C- 05: Гипонатриемия B- ХПН: неврологические осложнения

C- 05: Гипонатриемия
B- ХПН: неврологические осложнения
Протокол лечения гипонатриемической энцефалопатии 3%-м
раствором хлорида натрия: исследование серии случаев
Juan Carlos Ayus, MD ; Daniel Caputo, MD; Fernando Bazerque, MD; Ricardo Heguilen, MD; Claudio
D. Gonzalez, MD; Michael L. Moritz, MD
Журнал: American Journal of Kidney Diseases
Год: 2015 / Месяц: Март
Том 65
Стр.: 435 - 442
DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.09.021
РЕЗЮМЕ
Введение
Инфузия 3%-го раствора хлорида натрия – общепринятый метод лечения гипонатриемической
энцефалопатии, но доказательная база по его применению отсутствует.
Дизайн исследования
Серия случаев.
Условия и участники
Взрослые пациенты с гипонатриемической энцефалопатией, диагностируемой при концентрации
натрия в сыворотке крови < 130 мэкв/л в сочетании с неврологическими симптомами повышения
внутричерепного давления при отсутствии других причин, которые находились в отделении
интенсивной терапии (ОИТ) многопрофильного стационара и получали непрерывную инфузию
500 мл 3%-го раствора хлорида натрия в течение 6 ч через периферический венозный доступ.
Определение
Наличие гипонатриемической энцефалопатии констатировали при снижении концентрации
натрия в сыворотке крови < 130 мэкв/л в сочетании с неврологическими симптомами
повышенного внутричерепного давления, не связанного с другими причинами.
Исходы
Изменение концентрации натрия в сыворотке крови в течение 48 ч, положительная динамика
неврологической симптоматики и клинические признаки демиелинизации головного мозга,
стойкое неврологическое нарушение или смерть в течение 6 месяцев после проведения
терапии.
Результаты
У 64 пациентов наблюдался 71 случай развития гипонатриемической энцефалопатии. У 86%
имелись сопутствующие заболевания. Исходное среднее значение уровня натрия в сыворотке
крови составило 114,1 ± 0,8 (станд. ошибка) мэкв/л и возрастало до 117,9 ± 1,3, 121,2 ± 1,2, 123,9
± 1,0 и 128,3 ± 0,8 мэкв/л через 3, 12, 24 и 48 часов соответственно после начала терапии 3%-м
раствором хлорида натрия. В 69 из 71 случаев (97%) уже через несколько часов отмечалась
выраженная положительная динамика симптомов со стороны центральной нервной системы.
Наблюдалось 12 летальных исходов, все из которых наступили после разрешения
гипонатриемической энцефалопатии и были обусловлены сопутствующими заболеваниями (в
75% случаев – сепсисом). В течение 6-месячного периода наблюдения ни у одного пациента не
возникло неврологических нарушений, характерных для демиелинизации головного мозга.
Ограничения
Отсутствие группы сравнения и нейровизуализирующих исследований в динамике. Число
случаев недостаточно, чтобы можно было окончательно оценить безопасность данного
протокола.
Выводы
В этой серии случаев инфузия 3%-го раствора хлорида натрия в ОИТ эффективно устраняла
симптомы
гипонатриемической
энцефалопатии
и
не
сопровождалась
развитием
неврологических нарушений, обусловленных демиелинизацией головного мозга, в течение
продолжительного периода наблюдения.
Ключевые слова: гипонатриемия, 3%-й раствор хлорида натрия, гипертонический раствор,
гипонатриемическая энцефалопатия, натрий, электролитные нарушения, демиелинизация
головного мозга, неврологические нарушения
КОММЕНТАРИИ
Гипонатриемическая энцефалопатия является наиболее тяжелым осложнением гипонатриемии.
Значимые факторы риска развития гипонатриемической энцефалопатии включают женский пол,
гипоксию и предшествующее заболевание центральной нервной системы.
Симптомы гипонатриемической энцефалопатии в основном обусловлены отеком головного
мозга. Гипонатриемическая энцефалопатия представляет собой неотложное состояние в
медицине, поскольку при отсутствии лечения может привести к смерти или необратимому
неврологическому нарушению вследствие транстенториального вклинения или остановки
дыхания. Для лечения гипонатриемической энцефалопатии рекомендуется использовать
гипертонический раствор хлорида натрия независимо от того, острая она или хроническая.
Руководства рекомендует повторное болюсное введение 150 мл гипертонического раствора, но
признают, что «в литературе отсутствуют доказательства в поддержку этого утверждения».
В этой статье авторы оценили эффективность и безопасность единого протокола терапии
гипонатриемической энцефалопатии в ОИТ, заключающегося в инфузии 500 мл 3%-го раствора
хлорида натрия в течение 6 часов.
Больные подлежали включению в протокол терапии гипертоническим раствором хлорида натрия
при концентрации натрия в сыворотке крови < 130 мэкв/л и появлении симптомов
гипонатриемической энцефалопатии, таких как головная боль, тошнота, рвота, ментальные
нарушения, делирий, спутанность сознания, тремор, астериксис, судороги, остановка дыхания,
некардиогенный отек легких, а также других признаков повышения внутричерепного давления
при отсутствии других причин. Пациентов не включали в данный протокол при наличии у них
гиповолемической гипонатриемии, гиперволемической гипонатриемии, хронической болезни
почек (ХБП) 5 стадии, псевдогипонатриемии, а также спонтанного диуреза после введения
физиологического раствора.
Исходное среднее значение уровня натрия в сыворотке крови составило 114,1 ± 0,8 мэкв/л и
возрастало до 117,9 ± 1,3, 121,2 ± 1,2, 123,9 ± 1,0 и 128,3 ± 0,8 мэкв/л через 3, 12, 24 и 48 часов
соответственно после начала терапии 3%-м раствором хлорида натрия.
Наблюдался положительный ответ на применение 3%-го раствора хлорида натрия с быстрым
исчезновением
симптомов
гипонатриемической
энцефалопатии
в
97%
случаев.
Неврологические нарушения в результате «избыточной» коррекции гипонатриемии
отсутствовали. Инфузия гипертонического раствора хлорида натрия через периферический
венозный доступ характеризовалась хорошей переносимостью (отсутствовали сообщения о
тромбофлебитах и некрозе тканей), также не наблюдалось эпизодов острого повышения АД или
застоя в легких, связанных с инфузией 3%-го раствора хлорида натрия.
Это исследование убеждает нас, что использование гипертонического раствора хлорида натрия
– наиболее релевантная рекомендация по лечению больных с гипонатриемической
энцефалопатией.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии