ЗАЯВЛЕНИЕ индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии ___________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Адрес его места жительства:________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего его личность: _________________ ОГРНИП__________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей________________________________ (вид документа, серия, №, когда и кем выдан, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Контактный телефон заявителя:_____________________________________ Адрес электронной почты заявителя (в случае если имеется), для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: ________________________________________________________________ ИНН ________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:_______________________________________________________ (вид документа, серия, №, когда и кем выдан) Лицензируемый вид деятельности: ЗАГОТОВКА, ХРАНЕНИЕ, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ, ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности:_____________________________________________________________ (в соответствии с перечнем видов работ, установленным пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года № 1287) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:_________________________________________________________________ (вид документа, №, дата, сумма, плательщик) Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним: (* заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг*) Наименование Вид Кадастров Адрес Собственник Наименовани объекта недвижимости* зарегистриро ванного права заявителя* ый (или условный) номер объекта* объекта* имущества (для юридических лиц указать ИНН)* е органа (организации) , выдавшего документ, дата, номер Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), если права заявителя не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*: * заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг») Вид объекта* Адрес Кадастровый Вид права Реквизиты Собственни (земельный объекта* (условный) заявителя* документа, к имущества участок, номер объекта* подтверждающ (для здание, его прав юридически строение, заявителя х лиц сооружение, объект* указать помещение) ИНН)* Способ получения результата предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением. Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО ОПИСИ ___________________ (Индивидуальный предприниматель Ф.И.О.) ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. «______»__________________20___г.