Rahimova 2
advertisement
ГАПОУ РБ «САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КАРТА теоретического занятия Специальность 31.02.01 Лечебное дело ПМ.01. Диагностическая деятельность МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 1. Пропедевтика в терапии Тема 1.3. Методы исследования органов дыхания -2 часа. Тип занятия Урок изучения новых знаний Форма проведения теоретическое занятие, лекция Цели занятия Цель учебная: Овладеть практическими навыками обследования больных с бронхолегочной патологией. Добиться прочного усвоения системы знаний по теме занятия, формирование умений объяснять факты на основе причинноследственных связей, закономерностей. Освоение общих и соответствующих профессиональных компетенций (ПК1.2.Проводить диагностические исследования.; ПК1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний; ПК1.7. Оформлять медицинскую документацию). Воспитательная: научить студентов вступить в контакт с больными, завоевать их доверие, формировать навыки самостоятельной работы. привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека (ОК1-14).. Развивающая: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, мышления, памяти (ОК1-14). Межпредметные связи ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП 03 Анатомия и физиология человека; ОП 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП.08. Основы патологии. После изучения темы студент должен знать: студент должен освоить соответствующие профессиональные компетенции (ПК): ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп. ПК 1.2. Проводить диагностические исследования. ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний. ПК 1.6. Проводить диагностику смерти. ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию. ПЛАН И СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Организационная часть (проверка присутствующих, готовность обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.) Введение – начальная мотивация учебной деятельности (название темы, ее цель, значение, связь с современностью, перспективы развития вопроса); – актуализация опорных знаний. Основная часть (изложение нового материала) План: Методы исследования пациентов с заболеваниями органов дыхания Студент должен: 1. Расспросить пациентов с заболеваниями органов дыхания. 2. Провести исследование верхних дыхательных путей, осмотр и пальпацию грудной клетки, сравнительную и топографическую перкуссию легких, аускультацию легких. 3. Знать отличительные признаки основных и побочных дыхательных шумов, методику исследования бронхофонии. 4. Оценить результаты анализов мокроты и плевральных пунктатов, уметь интерпретировать результаты исследования функции внешнего дыхания, знать основные рентгенологические методы исследования органов дыхания. 5. Знать основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания, симптоматологию и диагностику наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Содержание темы: Расспрос. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания: одышка, удушье, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка. Исследование верхних дыхательных путей. Основные жалобы: затрудненное дыхание через нос, ощущение сухость в носу, выделения из носа, носовые кровотечения и др. Исследование гортани: осмотр, пальпация, оценка характера голоса. Осмотр грудной клетки. Определение формы грудной клетки, ее деформаций, симметричности. Равномерность движения правой и левой половин в акте дыхания. Оценка типа и частоты дыхания, его глубины и ритма. Определение окружности и максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Пальпация грудной клетки. Выявление болезненных участков. Определение эластичности (резистентности) грудной клетки. Оценка голосового дрожания, его диагностическое значение. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия легких, ее правила. Возможные изменения ясного легочного звука (притупленный, тупой, коробочный, тимпанический) и их диагностическое значение. Топографическая перкуссия. Определение высоты стояния верхушек легких (верхних границ_ спереди и сзади, ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких, подвижности нижних краев легких и диагностическое значение возможных изменений. Аускультация легких. Правила и порядок ее проведения. Основные дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание) и их возможные изменения (ослабленное везикулярное дыхание, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крептация, шум трения плевры), механизмы образования и диагностическое значение. Бронхофония, методика исследования и возможные изменения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография. Бронхоскопия, бронхография. Методы функционального исследования внешнего дыхания: спирография, спирометрия, пневмотахография, пневмотахометрия и др. их диагностическое значение. Биопсия легких и плевры. Основные клинические синдромы: бронхиальной обструкции, очагового уплотнения легочной ткани, повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема), полости в легком, скопления жидкости и воздуха в плевральной полости, недостаточности функции внешнего дыхания. Симптоматология и диагностика наиболее распространенных заболеваний системы дыхания: острого и хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, очаговой и крупозной пневмонии, абсцесса легких, плевритов. Исходные знания по данному разделу: - анатомия верхних и нижних дыхательных путей, легких и плевры; - строение крупных и мелких бронхов, легочной паренхимы, плевры; - особенности легочного кровотока; - механизм дыхательных движений; - функции легких, легочная вентиляция; - функционирование мукоцилиарного аппарата; - диффузия газов через альвеолярно-капилярную мембрану; - патогенез дыхательной недостаточности. Студент должен владеть следующими методиками непосредственного исследования больного: - определение окружности и максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки; - пальпация грудной клетки, определение голосового дрожания; - сравнительная перкуссия легких; - топографическая перкуссия легких, определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких, подвижности нижних краев легких; - аускультация легких, методика исследования бронхофонии. Блок информации по