Скачать/посмотреть образец договор

ДОГОВОР №
об оказании платных медицинских услуг
г. Серпухов
«_____»____________________20___ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Серпуховская стоматологическая поликлиника №2», в
дальнейшем именуемое «Исполнитель», в лице Главного врача М.А. Бунина, действующего на основании Устава и Лицензии на медицинскую
деятельность № ЛО-50-01-006330, (лицензирующий орган: Министерство здравоохранения Московской области, адрес: г. Красногорск МО,
бульвар Строителей, д. 1, тел.: 8-499-238-73-47), с одной стороны и гражданин (ка):
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем «Потребитель (Заказчик)», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг. Потребитель (Заказчик) поручает, а Исполнитель обязуется
оказать
Потребителю
(Заказчику)
платные
медицинские
услуги
(Приложение
№1
к
договору):
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Потребителем медицинских услуг является (ФИО, адрес) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________,
в случаях, если договор заключен Заказчиком в интересах Потребителя.
1.3. Настоящий договор заключен на основании Заявления Потребителя (Заказчика) и в соответствии с Правилами предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006).
1.4. Срок предоставления платных медицинских услуг: в течение срока действия Договора.
2. Стоимость и порядок оплаты
2.1. Стоимость медицинских услуг, согласно прейскуранту, составляет __________________________________________________________________
2.2. Потребитель (Заказчик) производит предварительную оплату в размере 100% стоимости медицинских услуг. Оплата производится наличными
денежными средствами в кассу Исполнителя.
2.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и/или лечения, стоимость услуг может
быть изменена Исполнителем с согласия Потребителя (Заказчика). Изменение стоимости медицинских услуг должно быть произведено путем
подписания обеими сторонами дополнения к настоящему Договору.
3. Права и обязанности сторон
3.1. Потребитель (Заказчик) имеет право:
3.1.1. На качественное, своевременное и безопасное для жизни и здоровья оказание медицинских услуг.
3.1.2. На получение полной и достоверной информации об оказываемых Исполнителем медицинских услугах.
3.2. Потребитель (Заказчик) обязан:
3.2.1. Оплатить предоставляемые Исполнителем медицинские услуги в сроки и в порядке, которые определены Договором.
3.2.2. Соблюдать рекомендации врача, выполнять иные требования, обеспечивающие качественное предоставление возмездных медицинских услуг,
указанных в п.1.1 настоящего Договора, включая сообщение необходимых для этого сведений о наличии у него других заболеваний,
противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур.
3.3. Исполнитель обязан:
3.3.1. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также условия
предоставления медицинских услуг, предусмотренных Договором.
3.3.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных
медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика).
3.4. Исполнитель имеет право:
3.4.1. Устанавливать время, место и условия оказания медицинских услуг.
3.4.2. Требовать возмещения убытков в случае причинения Потребителем (Заказчиком) ущерба имуществу Исполнителя.
4. Ответственность сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
5. Срок действия договора и порядок его прекращения
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами обязательств по настоящему
договору, либо до конца текущего года.
5.2. В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует
Потребителя (Заказчика) о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает Исполнителю
фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
6. Прочие условия
6.1. Потребитель (заказчик), подписывая настоящий договор подтверждает, что ему была предоставлена в доступной форме информация о
возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи. Потребитель (Заказчик) добровольно принимает на себя обязательство оплатить медицинские услуги в порядке и
на условиях, предусмотренных настоящим Договором. Перечень видов работ (услуг), составляющих мед. деятельность указан в лицензии.
6.2. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Потребителя. В случае если
договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.
7. Адреса, реквизиты и подписи сторон
Потребитель (Заказчик)
Исполнитель
Минфин Московской области (ГБУЗ МО «Стоматология №2»; л/с
20013440200)
ИНН 5043021357
КПП 504301001
р/с 40601810700003000001
БИК 044583001
в отделении 1 Москва
КБК 00000000000000000130
Главный врач _________________ М.А. Бунин
Главному врачу
ГБУЗ МО «Стоматология №2»
М.А. Бунину
от
________________________________
адрес:________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас заключить со мной договор и предоставить мне платные медицинские услуги.
Перечень необходимых платных медицинских услуг определен в Приложении №1 к Договору №
_______ от ____________.
Подпись: ___________________________/___________________________________
«_____» ________________20___г.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Я, ________________________________________________________ подтверждаю:
(Ф.И.О.)
- что до заключения договора об оказании платных медицинских услуг я получил
письменное уведомление о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций)
исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую
услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее
завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя;
- что мне была предоставлена в доступной форме информация о возможности
получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания
платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
____________________
________________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
«____»____________ 20 ____ года
Приложение 3 к приказу ГБУЗ МО «Стоматология №2» по основной деятельности от 26 июня 2015 г. №75
2
ПОТРЕБИТЕЛЬЮ (ЗАКАЗЧИКУ):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Адрес:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями
платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012
№ 1006, до заключения договора платных медицинских услуг уведомляем вас о том,
что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской
услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно
сказаться на состоянии здоровья потребителя.
Главный врач
М.А. Бунин
3