Глушко А.В. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Глушко Александр Витальевич Оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций. 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России). Научныйруководитель: Доктормедицинскихнаук, профессорДробышевАлексейЮрьевич Научныйконсультант: Доктормедицинскихнаук, профессорПавлюк-ПавлюченкоЛеонидЛеонидович Официальныеоппоненты: РобустоваТатьянаГригорьевна — доктормедицинскихнаук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России). ВербоЕленаВикторовна — доктормедицинскихнаук, профессор (ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России). Ведущее учреждение: ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России». Защитасостоится 03 декабря 2013 г. в 10:00 часовназаседаниидиссертационногосовета Д 208.041.03, созданногонабазе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.ЕвдокимоваМинздрава Россиипоадресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская д. 4. С диссертациейможноознакомиться в библиотекеМосковскогогосударственногомедикостоматологическогоуниверситетаимени А.И.Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Авторефератразослан ________________ 2013 г. Ученыйсекретарьдиссертационногосовета доктор медицинскихнаук, профессорГиоеваЮлия Александровна 2 Актуальностьисследования. У пациентов с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области, наблюдается различных изменение анатомических топографического структур, с нарушением взаимоотношения их нормального анатомического строения [Державина Л.Л. с соавт., 2007; Li K.K., 1997].В работах G. W. Arnett и M. J. Gunsonв 2004 г. отмечали, что в одних случаях эти изменения столь незначительны, что пациенты обращают внимание только на эстетическую дисгармонию лица. Однако в других случаях, пациенты отмечают постепенно нарастающую клинику осложнений, например ухудшение носового дыхания, что говорит о прогрессировании заболевания как целого симптомокомплекса, затрагивающего окружающие структуры и органы и требующего хирургического лечения [Chambers P.A. at al., 1999; Rohrich R.J.at al., 2007; Posnick J.C. at al., 2008].Более того, по данным международной литературы, частота встречаемости деформаций носа у пациентов с врожденными аномалиями лицевого скелета составляет от 19% до48% [Ипполитов В.П., 1986] и по мнению ряда авторов, они зачастую сопровождаются нарушением носового дыхания, что влияет на качество жизни пациентов [Гюсан А.О., 2000; Guyuron B., 1998; Howard B.K., 2002]. Современная ортогнатическая хирургия является высоко предсказуемым и эффективным функционально-эстетическим вмешательством [Дробышев А.Ю. с соавт., 2007; Набиев Ф.Х.с соавт., 2010; Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000]. Более того, все большую популярность в мировой практике набирает техника симультантного хирургического лечения — проведение одномоментной ортогнатической операции и септоринопластики [ПавлюкПавлюченко Л.Л., 2005]. Усовершенствование данного хирургического протокола остается весьма актуальным и открытым вопросом которому посвящено много научно-исследовательских работ [Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000; Anderson J.G. at al., 2002; Guzel M.Z. at al., 2007], а также нашлось место и в нашей диссертационной работе. 3 Анализируя данные из различных источников, хочется отметить, что за последние три десятилетия было проведено множество исследовательских работ, посвященных вопросам функции и эстетики в челюстно-лицевой хирургии, проблемам изменения и нарушения функции дыхания, а также вопросам корреляции возникновения различных осложнений у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в целом. Были предложены и внедрены в медицинскую практику различные методы обследования, планирования и лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Также было проведено большое количество экспериментальных методов лечения и некоторые из них применяются в настоящее время. Встречается много работ по статистической оценке влияния ортогнатической хирургии на размеры верхних дыхательных путей как со сходными, так и с противоречивыми данными, что еще больше подчеркивает актуальность изучаемых нами вопросов. Отдельно хотелось бы обратить внимание на незначительное количество современных отечественных работ, посвященных вышеупомянутым вопросам, особенно касающихся физиологии дыхания и его взаимосвязи с ортогнатической хирургией, что явилось мотивом проведения данной научно-исследовательской диссертационной работы и подчеркивает её актуальность. Цели исследования. Оценка состояния верхних дыхательных путей до и после проведения хирургического лечения у пациентов зубочелюстной системы.