теме Аппарат дыхания состоит из трех основных частей: - легкие и дыхательные пути; - плевральные полости; - грудная клетка с дыхательными мышцами. Дыхательные пути представляют собой сложную разветвленную систему трубок, благодаря которой устанавливается сообщение между альвеолами и атмосферным воздухом. Дыхательные пути состоят из носовой, ротовой полости, гортани, трахеи, бронхов и разделяются на верхние – нос, носоглотка, верхняя часть гортани, - нижние – от голосовой щели до легочных альвеол. Легкие делят на доли и сегменты. В правом легком различают 3 доли и 10 сегментов (3 сегмента в верхней доле, 2 – в средней, 5 – в нижней доле). В левом легком имеются 2 доли и 8 сегментов (4 – в верхней доле и 4 – в нижней). Физиологическая функция легких – дыхание, заключается в обмене газов между внешней средой и организмом. При поражении органов дыхания жалобы больных обычно имеют двоякий характер: одни из них неспецифичны, т.е. отражают общую реакцию организма на патологический процесс (недомогание, лихорадка), степень тяжести заболевания; другие специфичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания (одышка, кашель). Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха) является одной из основных жалоб больных с заболеваниями органов дыхания, которое часто сопровождается изменением глубины, частоты и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и другими воздействиями. Принято различать три типа одышки: 1. Инспираторная одышка, встречающаяся при механическом препятствии, затрудняющем прохождение воздуха в дыхательные пути во время вдоха. Такой тип одышки может наблюдаться при попадании в дыхательные пути инородных тел, при резко выраженном отеке голосовых связок, сужении гортани вследствие сдавления опухолью, зобом или аневризмой аорты. В последнем случае дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание). 2. Экспираторная одышка чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции на уровне мелких дыхательных путей. важным ее механизмом является ранее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов). 3. Смешанная одышка характеризуется затруднением дыхания как во время вдоха, так и на выдохе. Такой тип одышки наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких при пневмонии, выпотном плеврите, пневмотораксе, обтурационном ателектазе, высоком стоянии диафрагмы. Удушье – внезапно возникающая, резко выраженная одышка. Удушье подобно одышке бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Удушье развивается внезапно, без видимых причин и характеризуется приступообразным течением. Удушье может развиться при бронхиальной астме, пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, остром отеке голосовых связок, сердечной астме. Кашель является рефлекторно-защитным актом, возникающим чаще всего вследствие скопления секрета (мокрота, слизь, кровь) в дыхательных путях при воспалительных процессах (пневмония, абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы) и/или в случаях попадания в дыхательные пути инородных тел. Кашель может возникнуть рефлекторно у больных сухим плевритом. В этом случае он обычно появляется во время глубокого вдоха. Кашель может быть сухим или с выделением мокроты. Сухой кашель встречается при ларингите, трахеите, бронхите, пневмосклерозе, бронхиальной астме, сухом плеврите. Кашель с выделением мокроты наблюдается при хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе, абсцессе легкого, бронхоэктазах. Кашель беспокоит больного постоянно или периодически, а иногда возникает в виде приступов. Постоянный кашель бывает при хронических заболеваниях дыхательных путей и легких (хронический ларингит, трахеит, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких). Кашель в виде приступа возникает при бронхоспазме, попадании в дыхательные пути кусочков пищи или других инородных тел. Кашель может быть беззвучным при поражении голосовых связок туберкулезом, сифилисом или при их парезе. При набухании голосовых связок в результате воспалительного процесса кашель становится лающим. Кровохарканье – примесь крови в мокроте – может встречаться в виде отдельных плевков или обильного легочного кровотечения. Кровохарканье чаще наблюдается при туберкулезе легких, но может отмечаться при бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене, раке легкого, крупозной пневмонии, при застойных явлениях в легких, обусловленных заболеваниями сердца. Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плевры (сухой плеврит, в начале выпотного плеврита, плевральные спайки), а также при заболеваниях легких (крупозное воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез, рак легкого и др.), при которых в воспалительный процесс вовлекается плевра. Для плевральных болей характерно появление их во время вдоха, особенно глубокого. Воспаленные плевральные листки, с отложением на них фибрина, при трении друг о друга вызывают боль вследствие раздражения чувствительных нервов, расположенных в листках плевры. Чтобы избежать болей, больной старается дышать поверхностно, задерживать кашлевые движения. При выпотном плеврите боль в грудной клетке возникает только в начале заболевания, в дальнейшем, когда плевральные листки отходят друг от друга вследствие накопления экссудата в плевральной полости, боли исчезают, и появляется одышка. Неинтенсивные боли могут наблюдаться и при плевральных спайках после перенесенного плеврита. При вовлечении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры боль вследствие раздражения диафрагмального нерва может иррадиировать в плечо, в шею, нередко болевые ощущения в животе. Острые интенсивные боли, возникающие внезапно и сопровождающиеся резко выраженной одышкой, цианозом и падением АД, наблюдаются при развитии пневмоторакса. Причиной появления этих симптомов является быстрое внезапное поступление воздуха в плевральную полость, вызывающее раздражение нервных окончаний в плевре, поджатие легкого (компрессионный ателектаз) и смещение органов средостения. При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить хронологическую последовательность развития проявлений болезни. Специальное внимание должно быть обращено на начало болезни (внезапно или постепенно; первоначальные проявления), причину заболевания по мнению больного (простуда, реакция на запах и т.