3. кейс крас глаз 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Синдром красного глаза, без снижения остроты зрения»
кафедра «Глазных болезней»
КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики
у больных с синдромом красного глаза без снижения остроты зрения
1
Учебно-методическая рекомендация для студентов
ТАШКЕНТ - 2012
2
Составители: доцент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н.Янгиева Н.Р.,
ассистент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Курьязова З.Х.
Рецензенты: Заместитель директора по науке Специализированного Центра Микрохирургии глаза
д.м.н. проф. Каримова М.Х.,
доцент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Ахраров А.А.
Рассмотрена и одобрена на учебно-методическом заседании кафедры глазных болезней от « 28
» января 2012г. Протокол №10.
3
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Глазные болезни»
Тема: «Синдром красного глаза со снижением остроты зрения»
Цель данного кейса: углубление и расширение знаний причин развития заболеваний связанных с
синдромом «красного глаза» без снижения остроты зрения. Развитие способности оценки и
анализа ситуации при поступлении больных с синдромом «красного глаза» без снижения остроты
зрения. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают
навыки:




оценки и анализа ситуации при синдроме «красного глаза» без снижения остроты зрения
выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза
развитие логического мышления
принятия обоснованных решений при синдроме «красного глаза» без снижения остроты
зрения
 самостоятельно оказать экстренную помощь
 направить в стационар для дальнейшего обследования и лечения
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
•
•
•
основные причины синдрома «красного глаза» без снижения остроты зрения
причины возникновения синдрома «красного глаза» без снижения остроты зрения
провести дифференциальную диагностику синдрома «красного глаза» без снижения
остроты зрения с другими заболеваниями.
• перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на уровне
СВП и ЦРБ.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Атлас по клинической офтальмологии. Девид Дж.Спелтон, Роджер А. Хитчингс, 2007г., С.723.
Даниличев В.Ф. Современная офтальмология – 2009г, С.684.
Джек Кански. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход – 2009г., С.931.
Национальное руководство по офтальмологии. Москва «Геотар-Медиа» - 2008, С.940.
Терапевтическая офтальмология. М.Л.Краснов, Н.Б.Шульпина. Москва - 1999. С.359.
Офтальмологические проявления общих заболеваний. Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Е.С. Тутаева,
2009.
7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Москва «Литтература» - 2006, С.954.
8. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яколев. Москва 2009, С.509.
9. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/ “Butterworth Heineman”,
Oxford, UK 2005 y., 372 с.
10. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth Heineman”, Oxford,
UK 2005 y., 404 с.
11. Сведения интернета взяты из следующих сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art -html
4
www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89,www.scientific-vision.com/html-ophth
Характеристика кейса согласно типологическим признакам.
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он короткий, структурированный. Это
кейс-вопрос, задание.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в
условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Офтальмология, Инфекция, Неотложные
состояния.
I КЕЙС
«Синдром красного глаза без снижения остроты зрения»
Введение
По данным литературы пациенты с воспалительными заболеваниями переднего отрезка
глаз занимают до 80 % приёма поликлинического офтальмолога(Майчук Ю.Ф., 1988 ). Поэтому
проблема диагностики и лечения больных с синдромом красного глаза имеет важное значение
для врачей общей практики, сталкивающихся с необходимостью определения дальнейшей
тактики ведения и лечения больных с такими жалобами.
Что же может скрываться за жалобами на покраснение глаза? Комплекс симптомов,
включающий гиперемию глаза и окружающих его тканей, весьма разнообразен и может
относиться к придаткам глазного яблока или орбите. В связи с этим врачебная тактика должна
быть дифференцирована в зависимости от тяжести заболевания.
Ячмень, блефариты и конъюнктивиты в большинстве случаев могут быть пролечены под
наблюдением врача общей практики, но с более серьезной патологией (травмы, дакриоадениты,
абцесс и флегмона орбиты) пациент должен быть направлен на консультацию к офтальмологу.
Таким образом, актуальность проблемы синдрома красного глаза обосновывает
необходимость знания их причин, своевременной диагностики, оказания неотложной помощи в
условиях СВП и ГВП и госпитализации.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей
анализа ситуации при синдроме «красного глаза» со снижением остроты зрения. Умения и
навыки выбора тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных
результатов:
 Развить способности оценки и анализа ситуации при синдроме «красного глаза» без
снижения остроты зрения
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой для оказания экстренной помощи
 Развивать логическое мышление
 Принятия обоснованных решений при синдроме «красного глаза» без снижения остроты
зрения
5
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации (лечения или
направление в стационар для дальнейшего ведения).
Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратились родители больного П. 12 лет. Жалобы: на
покраснение и отёк верхнего века левого глаза, слезотечение. При наружном осмотре больного
обнаружен отек верхне-наружного квадранта века левого глаза. Глазное яблоко смещено кнутри.
Веко при пальпации болезненное, плотное, гиперимировано. Конъюнктива век отечная.
Выявлено ограничение подвижности левого глазного яблока кверху - кнаружи, припухлость и
болезненность при пальпации околоушных лимфатических узлов. Повышение общей
температуры тела. Жалобы беспокоят в течение 2 дней. Из анамнеза: со слов родителей неделю
назад больной перенёс ОРВИ. Принимал нестероидные противовоспалительные препараты.
