МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь» 1 Головные боли Разработка профессиональных рекомендаций для врачей общей практики. Минск. Рабочая версия ноябрь 2003 Ограничения: головные боли у детей не рассматриваются. Определения Мигрень: повторные приступы от умеренной до сильной пульсирующей головной боли, сочетающиеся с тошнотой или рвотой. Длительность приступа менее 4 часов или более 72 часов исключают диагноз мигрени. Характерные признаки: аура, односторонняя боль, светобоязнь, фонофобия, положительный семейный анамнез Аура: стереотипные, обычно зрительные ощущения, возникающие за 30 минут до головной боли, длительностью менее 1 часа. После окончания ауры следуют другие симптомы мигрени. Симптомы-предвестники: гипер-или гипоактивность, депрессивные ощущения, потребность в определенных продуктах питания, ощущение запахов до 24 часов перед приступом. Дифференцирование диагноза с указанием на мигрень с или без наличия ауры в практике семейного врача нецелесообразно. Головная боль напряжения: давящая или зажимающая головная боль без тошноты или рвоты. Длительность от минут до нескольких дней. Характерные признаки: небольшая, до умеренной боль, двусторонняя, нет ухудшения при физической нагрузке. Возможные признаки: психосоциальное напряжение, фотофобия, фонофобия, отсутствие аппетита. Медикаментозно-зависимая головная боль: хроническая головная боль > 3 дней в неделю, длительностью более чем половина дня при употреблении более 3 таблеток аналгетиков в день. Классификация видов головной боли (в соответствии с International Headache Society, см. источник) Первичные головные боли - мигрень - головные боли напряжения - кластерные головные боли - хроническая пароксизмальная гемикрания Вторичные головные боли - (пост)травматические головные боли - сосудистые головные боли (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, темпоральный артериит) - неваскулярные головные боли – внутричерепные процессы (инфекции, опухоли) - головные боли обусловленные приемом медикаментов и питанием (обезболивающая терапия, побочные эффекты других медикаментов, алкоголь, коффеин) - неуточненного характера и прочие: временное повышение внутричерепного давления при кашле, физической нагрузке при употреблении холодной пищи (мороженное) узкая шапка или шлем повышение температуры метаболического характера (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, диализ) расстройства шеи и глаз (глаукома), болезни ушей, носа, пазух, зубов, рта, лица Анамнез Анамнез играет решающую роль при постановке диагноза; в большинстве случаев диагноз может устанавливаться только на данных анамнеза. При сборе анамнеза важны следующие аспекты: - причина консультации врача - попросить пациента описать головную боль его собственными словами - факторы временные: начало головной боли: когда возникла и в течение которого времени возникла (внезапно, быстро нарастает или медленно) изменение в течение определенного времени: постоянная, увеличивающаяся, уменьшающаяся, приступообразная (время приступа)? Изменение боли в течение дня МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь» - - 2 Факторы локализации боли Локализация и иррадиация Вид боли Выраженность боли (может ли выполнять обычные обязанности?) Обстоятельства головной боли: c какими обстоятельствами пациент связывает возникновение боли, (виды активности и др.) что ухудшает головные боли (провоцирующие факторы) и/или уменьшает (самолечение)? Сопутствующие симптомы (температура, тошнота и рвота, снижение остроты зрения, нарушение координации и движений, парестезии в руках и ногах) Продромальные симптомы другие: (недавняя) травма психосоциальные обстоятельства, фактор стресса образ жизни: курение, алкоголь другие заболевания (респираторные заболевания, анемия, гипертензия) семейный анамнез (инсульт, мигрень) Для каждого вида головной боли был сделан «профиль» на базе анамнеза (см. Таблицу 1. Сравнительная характеристика 6 основных видов головной боли). Объективное исследование Все пациенты: - артериальное давление - температура - признаки анемии В случае подозрения головной боли напряжения: пальпация мышц шеи В случае подозрения посттравматической головной боли: глазное дно, внутриглазное давление, острота слуха (шепотная речь), неврологическое исследование В случае подозрения сосудистой головной боли: глазное дно, внутриглазное давление В случае подозрения неваскулярной головной боли: фундоскопия, неврологическое исследование Неврологическое исследование состоит из: - проба Ромберга - функции черепно-мозговых нервов I-XII - координационная проба (кончик пальца – нос ) - менингиальное раздражение - тесты чувствительности в верхних и нижних конечностях - рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный Симптомы тревоги (смотри источник) Симптомы Отклонения при неврологическом исследовании или менингиальное раздражение Возможный диагноз менингит, опухоль головного мозга Внезапное начало, очень сильная боль ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние Температура и рвота Первый эпизод головной боли >50 лет Первый приступ мигрени >40 лет Пожилые люди с болью в височной области менингит опухоль, темпоральный артериит опухоль темпоральный артериит МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь» Длительно сохраняющаяся боль после увеличения внутричерепного давления (кашель, физическая нагрузка) опухоль Нарастающая боль после травмы эпидуральная или субдуральная гематома 3 Дополнительные инструментальные и лабораторные методы обследования Необходимости в дополнительных методах обследования в большинстве случаев нет, назначаются только в определенных ситуациях: В случае подозрения посттравматической головной боли – Рентгенограмма черепа В случае подозрения темпорального артериита – анализ крови (СОЭ) В случае подозрения прочей васкулярной головной боли – реоэнцефалография В случае подозрения инфекционной патологии – анализ крови (НВ, лейкоциты, СОЭ) Лечение Немедикаментозные советы - просвещение о причинах - избегать провоцирующих факторов - соблюдать режим, достаточный сон, избегать экстремальных нагрузок - бросить курить и не злоупотреблять алкоголем - в случае мигрени: диета (избегать употребление следующих продуктов: шоколад, кофе, красное вино, сыр, лук, цитрусовые, копченые мясные изделия). - В случаях медикаментозно-обусловленных болей – прекратить прием лекарств Медикаментозное лечение I. Мигрень Приступы 1. Метоклопрамид/домперидон + Парацетамол или аспирин (1000 мг) 2. Метоклопрамид/домперидон + НПВС 3. эрготамин или производные триптанов (не применять <18 и > 60лет) Профилактическое лечение: (если приступы чаще 2 раз в месяц либо очень выраженные, мешающие выполнять обычную работу): 1. пропраналол / метопролол 2. антагонист Ca каналов 3. Сермион / вазобрал (прием аспирина в течение месяца может снизить частоту рецидивов) (предменструальные головные боли: НПВС в течение 5 дней) II. Головная боль напряжения (либо другие неспецифические виды головной боли) 1. Парацетамол 2. Баралгин (спазмолитик) 3. Седативные средства (растительного происхождения) III. Кластерная головная боль 1. Парацетамол/аспирин 2. Раствор лидокаина 2% закапать в нос 3. Эрготамин 4. Преднизолон 30 мг в/м Профилактика: преднизолон 60 мг 1 раз в день в течение 7 дней Направление к профильным специалистам - первый приступ мигрени у пациента в возрасте старше 50 лет - аура с «геми-симптоматикой» (гемипарез, афазия, геми-парестезия) - «мигренозный статус» - резистентная к терапии головная боль - очень обеспокоенный пациент Список литературы. Jongh TOH de, Knuistingh Neven A, Couturier EGM. Hoofdpijn. Huisarts Wet 2001; 44: 615-619.