д.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и т.д.), проводимое лечение и его эффективность. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности аллергических реакций (отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхоспазм и т.д.), установить их причину (непереносимость пищевого продукта, лекарства, запаха и т.д.), особенности профессиональных и производственных вредностей (запыленность и загрязненность рабочего места, резкие перепады температуры воздуха и т.д.). Диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость некоторых лекарств (антибиотиков, салицилатов и др.), особенно если это подтверждается медицинскими документами. Анамнез жизни больного может дать ценные сведения для характеристики семейно-конституциональных, профессиональных и личностных особенностей больного, характеризующих фон, на котором развилось заболевание. Большое значение имеют перенесенные в прошлом болезни органов дыхания (напр. туберкулез легких), травмы грудной клетки; наличие подобных заболеваний у родственников (напр. бронхиальной астмы); вредные привычки (курение); условия и стаж работы на некоторых производствах (например, многолетняя работа газосварщиком, литейщиком предрасполагает к развитию обструктивного бронхита). Особое значение имеет суммирование патогенных факторов (например, работа газосварщика и курение табака). При осмотре больного необходимо обратить внимание на его внешний вид, положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), окраску и физические особенности открытых частей тела, манеру держаться и говорить. У лихорадящего больного односторонний румянец может указывать на локализацию пневмонии. Больные с сухим плевритом чаще лежат на больном боку. При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания. Соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме составляет 1:4. Диагностическое значение имеет соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Удлинение вдоха наблюдается при опухолевом сужении гортани и трахеи, что сопровождается своеобразным свистящим шумом (стридором). Последний может быть следствием отека голосовых связок или аспирации инородных тел. Выдох удлиняется при спазме мелких бронхов и бронхиол. Бочкообразное изменение грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной, в частности, шейной и межреберной мускулатуры. Диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых слизистых оболочек. Цианоз свидетельствует о гипоксии при дыхательной недостаточности. Аллергический дерматит может сопутствовать бронхиальной астме. Выраженная сеть мелких вен на коже груди встречается в местах плевральных сращений. Форма концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» встречается при гнойных процессах в легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцессе легкого и др.), а также при хронической легочно-сердечной недостаточности. При пальпации грудной клетки определяется ее эластичность, наличие болезненности, оценивается голосовое дрожание. Диагностическое значение имеет повышение ригидности грудной клетки, которое определяется при пневмонии, экссудативном плеврите, эмфиземе легких. Пальпаторно можно выявить колебания грудной стенки, связанные с трением плевры и крупнопузырчатыми влажными хрипами, а также уточнить зоны гипералгезии при сухом плеврите. Под голосовым дрожанием понимают распространение на грудную клетку колебаний, возникающих в гортани при разговоре. Для его определения ладони обеих рук последовательно располагают над симметричными участками передней, боковой и задней поверхности грудной клетки. При этом пациента просят громким низким голосом произносить слова, содержащие букву «р» (три-четыре, тридцать три, сорок четыре и т.п.) и сравнивают получаемые ощущения. Над симметричными участками голосовое дрожание должно быть одинаковым. Исключение составляет зона над верхушкой правого легкого, где более короткий бронх облегчает проведение колебательных движений с гортани. В зависимости от толщины грудной клетки, силы и высоты голоса голосовое дрожание может ощущаться лучше или хуже и поэтому у разных людей не сопоставимо. Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани различного, чаще воспалительного, происхождения. Ослабление голосового дрожания свидетельствует о наличии между легкими и стенкой грудной клетки субстрата, плохо проводящего звуки (экссудат, опухоль и т.д.), а также о повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких). Перкуссия. Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких, которая проводится по топографическим линиям. Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Далее перкутируют в I,II и III межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III ребра слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Продолжают перкуссию в IV и V межреберьях справа, сравнивая звук между собой. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей его ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывается к телу горизонтально, в межреберье, параллельно ребрам. При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук ясный легочный, но в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Несколько тише и короче перкуторный звук определяется: 1. над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц праворго плечевого пояса – с другой. 2. во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3. над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани; 4. в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так наз. полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Патологические притупление перкуторного тона чаще всего связано с уплотнением легочной ткани (пневмония, обтурационный ателектаз). При пневмонии удается обнаружить, если очаг инфильтрации имеет диаметр не менее 3см и расположен субплеврально. Тупой звук обычно выявляется над зоной скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или при облитерации полости плевры. Тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом. При эмфиземе легких, когда снижается эластичность ткани легкого, перкуторно над легкими определяется коробочный звук, отличающийся от ясного легочного звука меньшей тембровой окраской и по своим физическим характеристикам приближающийся к тимпаническому. Эталоном коробочного звука является звук, определяемый при перкуссии подушки. Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ легких, а также подвижности нижнего края легких. Высота стояния верхушек (верхней границы легкого) определяется как спереди, так и сзади. Спереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перкутируют вверх до притупления. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4см. Верхняя граница легких сзади всегда определяется по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палецплессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота положения верхушек сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звка над верхушками легких. Ширина этих полей определяется по переднему краю m. trapezius и в среднем составляет 5-6см, но может варьировать от 3 до 8 см. Передний край трапецивидной мыщцы разделяет поле Кренига на переднюю часть его, распространяющуюся до ключицы, и заднюю, расширяющуюся в направлении к надостной ямке. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую , перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапецивидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука. Расстояние между точками перехода ясного легочного звука в тупой измеряют в сантиметрах. Положение верхней границы легких и ширина полей Кренига в зависимости от количества воздуха в верхушках легких могут варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или развитие полей пневмосклероза, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани и тем самым причиной более низкого расположения верхней границы легкого и уменьшения ширины поля Кренига. Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и срединно-ключичной линиям, латерально (сбоку) – по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и околопозвоночным линиям. Нижнюю границу левого легкого устанавливают только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди нижнюю границу легкого не определяют в связи с тем, что она совпадает с нижней границей сердца). Палец-плессиметр перемещают во время перкуссии параллельно границе предполагаемой тупости. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении обследуемого), на боковой поверхности – от подмышечной ямки (в положении пациента сидя или стоя с поднятыми вверх руками, ладони на голове) и по задней поверхности – от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре. Нижняя граница правого легкого, как правило, совпадает с верхней границей печени. При наличии воздуха в брюшной полости, например, при прободении язвы желудка и 12п.кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притуплено-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого граничит через диафрагму с небольшим безвоздушным органом – селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (пространство Траубе). Топографическая перкуссия нижней границы легких Место перкуссии Правое легкое Окологрудинная линия Верхний край VI ребра Срединно-ключичная линия VI ребро Передняя подмышечная линия VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро Лопаточная линия X ребро Левое легкое VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Это положение может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения нижняя граница легких находится несколько ниже, чем у нормостеников и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников – несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности. При эмфиземе нижние границы легких опущены, верхние – приподняты, дыхательная экскурсия ограниченна, поля Кренига расширены. При сморщивании (рубцевании) легких в нижних долях определяется приподнятость нижней границы легких, в верхней доле (напр.при туберкулезе) – опущение верхней границы легкого. Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и возникает при: 1. Сморщивании легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз). 2. Полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого- ателектазу. 3. Накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню. 4. Резком увеличении печени (рак, эхинококк) или увеличении селезенки (напр. у больных хроническим миелолейкозом). Двусторонний подъем нижней границы легких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившего прободения язвы желудка или 12 п.к., а также при выраженном метеоризме. После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. При необходимости ее можно определить по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование производят по задней или средней подмышечной линии справа и слева (где экскурсия легких наибольшая); сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее , затем проводят перкуссию при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. После чего перкутируют при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого отмечается по краю пальцаплессиметра, обращенного к тупому звуку). Далее измеряют сантиметровой лентой расстояние между токами, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. В норме подвижность нижнего края легких составляет 6-8 см. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края отмечается при пневмонии или застойном полнокровии легких, эмфиземе, массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении листков плевры. Аускультация. Аускультацию легких проводят в строго симметричных токах правой и левой половины грудной клетки, там же, где выполняли перкуссию. Начинают выслушивание в надключичной и подключичной областях. Постепенно перемещая фонендоскоп, выслушивают переднюю и боковые поверхности грудной клетки, а затем – заднюю поверхность. Аускультацию удобнее проводить в положении пациента сидя или лежа, так как в вертикальном положении пациента из-за гипервентиляции может развиться обморочное состояние. При выслушивании сзади пациента просят скрестить руки на груди для того, чтобы отвести лопатки кнаружи от позвоночника, а при выслушивании в подмышечных областях просят положить ладони на затылок. При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так наз. основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание. Над большей частью поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание, которое воспринимается как равномерный непрерывный мягкий дующий шум, напоминающий звук «ф», выслушивается в течение всего вдоха и в начальной стадии выдоха. Шум везикулярного дыхания представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок альвеол при заполнении их воздухом. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жировой клетчатке. физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой, преимущественно астенического телосложения, со слабо развитыми мышцами и подкожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание выслушивается у детей и обусловлено хорошей эластичностью альвеол и межальвеолярных перегородок. Такое дыхание называют пуэрильным. Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением количества альвеол. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе легких. Ослабленное везикулярное дыхание возникает в результате воспалительного отека альвеолярных стенок и уменьшения их колебаний во время вдоха, что наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии. Патологическое усиление везикулярного дыхания может возникать в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания – вдоха и выдоха. Усиление выдоха может быть обусловлено затруднением прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении. При этом выдох становится более сильным и продолжительным. Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, с усилением фазы вдоха и выдоха носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при бронхитах и обусловлено резким и неравномерным сужением просвета мелких бронхов и бронхиол. Выделяют также прерывистое или саккадированное дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Оно наблюдается при аускультации больного в холодном помещении из-за неравномерного сокращения дыхательных мышц, а также при нервной дрожи. Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого характерно для туберкулезного процесса. Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального дыхательного шума – бронхиальное, или ларинготрахеальное дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Ларинготрахеальное дыхание напоминает звук «х», выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха. Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный, что связано с большим сужением голосовой щели при выдохе. При заболеваниях органов дыхания над поверхностью легких может выслушиваться патологическое бронхиальное дыхание, основным условием появления которого является уплотнение легочной ткани. При этом колебание альвеолярных стенок легкого отсутствует, а безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки. Оно может прослушиваться во второй стадии крупозной пневмонии, при компрессионном ателектазе, при образовании полости в легком, сообщающимся с бронхом (абсцесс, каверна). Разновидностью патологического бронхиального дыхания является амфорическое дыхание, возникающее над гладкостенной полостью, сообщающейся с крупным бронхом диаметром не менее 5-6см. Стенотическое дыхание – это усиленное ларинготрахеальное дыхание, которое наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью. Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается при пневмонии, инфильтративном туберкулезе, пневмосклерозе, при этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха – бронхиального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся: сухие и влажные хрипы, крепитация и шум трения плевры. Хрипы возникают в бронхах и полостях вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета. Характер хрипов зависит от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани. Сухие хрипы возникают при патологии бронхов. Сухие хрипы по тембру и высоте делятся на свистящие и жужжащие. Свистящие или дискантовые хрипы представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк. Жужжащие или басовые хрипы являются более низкими звуками. Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной вязкой слизи. Свистящие хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах, жужжащие хрипы – в средних и крупных бронхах. Сухие хрипы обычно сочетаются с жестким дыханием и выслушиваются на вдохе и выдохе. Влажные хрипы напоминают звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов обусловлено скоплением жидкого секрета в бронхах и полостях, выслушиваются в обеих фазах дыхания. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. По звучанию крепитация напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Крепитация выслушивается на высоте вдоха и не исчезает после покашливания. Наиболее часто она выявляется при крупозной пневмонии, нередко у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в легких (аллергический альвеолит, болезни Хаммона-Рича, системной склеродермии и др.). Шум трения плевры возникает при трении друг о друга измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи или шелест бумаги. Он выслушивается как на вдохе, так и на выдохе, не изменяется при покашливании и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум трения плевры можно выслушать путем имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели (прием «холостого» вдоха). Шум трения плевры является характерным объективным симптомом сухого плеврита, может возникать при обсеменении плевры метастазами рака, уремии, резком обезвоживании организма. Бронхофония – выслушивание шепотной речи – дает представление о распространении звуков с голосовых связок по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. При исследовании бронхофонии больного просят произносить слова, содержащие шипящие буквы: «Чашка чая». В норме голос проводится на поверхность грудной клетки очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. При воспалительном уплотнении легочной ткани, наличии полости в легком, соединенной с бронхом, компрессионном ателектазе звуки становятся более громкими, в этих случаях говорят об усилении бронхофонии. При экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе определяется значительное одностороннее ослабление бронхофонии. При эмфиземе легких выявляется двустороннее ослабление бронхофонии. Дополнительные методы исследования Исследование мокроты включает оценку цвета, консистенции, запаха составляющих ее элементов и примесей (прожилки крови, слепки фибрина, содержание клеток) а также