ЯБЖ и ДП - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по научной работе
Профессор Тешаев О.Р.
___________________________
«27» август 2015 г.
Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Предмет: Факультетская хирургия
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
на практическом занятии по теме:
«ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ»
Ташкент 2015
Составители:
Профессор Хакимов М.Ш.
Доцент Беркинов У.Б.
Старший преподаватель Маткулиев У.И.
Технология обучения утверждена:
На заседании кафедры протокол № 1 от «27» август 2015 г.
Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Время – 6 часов
Количество студентов: 8-10 чел.
Форма учебного заня- Практическое занятие (семинар) проводится в
учебной комнате. Семинар проводится с применетия
нием методики «мозгового штурма».
Место проведения за- Занятие проводится на кафедре факультетской и
госпитальной хирургии лечебного факультета и ее
нятия
клинической базе (учебная комната, палаты, перевязочные, поликлиники, расположенные во 2клинике ТМА).
1. Введение
Структура учебного
2. Практическая часть
занятия
- курация больных
- выполнение практических навыков
- обсуждение практической части
3. Теоретическая часть
- обсуждение теоретической части
4. Проведение оценки
- самооценка и взаимооценка
- оценка преподавателя
5. Заключение преподавателя. Оценка знаний.
Предоставление вопросов по теме следующего занятия.
Цель учебного занятия: обоснование темы с указанием значимости для
профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с актуальностью язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и
ДП), причинами её развития, особенностями клинического течения, диагностики, дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения.
Задачи преподавате- Результаты учебной деятельности:
ля:
Студент должен знать:
- Закрепить и углубить - патогенетические особенности развития ЯБЖ и
знания студентов об
ДП
особенностях клиники - клиническое течение ЯБЖ и ДП
и течения ЯБЖ и ДП.
- методы диагностики и дифференциальной диа- Обсудить
клиничегностики;
скую характеристику - возможность визуально определить характер
и возможные варианязвы при видеоэндоскопии
ты течения ЯБЖ и - расшифровку результатов рентген исследоваДП.
ния и лабораторных данных
- Разъяснить принципы - обосновать диагноз и выбор рационального лепроведения
диффечения;
ренциальной диагно- - определить характер оперативных вмешастики с другими заботельств и консервативного лечения, знать их
леваниями.
- Выработать у студентов навыки своевременного раннего выявления, лечения и
направление больных
на специализированные учреждения для
лечения при развитии
осложнений.
- Ознакомить студентов
принципами
новых
методов лечения и
проведения
профилактических мероприятий.
Методы и техники
обучения
Средства обучения
Формы обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
особенности;
- приобрести определенные практические навыки
в обследовании больных с ЯБЖ и ДП;
Студент должен уметь:
Выполнить практические навыки – приобрести
определенные практические навыки в обследовании больных с ЯБЖ и ДП, выполнять специальные
методы обследования данных больных, выбирать
методы консервативного лечения, определить показания и противопоказания к хирургическим
вмешательствам.
Метод «мозгового штурма»; ситуационные задачи,
тесты по теме.
Учебные пособия, учебные материалы, слайды,
видео и аудиозаписи, история болезни.
Индивидуальная работа, коллективная работа в
группах, презентации.
Аудитория, палата.
Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах, выполнение
практических навыков, письменный контроль: тестирование, самостоятельная работа студентов.
2. Мотивация
Внушение студентам необходимости своевременного лечения ЯБЖ и
ДП до развития грозных осложнений, а при их развитии – знакомство с
наиболее информативными и современными методами диагностики, хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями вне
операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на проблему
вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии,
микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики внутренних заболевания,
клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП и других клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки представляет одну из
основных проблем гастроэнтерологии. По данным В.X. Василенко и И.Г. Кочергина (1991), в России в 1985 г. на 1000 населения зарегистрировано 4 случая язвенной болезни, а в 1989 г.- 4,3 случая.
Если в конце прошлого и в начале настоящего века преобладали язвы
желудка и соотношение язв 12-ти перстной кишки и желудка было равно 1:20
то в настоящее время заболеваемость язвой 12-ти перстной кишки значительно возросла и соотношение составляет 5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.
Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Многие исследователи объясняют это биологическими свойствами половых гормонов,
что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности. В настоящее время соотношение мужчин и женщин с язвенной
болезнью 12-ти перстной кишки составляет 4:1, а с язвенной болезнью желудка -2:1.
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки - гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее
к серьезным осложнениям.
Предложено много теорий патогенеза язвенной болезни, однако патогенез язвенной болезни сложен и во многом не совсем ясен. Генетическая
предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и
защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) - три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в основе появления язвенной болезни и возникновения ее рецидивов. Наряду с множеством причин, которые
изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одной из важных, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между
факторами агрессии и защиты.
Известный принцип Шварца, выдвинутый еще в 1910 году, «без кислоты
нет язвы» – казалось бы, выдержал испытания временем, однако одно увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв
желудка и 12-ти перстной кишки.
Среди факторов защиты чаще всего выделяют резистентность слизистой
оболочки к воздействию агрессивных факторов, наличие слизи, которая способна нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, регенерацию эпителия, достаточное кровоснабжение, нейтрализующую способность “смеси”, состоящей из содержимого, выделяемого 12-ти перстной
кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. Определенное значение в патогенезе язвенной болезни имеют и моторные расстройства в гастродуоденальной системе.
Не исключая других этиологических факторов риска язвенной болезни,
все же по современным представлениям НР является одним из основных
этиологических факторов возникновения и рецидивирования язвенной болезни у большинства людей. Основное в ульцерогенезе – изменение сигнальных систем, обусловленное НР.
Обычно, по мере увеличения возраста больных, появляется и нарастает
частота обсемененности НР слизистой оболочки желудка. Однако с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, что часто
наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, частота обсемененности НР начинает снижаться: постепенно уменьшаются или исчезают
(прежде всего в связи с источением слизистой оболочки желудка) условия
для существования НР.
Появление гипоксии – одно из основных условий образования так называемых старческих язв. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни, особенно у
больных пожилого и старческого возраста.
Локализация: хроническая язва 12-ти перстной кишки у 94% больных
локализуется в луковице кишки (луковичная язва).
Одновременно могут быть две язвы на передней и задней стенках ("целующиеся язвы").
Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы). Диаметр
язвы обычно не превышает 1,5 см.
Клиника и диагностика: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки - боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики
болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Характерны перио-
дичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние
периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли - через ½ - 3 ч
после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога - один из наиболее частых
симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный
ритм возникновения.
Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.
Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений
(стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение
сна приночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота
определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования, позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с нейпоражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и безнего, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).
Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое.
Прямые рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша",
выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки
к язве, рубцовая деформация луковицы 12-ти перстной кишки.
При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Веду-
щий симптом язвенной болезни 12-ти перстной кишки - боль
в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого
синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Характерны периодичность
течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной
болезнью 12-ти перстной кишки возникают поздние боли - через ½ - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема
пищи, рвоты, приема антацидов. Изжога - один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.
Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока.
Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития
осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы,
нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом
верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болезненности.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования, позволяющим диагностировать язву 12-ти перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями).
Следующим специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-ти перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к
язве, рубцовая деформация луковицы 12-ти перстной кишки.
При язвенной болезни 12-ти перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.
Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни 12-ти перстной
кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо
иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может
наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.
Клиническое течение язвенной болезни 12-ти перстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может
напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при
язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3-4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли
после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время
приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают
кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли. Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического
исследования желудка, 12-ти перстной кишки и холецистографии.
Сходство с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов,
может усиливаться после рвоты.
Лечение
I. Условия эффективности:
1. Отказ от курения.
2. Ограничение алкогольных напитков. Полное воздержание желательно, но не всегда обязательно (абстиненция!).
3. Отказ от нестероидных и стероидных противовоспалительных
средств. При невозможности - ограничение дозы.
4. Рациональное питание. Предусматривается дробное питание не менее
5-6 раз в сутки в рамках стола №1.
II. Принципы медикаментозного лечения:
1. Эрадикация Helicobacter pylori.
2. Подавление кислотно-пептической агрессии.
3. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
4. Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Стимуляция репаративных процессов.
