Форма № 14 образец заполнения

ОБРАЗЕЦ
Форма N 14
Утверждена постановлением
Правительства Российской Федерации
от 31.10.1998 г. № 1274
Запись акта об установлении отцовства
No. _________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа
Крымского района
от Леоновой Татьяны Викторовны
(фамилия, имя,
отчество)
проживающего(ей) по адресу
Краснодарский край,
г. Крымск, ул. Кирова,
д.50,кв. 10
документ, удостоверяющий
личность
________________Паспорт
серия 29 02
No. 552670
выдан ОВД г. Крымска Краснодарского края
«10»
сентября 2002г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести
отношении ребенка
государственную
регистрацию
установления
отцовства
в
Леонова Михаила Дмитриевича,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "25"января 2011 г.
г. Крымск Краснодарский край
(место рождения ребенка)
Леоновой Татьяны Викторовны
у
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
на основании решения суда
Крымского районного суда Краснодарского края
(наименование суда)
_____________________________________
____________________
об установлении отцовства / об установлении факта признания отцовства(нужное
подчеркнуть) от "10"августа 2011 г.
Место государственной регистрации рождения ребенка отдел ЗАГС Крымского
района управления ЗАГС Краснодарского края
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "29"января 2007 г., а/з No. 53
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
1
Фамилия,
имя,
Отец
Мать
Иванов Дмитрий
Леонова Татьяна
1.
отчество
2
Дата рождения
3
Место
Сергеевич
Викторовна
"26"мая 1976 г.
"24"июня 1979 г.
г. Крымск
г. Новороссийск
2.
3.
рождения
4
Гражданство
5
Национальность
Краснодарский край
Краснодарский край
гражданин России
гражданка России
русский
русская
Краснодарский край,
Краснодарский край,
4.
5.
(графа
заполняется
по
желанию заявителя)
6
6.
Место
жительства
г. Крымск, ул. Ленина,
г. Крымск, ул. Кирова,
д.26,кв. 17
д.50,кв. 10
Копию решения суда об установлении отцовства
признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____"___________ г.
/
об
установлении
факта
_____________________
(подпись)