Приложение 1 Ситуационная задача № 4 к итоговому контролю

Приложение 1
Ситуационная задача № 4
к итоговому контролю по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
(материал № 3)
В СВП на приём к ВОП 24.09.2010 г обратилась беременная женщина С. 30 лет жалобами на обильные выделения из половых путей,
чувство дискомфорта и небольшое жжение в области влагалища в течение 7 дней.
Акушерский анамнез: беременностей – 4, родов – 2. 1 – срочные роды б/о, вторые роды преждевременные в 32 недели. Ребёнок умер на 2
сутки. 3 беременность - самопроизвольный выкидыш в 8 недель. 4 – беременность данная. Последняя менструация 19 февраля.
Анамнез жизни: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, хронический тонзиллит.
Объективно: общее состояние беременной женщины в момент осмотра удовлетворительное. Пульс 78 уд.в минуту. А/Д 100/70, 100/70 мм.
рт. столба. Живот правильной овоидной формы, увеличен за счёт беременности. ВДМ – 31 см, матка в нормальном тонусе. Сердцебиение
плода приглушенное ритмичное до 140 уд.в минуту слева ниже пупка.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища гиперимированная, шейка матки чистая, зев щелевидный. Выделения обильные жидкие с
неприятным рыбным запахом.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
Этап
Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
1
Прием беременной в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения).
2
Тщательно собрал жалобы (основные: обильные выделения из половых путей, с запахом; второстепенные: дискомфорт и
жжение в области влагалища).
3
Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: выделения из половых путей, дискомфорт в
области влагалища появились 7-8 дней назад.
4
Тщательно собрал историю жизни и выяснил значимые данные: данная беременность 4 , 2 родов и 1 самопроизвольный выкидыш.
5
Определил факторы риска (неуправляемые: – возраст; управляемые: наличие инфекции, невынашивание.
6
Определил проблемы беременной: основную – выделения из половых путей, жжение в области влагалища; сопутствующие –
беременность.
7
Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование
состояния беременной с соответствующим синдромом).





Осмотрел кожные покровы на наличие бледности;
Осмотрел нижние конечности на наличие отёков;
Измерил АД;
Измерил ОЖ и ВДМ;
Наружный акушерский осмотр;




Определил срок беременности;
Выслушал сердцебиение плода.
Провёл осмотр наружных половых органов;
Провёл осмотр в зеркалах
8
Предварительный диагноз – Беременность IV, 32недели. Бактериальный вагиноз (категория 1).
9
План обследования (студенту необходимо составить план обследования соответствующей послеродовой женщины с учетом
наличия инфекции и обоснованием назначенного исследования):
- Определение степени чистоты влагалища (категория 3.1);
- Бак посев выделений из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам для правильного назначения
антибактериальной терапии (категория 3.2);
- Обследование ИФА с целью определения сопутствующих инфеций: хломидийной и микоплазменой (категория 3.2).
Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП: осмотр в зеркалах; определение степени
чистоты влагалища
10
Осмотр в зеркалах:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Попросить женщину опорожнить мочевой пузырь и уложить женщину на гинекологическое кресло ногами, согнутыми
в тазобедренных и коленных суставах
Мыть руки и надеть медицинские перчатки
Взять зеркало Куско в правую руку, положение зеркала в руке замком в право или зеркало Симпсона ручкой
в право
Большим и указательным пальцем левой руки развести наружные половые губы пациентки и створчатое
зеркало ввести во влагалище в сомкнутом виде, косо по отношению к срамной щели. При применении зеркала
Симпсона для введения подъёмника оттягивают промежность зеркалом и параллельно ввести подъёмник
Продвинув зеркало до половины, осторожным движением поворачивают винтовой частью вниз, одновременно
продвигают зеркало вглубь и с помощью замка раскрыть створки так, чтобы шейка оказалась между створками.
Осмотреть слизистую стенки влагалища, шейки матки и характер выделений из них.
Удалить зеркало Куско, не смыкая полностью створки, если зеркала Симпсона, удалить в обратной
последовательности, деконтаминировать зеркала и перчатки.
Определение степени чистоты влагалища
Для определения чистоты влагалища берется мазок из 3 точек: из уретры, цервикального канала и из заднего свода
влагалища
2. 1 ст. чистоты - содержимое влагалища имеет кислую реакцию(pH=4.0-4.5); под микроскопом видны только
эпителиальные клетки и влагалищные палочки Додерлейна.
3. 2 ст. чистоты – реакция кислая (рН = 5,0 – 5,5); влагалищных клеток и палочек мало
4. 3ст.чистоты-реакция слабо щелочная(pH=6.0-6.5); влагалищные палочки в небольшом количестве; доминируют
анаэробный стрептоккок; имеется много кокков большое количество лейкоцитов.
5. 4 ст. – реакция слабо щелочная, влагалищные палочки отсутствуют; преобладает пестрая бактериальная флора,
анаэробные кокки, бациллы, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов
(студент должен продемонстрировать один или два из вышеперечисленных исследований являющийся наиболее информативным
для постановки окончательного диагноза, соблюдая все этапы выполняемого практического навыка с одновременной
интерпретацией полученных данных).
1.
11
После комплексного обследования
студент демонстрирует знания по интерпретации объективных и лабораторноинструментальных данных (от студента требуется качественный анализ и заключение полученных данных).
12
Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза проводят с грибковым кольпитом (подробное обсуждение полученных
данных с целью исключения сходных с данной инфекций половых органов).
13
Окончательный диагноз – Основной: IV, 32недели. Бактериальный вагиноз. ОГА (категория 1). (студент должен обосновать
выставленный окончательный диагноз).
14
Определить, в каком виде профилактике нуждается пациетка (третичная «а» и «б» профилактика). Информировать пациентку и
обсудить с ней практические шаги соответствующего вида профилактики.
15
Определить немедикаментозное лечение:

Соблюдение режима труда и отдыха;


16
Правильное рациональное питание (приём пищи 5-6 раз в день, преобладание в рационе продуктов
богатых белком, максимальное количество пищи должно приходится на первую половину дня);
Исключение половой жизни на время лечения или использование презервативов.
Назначить медикаментозное лечение.
Информировал беременную о медикаментозных методах лечения бактериального вагиноза:
В настоящее время для лечения бактериального вагиноза во время беременности применяют трихопол (метронидазол):
I Этап:

Трихопол ( вагинальные таблетки) – 500 мг 1 раз на ночь 7 дней;
II Этап:

Эобиотики: лактобактерин 3 дозы+ бифидобактерин 3 дозы на тампоне 2 раза в день 10 дней;
17
Определил дату и время повторного визита беременной в СП или СВП (контрольный визит сразу после завершения 1этапа
лечения для контроля эффективности назначенного лечения) , с проведением обратной связи.
18
Студент определил группу диспансерного наблюдения больной (группа Д III): Больные,
диспансерном наблюдении.
19
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики
(первичной, вторичной, третичной).
нуждающиеся в лечении и
ТРЕТИЧНАЯ профилактика:
а) предупреждение острых и хронических
осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых
лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения
препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;
б) продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.
20
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах Д III «а» и «б»
Диспансеризации больной с бак вагинозом.
Группа Д III «а»:
Начиная с момента появления жалоб на жжение и обильные выделения из половых путей, а также с установления диагноза
бактериального вагиноза, больная должна находиться под наблюдением. Частота осмотров и длительность наблюдения
определяется излеченностью больной.
Рекомендуется следующая периодичность осмотров:
1. Бактериальный вагиноз при беременности требует осмотра ВОП сразу после завершения 1 этапа лечения, выясняется
наличие (или отсутствие) жалоб, предъявляемых до лечения; проводится осмотр в зеркалах, анализ мазков из 3-х
точек. В последующем визит после завершения 2 этапа лечения, проводится осмотр в зеркалах и анализ мазков из 3
точек.
2. В последующем визит перед родами (38 недель), проводится осмотр в зеркалах и анализ мазков из 3 точек.
Полное клиническое обследование включает:




Осмотр ВОП;
Осмотр в зеркалах;
Определение степени чистоты влагалища;
УЗИ плода;
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации при Д III «б» беременных с бактериальным
вагинозом:



Наблюдение за больной до полного излечения;
Следить за развитием внутриутробного плода,
УЗИ плода.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1
Рост
160 см
2
Вес
60 кг
3
ИМТ
23
4
Окружность живота
85
5
ВДМ
31
6
Температура тела
36,5
7
АД
100/80; 100/70 мм рт.ст.
8
Пульс
80 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
Общий анализ крови












Гемоглобин – 115 г/л;
Эритроциты –3.9 - 4х10*12/л;
Лейкоциты – 6,0 х10*9/л
палочкоядерные – 2%;
сегментоядерные – 56%;
эозинофилы – 1%;
базофилы – 1%;
моноциты – 4%;
лимфоциты – 24%;
СОЭ –12 мм/час.
Норма
Гемоглобин – 120 - 140 г/л;
Эритроциты –3.9 - 4,7 4х10*12/л;
Лейкоциты – 4,0 - 9,0 х10*9/л
палочкоядерные – 1- 6 %;
сегментоядерные –47-72%;
эозинофилы – 0,5 - 5%;
базофилы – 0-1%;
моноциты – 4%;
лимфоциты – 19 - 37%;
СОЭ – 2 - 15 мм/час.
Анализ крови при физиологической беременности
Данные проведенных анализов мазков из 3 точек
№
Наименование
исследования
Цервикальный канал
Влагалище
Уретра
1
Лейкоциты
20-25
Норма
2-4
2
Эпителиальные
клетки
Слизь
8-10
3-4
8-10
5-6
2-3
0-1
+
+
+
+
-
-
3
20-25
Норма
8-10
2-3
Норма
0-1
4
Флора
кокки
палочки
кокки
палочки
5
Трихомонады
нет
-
нет
Дрожжи
нет
Не
обнаружены
споры
нет
6
Не
обнаружены
споры
нет
-
нет
7
Гартнерелы
обнаруж
нет
обнаруж
-
-
-
Картина анализа выделений бактериального вагиноза
Приложение 1 используется преподавателями во время итогового контроля для проведения оценки клинического случая, на который
отвечает студент.
Приложение 2
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для студента)
(материал 4)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1
Рост
160 см
2
Вес
60 кг
3
ИМТ
23
4
Окружность живота
85
5
ВДМ
31
6
Температура тела
36,5
7
АД
100/80; 100/70 мм рт.ст.
8
Пульс
80 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
1
 Гемоглобин – 115 г/л;
 Эритроциты –3.9 - 4х10*12/л;
 Лейкоциты – 6,0 х10*9/л
- палочкоядерные – 2%;
- сегментоядерные – 56%;
- эозинофилы – 1%;
- базофилы – 1%;
 моноциты – 4%;
 лимфоциты – 24%;
 СОЭ –12 мм/час.
Общий анализ крови
Данные проведенных анализов мазков из 3 точек
№
Цервикальный
канал
20-25
Влагалище
Уретра
1
Наименование
исследования
Лейкоциты
20-25
2-3
2
Эпителиальные клетки
8-10
8-10
2-3
3
Слизь
+
+
4
Флора
кокки
кокки
5
Трихомонады
Не обнаружены
Не обнаружены
-
6
Дрожжи
споры
споры
-
7
Гартнерелы
обнаружены
обнаружены
-
-