Эрадикация HP
Схема №1
1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день (800 и 2000), с 1 по 10 день;
2. Де-нол 120 мг х 3 раза в день за 30 мин. до еды + 1 раз перед сном, с 4
по 10 день;
3. Тетрациклин 0,5 г х 4 раза в сутки с 4 по 10 день;
4. Метронидазол 500 мг х 4 раза в сутки, с 4 по 10 день.
Эффективность терапии более 90%.
Лечение хронического активного гастродуоденита и язвенной болезни,
ассоциированных с НР-инфекцией.
Схема №2 имеет два варианта:
1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день; кларитромицин 500 мг х 2 раза в
день; амоксициллин 1 г х 2 раза в день;
2. Омепразол 20 мг х 2раза в день; кларитромицин 500 мг х 2раза в день;
метронидазол 500 мг х 2 раза в день. Эта схема обеспечивает излечение в
90% случаев.
Подавление кислотно-пептической агрессии осуществляется медикаментами четырех групп:
1. Блокаторы Н2-рецепторовгистамина:
а) I поколение - циметидин;
б) II поколение - ранитидин;
в) III поколение - низатидин, фамотидин (оксид);
Н2-блокаторы II и III поколения значительно эффективнее циметидина и
практически лишены свойственных ему побочных эффектов. Препараты этой
группы во избежание резкой гиперсекреции следует отменять постепенно.
2. Блокатор протонного насоса - омепразол. Эффект однократного приема препарата сохраняется более суток.
Антациды
Число их достигает нескольких десятков. Наиболее эффективными являются препараты, содержащие алюминий и магний на силикатной основе.
Продолжительность их антисекреторного действия колеблется, по данным
различных исследователей, от 10-15 минут до 3-4 часов.
Назначают антациды на острый период сроком от 5 до 10-14 дней. Они
не только быстро купируют болевой и диспептический синдромы, но в больших дозах способствуют заживлению язвенного дефекта. В клинической
практике чаще всего используются актал, альмагель (30 мл), гастал, гастерингель (16 мл), гедюсил-лак, маалокс (15 мл), фосфалюгель (16 мл). Принимают
их обычно спустя 1,5-2 часа после еды, перед сном, а также во время приступа боли или изжоги. В качестве монотерапии антациды не используются.
М-холиноблокаторы
Механизм действия этой группы препаратов связан с блокадой действия
ацетилхолина на холинергических синапсах. На смену неселективным Мхолиноблокаторам типа атропина пришли селективные, и, в частности, пирензепин (гастроцепин), блокирующий M1-холинорецепторы. Препарат активно используется в схемах трех- и четырехкомпонентной терапии. Период
полувыведения гастроцепина около 12 часов.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений
Тошнота и рвота особенно тяжело переносятся больными. Для их устранения применяются препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы:
- метоклопрамид (реглан, церукал) оказывает регулирующее влияние на
двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Лечебный эффект связан с повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускоренным
опорожнением желудка и ДПК. Принимают внутрь: 5-10 мг Зраза в день за
15-20 минут до еды. В тяжелых случаях - парентерально (в/м или в/в) по 2 мл
- 10 мг 1-3 раза в день. К побочным эффектам препарата относятся сонливость, шум в ушах, сухость во рту. Метоклопрамид не следует применять при
рвоте, связанной с интестинальной обструкцией;
- домперидон (мотилиум) по действию близок к метоклопрамиду. В отличие от него, не проникает через гемато-энцефалический барьер, не вызывая
экстрапирамидных расстройств. Принимают внутрь по 10 мг 3-4 раза в день
за 15-20 мин до еды или ректально 30 мг в свечах. Или прокинетики, в частности, цизаприд (координакс, цисапро): 5-10 мг 3-4 раза в день внутрь или
ректально в свечах 30 мг х 2 раза в день.
Современные препараты, обладающие противорвотным действием:
- тримебутин малеат (дебридат): 150 мг х 3 раза в день за 15 мин до еды 7-10 дней;
- метеоспазмил: 1 капс. 2-3 раза в день за 15 минут до еды 7-10 дней.