Данные проведенных физикальных обследований
Осмотр
OS - верхнее веко отечное, гиперимированное.
Глазная щель «S» - образной формы. OD - без
патологических изменений.
Определение подвижности глазных яблок
Ограничение подвижности левого
яблока кверху - кнаружи
глазного
Наружный осмотр глаза методом бокового
освещения
OS - Конъюнктива век гиперимирована,
отделяемое отсутствует. Роговица прозрачная,
чувствительная. Передняя камера средней
глубины, влага прозрачная. Зрачок 3,5 мм
округлой формы, реакция живая.
OD - без патологических изменений.
Осмотр проходящими лучами
Визиометрия
Офтальмоскопия
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
OU - Среды прозрачны.
OD/OS =1,0
OU-ДЗН бледно-розовые, границы четкие.
Физиологическая
экскавация
сохранена.
Сосудистый пучок в центре. Ход и калибр
сосудов не изменен. Соотношение как 2:3.
Сетчатка без патологических очагов.





Гемоглобин – 128 г/л;
Эритроциты – 4-5х10*12/л;
Лейкоциты – 10,2 х10*9/л;
СОЭ – 18мм/ч.
Количество – 100 мл;
6
ЭКГ









Цвет – светло – жёлтая;
Относительная плотность мочи – 1015;
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – кислая;
Белок –abs;
Желчные пигменты – отрицательны;
Эпителий – 2-3 в поле зрения;
Лейкоциты –абс.
Ритм синусовый. ЧСС 83 уд в мин.
Вопросы и задания
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
3. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП,
ЦРБ?
4. Ваша тактика на момент ситуации?
5. Какие возможны осложнения?
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить предварительный диагноз,
провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего
ведения больных при синдроме красного глаза без снижения остроты зрения.
7
Учебно-методический материал:
Синдром "Красного глаза" без снижения зрительной функции.
Синдром красного глаза без снижения зрительной функции включает в себя:
1. Острые воспалительные заболевания век и слезных органов
2. Конъюнктивиты
3. Эписклериты и склериты
Анатомия век: представляют собой кожно-мышечную соединительнотканную пластинку,
защищающую глазное яблоко спереди. Различают отделы: кожно-мышечный отдел и
соединительная ткань и слизистый отдел.
Кожа века тонкая, нежная, под ней располагается рыхлая соединительная ткань, по краю орбиты
расположены жировые дольки. Невоспалительные отеки век часто формируются при
недостаточности кровообращения, болезнях почек, также могут быть воспалительные отеки,
обширные кровоизлияния.
Под кожей располагается круговая мышца глаза, в которой различают 2 части: pars palpebralis есть лишь на верхнем и нижнем веках, обусловливает мигательные движения, pars orbitalis - от
внутренней связки века делает круг и присоединяется там же, обуславливает защиту глазного
яблока при сокращении.
Хрящ века - соединительнотканная пластинка, которая имеет изгиб кнаружи, придает веку форму.
В толще хряща располагаются железы хряща - мейбомиевы железы, открывающиеся по краю
века. От края хряща к орбите идет тарзоорбитальная фасция. Те образования, которые
располагаются кнаружи, называются внеорбитальными, а кнутри - внутриорбитальными.
С внутренней стороны веко покрыто конъюнктивой. Ширина края века 2 мм, различают заднее
ребро и переднее ребро - овальной формы, по переднему ребру растут ресницы. На верхнем века
100-150 ресниц, на нижнем в 2 раза меньше.Мейбомиевы железы - видоизмененные сальные
железы, вырабатывающие жироподобный секрет, который препятствует выливанию слезы;
задерживает пылинки; во время сна создает герметичность и слеза не испаряется; расположен в
конъюнктивальном мешке, создает пленку и препятствует испарению слезы. Веки формируют
глазную щель, длина которой 30 мм, высота 8-15 мм.В области foramen opticus расположены
сухожильные кольца, от которых начинаются мышцы: сухожилия к верхнему конъюнктивальному
своду, сухожилие к хрящу, сухожилие к коже века.В верхнем углу орбиты находится слезная
железа, в которой выделяют 2 части: пальпебральную и орбитальную. "работает" при
положительных и отрицательных эмоциях, ветре, морозе и т.д. Слеза скапливается по краю
нижнего и верхнего век образуя слезный ручей. Мигательные движения способствуют
постоянному образованию слезной пленки, которая выполняет трофическую функцию - питает
роговицу, содержит лизоцим. Далее слеза накапливается во внутреннем углу глаза, где
располагаются начальные отделы слезоотводящих путей: слезные сосочки и слезные точки. Затем
через слезные канальцы, слеза попадает в слезный мешок, расположенный ниже внутренней
связки века. От него берет начало носослезный канал, ведущий в нижнюю носовую раковину. По
ходу слезоотводящих путей есть клапаны, наиболее выраженные в местах перехода одного
отдела в другой.
Острые воспалительные заболевания век и слезных органов.
8
Аллергический дерматит.
Этиология: местное применение глазных каплей и мазей (антибиотики, дикаин, атропин и пр.),
средства косметики (тушь), химические вещества на производстве и в быту. Часто для выявления
причины ставят накожные пробы.