Разработка и с врожденными аномалиями усовершенствование методов диагностики, планирования, хирургического лечения и послеоперационного ведения с целью улучшения качества жизни пациентов. Задачиисследования. 1. Разработать методику расчета линейных и объёмных параметров воздушных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведения 4 хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 2. Проанализировать изменение линейных и объёмных параметров воздушных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведения хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 3. Проанализировать антропометрические изменения анатомии скелета лица до и после проведения хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 4. Проанализировать отдалённые результаты качества носового дыхания после проведённого хирургического лечения у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 5. Создать алгоритм обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 6. Предложить методику этапов хирургического лечения по увеличению объема воздушных путей у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Новизнаисследования. 1. Разработан алгоритм расчета объёма дыхательных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 2. Разработан алгоритм расчета антропометрического анализа костей скелета лица у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 3. Дана комплексная оценка морфометрическому состоянию полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведенного хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. 4. Проведен анализ полученных данных выявленным изменениям. 5 и дана комплексная оценка 5. Разработаны хирургические приемы направленные на увеличение объема воздухоносных путей у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Практическая значимость работы. На основании разработанного протокола измерения линейных и объемных величин верхних воздухоносных путей и анализа полученных результатов научного исследования разработаны критерии комплексной диагностики и планирования оптимального лечения больных с различными классами врожденной аномалии зубочелюстной системы. Усовершенствованы и разработаны новые протоколы хирургического лечения данной группы пациентов с целью значительного снижения осложнений со стороны функции носа в послеоперационном периоде, которые могут негативно повлиять на качество носового дыхания. Также предложен протокол симультантного хирургического лечения (одномоментное проведение ортогнатической операции и риносептопластики) для достижения наилучшего функциональноэстетического результата. Основные положения, выносимые на защиту. 1. При проведении хирургического лечения (ортогнатической операции) пациентам с различными классами врожденных аномалий зубочелюстной системы происходит изменение соотношения между твердыми и мягкими тканями, что влечет за собой изменения объёма верхних дыхательных путей (полость носа, носоглотки и ротоглотки). 2. При проведении хирургического лечения (ортогнатической операции) необходимо учитывать выраженность аномалии зубочелюстной системы и применять разработанные нами хирургические приемы с целью снижения вероятности возможных послеоперационных осложнений со стороны верхних дыхательных путей. 3. При планировании хирургического лечения необходимо оценить состояния наружных и внутренних структур носа и пожелания пациента с целью 6 решения вопроса о необходимости хирургического лечения операции риносептопластики) и использования (одномоментное симультантного проведение ортогнатической для достижения наилучшего функционального и эстетического результатов. Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы используются в отделении челюстнолицевой хирургии стоматологического взрослого Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; в учебном процессе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование 50 пациентовдо и послелечения. Участвовал в хирургических операциях. Авторразработалметодикиантропометрическогои объёмного анализа верхних дыхательных путей, дал комплексную разработалметодикуантропометрического оценку анализа их изменений, перемещения костей лицевого скелета при хирургическом лечении и дал комплексную оценку возникающим изменениям.