Восстановление слизисто-бикарбонатного барьера
Осуществляется препаратами ликвиритон (0,1-0,2 мг х 3 раза в день до
еды) и биогастроном (100 мг х 3 р. в день до еды 1-ю неделю, далее по 50 мг
х 3-4 раза). Курс - 4 недели. Биогастрон целесообразно назначать лицам до 50
лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии. Помимо этих препаратов
используется синтетический аналог простагландина Е1 - сайтотек - 3-4 раза в
сутки во время еды и на ночь. Курс - 4-8 недель. Препараты применяются
только в составе комплексной терапии.
Стимуляция репаративных процессов
Используются: оксиферрискартоном натрия (в/м 30-60 мг ежедневно),
солкосерил (в/м, 2-4 мл ежедневно), облепиховое масло (внутрь; 10 мл 2-3 р.
в день) ретаболил (в/м 50 мг 1 раз в неделю). Из других средств применяют
метилурациЛ (0,5 г х 3 р. в день), витамины группы В, С, А, сок алоэ и другие биогенные стимуляторы. Курс - 3-4 недели. Каждый из препаратов или
их сочетания используются только в составе комплексной терапии.
Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с
высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в
анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в
анамнезе.
Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации
язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.
Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть
направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией
желудка,
применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел,
вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося
кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих
нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После
резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавли-
вают с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I или гастроеюнального анастомоза по методу Бильрот-II.
Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения
пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним
из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, изза возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.
Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности. Для
снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию.
Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.
Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие
виды ваготомии:
а) двусторонняя стволовая ваготомия,
б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия,
в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, по Финнею,
по Джадду а также гастродуоденостомия по Жабулею).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Различают (Johnson, 1965) три типа желудочных язв: I тип –язвы малой
кривизны; II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной
кишки; III тип - препилорические язвы. Язвы малой кривизны желудка
встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей
старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.
Патогенез. Этиологическими моментами являются дуоденогастральный
рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В
развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против
действия кислотно-пептического фактора. Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы
желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический
сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок.
Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического
сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в
желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой
оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из
слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.
Клиника, диагностика: язва малой кривизны желудка начинается чаще у
людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания - ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем
ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема
пищи возникает боль. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая
боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного
принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой. Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли
наступает рвота.
Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако, возможны ложноотрицательные результаты (5-10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют.
Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак
язвы - "ниша" на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием
или "ниша рельефа" в виде бариевого пятна. К месту расположения "ниши"
конвергируют складки слизистой оболочки.
Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения (кровотечение, малигнизация) возникают у 75-80% больных.
Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой,
которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной
функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в
анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.
Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации
язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже
сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является
наиболее распространенным методом лечения.
Сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и через
несколько лет - язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции высокий патогенетическом и клиническом отношении соче-
танные язвы аналогичны дуоденальной. При язве 12-ти перстной кишки,
осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6-18% больных
Клиническое течение: два периода - в первый период проявляются признаки
язвы 12-ти перстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Болевой синдром выраженный, длительно сохраняется,
удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60%
больных).
Эндоскопическое исследование более результативно можно выявить
плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов.
Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в
виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы. Лечение:
консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза 12-ти перстной кишки оно бесперспективно. Применяют резекцию желудка с удалением
язв обеих локализаций.
ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки,
описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенноэрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-ти
перстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв разнообразны. 1. Острые язвы могут развиваться
на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы). 2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных
препаратов (лекарственные язвы). 3. Развитие острых язв наблюдается при
соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и
легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью,
хроническая или острая почечная недостаточность.
Острые стрессовые эрозии и язвы. Типичные проявления острых язв
гастродуоденальные кровотечения. Среди причин острых кровотечений из
верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%).
Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита,
острой язвы главным методом является - эзофагогастродуоденоскопия. Дифференциальный диагноз проводят между алкогольным эрозивным гастритом
и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом. Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений. Если при острых
изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая
терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке
кровотечения.
Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие
острых язв: Шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная),
психические перенапряжения, травма головного мозга, инфаркт миокарда,
сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа,
резкие колебания температуры внешней среды. Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и 12-ти
перстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих
расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием.
Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый
стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.).
При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в 12-ти перстной кишке.
Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов
гистамина, антациды, седативные средства).
Лекарственные язвы. Лекарственные язвы имеют различный патогенез.
