МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Ошский государственный университет Медицинский факультет

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Ошский государственный университет
Медицинский факультет
КАФЕДРА «Внутренние болезни 2»
«РАССМОТРЕНО»
на заседании кафедры “Внутренние
болезни 2»
протокол №______
от «___» ______________ 2014 г.
Зав. кафедрой__________________,
к.м.н., доцент Маматова С.М.
Методическая разработка практического
занятия №16
на тему: «Дополнительные методы исследования больных
с заболеваниями системы крови»
по дисциплине: «Внутренние болезни»
для студентов 3 курса очного отделения, обучающихся по специальности:
560002 - «Педиатрия»
Составитель: преподаватель Садыкова А.А._____________________________
(ФИО, должность, ученая степень и звание.)
Ош – 2014-2015 уч.год
Тема занятия: «Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями
системы крови»
количество часов-2часа
Цель занятия: студенты должны должны знать о дополнительных методах диагностики
при исследовании больных с заболеваниями системы крови
Воспитательная цель:
 Стремиться к воспитанию чувства гуманизма, коллективизма, уважения к старшим,
взаимопомощи, чувства субардинации, отзывчивости, стремление к физическому
здоровью;
 Стремиться воспитать чувство ответственности за порученное дело,
исполнительности, аккуратности, добросовестности, чувства долга;

Стремиться воспитать чувство гордости за избранную профессию, умению управлять
эмоциями.
Хронометраж занятия:
№
1
2
3
4
5
6
ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ
Вводная часть:
Объявление темы урока, методические и организационные указания
преподавателя по проведению занятия
Актуальность базовых знаний студентов (выполнение
упражнений, игровых заданий и т.д. необходимых как опора для
изучения нового материла):
Тест контроль
Изучение нового материала (последовательное изложение по
принципу «от простого к сложному» с возможной демонстрацией
наглядных пособий)
А. Устный опрос
 Изложение темы преподавателем
 Показ электронного материала
Работа в малых группах:
Решение ситуационных задач в виде ролевых игр
Практическая работа
Тест контроль исходного уровня
Итоговая часть занятия (подведение итогов занятия, выставление
комментированных оценок)
Задание для СРС: Симптоматология В-12 дефицитной анемии
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
1.Оборудование:
Персональный компьютер (ноутбук)
Мультимедийный проектор
2. Плакаты
3. Карты задачи
4. Медиафайл
1. Слайды
2. Видеофильм
ВРЕМЯ
5 мин
10 мин
20 мин
20 мин
30 мин
5мин
План занятия:
1. Лабораторные методы исследования.
2. Инструментальное исследование.
Основные вопросы:
Общий клинический анализ крови
Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза)
Исследование свертывающей способности крови:
Пункционные методы исследования кроветворных органов
Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования
Учебно-методическое обеспечение дисциплины
Основная литература:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» Василенко В.Х. и Гребенев А.Л.
2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мамасаидов А.Т
3. «Пропедевтика внутренних болезней» Молдобаева М.С.
4. «Пропедевтика внутренних болезней» Шелагуров А.А.
5. «Ички оорулар пропедевтикасы: Тамак синируу тутуму жана гастроэн
терологиянын негизги изилдоо ыкмалары» Сакибаев К.Ш.
Дополнительная литература:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» Малов Ю.С.
2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мухин Н.Ф.
3. Клинические рекомендации «Стандарты ведения больных» выпуск 2 ГЭОТАРМедиа 2008г.
4. Внутренние болезни 1-2 том учебник для ВУЗов А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.
Моисеев 2005г. Москва ГЭОТАР – Медиа
Электронные источники:
1. www.plaintest.com
2. www.booksmed.com
3. www.bankknig.com
4. www.wedmedinfo.ru
5. www.spr.ru
Контрольные вопросы для закрепления пройденного материала:
1. Цель исследования ОАК?
2. Время свертывания крови в норме?
3. Нормальные показатели крови.
Контрольные тесты для проверки знаний студентов:
1. Лейкоцитарной формулой называют:
1. формулу, по которой рассчитывают нормальное количество лейкоцитов у данного
пациента;
2. процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в периферической крови;
3. формулу, по которой вычисляют нормальное соотношение отдельных форм
лейкоцитов;
4. формулу, по которой вычисляют нормальное соотношение лимфоцитов и
нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов;
5. формулу, по которой определяют нормальное соотношение лейкоцитов и
эритроцитов.
2. Гранулоциты - это:
1. лейкоциты, цитоплазма которых содержит зернистость;
2. клетки красного костного мозга;
3. незрелые эритроциты;
4. разрушенные эритроциты;
5. клетки, характерные для хронических лейкозов.
3. Для прижизненного исследования костного мозга может быть выполнена:
1. стернальная пункция;
2. трепанобиопсия подвздошной кости;
3. пункция лимфатических узлов;
4. правильно 1) и 2);
5. правильно 2) и 3).