Клиника: резко выраженный отек кожи века, его гиперемия, сочетается с аллергическим
коньюктивитом. Кожа век может быть сухой или мацерированной - на ней появляются мелкие
пузырьки, которые лопаются с выделением серозной жидкости.
Лечение:
1. Определить и устранить аллерген
2. Местно - кортикостероиды в мазях: 0.5% гидрокортизоновая мазь, 0.5% преднизолоновая мазь;
3.Десенсибилизирующая терапия (внутрь) - фенкарол, супрастин, димедрол, 10% раствор кальция
хлорида.
Ячмень (hordeolum).
Ячмень - острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы, которая
располагается около луковицы. Заболевание начинается от локальной гиперемии и легкого отека
в области одной ресницы. Небольшой воспалительный фокус проявляется резко выраженной
болезненностью. На 2-3 день появляется гнойное расплавление и верхушка приобретает
желтоватый оттенок (головка). На 3-4 день гнойник вскрывается, гной изливается, боль стихает.
Если воспаление возникает в области наружного угла глаза, то возникает сильный отек из-за
нарушения лимфообращения. При частых рецидивирующих ячменях надо проверить кровь на
сахар (сахарный диабет).
Осложнения после выздоровления: флегмона орбиты, тромбофлебит орбитальных вен;
внутричерепные осложнения - тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит,сепсис
Лечение: выдавливать воспалительный фокус нельзя ни в коем случае нельзя!
Тушировать область инфильтрации этиловым спиртом 70 градусов, Sol. Sulfacili - natrii 30% закапывать в глаз 4-6 раз в день. Сухое тепло (при использовании, например, примочек с чаем возникает мацерация и идет дальнейшее распространение процесса). Глазная мазь с
антибиотиками (тетрациклиновая, левомицетиновая, эритромициновая). УВЧ, тубусный кварц.
При рецидивирующем течении ячменя - аутогемотерапия , витамины С и В, внутрь антибиотики и
сульфаниламиды.
Внутренний ячмень (мейбомиит) вскрывается в конъюнктивальный мешок. Лечение такое же.
Иногда после него развивается халязион - хроническое пролиферативное воспаление хряща
вокруг мейбомиевой железы. Кожа не спаяна с образованием, безболезненно. Беспокоит чисто
косметический дефект.
Лечение: кортикостероиды в каплях или мазях 10-12 дней, sol. Dexamethasoni 0.4% в инъекциях,
либо глюкокортикостероиды длительного действия - кеналог-40. Если консервативные
мероприятия не помогают - операция со стороны конъюнктивы.
9
Абсцесс века.
Этиология: инфицирование раны кожи века, ячмень, фурункул, язвенные блефариты, общие
инфекционные заболевания (вследствие метастатических отсевов).
Клиника: наблюдается резко выраженная гиперемия века и отек его, глазная щель сомкнута.
Часто повышается температура тела, на 2-4 день может быть флюктуация, затем абсцесс
вскрывается.
Лечение: внутримышечно антибиотики широкого спектра, сульфаниламиды перорально. Местно физиотерапия (см. Ячмень). При флюктуации - вскрытие и дренирование абсцесса.
Блефарит- воспаление краев век.
Факторы, способствующие развитию блефарита:
1. хронические болезни ЖКТ, глистные инвазии
2. эндокринные и обменные поражения
3. кариес
4. хроническое воспаление придаточных пазух носа
5. хронический тонзиллит
6. некорригированные аномалии рефракции, астигматизм, аметропия
7. неблагоприятные санитарно-гигиенические условия
Виды блефарита: простой - покраснение края века, утолщенность, тяжесть в глазах, иногда зуд,
утомляемость. Чешуйчатый. Язвенный - язвочки, покрытые гнойной коркой, после рубцевания
может наблюдаться рост ресниц во внутрь - трихиаз.
Лечение: выявление и устранение причины, массаж век, туалет края век 1% раствором
брилиантовой зелени, 5-10% спиртовым раствором календулы, применение дезинфицирующих
капель и мазей в конъюнктивальный мешок, витамины, аутогемотерапия.
Острый дакриоаденит. Обычно является осложнением общих инфекций (грипп, ангина, корь,
брюшной тиф и др). Процесс чаще односторонний. В области верхне - наружной части верхнего
века наблюдается отечность и гиперемия, веко опускается, приобретает S-образную форму. При
пальпации резкая болезненность. Лечение - см абсцесс века.
Острый дакриоцистит. Проявляется нарушением слезоотделения, слезотечения. Застой слезы
создает условия для проникновения инфекции - появляется гнойное отделяемое из глаз. Лечение
- хирургическое (дакриоцисториностомия). Острый дакриоцистит часто развивается на фоне
хронического дакриоцистита. При переходе гнойного воспаления на окружающую клетчатку
развивается флегмона слезного мешка. Лечение - см абсцесс века.
Дакриоаденит новорожденных. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек
имеется отделяемое. Лечение - вибрационный массаж для разрыва желатиноподобной пленки в
носослезном канале. Если это не помогает, то проводят промывание носослезного канала. Если и
это не помогает, то зондирование носослезного канала. Если и это не помогает, то в 3-4 года
10
формируют стому между полостью носа и слезным мешком.
Анатомия конъюнктивы. Выделяют конъюнктиву век, переходных складок, глазного яблока.
