Бланк заявки

Приложение 1
ЗАЯВКА /информационный лист/________________________________________________поселения/ школы
На участие в закрытой традиционной 68-ой легкоатлетической эстафете на призы главы Пермского муниципального района и газеты «Нива»
19.04.2015 г.
№
Фамилия, Имя, Отчество
(полностью)
Дата
рождения
Серия,
номер
Паспортные данные
Регистрация (прописка)
почтовый индекс
Кем выдан
Когда
выдан
№
страхового
свид-ва
ИНН
Программа
соревнований
с. Усть-Качка
Виза врача о
допуске
1
Бег _____ м
допущен
2
Бег _____ м
допущен
3
Бег _____ м
допущен
4
Бег _____ м
допущен
5
Бег _____ м
допущен
6
Бег _____ м
допущен
7
Бег _____ м
допущен
8
Бег _____ м
допущен
9
Бег _____ м
допущен
10
Бег _____ м
допущен
11
Бег _____ м
допущен
12
Бег _____ м
допущен
13
Бег _____ м
допущен
14
Бег _____ м
допущен
15
Бег _____ м
допущен
запа
сной
Бег _____ м
допущен
запа
сной
Бег _____ м
допущен
Глава поселения ____________ /__________ / Директор школы ____________ /____________/ Врач_____________ /__________ / допущено ____человек
М.П.
М.П.
М.П.