоимости медицинских услуг должно быть произведено путем подписания обеими сторонами дополнения к настоящему Договору. 3. Права и обязанности сторон 3.1. Потребитель (Заказчик) имеет право: 3.1.1. На качественное, своевременное и безопасное для жизни и здоровья оказание медицинских услуг. 3.1.2. На получение полной и достоверной информации об оказываемых Исполнителем медицинских услугах. 3.2. Потребитель (Заказчик) обязан: 3.2.1. Оплатить предоставляемые Исполнителем медицинские услуги в сроки и в порядке, которые определены Договором. 3.2.2. Соблюдать рекомендации врача, выполнять иные требования, обеспечивающие качественное предоставление возмездных медицинских услуг, указанных в п.1.1 настоящего Договора, включая сообщение необходимых для этого сведений о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур. 3.3. Исполнитель обязан: 3.3.1. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также условия предоставления медицинских услуг, предусмотренных Договором. 3.3.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика). 3.4. Исполнитель имеет право: 3.4.1. Устанавливать время, место и условия оказания медицинских услуг. 3.4.2. Требовать возмещения убытков в случае причинения Потребителем (Заказчиком) ущерба имуществу Исполнителя. 4. Ответственность сторон 4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации. 5. Срок действия договора и порядок его прекращения 5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами обязательств по настоящему договору, либо до конца текущего года. 5.2. В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору. 6. Прочие условия 6.1. Потребитель (заказчик), подписывая настоящий договор подтверждает, что ему была предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Потребитель (Заказчик) добровольно принимает на себя обязательство оплатить медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором. Перечень видов работ (услуг), составляющих мед. деятельность указан в лицензии. 6.2. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Потребителя. В случае если договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах. 7. Адреса, реквизиты и подписи сторон Потребитель (Заказчик) Исполнитель Минфин Московской области (ГБУЗ МО «Стоматология №2»; л/с 20013440200) ИНН 5043021357 КПП 504301001 р/с 40601810700003000001 БИК 044583001 в отделении 1 Москва КБК 00000000000000000130 Главный врач _________________ М.А. Бунин Главному врачу ГБУЗ МО «Стоматология №2» М.А. Бунину от ________________________________ адрес:________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас заключить со мной договор и предоставить мне платные медицинские услуги. Перечень необходимых платных медицинских услуг определен в Приложении №1 к Договору № _______ от ____________. Подпись: ___________________________/___________________________________ «_____» ________________20___г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Я, ________________________________________________________ подтверждаю: (Ф.И.О.) - что до заключения договора об оказании платных медицинских услуг я получил письменное уведомление о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя; - что мне была предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ____________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.) «____»____________ 20 ____ года Приложение 3 к приказу ГБУЗ МО «Стоматология №2» по основной деятельности от 26 июня 2015 г. №75 2 ПОТРЕБИТЕЛЬЮ (ЗАКАЗЧИКУ): __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ Адрес: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Телефон___________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, до заключения договора платных медицинских услуг уведомляем вас о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. Главный врач М.А. Бунин 3