4. Время свертывания крови:
1. характеризует свертываемость крови в целом, не отражает отдельных фаз
свертывания;
2. не зависит от антикоагуляционной активности крови;
3. изменяется при всех известных в настоящее время геморрагических диатезах;
4. неинформативный показатель;
5. не изменяется при гемофилии.
5. Показатель «Длительность кровотечения»:
1. зависит от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению;
2. не изменяется при тромбоцитопе- нии;
3. не отражает состояние гемостаза;
4. практически не используется в клинической практике;
5. правильно 3) и 4).
6. Лимфоаденопатию средостения выявляют при рентгенографии грудной клетки у больных:
1. железодефицитной анемией;
2. лимфолейкозом;
3. лимфогранулематозом;
4. правильно 1) и 2);
5. правильно 2) и 3).
7. Железодефицитная анемия - частный случай анемии:
1.
2.
3.
4.
5.
вследствие чрезмерного кровераз- рушения;
вследствие нарушения кровообразования;
гемолитической;
аутоиммунной гемолитической;
гиперхромной.
8. Гиперхромная анемия развивается при:
1.
2.
3.
4.
5.
дефиците витамина В12 ;
дефиците железа;
гемолизе;
острой кровопотере;
все ответы верны.
9. Мегалобластные анемии развиваются
при дефиците:
1.
2.
3.
4.
5.
витамина В12 ;
фолиевой кислоты;
железа;
правильно 1) и 2);
правильно 2) и 3).
Краткое содержание темы:
Лабораторные методы исследования
1. Общий клинический анализ крови включает определение количества эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной
формулы, тромбоцитов и определение скорости оседания эритроцитов. Исследование
эритроцитов: Количество эритроцитов у женщин 3,9-4,7х1012/л, у мужчин 4,0-5,0х1012/л.
Предшественники эритроцитов - ре- тикулоциты - составляют от 2 до 10%о (промилле) и
свидетельствуют о регенераторных возможностях эритропоэза. Кроме подсчета количества
эритроцитов проводят их качественный анализ при патологических состояниях. Может быть
анизоцитоз (разные по величине), микроцитоз (уменьшение размеров), мегалоцитоз
(увеличение размеров), пойкилоцитоз (разные по форме) эритроцитов. Цветной показатель
отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах и равен 0,85-1,05. По
интенсивности окраски и величине цветного показателя различают:
- нормохромию — состояние, при котором интенсивность окраски эритроцитов и
содержание в нем гемоглобина нормальные;
- гипохромию — уменьшение интенсивности окраски эритроцитов и снижение цветного
показателя. Гипохромию чаще всего сопровождает микроцитоз;
- гиперхромию — увеличение интенсивности окраски эритроцитов и цветного показателя,
что указывает на повышение насыщенности эритроцитов гемоглобином. Гиперхромия часто
сочетается с макроцитозом и появлением в периферической крови мегалоцитов и
мегалобластов. Определение гематокрита (общий объем эритроцитов в цельной крови)
производят центрифугированием и выражают в относительных единицах (у женщин он
равен 0,36-0,42, у мужчин 0,40-0,52).
Средний диаметр эритроцита в норме колеблется от 5,5 до 8,8 мкм (в среднем 7,2
мкм). Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах определяется отношением
гемоглобина в граммах к величине гематокрита, умноженным на 100. Показатель отражает
степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Снижение показателя ниже 32% говорит об
абсолютной гипохромии, повышение более 38% отражает гиперхромию. Увеличение числа
эритроцитов в единице объема крови называется эритроцитозом. Уменьшение числа
эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина называется анемией. Гемоглобин в
норме у женщин 120-140 г/л, у мужчин - 130-160 г/л.
Общий подсчет лейкоцитов. Норма - 4-9х109л. Лейкопения - снижение количества
лейкоцитов менее 4х109/л. Лейкопения обусловлена либо гипоплазией костного мозга, либо
повышенным разрушением клеток. Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов более
9х109/л. Лейкемия - это увеличение количества лейкоцитов более 50х109/л. Промежуточный
уровень повышения количества лейкоцитов от 20 до 50х109/л называется
лейкемоиднойреакцией. Лейкоиитарная формула - это процентное соотношение
отдельных форм лейкоцитарного ряда. Нейтрофилы в среднем составляют
- 76%, (палочкоядерные 1-6%, сегментоядерные 47-72%). Увеличение количества
нейтрофилов (ней- трофилез) бывает при воспалениях и может быть регенераторным (сдвиг
влево до палочкоядерных и юных форм) и дегенераторным (увеличение сегментарных форм
до 80%).
