АНКЕТА участников акции «БЕСПЛАТНАЯ процедура ЭКО» в

АНКЕТА
участников акции «БЕСПЛАТНАЯ процедура ЭКО» в клинике NGC
Фамилия Имя Отчество
супруги
Дата рождения супруги
Фамилия Имя Отчество
супруга
Дата рождения супруга
Контактные телефоны:
Контактный E-mail:
История-рассказ о себе.
Есть
Наименование необходимого документа/исследования
Заключение врача-гинеколога
Нет
отметить
галочкой
□
□
Исследования крови на:
- АМГ, ТТГ, ФСГ, пролактин (на 2 день цикла) – «годность 3 мес»
□
□
- на сифилис (определение антител) -«годность 3 мес»
□
□
- на ВИЧ (определение антител класса M, G) - «годность 3 мес»
□
□
- на гепатит В (определение антител к антигену) - «годность 3 мес»
□
□
- на гепатит С (определение антител к антигену) - «годность 3 мес»
□
□
- на наличие антител класса G и М к вирусу краснухи, цитомегаловирусу,
вирусу герпеса - «годность 12 мес»
□
□
- клинический анализ крови- «годность 1 мес»
□
□
- биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза,
креатинин) - «годность 1 мес»
□
□
-клиническая коагулоргамма- «годность 1 мес»
□
□
- на микробиоциноз , включая грибы рода Кандида, трихомонады- «годность 1
мес»
□
□
- ПЦР Рт на вирус простого герпеса 1,2; ЦМВ; хламидии, микоплазмы,
уреаплазмы, гонококк - «годность 1 мес»
□
□
- онкоцитологическое иссл-ние с шейки матки - «годность 12 мес»
□
□
- спермограмма - «годность 12 мес»
□
□
- анализ мочи общий- «годность 1 мес»
□
□
- УЗИ органов малого таза - «годность 2 мес»
□
□
- флюорография легких- «годность 12 мес»
□
□
- ЭКГ- «годность 12 мес»
□
□
- осмотр терапевта (с выдачей заключения об отсутствии противопоказаний к
вынашиванию беременности) - «годность 12 мес»
□
□
- УЗИ молочных желез - «годность 12 мес»
□
□
- кариотипирование - однократно
□
□
- консультация эндокринолога (при наличии эндокринных нарушений), при
необходимости – УЗИ щитовидной железы, надпочечников, почек.
□
□
- данные об исследовании проходимости маточных труб - однократно
□
□
- данные о проведенной гистероскопии (давность не менее 1 года)
□
□
- лапароскопия (при патологии органов малого таза, требующей хирургического
лечения) - однократно
□
□