Конъюнктива век плотно сращена с хрящом, эпителий многослойный цилиндрический, содержит
бокаловидные клетки, выделяющие слизь. В норме бледно-розового цвета, поверхность гладкая,
блестящая. Конъюнктива переходных складок содержит значительное количество лимфоидных
клеток, что формирует фолликулы, а также содержит добавочные слезные железы. Конъюнктива
глазного яблока - очень тонкая, нежная, имеет рыхлую подлежащую ткань, прозрачная. Эпителий
многослойный плоский неороговевающий, продолжается на роговицу. Функции коньюнктивы:
защитная - обеспечивается высоким уровнем чувствительной иннервации за счет первой ветви
тройничного нерва: при попадании инородного тела возникает защитный рефлекс - мигание,
повышение продукции слезы.· Увлажнение секретом коньюнктивы конъюнктивальной полости
глаза
· трофическая функция - питание роговицы
· барьерная функция - за счет лимофидных элементов.
Воспалительные заболевания коньюнктивы делятся на острые и хронические.
Острые коньюнктивиты: Субъективные симптомы: чувство инородного тела в глазу, чувство
жжения, зуд, отделяемое из глаза, слезотечение, светобоязнь. Объективные симптомы:
· коньюнктивальная инъекция - покраснение глазного яблока, необходимо
дифференцировать с перикорнеальной инъекцией, встречающейся при заболеваний роговицы и
радужки, при закапывании Sol. Adrenalini 1:10000 последняя исчезает. Отделяемое: при
бактериальной инфекции гнойное и обильное, при вирусной серозное и скудное. Отек
коньюнктивы. Образование пленок - при пневмококковом коньюнктивиет, аденовирусном, при
дифтерийном коньюнктивите пленки грязно-серого цвета. Разрастание лимфоидной ткани и
образование фолликулов (трахома).
Этиология острых коньюнктивитов:
1. Вирусные (аденовирусные)
2. Бактериальные
· острый эпидемический коньюнктивит (палочка Коха-Уикса)
· пневмококковый
· гонобленорея
· дифтерийный
Гиперемия и отек конъюнктивы
Как правило, большинство заболеваний, сопровождающихся гиперемией и отеком
конъюнктивы, - конъюнктивиты. Острые конъюнктивиты различной этиологии имеют много
общих признаков.
Острый конъюнктивит начинается сразу, без продромальных явлений, сначала на одном, а
вскоре и на другом глазу. Просыпаясь утром, больной не может открыть глаза - веки склеились
слизистым отделяемым. Затем отделяемое приобретает слизисто-гнойный, а в тяжелых случаях
гнойный характер.
Одновременно с отделяемым появляются гиперемия и отек конъюнктивы. Конъюнктива
век и переходных складок приобретает кирпично-красный цвет, набухает и мутнеет. На
конъюнктиве глазного яблока развивается поверхностная конъюнктивальная инъекция, наиболее
11
резко выраженная у свода и убывающая по направлению к роговой оболочке.
Острый конъюнктивит может сопровождаться поверхностным воспалением роговой
оболочки в виде точечных серого цвета инфильтратов у нижнего лимба, связанным с нарушением
ее трофики из-за сдавления краевой петлистой артериальной сети роговицы.
Банальные инфекционные острые конъюнктивиты быстро вылечиваются частыми
закапываниями (6-8 раз в день) сульфаниламидов (20% раствор сульфацила натрия) совместно с
одним из антибиотиков (0,3% раствор гентамицина, 0,3% раствор ципрофлоксацина, 1% раствор
тобрамицина) или антисептиков (0,05% раствор пиклосидина гидрохлорида).
Мазевые формы антибактериальных средств при острых конъюнктивитах, как правило, не
применяются.
Начиная с 3-4 дня хороший эффект дает применение комбинированных глазных капель,
содержащих антибиотики и кортикостероиды. Их назначают 3-4 раза в день. Обычно курс
лечения острых конъюнктивитов составляет
5-7 дней.
При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаза повязку. Под ней микрофлора
получает дополнительные условия для развития.
Среди специфических, наиболее часто встречающихся в настоящее время, острых
конъюнктивитов
следует
выделить
гонорейный,
фолликулярный,
эпидемический
аденовирусный, аллергический и сухой конъюнктивиты.
Гонорейный конъюнктивит (бленнорея) относится к наиболее тяжелым заболеваниям
конъюнктивы.
Возбудитель - гонококк Нейссера. Выделяют гонобленорею новорожденных, детей,
взрослых.
Гонобленорея новорожденных - протекает циклично, заражение происходит при
прохождении родовых путей, проявляется на 2-3 день от рождения.
Стадии:
1. Инфильтрация. Отек и уплотнение век, резкая гиперемия и отек коньюнктивы.
Отделяемое серозно-кровянистые.
2. Стадия гноетечения. Наступает через 3-4 дня от начала заболевания. Веки мягкие,
отделяемое желтое, гнойное, сливкообразной консистенции, его много. При разведении век они
представляются отечными, отделяемое может брызгать из глаз под давлением. Резко выражен
отек коньюнктивы глазного яблока. Она в виде валика нависает над роговицей. Вследствие
нарушений трофики может возникнуть язва роговицы, ведущая к образованию стойких бельм.
