Председателю Правления ПАО «НИКО-БАНК» Сивелькиной С.В. АНКЕТА КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ____заполняется Клиентом при подаче документов на открытие счета ____заполняется Клиентом в целях уточнения предоставленных Банку ранее сведений Наименование Клиента (полное и сокращенное) Адрес местонахождения (адрес, указанный в Уставе) Адрес по ЕГРЮЛ (адрес, внесенный в ЕГРЮЛ) Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции Банком) Фактическое местонахождение (адрес осуществления деятельности) Дополнительный адрес (адрес филиала/ представительства, управляющей компании, арбитражного управляющего либо иного исполнительного органа) Номера контактных телефонов индекс: ______________ индекс: ______________ индекс: ______________ Адрес электронной почты ___________________________________________ ____ не имеем Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с ОАО «НИКО-БАНК» (для чего открывается счет или заключается договор банковского счета, планируемые операции) Расчеты с контрагентами (Укажите контрагентов: ФИО/наименование и ИНН. Если планируются валютные операции, то дополнительно укажите место регистрации нерезидента РФ): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Осуществление налоговых и других обязательных платежей в бюджетную систему РФ через открываемый счет в Банке (если «нет», укажите наименование кредитной организации, со счета которой планируется осуществление указанных платежей)_____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___Размещение уставного капитала (паевых взносов) ___ Перевод денежных средств в Республику Беларусь и Республику Казахстан на счета контрагентов-нерезидентов данных республик Коммерческая деятельность с целью получения прибыли Некоммерческая деятельность без цели получения прибыли Цели финансовохозяйственной деятельности Количество планируемых операций по счету в месяц: ____________ штук Предполагаемый объем операций в месяц: ________________________руб. Предполагаемый объем снятия наличных средств со счета (за исключением выплаты заработной платы) в месяц: _______________руб. Предполагаемый объем взноса наличных средств на счет в месяц: _______________________________________ тыс.руб. Намерение заниматься внешнеэкономической деятельностью: _________ (да, нет) ______ Устойчивое Финансовое положение Клиента Деловая репутация Клиента (по желанию клиент дополнительно может указать активность на заявленном рынке деятельности, рейтинги в бизнесе, публикации и отзывы в СМИ) ___ Неустойчивое ___ Кризисное Сектор рынка (вид деятельности), опыт работы клиента и его руководителя в указанном секторе рынка _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Среднесписочная численность работников клиента за предшествующий календарный год:__________________________________________ человек. Месячный фонд оплаты труда организации _______________________руб. Способ выплаты заработной платы работникам ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Кредитные организации, в которых открыты счета (с указанием видов счетов) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __ Положительная __ Отрицательная ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Сведения об участниках, учредителях (собственниках) юридического лица (Ф.И.О. или наименование, ИНН, а также доля в уставном капитале) Сведения о выгодоприобретателях по операциям, планируемым к совершению по счету (Ф.И.О. или наименование, ИНН) Сведения о бенефициарных владельцах (Ф.И.О лиц, ______________________________________________________________ которые 1) имеют более 25% в капитале Клиента (в т.ч. через третьих лиц); 2) имеют более 25% в капитале юр.лица, являющегося участником (учредителем ) Клиента (в т.ч. через третьих лиц); 3) имеют возможность контролировать действия организации Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____ Отсутствуют _____ Не располагаю сведениями _____ Взносы в уставный капитал участников (учредителей) _____ Прибыль от коммерческой деятельности _____ Займы _____ ___________________________________________________________ Является ли Клиент-юридическое лицо налогоплательщиком иностранного государства? _______ДА _______НЕТ Имеются ли в составе контролирующих лиц (бенефициаров) юридического лица, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в уставном капитале, лица, относящиеся к категории иностранного налогоплательщика? _______ДА _______НЕТ Имеется ли на сегодняшний день в производстве судебных органов дело о несостоятельности (банкротстве) Клиента-юридического лица? ______НЕТ ______ДА, подано заявление о признании должника несостоятельным (банкротом) ______ДА, имеется судебное решение о признании должника несостоятельным (банкротом) Имеется ли на сегодняшний день решение уполномоченного органа о ликвидации Клиентаюридического лица? _______ДА _______НЕТ Имеется ли в отношении руководителя, члена коллегиального органа, участника (учредителя) Клиента-юридического лица решение судебных органов о признании его банкротом и о введении реализации имущества гражданина? _______НЕТ _______ДА, процедура банкротства на сегодняшний день не завершена _______ДА, процедура банкротства завершена _______________ (дата) Достоверность вышеуказанных сведений подтверждаю: ______________________________ ______________________ __ Должность руководителя (представителя) М.П. подпись (фамилия, инициалы) «_____»__________________20__ года