определение суточного количества мокроты. Макроскопически мокроту можно подразделить на несколько видов: серозная (жидкая, серая, прозрачная, по внешнему виду напоминают слюну); слизистая (белая, более вязкая); гнойная (желтого или зеленоватого цвета, более вязкая по сравнению со слизистой); геморрагическая (наличие прожилок крови в мокроте); фибринозная (густая вязкая мокрота белого цвета со сгустками), При воспалительном процессе в бронхах или альвеолах мокрота постепенно превращается из серозной в слизистую, а затем гнойную. Подобные варианты мокроты можно встретить при бронхите или пневмонии. Геморрагическая мокрота встречается при повышении давления в легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии, митральные пороки сердца), изменении проницаемости стенки сосудов легких (васкулит, атеросклероз). Фибринозная мокрота характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы. Наличие в цитологических препаратах мокроты эритроцитов может подтвердить анамнестические указания на кровохарканье, преобладание лейкоцитов сопутствует воспалительному процессу. Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани и обнаруживаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах, туберкулезе. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана выявляются при бронхиальной астме, атипичные клетки – при опухоли. Исследование плеврального выпота включает определение цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический), а также его происхождения – невоспалительный (транссудат) или воспалительный (экссудат). Сравнительная характеристика плеврального выпота Показатель Удельный вес Белок г/л Альбумины/глобулины Проба Ривальта Лейкоциты Транссудат 1005-1015 5 – 25 2,5 – 4,0 Отрицательная До 15 Экссудат Выше 1015 Выше 30 0,5-2,0 Положительная Выше 15 Методы функционального исследования системы внешнего дыхания позволяют выявить наличие и характер дыхательной недостаточности, проследить динамику изменений функции аппарата дыхания. Наиболее распространенным методом оценки легочной вентиляции является спирография. Дыхательный объем в норме колеблется от 300 до 900 мл (в среднем 500 мл). Это количество воздуха, которое человек может вдохнуть и выдохнуть при обычном дыхании. Если попросить испытуемого сделать дополнительно максимально глубокий вдох и выдох, то мы сможем определить резервный объем вдоха и выдоха. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) складывается из дыхательного объема и резервных объемов вдоха и выдоха. ЖЕЛ составляет в среднем 3500 мл. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) определяется при максимально быстром, форсированном выдохе. ОФВ1 снижается при увеличении сопротивлении току выдыхаемого воздуха в мелких бронхах (при бронхите, бронхоспазме, эмфиземе легких). Остаточный объем легких (ООД) – это та часть воздуха, которая занимает мертвое пространство и не участвует в газообмене. Увеличение этого показателя обычно отмечается при эмфиземе легких. Максимальная вентиляция легких складывается из ЖЕЛ и ООД, отражает интенсивность легочной вентиляции и в норме составляет 80 – 200 л/мин. Для того, чтобы не утруждать себя запоминанием огромного количества цифр, соответствующих нормативам (они весьма индивидуальны и зависят от возраста, пола пациентов), результаты исследования функций внешнего дыхания оценивают в процентах от должной величины. Достоверным снижением любого показателя является его значение менее 80% от должной величины. 8. Спирография при хроническом необструктивном бронхите в стадии обострения может выявить легкие нарушения бронхиальной проходимости: повышение остаточного объема легких, умеренное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). С целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ расчитывают индекс Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме и при хроническом необструктивном бронхите индекс Тиффно всегда выше 70%, в то время как при ХОБЛ он всегда меньше 70%. При очаговой пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, возможны нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, о чем свидетельствует снижение показателей ОФВ1 и пробы Тиффно (ОФВ1/ ФЖЕЛ). В этих случаях чаще определяются нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу. 9. Реже в клинической практике применяется пневмотахометрия (для определения мощности вдоха и выдоха и выявления нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева). 10. Серологические исследования проводят для идентификации микоплазменной, риккетсиозной, легионеллезной, орнитозной и вирусной пневмоний. Определяется титр специфических антител к предполагаемому возбудителю в сыворотке крови больного (ИФА). Достоверное значение имеет повышение титра в 4 раза и более. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют ДНК вирусов, микоплазмы, хламидий и др. При тяжелом или атипичном течении пневмонии возникает необходимость применения более сложных методов обследования, таких как бронхоскопия, компьютерная томография легких, исследование плевральной жидкости, УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости. По показаниям проводятся консультации фтизиатра и онколога для исключения туберкулеза и новообразования легких. Обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания Жалобы пациента с заболеваниями легких: одышка, удушье, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке Объективное исследование пациента Осмотр грудной клетки: - форма - деформации - симметричность - тип и частота дыхания, -глубина,ритм дыхания Пальпация Перкуссия грудной клетки: легких: - болезненность - изменения - резистентность, - ясного голосовое легочного звука дрожание - топографиче ская перкуссия Лабораторные методы исследования легких: - общий анализ крови - биохимическое исследование крови - иммунологическое исследование крови - ПЦР - общий анализ мокроты - бактериологический анализ мокроты, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам - цитологическое исследование мокроты Аускультация легких: - изменения дыхательных шумов - побочные дыхательные шумы Инструментальные методы исследования легких: - спирография - спирометрия - пикфлуометрия - пневмотахометрия - рентгеноскопия - рентгенография - флюорография - компютерная