Провел систематизацию и статистическую обработку полученных данных с анализом выявленных изменений. Принимал активное участие в разработке методик хирургического вмешательства по увеличению объема верхних дыхательных путей у больных с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на следующих конференциях: XXI Конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Дубровник, 11-15 сентября 2012 г.; XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 14-16 мая 2013 г.; XXI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 21-23 октября 2013 г. 7 Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования, пластической эстетической хирургии РУДН. Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 115 рисунками, содержит75 таблиц. Список литературы включает 223 источника(69 отечественных и 154 иностранных). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Было проведено обследование и лечение 50 пациентов с аномалиямиразвитиячелюстно-лицевой системы. Распределение пациентов: женскогополасоII классом развития аномалии зубочелюстной системы — 12 человек(29,3% средилицженскогополаили24% среди общего числа пациентов), с III классом — 29 человек(70,7% средилицженскогополаили58% среди общего числа пациентов). Мужского пола со II классом — 2 человека(22,2% среди лиц мужского пола или 4% среди общего числа пациентов), с III классом — 7 пациентов (77,8% среди лиц мужского пола или 14% среди общего числа пациентов). Всего пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы —14 пациентов (28%), с III классом — 36 (72%). Всем пациентам был проведен полный комплекс клинических (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта) и дополнительных (мультиспиральная компьютерная томография МСКТ, проводилась до и через 6 месяцев после хирургического лечения) обследований, 8 составлен оптимальный план ортодонтического, хирургического и медикоментозного лечения. После проведения ортодонтической подготовки с использованием бреккет-системы, проведено планирование и хирургическое вмешательство с последующим послеоперационным ведением, а так же повторным обследованием для сбора, статистической анализа и сравнения данных. Анализ формы носа и носовой перегородки по данным МСКТ. В зависимости от типа формы носа в профиль, все пациенты были распределены на пять групп: группа I — форма носа по типу “значительного горбатого”; группа II — форма носа по типу “горбатого”; группа III — относительно прямой нос; группа IV — форма носа по типу “седловидного”; группа V — форма носа по типу “значительного седловидного”.В зависимости от типа искривления перегородки носа (трансверзальная плоскость), все пациенты были распределены на три группы: группа I — пациенты с относительно прямой перегородкой; группа II — с незначительно искривленной перегородкой; группа III — со значительно искривленной перегородкой. Анализ скелета лица по данным МСКТ. Для проведения анализа скелета лица по данным МСКТ нами использовались двухмерная в сагиттальной плоскости и трехмерная реконструкции. После выведения наиболее оптимального сагиттального среза нами проводилась локализация стандартных скелетных точек. Далее, по разработанной нами методике, проводился анализ изменения линейных величин между различными анатомическими структурами скелета лица, а так же анализ изменения линейных и объёмных величин верхних дыхательных путей. Функциональные методы обследования. Субъективная оценка носового дыхания. Всем пациентам был проведен сбор анамнеза на предмет субъективной оценки удовлетворенности носовым дыханием, в ходе которого произошло разделение пациентов на три группы: группа I — нормальное носовое дыхание; группа II — незначительное 9 ухудшение носового дыхание; группа III — значительное ухудшение носового дыхание. Передняя активная риноманометрия.В зависимости от проходимости носовых ходов по анализу суммарного воздушного потока (мл/с) при проведении передней активной риноманометрии все пациенты были распределены на четыре группы: группаI — проходимость в норме (свыше 800 мл/с); группа II — незначительное снижение проходимости (от 800 до 600 мл/с); группа III — умеренное снижение проходимости (от 600 до 300 мл/с); группа IV — выраженное снижение проходимости (ниже 300 мл/с). Методы хирургического лечения. Для всех пациентов нами использовались стандартные хирургические протоколы (остеотомия верхней челюсти по типу Ле-Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти) с применением ряда специальных приемов, которые описаны в собственных результатах исследования. В зависимости от типа проведенного хирургического