ФЕТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Аннотация. Овчинников Павел Евгеньевич, студент 6 курса

ФЕТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Овчинников Павел Евгеньевич, студент 6 курса
Оренбургский государственный медицинский университет, г. Оренбург, Россия
Аннотация. С совершенствованием методов ультразвуковой и инвазивной пренатальной
диагностики открылась возможность для развития нового направления в перинатологии —
хирургии плода. Некоторые патологические состояния плода могут коррегироваться до его
рождения,
что
предотвращает
рождение
детей
в
тяжелом
состоянии.
Ключевые слова: фетальная хирургия, пренатальная диагностика, крестцово-копчиковая
тератома, гидроторакс, синдром амниотических тяжей.







Фетальная хирургия – относительно молодое, но постоянно развивающееся направление
перинатальной медицины. Впервые внутриутробное лечение плода осуществил Liley Albert
William (1929–1983) в 1963 году. Он успешно лечил анемию плода введением донорской
крови через иглу в брюшную полость плода под контролем рентгеновского исследования.
В 1999 году появилась первая фотография, сделанная во время операции на беременной
матке. На этом кадре видно, как ручка малыша, высовываясь из разреза хватает хирурга за
палец. Трогательная фотография вызвала не только восторг великолепной операцией, но и
множество споров и дискуссий. Противники абортов еще более рьяно отстаивали свои
позиции, находя в кадре подтверждение наличию сознания у плода. [1, 382с.]
Крайне сложная в техническом плане и довольно дорогостоящая операция была проведена
хирургом по имени Джозеф Брюнер, который оперировал ребенка Самуэля Александра
Армаса по поводу такого порока развития позвоночника как «spina bifida». В результате
оперативного лечения 2 декабря 1999 года ребенок появился на свет совершенно здоровым.
Теперь он живет активной жизнью, занимается спортом, а ведь до операции имел
перспективу на всю жизнь остаться парализованным инвалидом. Со времени этого первого
случая было проведено более 5 тысяч фетальных операций, которые постепенно занимают
все более прочные позиции в клинической практике.
Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики
позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию
плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется
четырехмерная реконструкция в реальном времени – магнитно-резонансная томография
(МРТ). Новые возможности в области пренатальной диагностики открывает фетоскопия.
Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться
и в нашей стране: внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный
опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег. [2, 464с.]
Международным обществом фетальной медицины и хирургии разработаны критерии для
применения такого рода вмешательств: наличие точного диагноза и прогноза; отсутствие
эффективных методов лечения заболевания после рождения; наличие экспериментальных
данных об эффективности вмешательства во внутриутробном периоде и его безопасности.
Вмешательство следует осуществлять строго по протоколу бригадой врачей различных
специальностей, хорошо знакомых с техническими аспектами операции. [3, 231с.]
На сегодняшний день применяются внутриутробные методы коррекции при различных
патологических состояниях плода:
обструкции нижних отделов мочевыводящих путей
крестцово-копчиковая тератома
гидроторакс
фетофетальный трансфузионный синдром (ФФТС) и синдром обратной артериальной
перфузии
фетоцид при врожденных пороках развития (ВПР) у одного плода из двойни
внутриутробное, внутрисосудистое переливание крови при анемиях
синдром амниотических тяжей
Существуют два основных типа оперативного доступа: открытый (с рассечением брюшной
стенки и матки) и фетоскопический (доступ к органам плода при помощи эндоскопа). В
целом на сегодняшний день намечается тенденция к более широкому использованию
фетоскопического доступа по сравнению с открытым. Показания к применению каждого из
доступов различны, и один не может в полной мере заменить другой. [4, 440с.]
Обструкции нижних отделов мочевыводящих путей. Внутриутробно выявляется широкий
спектр патологии мочевыводящей системы (от агенезии до транзиторной пиелоэктазии).
Только при некоторых аномалиях вмешательства в пренатальном периоде могут оказаться
эффективными. Например, шунтирование мочевого пузыря предотвращало повреждение
почек и нормализовало объем амниотической жидкости, а также профилактировало
гипоплазию легких плода при маловодии.
Крестцово-копчиковая
тератома
является
наиболее
часто
встречающимся
новообразованием у новорожденных и, как правило, легко диагностируется до родов.
Ультразвуковые и доплеровские исследования, реже – МРТ помогают описать
локализацию, размеры и функциональные последствия новообразования. Только немногие
тератомы являются причиной осложнений беременности, но роды могут стать причиной
разрыва опухоли. Удаление опухоли после родов сопровождается низкой летальностью в
умелых руках, но требует наблюдения на предмет рецидива при злокачественном росте.
Характер осложнений во время внутриутробного развития в основном зависит от
распространенности опухоли. Состояние плода зависит от размеров новообразования и
скорости его роста с соответствующими метаболическими последствиями: может развиться
анемия, опухоль может функционировать как большая артерио-венозная фистула.
