Отметки Трансфер-агента/Эмитента Форма № РАС Входящий

Закрытое акционерное общество «Специализированный регистратор - Держатель реестра акционеров
газовой промышленности» (ЗАО «СР – ДРАГа»)
Форма № РАС
РАСПОРЯЖЕНИЕ О СОВЕРШЕНИИ ОПЕРАЦИИ
(списания/зачисления ценных бумаг или фиксации (регистрации) факта
ограничения/снятия ограничения операций с ценными бумагами)
Служебные отметки
Регистратора (филиала)
Трансфер-агента / Эмитента
Номер операции ______________
Входящий номер ______________
Дата исполнения ______________
Дата регистрации ______________
Регистратора (филиала)о регистрации и экспертизе
МП
Ф.И.О., подпись ответственного лица
Ф.И.О., подпись ответственного лица
РЕФЕРЕНС
Настоящим прошу:

совершить операцию
списания/зачисления
ценных бумаг
осуществить фиксацию
(регистрацию) факта ограничения
операций с ценными бумагами


осуществить фиксацию(регистрацию)
факта снятия ограничения операций
с ценными бумагами
СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ СОВЕРШАЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ
ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО
"СПЕЦНЕФТЕМАТЕРИАЛЫ"
Привилегированные акции типа А
вид, категория (тип) ценных бумаг:
полное наименование эмитента:
государственный регистрационный номер выпуска:
количество:
(
2-02-45946-E
Цифрами
Прописью
) штук
ВЫШЕУКАЗАННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
 – не обременены никакими обязательствами
 – являются предметом залога
Данные договора залога
ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
Обязательное предложение Химича Николая Андреевича в
отношении акций ОАО «Спецнефтематериалы», дата истечения срока принятия обязательного
предложения 22 июня 2015 г.
название и реквизиты документа:
цена сделки:
(
Цифрами
Прописью
) рублей
ЛИЦО, СО СЧЕТА КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ СПИСАНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ /
НА СЧЕТ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЕНА ФИКСАЦИЯ ФАКТА ОГРАНИЧЕНИЯ/СНЯТИЯ
ОГРАНИЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ С ЦЕННЫМИ БУМАГАМИ
 – владелец
 – эмитент
лицевой счет
 – номинальный держатель  – доверительный управляющий
 – нотариус
 – номинальный держатель Центральный депозитарий
Ф.И.О. (полное наименование):
Данные документа, удостоверяющего личность (свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ):
Наименование документа, нумерация бланка паспорта (ОГРН), наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию), дата выдачи (регистрации)
Данные свидетельства о регистрации (при наличии):
Наименование документа, регистрационный номер, наименование органа, осуществившего регистрацию, дата регистрации
ОКПО (для юридических лиц):
Сведения о владельце, учет прав на ценные бумаги которого осуществляется у номинального держателя
(в случае списания ценных бумаг с лицевого счета номинального держателя)
Ф.И.О. (полное наименование):
Продолжение на обороте
Отметки Трансфер-агента/Эмитента
Входящий номер _____________________
Форма № РАС
Дата регистрации _______.______._________г.
ЛИЦО, НА СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ *
 – владелец
 – эмитент
лицевой счет
 – номинальный держатель  – доверительный управляющий
 – нотариус
 – номинальный держатель Центральный депозитарий
Ф.И.О. (полное наименование):
ХИМИЧ НИКОЛАЙ АНДРЕЕВИЧ
Данные документа, удостоверяющего личность (свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ):
Паспорт гражданина России № 116881 серия 45 13 выдан 02.04.2013 ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО
Наименование документа, нумерация бланка паспорта (ОГРН), наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию), дата выдачи (регистрации)
ГОР. МОСКВЕ ПО РАЙОНУ КОНЬКОВО
Данные свидетельства о регистрации (при наличии):
Наименование документа, регистрационный номер, наименование органа, осуществившего регистрацию, дата регистрации
ОКПО (для юридических лиц):
Сведения о владельце, учет прав на ценные бумаги которого будет осуществляться у номинального
держателя (в случае зачисления ценных бумаг на лицевой счет номинального держателя)
Ф.И.О. (полное наименование):
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Ф.И.О.:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, нумерация бланка паспорта, наименование органа, осуществившего выдачу, дата выдачи
Доверенность:
Номер в реестре у нотариуса, когда и кем заверена доверенность
РАСПОРЯЖЕНИЕ О СОВЕРШЕНИИ ОПЕРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНО
Ф.И.О.:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, нумерация бланка паспорта, наименование органа, осуществившего выдачу, дата выдачи
Доверенность:
Номер в реестре у нотариуса, когда и кем заверена доверенность
Способ предоставления документов, являющихся основанием для совершения операции в реестре:
(Лично у Регистратора, почтовым отправлением, уполномоченным представителем, курьером)
Способ получения Уведомления об отказе в совершении операции:
Лично у регистратора
Заказным письмом


Подпись зарегистрированного
лица, со счета которого
осуществляется списание ценных
бумаг, или его уполномоченного
представителя
МП
Подпись залогодержателя или
его уполномоченного
представителя
МП
Подпись зарегистрированного лица,
на счет которого должны быть
зачислены ценные бумаги, или его
уполномоченного представителя
МП
* Раздел НЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ в случае совершения операции фиксации на лицевом счете факта ограничения/снятия ограничения операций с ценными бумагами