лечения, пациенты были распределены на четыре группы: I — пациенты со II классом, которым была проведена только ортогнатическая операция; II — пациенты со II классом, которым было проведено симультантное хирургическое лечение; III — пациенты с III классом, которым была проведена только ортогнатическая операция; группа IV — пациенты с III классом, которым было проведено симультантное хирургическое лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты анализа изменения формы спинки носа по данным МСКТ. Распределение пациентов (табл. 1): количество пациентов с формой носа по типу “значительного горба” составило 3 человека (6%) до хирургического лечения и 1 человек (2%) после проведенного лечения. Количество пациентов с формой носа по типу “горбатого” составило 23 человек (46%) до лечения и7 (14%) после лечения. Количество пациентов с относительно прямой формой 10 носа составило 19 человек (38%) до лечения и 36 (72%) после лечения. Количество пациентов с формой носа по типу “седловидного” составило 5 человек (10%) до лечения и 5 (10%) после лечения. Количество пациентов с формой носа по типу “значительного седловидного” составило 0 человек до лечения и 1 (2%) после лечения. Стоит отметить, что в группе пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы было выявлено, что из 19 пациентов у 12 форма носа соответствует “горбатому” типу, а у 7 — относительно прямому типу. Ни у одного пациента не было выявлено формы носа по типу “седловидного” или “значительного седловидного”. В группе пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы возможны различные вариации формы профиля носа и какой-либо закономерности не выявлено. Таблица 1. Распределение пациентов на группы по типу формы носа в профиль до и после проведенного хирургического лечения. группа количествопациентовдохирургиче скоголечения количествопациентовпослехирург ическоголечения I 3 (6 %) 1 (2%) II 23 (46 %) 7 (14%) III 19 (38 %) 36 (72%) IV 5 (10 %) 5 (10%) V 0 (-) 1 (2%) всегопациентов 50 (100%) 50 (100%) Результаты анализа изменения перегородки носа по данным МСКТ. Распределение пациентов произошло следующим образом (табл. 2): количество пациентов с относительно прямой перегородкой носа составило 11 человек (22%) до хирургического лечения и 27 человек (54%) после проведенного лечения. Количество пациентов с незначительно искривленной перегородкой носа составило 26 человек (52%) до лечения и 16 (32%) после 11 лечения. Количество пациентов со значительным искривлением перегородки носа составило 13 человек (26%) до лечения и 7 (14%) после лечения. Таблица 2. Распределение пациентов на группы по типу искривления перегородки носа. группа количествопациентовдохирургическ количествопациентовпослехирургич оголечения ескоголечения I 11 (22%) 27 (54%) II 26 (52%) 16 (32%) III 13 (26%) 7 (14%) всегопациентов 50 (100%) 50 (100%) Нами не было выявлено какой-либо закономерности по наличию и степени выраженности деформации перегородки носа у пациентов со II или III классами аномалиями зубочелюстной системы. В обеих группах прослеживаются различные вариации анатомии. При сравнении двух групп пациентов, которым проводились только ортогнатические операции и тем, которым проводились симультантные хирургические вмешательства, было выявлено, что во втором случае состояние перегородки носа в послеоперационном периоде значительно лучше. Результаты анализа изменения линейных и объёмных величин верхних дыхательных путей по данным МСКТ. 1. При перемещение верхней челюсти в обеих группах пациентов наблюдается изменение ряда линейных величин характеризующих положение верхней челюсти сторону их уменьшения, что указывает на вертикальный характер перемещения челюсти в целом (тракция кверху). При этом более выраженное перемещение отмечается в группе пациентов со II классом аномалии. Данный характер перемещения влечет за собой уменьшение вертикального размера полости носа, что должно быть учтено при хирургическом лечении. 2. При перемещении нижней челюсти у пациентов со II классом аномалии наблюдается неравномерный характер изменения положения челюсти 12 относительно вертикального и горизонтального направлений, что обусловлено её тракцией кпереди и кверху с выраженной ротацией. При этом у пациентов с III классом аномалии наблюдается относительно пропорциональное перемещение нижней челюсти кзади и кверху. 