Продолжается вторая стадия 1 - 2 недели.
3. Стадия пролиферации - воспалительные явления стихают, уменьшается количество
гнойного отделяемого из глаза. Коньюнктива становится неровной и бархатистой за счет
разрастания сосочков.
4. Стадия обратного развития, стихают все воспалительные процессы.
Осложнения:
Большая опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. В роговой
оболочке из-за выраженного отека эпителия и стромы, десквамации эпителия и образования
эрозий легко возникают гнойные язвы, приводящие к ее прободению, гонорейным
эндофтальмитам, а в дальнейшем даже и к гибели глаза. У взрослых гонобленнорея иногда
сопровождается лихорадочным состоянием и поражением суставов.
Гонобленорея взрослых протекает с той же стадийностью, только более бурно. Чаще
12
поражается один глаз, может поражаться радужка, сосудистый тракт, также страдают суставы.
Источник - несоблюдение больным личной гигиены.
До начала лечения необходимо взять посев для бактериологического исследования.
Необходимо защитить второй глаз - накладывается часовое стекло и обклеивание пластырем.
Лечение: антибиотики и сульфаниламиды внутрь. Местно - сульфацил натрия,
антибиотики. Желательно предварительно вымыть отделяемое из коньюнктивального мешка
раствором марганцового калия или раствором крепкого чая.
Профилактика:
· обследование беременных;
· новорожденным промывание глаз и двухкратное закапываение 20% раствором
сульфацила натрия. У детей после рождения необходимо заложить 1% тетрациклиновую мазь для
профилактики хламидийной инфекции.
Фолликулярный (хламидийный) конъюнктивит относится к зернистым конъюнктивитам.
В клинической картине, кроме фолликулов, чаще расположенных в нижней переходной
складке, отмечаются гиперемия, инфильтрация и рыхлость конъюнктивы на фоне скудного
отделяемого, склеивающего веки за ночь. Фолликулярный конъюнктивит в отличие от трахомы не
оставляет рубцовых изменений в конъюнктиве и не вызывает поражения роговицы в виде пануса.
Диагностическое значение имеют бактериоскопия и цитологическое исследование соскоба
конъюнктивы век.
Фолликулярный хламидийный конъюнктивит является весьма трудной проблемой для
медикаментозной терапии. Урогенитальный хламидиоз становится все более распространенным
и как следствие растет количество пораженных глаз.
Обычно для лечения используют высокие концентрации тетрациклинов, макролиды
(азитромицин). Однако общая терапия не дает быстрого и без рецидивного излечения.
Местная терапия традиционными антибактериальными глазными каплями и мазями в
большинстве случаев малоэффективна.
В настоящее время имеются сообщения о том, что 0,05% раствор антисептика
пиклосидина оказывает выраженное действие как на хламидийную инфекцию при трахоме, так и
при фолликулярном хламидийном конъюнктивите. Число закапываний в день составляет 4-6 раз,
курс не менее 2 нед. в комбинации с общим применением азитромицина.
Эпидемический аденовирусный конъюнктивит вызывается VIII типом аденовируса и, как
правило, не сопровождается общими симптомами.
Различают 3 формы:



катаральная
пленчатая
фолликулярная
Клиническая картина эпидемического вирусного кератоконъюнктивита весьма характерна.
Заболевание начинается остро. Появляются гиперемия и отечность конъюнктивы век и
переходных складок. Через 2-3 дня гиперемия распространяется и на конъюнктиву глазного
яблока.
Одновременно с этим на конъюнктиве век и переходных складок наблюдается
возникновение множества мелких поверхностных фолликулов, сопровождающееся увеличением
и болезненностью предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Отделяемое обычно
скудное.
Через 7-8 дней после начала заболевания в роговице, сначала в центре, появляются
точечные многочисленные инфильтраты серого цвета, снижающие зрение. Заболевание
13
продолжается от 2 до 7 нед. Во многих случаях после излечения основного процесса в роговице
остаются точечные помутнения.
Эпидемический вирусный кератоконъюнктивит - очень контагиозное заболевание, и
нередко его отдельные вспышки приобретают характер массового эпидемического заболевания,
например в глазных стационарах, детских садах и школах.
В настоящее время для лечения аденовирусных поражений конъюнктивы и роговицы
используют в основном интерферон и интерфероногены. Ампулу с человеческим
противогриппозным интерфероном разводят в 1 мл физиологического раствора и закапывают
максимально часто (не менее 12 раз в день).
Через 5-7 дней к лечению интерфероном можно добавить введение глазных капель с
кортикостероидами (бетаметазон, дексаметазон) 3-4 раза в день. Как правило, местное лечение
проводят под прикрытием антибактериальных препаратов для профилактики вторичной
инфекции.
В последнее время мы начали применять с самых первых часов заболевания частые
инстилляции (6-8 раз) 0,05% раствора антисептика пиклосидина, который в ряде случаев вызывает
регрессию клинической картины и абортивное течение заболевания.
Аллергический конъюнктивит проявляется чаще всего в виде сенной конъюнктивальной
лихорадки и острого аллергического конъюнктивита.
Сенная конъюнктивальная лихорадка, как правило, имеет ярко выраженный сезонный
характер и четко зависит от количества пыльцы растений в воздухе. Проявляется отеком и
гиперемией конъюнктивы, зудом и слезотечением. В некоторых случаях возникает отек век.
