Анкета - Ассоциация коренных малочисленных народов

«Школа молодого лидера»
г. Анадырь
10-16 марта 2015г.
Информация анкеты конфиденциальна. Персонал Региональной общественной организации
«Ассоциация коренных малочисленных народов Чукотки» принимает на себя обязательство не
разглашать конфиденциальную информацию, полученную из анкет.
Дата заполнения «___»__________ 2014 г.
Я, ___________________________________________________________________________________,
(ФИО)
согласен на обработку моих персональных данных ________________________________________________.
(подпись)
Я, ______________________________________________________________________________ (ФИО)
обязуюсь соблюдать во время всего периода проведения Школы молодого лидера коренных народов Чукотки
(включая проезд от места жительства до г. Билибино и обратно) требования дисциплины и строжайший
отказ от спиртных, алкоголесодержащих напитков и наркотических веществ
___________________.
(подпись)
РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА
Фамилия, Имя, Отчество: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата рождения: «___»________________19 _____г.
Национальность: ______________________________________________________________________________
Место рождения: ______________________________________________________________________________
Адрес регистрации (прописка): __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Контактный телефон:__________________________________________________________________________
Образование: (годы обучения, наименование учебного заведения):____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Место работы / учебы: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Должность:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Укажите название семинаров, конференций и других обучающих программ в которых Вы принимали
участие, время и место их проведения, кто был их организаторами: ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Участвовали ли Вы в каких-либо общественно-значимых проектах или акциях?_________________________
Если «да», то в каких? _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Цель Вашего участия: Какие задачи наиболее актуальны для тебя на данном этапе жизни?________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ваши ожидания. Какие результаты ты бы хотел (а) получить?________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Каким Вы видите Ваш личный вклад в проведение Школы лидера: ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Обведите кружком выбранный Вами вариант ответа. При необходимости напишите свой вариант
ответа.
Как Вы оцениваете положение молодежи коренных малочисленных народов в вашем населенном пункте /
районе?
 как вполне удовлетворительное
 как отчасти удовлетворительное
 как неудовлетворительное
 затрудняюсь ответить
Чем, с Вашей точки зрения, вызваны общественные проблемы?
 бездействием лиц и органов, ответственных за решение этих проблем
 равнодушием людей
 иное
Ваше мнение – положение с правами коренных народов за последние 5 лет:
 улучшилось
 осталось прежними
 ухудшилось
 затрудняюсь ответить
Что из перечисленного ниже, по Вашему мнению, наиболее важно (не более трех):
 фундаментальные права человека (право на личную неприкосновенность, право на равенство перед
законом, право на участие в выборах и управлении своей страной и др.)
 права молодежи (права студентов, права призывников и право на альтернативную гражданскую службу,
социально-трудовые права молодежи и др.)
 право на защиту со стороны закона в случае нарушения прав
 экологические проблемы
 ксенофобия, национализм и нетерпимость в обществе
 право на исповедование своей религии и отправление всех религиозных обрядов, а также право при
желании менять свою религию
 право на образование (недоступность среднего и высшего образования, низкое качество образования,
высокая стоимость и др.)
 правовая неграмотность населения (молодежи)
 права социально уязвимых групп населения (людей с ограниченными возможностями, детей-сирот и
др.)
 иное
Как Вы оцениваете перспективы развития коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ?
 с оптимизмом
 сдержанно
 пессимистически
 затрудняюсь ответить
Считаешь ли ты деятельность молодежных общественных организаций полезной?
 да, они позволяют решить общественные проблемы
 да, они информируют молодежь о ее правах и возможностях решения общественных проблем
 да, они могут влиять на принятие властью решений
 да, они способствуют профессиональному росту и развитию, позволяют сделать карьеру
 нет, не считаю
 иное (что именно)
В чем могла бы выразиться Ваша готовность участвовать в решении общественных проблем?
 в подписании обращения к властям
 в участии в образовательном мероприятии или дискуссии по волнующей проблеме
 в участии в деятельности молодежной организации
 в организации / проведении опроса среди своих друзей
 в участии в организации уличной акции
 в организации / проведении образовательного мероприятия
 в организации / проведении культурно-массовых мероприятий
 Ваш вариант
Назовите основную проблему молодежи в вашем населенном пункте / районе
 безработица
 алкоголизм / наркомания
 отсутствие образования
 иное
С Вашей точки зрения, эта анкета:
 бессмысленна
 полезна для меня
 невероятно скучна
 полезна тем, кто решает общественные проблемы
Спасибо!
РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«Ассоциация коренных малочисленных народов Чукотки»
689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Мира, 9
Тел. (427- 22) 6-88-12, факс (427-22) 6-88-12, e-mail: [email protected]
ОГРН 1078700000488; ИНН / КПП 8709011889 / 870901001
От «__» _________ 2012 г. № ____
Генеральному директору
Авиатранспортного агентства
«Чукотка»
В.Г. Сиденко
Уважаемая Виктория Григорьевна!
В связи с проведением в г. Анадырь с 31 октября по 5 ноября 2012 года
семинара «Школа молодого лидера» для представителей молодежных
объединений округа из районов округа прошу Вас рассмотреть возможность
бронирования и приобретения авиабилетов для участников слета. Список с
указанием имен пассажиров, маршрутов, дат вылета и формой оплаты
прилагается. Оплата гарантируется и будет произведена по безналичному
расчету после выставления счета.
Приложение: на __ л.
С уважением,
РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«Ассоциация коренных малочисленных народов Чукотки»
689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Мира, 9
Тел. (427- 22) 6-88-12, факс (427-22) 6-88-12, e-mail: [email protected]
ОГРН 1078700000488; ИНН / КПП 8709011889 / 870901001
От «__» _________ 2012 г. № ____
Директору муниципального
предприятия городского округа
Анадырь «Русские пельмени»
Г.В. Данильченко
Уважаемая Галина Васильевна!
В связи с проведением в г. Анадырь с 31 октября по 5 ноября 2012 года
семинара «Школа молодого лидера» для представителей молодежных
объединений округа из районов округа прошу Вас рассмотреть возможность
организации трехразового питания участников семинара. Список участников
прилагается.
Оплату гарантируем по выставлению счета.
С уважением,
РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«Ассоциация коренных малочисленных народов Чукотки»
689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Мира, 9
Тел. (427- 22) 6-88-12, факс (427-22) 6-88-12, e-mail: [email protected]
ОГРН 1078700000488; ИНН / КПП 8709011889 / 870901001
От «__» _________ 2012 г. № ____
Генеральному директору
ООО «Территория-Сервис»
Р.С. Леонову
Уважаемый Руслан Сергеевич!
В связи с проведением в г. Анадырь с 31 октября по 5 ноября 2012 года
семинара «Школа молодого лидера» для представителей молодежных
объединений округа из районов округа прошу Вас рассмотреть возможность
бронирования ___ мест в гостинице «Гостевой двор» для проживания
участников семинара. Список участников прилагается.
Оплату гарантируем по выставлению счета.
С уважением,