Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую

Дата регистрации: _____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица/фамилия,
имя и отчество (в случае, если
имеется), данные документа,
удостоверяющего
личность,
индивидуального
предпринимателя
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
Фирменное наименование (в
случае, если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического лица/адрес места
жительства
индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
Почтовый адрес соискателя
лицензии
(с
указанием
почтового индекса)
Государственный
регистрационный номер записи
о
создании
юридического
лица/государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального
предпринимателя
Данные
документа,
подтверждающего
факт
внесения
сведений
о
юридическом лице в Единый
государственный
реестр
юридических
лиц/данные
документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный
реестр
индивидуальных
предпринимателей.
Адрес
места
нахождения
органа,
осуществившего
государственную регистрацию
юридического
лица/индивидуального
Выдан ___________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк:
серия ___________________________
N _______________________________
Адрес: __________________________
8.
9.
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Данные документа о постановке Выдан ___________________________
(наименование органа,
соискателя лицензии на учет в
выдавшего документ)
налоговом органе
Дата выдачи _____________________
Бланк:
серия ___________________________
N _______________________________
10.
11.
12.
13.
Адреса мест осуществления (с
указанием почтового индекса)
медицинской деятельности и
виды работ (услуг), которые
намерен
осуществлять
соискатель лицензии
Адрес: ___________________________
_________________________________
вид работ (услуг): __________________
_________________________________
Адрес: ___________________________
_________________________________
вид работ (услуг): __________________
_________________________________
Сведения
о
документах, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у
соискателя
лицензии
принадлежащих ему на праве
собственности или на ином
законном основании зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним (в случае, если
такие права зарегистрированы в
указанном реестре, - сведения
об этих зданиях, строениях,
сооружениях
и
(или)
помещениях)
Сведения о наличии выданного Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
в
установленном
порядке
санитарноэпидемиологического
заключения о соответствии
санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для
выполнения
соискателем
лицензии заявленных работ
(услуг)
Контактный
телефон,
факс
юридического
лица/индивидуального
предпринимателя
и
адрес
электронной почты (в случае,
если имеется)
14.
15.
Реквизиты
документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной
пошлины,
либо
иные
сведения,
подтверждающие факт уплаты
указанной
государственной
пошлины
Форма получения лицензии
*на бумажном носителе (лично)
* на бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением
*в форме электронного документа
* нужное указать
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___"____________________ 20__ г.
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики
Коми ______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" ____________ 20__ г. за N ____ в количестве ___________ листов
нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
N п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление
2.
Копии
учредительных
документов
юридического
лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных
работ (услуг)
6.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)
7.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения
иной организации, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и
(или)
дополнительного
профессионального
образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного
профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "организация здравоохранения и общественное
здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
8.
9.
10.
11.
у
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским
образованием)
и
(или)
дополнительного
профессионального
образования,
предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским
медицинским
образованием
в
сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием), стажа работы по специальности не
менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского
образования,
послевузовского
и
(или)
дополнительного
профессионального
образования,
предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским
медицинским
образованием
в
сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении
осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей
специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет
- при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет при наличии среднего медицинского образования
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или
иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием)
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
соискателем
лицензии
трудовые
договоры
работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого
профессионального образования и (или) квалификации либо наличие
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии <*>
Доверенность на лицо, представляющее документы
-------------------------------<*> Документы, которые соискатель
собственной инициативе.
лицензии
вправе
представить
по
Документы сдал:
соискатель лицензии/представитель
соискателя лицензии:
________________________________
________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Документы принял:
должностное лицо лицензирующего
органа:
________________________________
________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
М.П.
________________________________
________________________________
________________________________
(реквизиты доверенности)