Термином «стероидные язвы» объединяют неоднородного генеза изъязвления. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшествовавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей
тяжестью отличается основное заболевание, тем чаще оно сопровождается
осложненным течением стероидных язв - кровотечением, пенетрацией и
перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные
с применением стероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион, индометацин, атофан).
Ульцерогенные эндокринные заболевания. Причиной развития пептических язв в желудке и 12-ти перстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся поражением различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип - поражение гипофиза, паращитовидных желез
и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы. Диагноз: представляет трудности,
требуется применение специальных методов исследования (определение
уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов
определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография).
Лечение. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию син-
дрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза. Основной
характеристикой синдрома Золлингера-Эллисона является массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная гипергастринемией.
Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное
количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в
пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице 12-ти перстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера-Эллисона. Пептическая язва в тощей
кишке патогномонична для синдрома Золлингера-Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома
Золлингера-Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50200 пг гастрина (1 пг-10-12 г). У больных с синдромом Золлингера-Эллисона
уровень гастрина выше 500 пг/мл.
Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв.
4.2. Используемый на данном занятии новые педагогические технологии
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «МОЗГОВОГО ШТУРМА»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Студенты делятся на 2 группы. Преподаватель к каждой группе дает
конкретный пример. Например, у больного боли в эпигастральной области,
тошнота, рвота, изжога особенно по вечерам. О какой патологии свидетельствует такое проявление. Укажите возможные причины данного состояния.
Просит в отдельности аргументировать свою точку зрения по диагностике,
лечению и прогнозированию данной патологии.
Данный метод позволяет оценить правильность точки зрения студента и
выработать оптимальное решение ситуации и убеждает верности отстаиваемой позиции.
Метод лучше используется для оценки начало знаний в начале учебного
цикла и при проведении устных опросов.
В конце педагог резюмирует все ответы группы и способствует расширению стереотипа мышления, что в свою очередь приводит к закреплению
новой учебной информации.
4.3. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Больной, 46 лет, поступил в тяжелом состоянии с жалобами на тошноту,
рвоту, слабость, изжогу особенно по вечерам, умеренные боли и дискомфорт
в правом подреберье, общую слабость.
Из анамнеза данного заболевания: В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, принимает бисепролол 5 мг в день и аспирин 75 мг. Выше
указанные жалобы появились последние 7 дней. Боли усиливаются по вечерам. При приеме пищи больной отмечает тошноту.
Предшествующий медицинский анамнез:
- Из перенесенных заболеваний: гипертонический криз 2 года назад, АД
поднялось до 180/140 мм.рт.ст.
- Аллергии на лекарства нет.
- Семейный/соц. анамнез: женат, имеет трех детей, работает в
супермаркете мерчендайзером, курит, периодически выпивает.
- В контакте с инфекционными больными не был.
- Препараты крови не получал.
Физикальный осмотр:
- Кожа и видимые слизистые обычной окраски.
- Больной повышенного питания.
- Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.
- Стул обычного цвета.
Вопросы и задания
1. Какова ваша тактика в данной ситуации?
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
3. Какую помощь будете оказывать в данной ситуации?
4. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации?
5. Необходима ли госпитализация, если да, то в стационар, какого профиля?
5. Практическая часть
Выполнение задания по практическим навыкам (провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз, назначить соответствующее лечение).
1. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАТЬ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Цель: обучить провести дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз.
Полностью
Не вы№
Мероприятие
правильно выполнил
полнил
1
Перечислить заболевания, клини0
25
ческие симптомы, которых сходны
с данным заболеванием
2
Провести дифференциальную диа0
35
гностику основных клинических
проявлений
3
На основании жалоб, анамнеза,
0
40
объективных данных и результатов
лабораторноинструментальных исследований,
а также дифференциальной диагностики выставить окончательный диагноз
Всего
0
100
2. НАЗНАЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ДИЕТУ И ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Цель: Лечения болезни и добиться ремиссии
Полностью
Не вы№
Мероприятие
правильно выполнил
полнил
1
Изучение характеристики лечеб0
20
ных столов по Певзнеру
2
Правильный выбор диетического
0
20
стола в соответствии с диагнозом
3
Оценка полноценности диеты
0
20
4
В соответствии с диагнозом,
0
20
назначение соответствующею терапию
5
Профилактическая мероприятия
0
20
Всего
0
100
6. Формы контроля знаний, навыков и умений
1. Устный;
2. Письменный;
3. Решение ситуационных задач;
4. Демонстрация освоенных практических навыков.