томография - мультиспиральная томография - сцинтиграфия - бронхоскопия - бронхография Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания Синдром бронхиальной обструкции – это клинический симптомокомплекс, включающий экспираторную одышку, удушье, приступообразный кашель. При данном синдроме, вследствие обструкции бронхов, обуславливающий повышенное сопротивление движению воздуха по дыхательным путям, может существенно нарушаться вентиляционная способность легких. Основными механизмами обструкции бронхов является: спазм бронхов, отек слизистой оболочки и гиперфункция слизи с сужением просвета бронхов, потеря эластичности и уплотнение стенки бронхов вследствие воспаления и развития фиброза. Клинически это выражается в затруднении выдоха (экспираторная одышка), ощущении затруднения дыхания или развитии периодических приступов удушья, наличии непродуктивного мучительного кашля с трудно отходящей мокротой, изменении цвета кожных покровов (диффузный цианоз). При выраженной бронхиальной обструкции (например, при приступе бронхиальной астмы) больной занимает вынужденное положение (сидит, опираясь руками на край кровати; плечевой пояс приподнят), дышит громко, цианоз диффузный, выражение лица страдальческое, рот открыт, ноздри раздуваются, шейные вены набухшие. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), ее экскурсия ограничена; в акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии определяется коробочный звук, высокое стояние верхушек легких и низкое расположение нижней границы легких с ограничением подвижности нижнего легочного края. При аускультации выслушивается резкое ослабление дыхания и множество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, а также резкое ослабление тонов сердца, тахикардия. На рентгенограмме регистрируется повышенная прозрачность легочных полей, ограничение подвижности легочных полей, ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение ЖЕЛ, мощности выдоха, уменьшение ОФВ1. Обратимая бронхиальная обструкция наиболее характерна для бронхиальной астмы. Прогрессирующая бронхиальная обструкция отмечается у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Синдром очагового уплотнения легочной ткани – симптомокомплекс, объединяющий многие заболевания, для которых характерно уплотнение и уменьшение воздушности легочной ткани. Очаговое уплотнение легкого может быть обусловлено заполнением части альвеол воспалительной тканью, кровью и др.(при пневмонии, туберкулезе), разрастанием опухоли или очаговым замещением паренхимы легкого соединительной тканью (вследствие длительного течения воспалительного процесса, ишемии фрагмента легочной ткани при тромбоэмболии ветвей легочной артерии). При распространенности может быть очаговое и долевое уплотнение легочной ткани. Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей уплотнение легочной ткани. У больных с очаговым уплотнением легкого, как правило, отмечается кашель с мокротой (выраженность и характер данных симптомов варьирует в зависимости от заболевания), одышка инспираторного или смешанного характера. При воспалительном характере уплотнения отмечается повышение температуры тела, озноб, слабость и т.д. При осмотре наблюдается снижение экскурсии грудной клетки, отсутствие пораженной половины в акте дыхания. Над областью уплотнения легкого при пальпации отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии притупление перкуторного звука и ограничение подвижности нижнего края легкого на вдохе, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. У больного пневмонией при наличии жидкого секрета в мелких бронхах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или крепитация , усиление бронхофонии. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения в легочной ткани, размеры и форма которого определяется характером заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения вентиляции легких – снижение ЖЕЛ, РОвд. Синдром уплотнения легочной ткани наблюдается при пневмонии, при инфаркте легкого, раке легкого, при очаговом пневмосклерозе. Синдром полости в легком. Полость в легком формируется в результате некроза (при воздействии инфекционного возбудителя, аутоиммунных нарушениях) или распада легочной ткани (при туберкулеза, опухоли легкого). Жалобы больных с полостью в легком зависят от основного заболевания. При осмотре отмечается отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхании, ограничение экскурсии грудной клетки. Если поверхностно расположенная большая полость сообщается с крупным бронхом, то над областью поражения определяется усиление голосового дрожания или тимпанический перкуторный звук, иногда с металлическим оттенком. При аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком, обычно округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения вентиляционной функции легких с уменьшением ДО и ЖЕЛ. Как правило, у больных с полостью в легком в анализе крови определяется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Мокрота гнойная, при стоянии разделяется на три слоя (слизистый, серозный и гнойный), содержит эластические волокна, эритроциты и лейкоциты. Выявление в мокроте возбудителя, микобактерий туберкулеза или атипичных клеток имеет диагностическое значение. Синдром скопления жидкости в плевральной полости -обусловлен скоплением невоспалительной (транссудата) или воспалительной жидкости (экссудата) в плевральной полости. Скопление жидкости чаще определяется в нижнем отделе грудной клетки, при гидротораксе оно нередко бывает двусторонним. Вследствие сдавления легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность. При одностороннем скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости возможно смещение органов средостения в противоположную сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Для синдрома скопления жидкости в плевральной характерна одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью, чувство тяжести на пораженной стороне, сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия трудной клетки за счет выбухания межреберий в зоне скопления жидкости, а также отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится. Перкуторно определяется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо) и отсутствие подвижности