АНКЕТА для оценки качества оказания услуг медицинскими

АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных условиях
(врачом - терапевтом участковым, врачом - педиатром участковым, врачом общей практики)
Наименование медицинской организации
7. Врач Вас принял во время, установленное по
ГУЗ «КДЦ для детей №1»
записи?
Текущий месяц
февраль
да
нет
1. Вы обратились в медицинскую организацию?
8.
При
обращении
в медицинскую организацию
к врачу-терапевту участковому
Вы обращались к информации, размещенной в
к врачу-педиатру участковому
помещениях
медицинской
организации
к врачу общей практики (семейному врачу)
(стенды, инфоматы и др.)?
2.Вы
удовлетворены
обслуживанием
нет
(доброжелательность, вежливость) у участкового
Удовлетворены
ли
Вы
да
терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного
качеством
и
полнотой
врача)?
информации о работе медицинской организации и
да
нет
медицинских
услуг,
3 .Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового порядке предоставления
доступной в помещениях медицинской организации?
терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного
да
нет
врача)?
9.
Перед
обращением
в медицинскую
да
организацию Вы заходили на официальный
Что именно Вас не
нет
сайт медицинской организации?
нет
удовлетворило?
Вам не разъяснили информацию о состоянии
Удовлетворены
ли
Вы
да
здоровья
качеством
и полнотой
Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению информации о работе медицинской организации и
и реабилитации
порядке
предоставления
медицинских
услуг,
Вам не дали выписку
доступной на официальном сайте медицинской
организации?
Вам не выписали рецепт
да
нет
Другое
10.
Вы
удовлетворены
условиями пребывания
4.Форма обращения
в медицинской организации?
на прием
да
вызов на дом
5. Время ожидания приема у врача, к которому
Вы записались, с момента записи на прием?
24 часа и более
12 часов
8 часов
6 часов
3 часа
менее 1 часа
6. При первом обращении в медицинскую
организацию Вы сразу записались на прием к врачу
(получили талон с указанием времени приема и ФИО
врача)?
Вы записались на прием к врачу
да
(вызвали врача на дом)?
по телефону
с использованием сети Интернет
в регистратуре лично
лечащим врачом на приеме при посещении
По какой причине
нет
не дозвонился
не было талонов
не было технической возможности записаться в
электронном виде
другое
Что не удовлетворяет?
нет
отсутствие свободных мест ожидания
состояние гардероба
состояние туалета
отсутствие питьевой воды
санитарные условия
отсутствие мест для детских колясок
11. Имеете ли Вы установленную группу
ограничения трудоспособности?
нет
Какую группу ограничения
да
трудоспособности Вы имеете?
I группа
II группа
III группа
ребенок-инвалид
Медицинская организация оборудована для лиц с
ограниченными возможностями?
да
Пожалуйста, укажите
нет
что именно отсутствует
16. Ваше обслуживание в медицинской
организации?
за счет ОМС, бюджет
отсутствие пандусов, поручней
за счет ДМС
отсутствие подъемных платформ (аппарелей)
на платной основе
отсутствие адаптированных лифтов
17. Вы знаете своего участкового терапевта
отсутствие сменных кресел-колясок
(педиатра, врача общей практики (семейного
отсутствие информационных бегущих строк,
врача) (ФИО, график работы, № кабинета и
информационных стендов, голосовых сигналов
др.)?
да
нет
отсутствие информации шрифтом Брайля
18. Как часто Вы обращаетесь к участковому
отсутствие доступных санитарно-гигиенических
терапевту (педиатру, врачу общей практики
помещений
(семейному врачу)?
отсутствие сопровождающих работников
раз в месяц
раз в квартал
12. Вы ожидали проведения диагностического
раз в полугодие
исследования (инструментального, лабораторного) с
раз в год
момента получения направления на диагностическое
исследование?
не обращаюсь
не назначалось
14 календарных дней и более
19. Как часто Вы обращаетесь к врачамспециалистам
(лор,
хирург,
невролог,
13 календарных дней
офтальмолог, стоматолог, другие)?
12 календарных дней
раз в месяц
10 календарных дней
раз в квартал
7 календарных дней
раз в полугодие
менее 7 календарных дней
раз в год
Диагностическое исследование выполнено во время,
не обращаюсь
установленное по записи?
да
нет
20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве
13. Вы ожидали проведения диагностического обслуживания в медицинской организации и о
исследования (компьютерная томография, магнитно- медицинских работниках этой организации в
резонансная томография, ангиография) с момента социальных сетях?
нет
получения
направления
на
диагностическое
исследование?
Характеристика
да
не назначалось
комментария
30 календарных дней и более
положительный
29 календарных дней
отрицательный
28 календарных дней
21. Вы благодарили персонал медицинской
организации за оказанные Вам медицинские
27 календарных дней
услуги?
15 календарных дней
нет
менее 15 календарных дней
отсутствие выделенного места стоянки
автотранспортных средств для инвалидов
Диагностическое исследование выполнено во время,
установленное по записи?
да
нет
14. Вы удовлетворены оказанными услугами в этой
медицинской организации?
да
нет
15. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую
организацию для получения медицинской помощи?
да
нет
да
Кто был инициатором
благодарения?
я сам (а)
персонал медицинской организации
Форма благодарения
письменная благодарность (в журнале, на
сайте)
цветы
подарки
услуги
деньги