Острый аллергический конъюнктивит представлен симптомами, сходными с таковыми
при сенной конъюнктивальной лихорадке, но вызывается непыльцевыми аллергенами, такими
как домашняя пыль, перхоть животных, перья птиц и споры грибов.
Лечение конъюнктивитов аллергической этиологии проводят с использованием
комплексной местной терапии, включающей антигистаминный препарат второго поколения
левокабастин, кортикостероид дексаметазон и стабилизатор клеточных мембран
кромоглициевую кислоту.
Глазные капли кромоглициевой кислоты являются также эффективным профилактическим
средством против растительной, пыльцевой аллергии или действия местных аллергенов.
Сухой конъюнктивит - это заболевание, которое недостаточно известно широкому кругу
врачей. Однако патология встречается достаточно часто у лиц пожилого возраста и особенно в
южных регионах.
Клиническая картина сухого конъюнктивита связана со снижением функции добавочных
слезных железок и проявляется в жалобах на ощущения инородного тела, чувства песка,
шероховатости при движениях глаза, умеренно выраженной гиперемии и отека конъюнктивы век
и переходных складок, нитчатого отделяемого в конъюнктивальной полости.
Как правило, эти больные долго и неоднократно лечатся самыми различными
медикаментозными средствами (антибактериальными и противовоспалительными глазными
каплями) без существенного эффекта.
Единственным действенным лечением сухого конъюнктивита является заместительная терапия с
помощью различных видов искусственной слезы. В настоящее время имеется около 10 различных
препаратов этого направления безрецептурного отпуска. Рекомендуется использовать их с учетом
субъективных ощущений в среднем 4-6 раз в день постоянно. На ночь дезинфицирующую мазь
или глазную гель солкосерила или актовегина.
Эпидемический кератоконьюнктивит.
Встречается у взрослых. Пути заражения - воздушно-капельный, часто в глазных кабинетах
и стационарах. Источник инфекции - глазные инструменты, пипетки, глазные капли и т.д.
Формы: катаральная и фолликулярная, может вести к снижению зрения. Инфильтраты
сохраняются долго, через 3-6 нед. наблюдается их рассасывание. Пленчатая форма - пленки чаще
14
нежные, нежели грубые, при их снятии может наблюдаться эрозия роговицы, но слизистая не
кровоточит.
Лечение: интерферон - содержимое ампулы разводится и закапывается 6-8 раз в день.
Интерофероногены - пирогенал или полудан 6-8 раз в день. Гамма-глобулин, противовирусные
мази:Ung.Zoviraxi 3 %,Gele Virgani. Капли и мази с антибиотиками, сульфаниламидами.
Дифтерийные конъюнктивиты. Возбудитель - палочка Леффлера. Путь заражения воздушнокапельный. Сочетается с поражением верхних дыхательных путей, изолированное поражение
встречается редко. Инкубационный период составляет 2-10 дней. Начало заболевания
характеризуется сильным отеком век, гиперемией, веки плотные. Вывернуть веко не
представляется возможным. Отделяемое гнойное, незначительное. Через 1-3 дня отек спадет,
отделяемое увеличивается, возникают пленки, при их удалении образуется кровоточащая
поверхность. Через 7-10 дней пленки отторгаются. Исход - образование звездчатых рубцов на
конъюнктиве век и глазного яблока, стойкие грубые помутнения роговицы. Больные подлежат
срочной госпитализации в инфекционный стационар.
Лечение: противодифтерийная сыворотка, антибиотики. Местно - капли с антибиотиками.
Заболевания склеры и эписклеры. Этиология: общие инфекционные заболевания, системные
заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, ревматизм). Клиника: ограниченная припухлость и
гиперемия склеры или эписклеры, резкая болезненность при пальпации. Осложнения:
склерозирующий кератит, иридоциклит. Течение длительное. Лечение: общее противовоспалительное,
специфическая
противоаллергическая
терапия;
местно
глюкокортикостероиды в каплях, мазях, глазных лекарственных пленках, субконьюнктивальных
инъекциях.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации больных с синдромом
красного глаза без снижения остроты зрения в условиях СВП и ГВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в
развитие синдрома красного глаза со снижением остроты зрения
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
15
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
6. Прийти к определенному решению проблемы в условиях СВП и ГВП
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр лица и кожи век
- осмотр глазного яблока
2. Анализ анамнеза
- семейно-социальный анамнез
- офтальмологический статус
- длительность и характер болей
3. Анализ осмотра
- наружный осмотр глаза
- визиометрия
- осмотр боковым освещением
- осмотр проходящими лучами
- офтальмоскопия
4. Выбор необходимых методов лабораторной диагностики
- ОАК
- ОАМ
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями входящие в синдром красного глаза без снижения остроты зрения.
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП и ГВП
- оказание неотложной помощи
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
16
1. Ознакомление
кейсом
с Сначала ознакомьтесь с кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались
заданной ситуацией
вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а
что второстепенно.
3. Выявление,
формулирование и
обоснование
ключевой проблемы и
подпроблем
Проблема:
4. Диагностика
анализа ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации
больных с синдромом красного глаза со снижением остроты зрения
условиях СВП и ГВП.
