Согласие на проведение операции

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Almeda Kliinik OÜ
Ааса 4 Нарве
Рабочий телефон: 3929929
Мобильный телефон: 5066907
ЗАПРОС НА ХИРУРГИЧЕСКИХ УСЛУГ И ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Для пациента: Вы имеете право на получение информации о своем состоянии и его
лечение так что вы можете принять решение, следует ли пройти процедуру после того,
зная, рисков и опасностей, связанных с. Такое раскрытие не предназначен, чтобы напугать
или тревоги вы, это просто усилия, чтобы вы лучше информированы так что вы можете
дать или не дать свое согласие на лечение.
Dr.___________________________________________________, и такие партнеры,
технических помощников и других медицинских работников, он / она сочтет
необходимыми, для лечения моего состояния. Процедура была объяснил мне, как:
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что мой врач может обнаружить и другие условия, которые требуют
дополнительных или иных процедур, чем планировалось. Я разрешаю мой врач, и такие
партнеры, технических помощников, и других медицинских работников для выполнения
других процедур, которые целесообразно в их профессиональное суждение.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я понимаю, что никаких гарантий или гарантий было сделано мне, как результат, или
лечить. Реалистичные ожидания 50-75% улучшения.
У некоторых пациентов значительное улучшение, а некоторые не имеют заметного
улучшения.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Так же, как Существуют риски и опасности продолжения моего нынешнего состояния без
лечения, Есть также риск и опасность для выполнения хирургических, медицинских и /
или диагностические процедуры запланированы на меня. Я понимаю, что общим для
хирургических, медицинских и / или диагностические процедуры потенциал для
инфекции, аллергические реакции, кровоподтеки, кровотечение или гематома
образования. Я также понимаю, что следующие риски и опасности могут возникнуть в
связи с особой процедурой:
(1) ухудшения или неудовлетворительного внешнего вида,
(2) создание дополнительных проблем, таких как:
(А), плохое заживление кожи или потерей,
(B), повреждение нервов,
(C) болезненные или непривлекательные рубцы, келоидные образования или
постоянное изменение пигмента кожи или
(3) повторения исходное состояние.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Головокружение может возникнуть во время первой операции следующей неделе, в
частности, на повышение или лежа или сидя. Если это произойдет, крайне необходимо
проявлять осторожность стоя. Кто-то должен присутствовать, когда вы принимаете душ в
раннем послеоперационном периоде. Не пытайтесь идти, если головокружение
присутствует.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я понимаю, что вторичные изменения или дополнительные операции может
потребоваться в некоторых случаях. Стоимость любого из этих дополнительных операций
составляет половину платы оригинального хирурга. Я понимаю, что также будут обязаны
платить дополнительные сборы анестезии и операционной.
Подпишите,, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я понимаю, риск, связанный с хирургии и я в полной мере осознают опасность анестезии.
Я принимаю такие риски и может вины ни врачам и / или анестезиолога, если
неблагоприятное обстоятельство должно возникнуть.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я понимаю, что практика медицины и хирургии не точная наука, и я признаю, что
никаких гарантий, которые были внесены в меня, как на результаты операции или
процедуры, а также отсутствуют какие-либо гарантии против неблагоприятного
результата.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я получил полное объяснение моей предоперационной инструкции. Я понимаю, эти
инструкции и получили копии для справки. Я понимаю, что я должен иметь какие-либо
вопросы предоперационной инструкции я не стесняйтесь позвонить. Я признаю, моя
обязанность следовать этим инструкциям внимательно и посетить клинику для
последующего ухода и инструкций по день после операции.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
Я подтверждаю, что я прочитал выше согласия и в полной мере понять это. Я получил
прекрасную возможность для обсуждения и на все мои вопросы был дан ответ на мое
удовлетворение. Я еще не получили лекарства, прежде чем подписать это согласие.
Настоящим согласие на операцию. Это является полное раскрытие информации и
заменяет собой все предыдущие устные или письменные раскрытия информации.
Подпишите, если вы понимаете и соглашаетесь с тем
ПРИМЕЧАНИЕ: ПОСКОЛЬКУ КУРИЛЬЩИКИ ИМЕЮТ БОЛЕЕ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ
РЕСПИРАТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И DELAYED WOUND ИСЦЕЛЕНИЯ, КУРЕНИЕ
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДО ИЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Предварительно хирургии пациента
Свидетель Подпись
Подпись Дата и время