Многоводие, вызывающее преждевременные роды, водянка плода и внутриутробная гибель
плода из-за нарушения сердечной деятельности — наиболее распространенные последствия. У матери может развиться «зеркальный синдром», проявляющийся в виде
полисерозита. В основном показанием для внутриутробного оперативного лечения были
признаки сердечной недостаточности у плода, выявленные с помощью УЗИ. При этом
проводится коагуляция сосудистой ножки опухоли, после чего признаки сердечной
недостаточ-ности у плода купируются. [5, 103с.]
При гидротораксе у плода проводится дренирование плевральных полостей с целью
предотвращения гипоплазии легкого (сдавления), водянки из-за повреждения венозного
кровообращения при сдавлении средостения, сердечной недостаточности.
Патология монохориальных двоен: близнецовая трансфузия, синдром артериальной
перфузии. Синдром близнецовой трансфузии развивается у 5% двоен. Состояние
проявляется трансфузией крови от близнеца-донора, у которого развиваются гиповолемия,
олигурия и маловодие, к близнецу-реципиенту, у которого развиваются гиперволемия,
полиурия и многоводие. У последнего формируются перегрузка объемом и водянка. Это
приводит к появлению некоторых характерных эхографических признаков, которые
используют в диагностике. Диагноз требует обнаружения олигурического маловодия
(наибольшая глубина вертикального кармана менее 2 см) у одного плода, а также
полиурического многоводия у его близнеца. Прогноз при развившемся синдроме
трансфузии у близнецов, как правило, неблагоприятный. В 1986 году P.M. Hays, а затем
M.E. Lantz и T.R. Johnson в 1993 году получили достоверные дан- ные о том, что при
отсутствии лечения в 80–100% слу- чаев плоды погибают. На протяжении последних
десятилетий применялись многочисленные методы лечения ФФТС: амниоредукция,
септотомия, окклюзия пуповины и тотальная или селективная фетоскопическая лазерная
коагуляция. Уже в 1992 году J. Wax и G. Mari в 1996 году для лечения использовали
многократный амниоцентез. Однако J. Bruner и соавторы (1996 год) хороших результатов
при использовании этого метода не получили. J.E. De Lia et al. (1999 год), J. Deprest (2002
год), R. Quintero (2002 год) с успехом применили лазерную коагуляцию плацентарных
сосудов. K. Benirschke et al. (1973 год) и B.K. Wittman et al. (1986 год) предлагают
перевязку сосудов пуповины. Таким образом, методы лечения данного состояния до сих
пор являются предметом споров. Основная задача пренатального лечения – достижение
плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать
последующее благоприятное развитие новорожденного.
Внутриутробное, внутрисосудистое переливание проводится при внутриутробной
коррекции анемии, чаще вызванной резус-конфликтной беременностью. В России всего
пять центров владеют данной технологией. При ультразвуковых признаках анемии у плода
проводится диагностический кордоцентез. В ситуации с уровнем Ht < 30% и Hb < 90 г/л
необходимо проведение внутриутробной гемотрансфузии плоду. В настоящее время это
единственный эффективный метод лечения гемолитической болезни плода.
Внутриутробное рассечение амниотических тяжей осуществляется при достаточно
редкой, но приводящей к инвалидизации патологии плода. Редукционные пороки плода
зачастую сочетаются именно с этой патологией. В настоящее время проводится рассечение
амниотического тяжа, который в виде косынки был фиксирован к теменным костям и
сковывал движения плода. Операция находится под контролем фетоскопии. [6,222 с.]
Открытые хирургические вмешательства осуществляют под общим обезболиванием,
поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки. Плоду дополнительно
могут вводить анальгетики и анестетики. Доступ в матку осуществляется путём широкой
лапаротомии, края раны на матке клипируют для предотвращения кровотечения. Плод
частично обнажается и выводится в рану, во время операции осуществляют
мониторирование его состояния. После операции пациентку наблюдают в палате
интенсивной терапии, при этом проводят массивный токолиз, который в настоящее время
редко сопровождается побочными эффектами. Пациенток выписывают из стационара в
течение недели. Родоразрешение проводят путём операции кесарева сечения из-за угрозы
разрыва матки. В настоящее время миеломенингоцеле является наиболее частым
показанием для открытого оперативного вмешательства.
Таким образом, мы подошли к моменту в развитии медицины, когда технические
возможности позволяют заглянуть за грань ранее недоступного – внутриутробной жизни.
Увидеть проблемы, с которыми плод сталкивается в своем развитии, и вовремя
скорректировать ситуацию. Динамически развивающееся направление требует создания
тренинг-центра для подготовки специалистов фетальной хирургии, пренатальной
анестезиологии и реанимации.
В перспективах развития фетальной хирургии использование генной терапии, которая
откроет возможности не только к лечению, но и к предупреждению развития многих
заболеваний.
Список литературы:
1) Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб, Хардфорд, 2007г. - 382с.
2) Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей.- СПб., Питер, 2005.- 464 с.
3) Басков А.В. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений
позвоночника. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007 г. - 231с.
4) Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 г. – 440 с.
5) Махонова Л.А., Дурнов Л.А. Гистиоцитарные заболевания у детей. М.: МИА, 2004. – 103 с.
6) Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. – СПб., Спец.
Лит., 2003 г. – 222 с.