•
•
•
•
•
Какие глазные
патологии, сопровождаются с синдромом
красного глаза?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную
диагностику? Дайте сравнительную характеристику
Определите наиболее вероятные причины возникновения
синдрома красного глаза без снижения остроты зрения.
Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и
обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ.
Определите тактику дальнейшего ведения больных с синдромом
красного глаза.
5. Выбор и
обоснование способов
и средств решения
проблемы
Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в
данной ситуации
6. Разработка и
разрешения
проблемной ситуации
Поставьте диагноз, определите, как решить проблему в условиях ГВП и
СВП
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Критерии и показатели оценки
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Выбор способов
и
средств
Обоснование
проблемы max решения
проблемы
0,5
max 0,5
Детальная
разработка
Общий балл
мер
по
(max 2,5)*
реализации
решения
17
max 0,5
1.
2.
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы. Каждая группа получает два
оценочных балла. Она может отдать их сразу все одному варианту решения или разделить на две
(1:1; 0,5:1,5; и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
1. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение,
набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести
голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
Сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа
Полнота и
ясность
презентаци
и (1 – 20)
Наглядность
представленной
презентаци
и (1 – 20)
Массовость
и
активность
членов
группы
(1 – 20)
Оригиналь
ность
предлагаемых
решений (1
– 20)
Прием-лемость к Общая
законодательны
сумма
набранных
м
баллов (max
нормам
100)
(1 – 20)
1.
2.
18
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
1.Поставить прдеварительный диагноз.
2.На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
3.Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП,
ЦРБ?
4.Ваша тактика на момент ситуации?
5.Какие возможны осложнения?
1.На основании:
1.Жалоб: на покраснение и отёк верхнего века левого глаза, слезотечение.
2.Анамнеза болезни: со слов родителей больного вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2
дней. Перенес 1 неделю назад ОРВИ. Принимал нестероидные противовоспалительные
препараты.
3. Данным инструментальных исследований: При наружном осмотре OS - больного обнаружен
отек верхне-наружного квадранта века левого глаза. Глазное яблоко смещено кнутри. Веко при
пальпации болезненное, плотное, гиперимировано. Конъюнктива век отечная. Выявлено
ограничение подвижности левого
глазного яблока кверху - кнаружи, припухлость и
болезненность при пальпации околоушных лимфатических узлов. Повышение общей
температуры тела.
В ОАК- повышение СОЭ 18мм/ч. Лейкоцитоз – 10,2 х10*9/л.
Предварительный диагноз: OS- Дакриоаденит.
2.Дифференциальную диагностику нужно провести со следующими нозологиями: рожистое
воспаление, флегмона и абсцесс века.
Рожистое воспаление
Анамнез
суставов
Флегмона века
абсцесс века
заболевания Анамнез стоматологические и Анамнез раны век, ссадины,
ЛОР заболевания.
укусы насекомых.
Кожа век отёчна,
красная, лоснящаяся.
ярко- Выраженная
разлитая Выраженная гиперемия и отёк
век по всей поверхности. По
гиперемия век. Веки плотные.
мере
развития
появляется
19
симптом флюктуации.
Здоровая
ткань
резко Демаркационная
ограничена от воспалённой отсутствует.
неправильной
линией
(демаркационная линия).
Движения глазного
сохранены.
линия Демаркационная
отсутствует.
яблока Глазное
яблоко
выстоит Движения глазного
вперёд
(экзофтальм), сохранены.
неподвижно.
Острота зрения не изменена
Резкое
зрения
снижение
линия
яблока
остроты Острота зрения не изменена
3.Необходимыми исследованиями в условиях СВП являются:
 Сбор жалоб и анамнеза
 Анализ анамнеза
 Визиометрия с коррекцией
 Осмотр глазного яблока боковым освещением и в проходящих лучах
 Определение подвижности глазных яблок
 Офтальмоскопия
 Общий анализ крови, общий анализ мочи.
 ЭКГ
Необходимыми исследованиями условиях ЦРБ являются:









Биомикроскопия
Гониоскопия
Офтальмохромоскопия
Рефрактометрия
Осмотр переферии глазного дна трёхзеркальной линзой Гольдмана
Периметрия
УЗИ глазного яблока, сосудов головного мозга
Ренгенография легких, лобной и гайморовой пазух
Консультации ревматолога, ЛОР, стоматолога
4. Тактика на момент ситуации: после сбора жалоб и анамнеза, проведения необходимых
исследований и установления предварительного диагноза
необходимым является
закапывание антибиотиков, срочная госпитализация больного в глазной или инфекционный
стационар.
5. Осложнения иридоциклита: эндофтальмит, панофтальмит, вторичная глаукома.
20
Данные проведенных физикальных обследований
Осмотр
OS - верхнее веко отечное, гиперимированное.
Глазная щель «S» - образной формы. OD - без
патологических изменений.
Наружный осмотр глаза методом бокового
освещения
OS - Конъюнктива век гиперимирована,
отделяемое отсутствует. Роговица прозрачная,
чувствительная. Передняя камера средней
глубины, влага прозрачная. Зрачок 3,5 мм
округлой формы, реакция живая.
OD - без патологических изменений.