3. У пациентов со II классом аномалии отмечается статистически значимое смещение подъязычной кости кверху, что обусловлено характером перемещения нижней челюсти — тракция кверху и кпереди с ротацией. Также выявлено увеличение значения величины между телом нижней челюсти и телом подъязычной кости, но статистической корреляции между степенью изменением данной величины и степенью перемещения нижней челюсти не выявлено. У пациентов с III классом аномалии было выявлено статистически значимое увеличение расстояния от тела подъязычной кости до тела верхней челюсти, что обусловлено, в большей степени, перемещением верхней челюсти кверху и кпереди. Также была выявлена статистическая корреляция между расстоянием от апикального базиса нижней челюсти до второго шейного позвонка и расстоянием от апикального базиса нижней челюсти до тела подъязычной кости, что выявляет определенную закономерность перераспределения мягких тканей дна полости рта — если расстояние между апикальным базисом нижней челюсти и вторым шейным позвонком изменяется изменяется на 1 мм, то расстояния между апикальным базисом нижней челюсти и телом подъязычной кости изменяется изменяется в среднем на 0,864 мм. Важно отметить, что ни в одной из исследуемых групп не отмечено статистически значимого изменения расстояния от тела подъязычной кости до позвоночного столба, что указывает на незначительное изменение данной величины. 4. При анализе высоты и длины языка не выявлено статистически значимых изменений исследуемых величин ни в одной из групп пациентов. 5. При анализе изменения размеров апертуры носа выявлено, что в обеих группах пациентов статистически значимым является изменение только её 13 высоты, что объясняется особенностями перемещения верхней челюсти. Также не было выявлено статистической корреляции степени изменения величины высоты апертуры носа от класса аномалии зубочелюстной системы. 6. В группе пациентов со II классом аномалии выявлено увеличение расстояния от основания надгортанника до третьего шейного позвонка у 18 пациентов из 19 (у 1 пациента (5,3%) выявлено уменьшение, что статистически не является достоверным для всей группы в целом), то в группе пациентов с III классом аномалии у 19 (61,3%) из 31 пациентов отмечается уменьшение этого параметра, а у 12 (38,7%) — увеличение. 7. При анализе взаимосвязи между изменением размеров воздушного пространства носоглотки и изменения положения верхней челюсти у пациентов со II классом аномалии не было выявлено статистически значимых изменений. У пациентов с III классом аномалии была выявлена корреляция между расстоянием от задней носовой ости верхней челюсти до тела клиновидной кости и величины в проекции хоан. 8. При анализе взаимосвязи между изменением размеров воздушного пространства ротоглотки и изменения положения нижней челюсти у пациентов со II классом аномалии было выявлено статистически значимая взаимосвязь расстояния от апикального базиса нижней челюсти до второго шейного позвонка и от апикального базиса нижней челюсти до тела клиновидной кости с расстоянием от основания надгортанника до третьего шейного позвонка, что свидетельствует о изменении величины воздушного пространства в проекции щитоподъязычной связки, одноименной мышцы и нижней части надгортанника в области гортанно-глотки. У пациентов с III классом аномалии была выявлена корреляция расстояния от апикального базиса нижней челюсти до второго шейного позвонка с расстоянием от основания надгортанника до третьего шейного позвонка, хотя само по себе 14 расстояние от основания надгортанника до третьего шейного позвонка является статистически не значимым. 9. При анализе изменения объема воздушного пространства верхних дыхательных путей по методикам V Sella и V не было выявлено статистических различий в использовании какой-либо из методик. По результатам использования обеих методик было выявлено, что у пациентов со II классом аномалии произошло увеличение объема воздушного пространства. При этом анализируя изменение абсолютных величин по каждому отдельному пациенту только в 1 (5,3%) случае из 19 наблюдалось уменьшение объема воздушного пространства, что статистически не является достоверным для всей группы в целом. У пациентов с III классом аномалии статистически значимых изменений объема воздушного пространства выявлено не было, что указывает на отсутствие существенных изменений исходя из данных для группы пациентов в целом. Но при этом, анализируя изменение абсолютных величин по каждому отдельному пациенту было выявлено, что у 18 (58,1%) из 31 наблюдалось уменьшение объема воздушного пространства, а у 13 (41,9%) из 31 — увеличение, что и отразилось в результате статистического анализа для данной группы пациентов. 