нижнего легочного края на стороне поражения. При аускультации дыхание и бронхофония на пораженной стороне резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону. При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностической или лечебной целью часто выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его характера (воспалительный – экссудат, или невоспалительный – транссудат) и выявления возможного возбудителя. Синдром скопления жидкости в плевральной полости наблюдается при гидротораксе (сердечная недостаточность, заболевания почек, печени), при экссудативном плеврите инфекционной этиологии (туберкулез, осложнение пневмонии, абсцесс или гангрена легкого), асептическом плеврите (травма, внутриплевральное кровоизлияние), метастатическом поражении плевры, диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка). Синдром скопления воздуха в полости плевры (пневмоторакс) – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры при сообщении плевральной полости с бронхом (закрытый пневмоторакс) или с окружающей средой (открытый пневмоторакс). Это сопровождается снижением амплитуды дыхательных движений на стороне поражения. Больные отмечают интенсивные колющие боли в соответствующей половине грудной клетки, выраженную одышку инспираторного характера, нередко сухой приступообразный кашель. При пневмотораксе отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения пораженной половины. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует; при перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультативно дыхание и бронхофония резко ослаблены или не проводятся на поверхность грудной клетки. При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню – тень спавшегося легкого, смещение срединной тени в здоровую сторону. Пневмоторакс может развиться при субплевральном расположении туберкулезной каверны, абсцесса легкого, при ранениях грудной клетки, как осложнение плевральной пункции. Недостаточность функции внешнего дыхания (дыхательная недостаточность) – это состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить нормальный газовый состав крови или для этого требуется чрезмерное напряжение системы дыхания. Больные с дыхательной недостаточностью жалуются на одышку, по степени выраженности которой можно судить о тяжести поражения. При тяжелой дыхательной недостаточности больные отмечают одышку даже в покое. При этом отмечается цианоз кожи и слизистый, увеличение частоты и глубины дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Больной может занимать вынужденное положение сидя, с фиксацией плечевого пояса. Данные физикального исследования соответствуют состоянию, которое привело к развитию дыхательной недостаточности. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается увеличение МОД, снижение ЖЕЛ. При рестриктивном типе нарушений вентиляции снижается РОвд. При обструктивном типе расстройства вентиляции выявляют показатели нарушения бронхиальной проходимости. При исследовании газового состава крови определяется снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа в артериальной крови. Дыхательная недостаточность развивается при многих острых и хронических заболеваниях: поражении бронхов с нарушением бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит, бронхиальная астма), легочной ткани (инфильтрация, деструкция легких, пневмосклероз, эмфизема), уменьшении функционирующей легочной паренхимы (ателектаз, удаление легкого), поражении костно-мышечного каркаса грудной клетки или дыхательной мускулатуры (кифосколиоз, ограничение подвижности ребер и диафрагмы, миастения), нарушении кровообращения в сосудах малого круга (отек легких, тромбоэмболия легочной артерии), при поражении дыхательного центра (отравление наркотиками, снотворными, травма черепа). Контрольные вопросы по обследованию органов дыхания 1. Какие основные жалобы характерны для пациентов с заболеванием органов дыхания? 2. Какой патологический процесс в легких характеризуется экспираторной одышкой? 3. Перечислите патологические состояния, сопровождающиеся инспираторной одышкой? 4. Укажите причины голосового дрожания. 5. Что такое сравнительная перкуссия легких? Укажите ее диагностическое значение. 6. Укажите диагностическое значение топографической перкуссии. 7. Какое патологические состояния сопровождаются изменением нижней границы легких? 8. Назовите возможные изменения ясного легочного звука и укажите их диагностическое значение. 9. Укажите диагностическое значение методики бронхофонии. 10.Какие дыхательные шумы относятся к основным и побочным? 11.Где у здорового человека выслушивается ларинготрахеальное дыхания? 12.Назовите разновидности основных дыхательных шумов, встречающиеся при заболеваниях органов дыхания. Укажите причины их возникновения. 13.Укажите диагностическое значение общего анализа мокроты. 14.Укажите основные отличительные признаки экссудата от транссудата при исследовании плеврального пунктата. 15.Перечислите современные инструментальные методы исследования системы органов дыхания и укажите их диагностическую ценность. Заключение (повторение основных положений лекции, обобщение изложенного, установление связей изложенного с последующим материалом, практические указания студентам и т.д.) Оснащение занятия: интерактивная доска, компьютер, учебники, ЭДМ на тему занятия. Домашнее задание 1.Создание глоссария медицинской терминологии по темам раздела; 2. Составление графологической структуры по теме, 3. Составление диагностической задачи, тестов по теме. 5. Решение заданий в тестовой форме 6. Зарисовка легких ,плевральных листов, ацинуса. 7.Зарисовка механизма возникновения побочных дыхательных шумов. 8. Ответы на контрольные вопросы по разделу система дыхания из пособия по пропедевтике внутренних болезней. 9. Заполнение бланков с результатами лабораторных исследований мокроты, экссудата, транссудата, крови и т.д Литература Основной источник: А.Н.Шишкин Пропедевтика клинических дисциплин - Москва Издательский центр «Академия». 2012г. Стр. 5-31. Дополнительный источник: Э. М.Аванесьянц, Б.В. Кабарухин Пропедевтика клинических дисциплин Ростов – н/Д: «Феникс» 2012 г. Смолева Э. В., Аподиакос Е. В. Терапия с курсом первичной медико – санитарной помощи Ростов – н/Д: «Феникс» 2013 г.