Осмотр проходящими лучами
Визиометрия
Офтальмоскопия
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
OU - Среды прозрачны.
OD/OS =1,0
OU-ДЗН бледно-розовые, границы четкие.
Физиологическая
экскавация
сохранена.
Сосудистый пучок в центре. Ход и калибр
сосудов не изменен. Соотношение как 2:3.
Сетчатка без патологических очагов.














Гемоглобин – 128 г/л;
Эритроциты – 4-5х10*12/л;
Лейкоциты – 10,2 х10*9/л;
СОЭ – 18мм/ч.
Количество – 100 мл;
Цвет – светло – жёлтая;
Относительная плотность мочи – 1015;
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – кислая;
Белок –abs;
Желчные пигменты – отрицательны;
Эпителий – 2-3 в поле зрения;
Лейкоциты –абс.
Ритм синусовый. ЧСС 83 уд в мин.
21
IV. Кейс-технология обучения на практическом занятии
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Синдром красного глаза без снижения остроты
зрения
Количество часов – 2 часа
Количество обучающихся: 10 человек
Форма учебного занятия
Практическое занятие по расширению и
углублению знаний, отработке умений тактике
ведения больных с синдромом красного глаза
без снижения остроты зрения
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Выполнение практических навыков
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
7. Заключение. Оценка деятельности групп и
студентов, степени достижения цели
учебного занятия
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения больных с синдромом красного
глаза без снижения остроты зрения. Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора
тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи, рациональной транспортировки
больных с синдромом красного глаза без снижения остроты зрения на уровне первичного звена.
План практического занятия
Задачи преподавателя:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Результаты учебной деятельности:
•
закрепить и углубить знания по оценке
• оценивают и анализируют ситуацию и
и анализу ситуаций и общее состояние
общее состояние больных с синдромом
больных с синдромом красного глаза
красного глаза без снижения остроты
без снижения остроты зрения
зрения
• выработать
умение
выбора
• выбирают алгоритм действий для
правильного алгоритма действий для
постановки диагноза.
постановки диагноза.
• развивают
навык
самостоятельного
• Выработать навыки по оказанию
принятия решения при ведении больных
экстренной помощи
с синдромом красного глаза без
• Развить навыки самостоятельного
снижения остроты зрения в условиях СВП
принятия решения при ведении
И ГВП
больных с синдромом красного глаза
• вырабатывают
алгоритм
действий
без снижения остроты зрения в
оказаний экстренной помощи при
условиях СВП И ГВП
необходимости
Кейс-стадии, дискуссия, практический метод,
Методы обучения
органайзеры
22
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа в группах
Условия обучения
Аудитория
с
техническим
оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение,
блиц
взаимооценка, оценка
опрос,
презентация,
23
4.2. Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап
и Деятельность
содержание
Преподавателя
работы
Студентов
Подготовитель
ный этап
Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние Слушают
на развитие профессиональных знаний. Раздает
изучают
материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа Самостоятельно
содержание
кейса
и
ситуации.
индивидуально заполняют лист
Дает задание самостоятельно провести анализ и анализа ситуации.
занести результаты в «Лист анализа ситуации
I этап.
Введение в
учебное
занятие
1.1. Называют тему занятия, план, его цель, задачи и Слушают
планируемый результат учебной деятельности.
Ведут
1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и записи
критериями оценки результатов (см. указания для
студентов)
(10-15 мин)
II этап
основной
60 мин
соответствующие
2.1. Обосновывает постановку проблемы и выбор Отвечают на вопросы,
ситуации – актуальность. Проводит блиц-опрос с обсуждают, задают
целью активизировать знания обучающихся по уточняющиеся вопросы.
теме:
• Перечислите причины возникновения синдрома
красного глаза без снижения остроты зрения?
• Какие осложнения возможны при синдроме
красного глаза без снижения остроты зрения?
2.2. Делит студентов на группы. Напоминает
содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает)
с
правилами работы в группе и правилами
дискуссии.
2.3. Дает задание,
восприятия задания:
уточняет
правильность
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику
• Методы диагностики, применяемые в условиях Делятся на группы
СВП и ГВП
• Дальнейшая тактика ведения ВОП больных с
синдромом красного глаза бе снижения остроты
зрения
2.4. Координирует, консультирует, направляет Обсуждают,
учебную деятельность.
совместный
индивидуальной
проводят
анализ
проблемы,
24
Оценивает результаты индивидуальной работы: определяют
важнейшие
аспекты ситуации, основные
Листы анализа ситуации.
проблемы и способы их
2.5. Организует презентации по итогам проделанной решения,
оформляют
работы по решению кейса, обсуждение.
результаты решения
Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики,
напоминает теоретический материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной
ситуации
2.7. Сообщает свой вариант решения кейса
Представляют
варианты
решения проблемы 10-15 мин
Вопросы
после
окончания
презентации,
выбирают
оптимальный вариант
Разрабатывают
систему, дискуссия
III Подведение
итогов
занятия,
анализ
и
оценка
20 мин
единую
3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, Слушают.
объявляет оценки индивидуальной с совместной
Могут провести самооценку и
работы.
взаимооценку
Анализирует и оценивает группу, отмечает
положительные и отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его
влияние на развитие будущего специалиста
Высказывают свое мнение
25