№
1
2
7. Критерии оценки текущего контроля
Успеваемость Оценка
Уровень знаний студента
в%
Отлично
96-100%
Полный правильный ответ на вопросы. Под“5”
водит итоги и принимает решения, творчески
мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.
Отлично
91-95%
Полный правильный ответ на вопросы. Твор“5”
3
86- 90%
4
81-85%
5
76-80%
6
71-75%
7
66-70%
8
61-65%
9
55-60%
чески мыслит, самостоятельно анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.
Отлично
Поставленные вопросы освещены полностью,
“5”
но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности при решении
ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения.
Хорошо
Поставленные вопросы освещены полностью,
“4”
но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет
на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.
Хорошо
Правильное, но неполное освещение вопро“4”
са. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Активно
участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения.
Хорошо
Правильное, но неполное освещение вопро“4”
са. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения.
Удовлетво- Правильный ответ на половину поставленных
рительно вопросов. Понимает суть вопроса, рассказы“3”
вает уверенно, имеет точные представления
только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа.
Удовлетво- Правильный ответ на половину поставленных
рительно вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
“3”
точные представления только по отдельным
вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных.
Удовлетво- Ответ с ошибками на половину поставленных
рительно вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
“3”
частичные представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно.
50-54%
Неудовлетворительно
“2”
11
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
12
41-45%
Неудовлетворительно
“2”
13
36-40%
14
31-35%
Неудовлетворительно
“2”
Неудовлетворительно
“2”
10
№
1
2
3
4
5
6
7
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе.
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе.
Освещение 1/5 поставленных вопросов с
ошибками. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы.
Освещение 1/10 части вопросов при неверном
подходе.
На вопросы не дает ответов.
8. Технологическая карта занятия
Этапы занятия
Формы занятия
Вводное слово преподавателя (обоснование темы)
Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с
использованием новых педагогических
технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайды, видеофильмы и др.)
Подведение итогов обсуждения
Предоставление студентам наглядных
пособий и дача пояснений к ним, осмотр
тематических больных
Самостоятельная работа студентов по
усвоению практических навыков
Выяснение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы и с учётом этого оценка
деятельности группы
Опрос, объяснение
Устный
опрос,
письменный опрос,
тесты, проверка результатов практической
работы,
дискуссия обсуждение.
Заключение преподавателя по данному Информация,
возанятию. Оценка знаний студентов по просы для самосто100 балльной системе и её оглашение. ятельной подготов-
Продолжительность в
мин.
20
100
20
40
60
100
20
Дача задания на следующее занятие ки
(комплект вопросов)
9. Контрольные вопросы
1.Какой круг распространенных заболеваний входит ЯБЖ и ДП?
2. Перечислите причины развития ЯБЖ и ДП?
2. Методы инструментальной диагностики ЯБЖ и ДП?
3. Дифференциальная диагностика ЯБЖ и ДП?
4. Принцип лечения ЯБЖ?
5. Первая и вторая линия лечения ЯБЖ и ДП?
6. Показания к различным видам оперативного вмешательствам?
10. Рекомендуемая литература
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995.
5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002.
6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с соав.Ташкент 2004г.
7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина»,
1988
8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990
9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия Москва. Практика 1998
10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочникпутеводитель практикующего врача. Москва, 2000.
11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах)
М.Медицина 1959-1966.
12. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.
13. Вахидов В.В., Хаджибаев А.М. Постваготомные синдромы и их хирургическая коррекция. Ташкент, 1993.
14. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
15. Основы оперативной хирургии. Под ред. С.А.Симбирцева, 2002.
16. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый
таз. Винд Г. Дж. 1999 год
17. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003.
18. Этюды желудочной хирургии – Юдин С.С.2003.
19. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии – Егиев В.Н. 2002г
20. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше
Шайн.2003г
21. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г
22. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г
23. Хирургическая операция. Расстройство гомеостаза, предоперац. подгот. - И.Я.Макшанов. 2002 г.