Перечень документов для организации приемной семьи

Перечень документов,
необходимых лицу нуждающемуся в социальных услугах.
1. Заявление гражданина в письменной форме.
2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иной
документ, удостоверяющий личность и подтверждающий проживание
на территории Архангельской области.
3. Справка о составе семьи.
4. Копии документов, подтверждающих право гражданина на получение
мер социальной поддержки.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о размере общей площади жилого помещения из органов
местного самоуправления, жилищно-эксплуатационной или иной
организации, осуществляющей управление многоквартирным домом.
7. Медицинская справка из лечебно-профилактического учреждения о
состоянии здоровья с заключением нарколога и психиатра о том, что
лицо не состоит на учете в данных лечебно-профилактических
учреждениях.
И.О. Директора
ГБУ СОН Архангельской области
«Виноградовский КЦСО»
А.С. Тыровой
От гр._________________________
______________________________
______________________________
Паспорт_______________________
Выдан________________________
______________________________
Место проживания_____________
______________________________
______________________________
Телефон_______________________
Дата рождения_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________ согласен (а),
Ф.И.О. (нуждающегося)
чтобы__________________________________________________________
Ф.И.О. (изъявившего)
организовал(а) приёмную семью по совместному проживанию и ведению
совместного хозяйства. В связи с утратой возможности удовлетворять
самостоятельно свои жизненные потребности.
«____» ___________20___г.
/_____________________/ /_______________/
(Ф.И.О.)
(подпись)
Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица,
нуждающегося в социальных услугах
Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Адрес:____________________________________________________________
Гр. инвалидности___________________________________________________
Диагноз___________________________________________________________
Медицинскими противопоказаниями для зачисления граждан на нестационарное
социальное обслуживание являются:
психические расстройства в стадии обострения;
(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 15.09.2009 N 79-пп, от 31.08.2010
N 249-пп)
судорожные синдромы различной этиологии с частыми (чаще 3 раз в месяц) припадками,
сопровождающиеся слабоумием и выраженными изменениями личности;
туберкулез в активной стадии процесса (I и II диспансерные группы);
заразные заболевания кожи и волос (в том числе контагиозные грибковые заболевания вне
зависимости от остроты процесса);
венерические и карантинные инфекционные заболевания, требующие лечения в
специализированных учреждениях здравоохранения;
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)
острые инфекционные заболевания;
бактерионосительство;
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)
хронический алкоголизм, за исключением стадии воздержания;
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 31.08.2010 N 249-пп)
обострения тяжелых хронических заболеваний, требующие лечения в учреждениях
здравоохранения.
ограничение способности контролировать свое поведение 3 степени.
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 15.09.2009 N 79-пп)
Заключение:
По состоянию здоровья медицинских
нестационарному социальному обслуживанию нет.
противопоказаний
Председатель ВК _________________________________________________
Врач____________________________________________________________
«____»______________20____г.
к
Перечень документов,
необходимых лицу, изъявившему желание организовать
приёмную семью.
1. Заявление гражданина в письменной форме.
2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иной
документ, удостоверяющий личность и подтверждающий проживание
на территории Архангельской области.
3. Справка о составе семьи.
4. Справка о размере общей площади жилого помещения из органов
местного самоуправления, жилищно-эксплуатационной или иной
организации, осуществляющей управление многоквартирным домом.
5. Сведения о доходах семьи за три календарных месяца,
предшествующих месяцу подачи заявления.
6. Медицинская справка из лечебно-профилактического учреждения о
состоянии здоровья с заключение нарколога и психиатра о том, что
лицо и все остальные члены семьи не состоят на учете в данных
лечебно-профилактических учреждения.
7. Письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи, в том
числе временно отсутствующих членов семьи, лица, изъявившего
желание организовать приемную семью, на совместное проживание с
лицом, нуждающимся в социальных услугах.
8. По личному желанию лицо, изъявившее желание организовать
приемную семью, может представить характеристику с места работы.
И.О. Директора
ГБУ СОН Архангельской области
«Виноградовский КЦСО»
А.С. Тыровой
От гр._________________________
______________________________
______________________________
Паспорт_______________________
Выдан________________________
______________________________
Место проживания_____________
______________________________
______________________________
Телефон_______________________
Дата рождения_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить организовать приёмную семью по совместному
проживанию и ведению совместного хозяйства для нуждающегося в
социальных услугах ________________________________________________
Ф.И.О.(нуждающегося)
в связи с утратой возможности удовлетворять самостоятельно свои
жизненные потребности.
«____» ___________20___г.
/_____________________/ /_______________/
(Ф.И.О.)
(подпись)
И.О. Директора
ГБУ СОН Архангельской области
«Виноградовский КЦСО»
В.А. Поповой
От гр._________________________
______________________________
______________________________
Паспорт_______________________
Выдан________________________
______________________________
Место проживания_____________
______________________________
______________________________
Телефон_______________________
Дата рождения_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________, согласен(а),
чтобы ___________________________________________________________
Ф.И.О. (изъявившей)
организовал(а) приёмную семью по совместному проживанию и ведению
совместного хозяйства для нуждающейся в социальных услугах
__________________________________________________________________
Ф.И.О (нуждающейся)
в связи с утратой возможности удовлетворять самостоятельно свои
жизненные потребности.
«____» ___________20___г.
/_____________________/ /_______________/
(Ф.И.О.)
(подпись)
Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица,
изъявившего желание организовать приемную семью
Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Адрес:____________________________________________________________
Психиатр
Нарколог
Терапевт
(с указанием
данных ФОГ)
Медицинскими противопоказаниями для организации гражданином приемной
семьи являются:
- хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания,
- карантинные инфекционные заболевания,
- активные формы туберкулеза,
- тяжелые психические расстройства,
- венерические заболевании,
- бактерио- и вирусоносительство;
- другие заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях
здравоохранения.
Заключение:
По состоянию здоровья медицинских противопоказаний к организации
приемной семьи нет.
Председатель ВК ________________________________________________
«____»______________20___г.