Эозинофилы. Содержание их в норме до 5%, увеличение наблюдается при любых
аллергозах, глистных инвазиях. Исчезновение эозинофилов бывает при выраженных
интоксикациях или значительном воспалении. Базофилы (норма до 1%) - это кровяной
эквивалент тучных клеток. Их количество может увеличиваться в 3 раза. Моноииты в норме
содержатся от 3 до 11%. Лимфоциты - 1937%. Лимфоцитоз бывает при любой вирусной
инфекции, туберкулезе. Тромбоциты- норма от 180 до 320х109/л. Тромбоцитопения - может
быть при аутоиммунных заболеваниях, при повышенном разрушении (гиперспленизм).
Тромбоцитоз бывает при гиперплазии эритроидного ростка (эритри- мия, полицитемия),
опухолях.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). СОЭ подсчитывается в капилляре
Панченкова. Норма для женщин 2-15 мм/час, для мужчин - 2-10 мм/час. Увеличение бывает
при инфекционных, воспалительных процессах, опухолях, анемии и др.
2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза)
Этот показатель определяется концентрацией хлорида натрия, при которой начинается
и заканчивается гемолиз эритроцитов. В норме начало гемолиза отмечается при
концентрации хлорида натрия в 0,46-0,48%, а заканчивается (максимальный гемолиз) при
концентрации 0,34-0,32%. При снижении осмотической стойкости эритроцитов
(гемолитические анемии) гемолиз происходит при более высоких концентрациях хлорида
натрия.
3. Исследование свертывающей способности крови:
Напомним, что в настоящее время доказана четырехфазовая система свертывания
крови:
• 1-я фаза - образование протромбиназы;
• 2-я фаза - образование тромбина;
• 3-я фаза - образование фибрина;
• 4-я фаза - посткоагуляционная (образование гемостатически полноценного сгустка с
Для оценки и контроля за 1-й фазой свертывания крови наиболее информативны
следующие лабораторные тесты:
1. Время свертывания крови по Ли-Уайту:
- в несиликонированной пробирке - 5-10мин;
- в силиконированной пробирке - 14-20мин.
Это общий коагуляционный тест, он охватывает все четыре фазы свертывания.
2. Длительность кровотечения:
- по Дюку - 1-4 мин;
- по Айви - 1-7 мин.
3. Тест АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время), в англоязычной
литературе АРТТ (activ part trombin time) - норма 35-45 сек. При удлинении 1-й фазы
(гипокоагуляция) АЧТВ>45сек, признаком гиперкоагуляции является укорочение
АЧТВ<35сек. Этот тест считается наиболее востребованным и информативным для оценки
1-й фазы свертывания.
Тесты для оценки 2-й фазы свертывания:
1. Протромбиновый индекс в норме 0,8-1,0.
2. Содержание протромбина в норме 1,4-2,1 мкмоль/л.
3. МНО (Международное нормализованное отношение) - это отношение
тромбинового времени больного к тромбиновому времени контрольной нормальной плазмы.
У здоровых людей оно составляет 0,8-1,2. Чем выше показатель МНО, тем значительнее
гипокоагуляция. Чаще всего МНО используется для контроля за лечением непрямыми
антикоагулянтами.
Тесты для оценки 3-й фазы:
1. Содержание фибриногена (в норме 2-4г/л или 5,8-11,6 мкмоль/л).
Для оценки 4-й (посткоагуляционной) фазы свертывания применяют:
1. Спонтанный фибринолиз (в норме 20%).
2. Ретракция кровяного сгустка (в норме 60-75%).
Более подробно лабораторная диагностика системы гемостаза будет рассмотрена на
старших курсах. Комплексное представление о всех фазах свертывания крови, начиная с
времени образования протромбиназы и кончая выпадением нитей фибрина и ретракцией
кровяного сгустка в современных условиях позволяют сделать коагулограммы
(гемостазиограммы), тромбоэластограммы.
4. Пункционные методы исследования кроветворных органов
1. Стернальная пункция (предложена в 1928 г. М.И. Аринкиным) - проводится
специальной иглой с упором (игла Кассирского). После местной анестезии делают прокол
передней пластинки в теле грудины на уровне II-III межреберья. Для исследования берется
1-2 мл костно-мозгового пунк- тата, а затем под микроскопом подсчитывают все клеточные
элементы, отражающие в целом процесс кроветворения.
2.
Трепанобиопсия: проводится специальной иглой, которая вводится в гребень
подвздошной кости, получают столбик с костномозговой тканью. Этот метод более точен,
так как в препарате нет периферической крови.
3. Пункция
лимфоузла с последующим гистологическим исследованием
(пункционная биопсия). Можно хирургическим путем удалить мелкий лимфоузел с
последующим гистологическим исследованием.
4. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования
Пакеты увеличенных лимфоузлов средостения, например, при лимфогранулематозе,
лимфо- лейкозах, характерные изменения плоских костей таза, черепа при миеломной
болезни можно выявить с помощью обычной рентгенографии или компьютерной
томографии.