10. При анализе изменения минимальной аксиальной площади воздушного пространства верхних дыхательных путей у пациентов со II классом аномалии было выявлено статистически значимое увеличение данной величины после проведенного хирургического лечения. У пациентов с III классом аномалии не было выявлено статистически значимых изменений минимальной аксиальной площади. Результаты анализа данных функциональных методов обследования. 15 Присбореанамнезаудовлетворенности носовым дыханием до и после проведения хирургического лечения, распределение пациентов произошло следующим образом (табл. 3). Таблица 3. Распределение пациентов на группы по удовлетворенности носовым дыханием до и после проведенного хирургического лечения. I группа до леч. II послелеч до леч. . всего пациент послелеч ов III послелеч до леч. . . 27 34 18 13 5 3 50 (54%) (68%) (36%) (22%) (10%) (8%) (100%) 6 11 5 1 1 0 - (12%) (22%) (10%) (2%) (2%) 21 23 13 12 4 3 (42%) (46%) (26%) (24%) (8%) (6%) общееколичествопациентов ортогнатическаяоперация и септоринопластика ортогнатическаяоперация - Количество пациентов с нормальным носовым дыханиемсоставило27 человек(54% отобщегочислапациентов) до хирургического лечения при этом 6 (12%) пациентам проводилось симультантное хирургическое лечение, а 21 (42%) — толькоортогнатическое. Послелечениянормальное носовое дыхание отметили 34 (68%) пациентов, из которых 11 (22%) было проведено симультантное лечение, а 23 (46%) — ортогнатическая операция. Количество пациентов с незначительным ухудшением носового дыхания составило18 человек(36%) при этом 5 (10%) пациентам проводилось симультантное хирургическое лечение, а 13 (26%) — ортогнатическое. Послелечениянезначительное ухудшение носового дыхания отметили 13 (26%) пациентов, из которых 1 (2%) было проведено симультантное лечение, а 12 (24%) — ортогнатическая операция. Количество пациентов со значительным ухудшением носового дыхания долечениясоставило5 человек(10%) при этом 1 пациенту (2%) проводилось симультантное хирургическое лечение, а 4 (8%) — 16 ортогнатическое. После лечения значительное ухудшение носового дыхания отмечали 3 пациента (6%), все они ранее входили в данную группу до лечения. Им проводилась только ортогнатическая операция. Так, подводяитогисубъективной оценки удовлетворенности носовым дыханием, можно отметить значительное преимущество в улучшении дыхания у группы пациентов после симультантного лечения, где проводилось полноценное вмешательство на структурах внутреннего носа. Результаты анализа данных передней активной риноманометрии. Распределение пациентов произошло следующим образом (табл. 4): количество пациентов с нормальной проходимостью носовых ходов дохирургическоголечениясоставило9 человек(18% отобщегочислапациентов) при этом 2 пациентам (4%) было проведено симультантное хирургическое лечение, а 7 (14%) — ортогнатическое. После лечения в данную группу вошло 13 пациентов (26%), из которых 7 (14%) была проведенасимультантная операция, а 6 (12%) — ортогнатическая операция. Количество пациентов с незначительным снижением проходимости носовых ходов до лечения составило21 человек(42%) из которых 4 (8%) пациентам проводилось симультантное хирургическое лечение, а 17 (34%) — ортогнатическое. После проведенного лечения в данную группу вошло 20 (40%) пациентов, из которых 4 (8%) было проведено симультантное лечение, а 16 (32%) — ортогнатическая операция. Количество пациентов с умеренным снижением проходимости носовых ходов до лечениясоставило16 человек(32%) при этом 5 (10%) пациентам проводилось симультантное хирургическое лечение, а 11 (22%) — толькоортогнатическое. После лечения в данную группу вошло 15 (30%) пациентов из которых 1 (2%) было проведено симультантное лечение, а 14 (28%) — ортогнатическая операция. В группе пациентов с выраженным снижением проходимости носовых ходов до лечения состояло 4 человека(8%), 17 из которых 1 (6%) было проведено симультантное лечение, а 3 (6%) — ортогнатическая операция. После лечения в данную группу вошли 2 (4%) пациента которым была проведена только ортогнатическая операция. Таблица 4. Распределение пациентов на группы по результатам передней активной риноманометриидо и послепроведенногохирургическоголечения. всего пациен до леч. послел до леч. послел до леч. послел до леч. послел тов I группа II еч. III IV еч. еч. еч. 9 13 21 20 16 15 4 2 50 (18%) (26%) (42%) (40%) (32%) (26%) (8%) (6%) (100%) 2 7 4 4 5 1 1 0 - (4%) (14%) (8%) (8%) (10%) (2%) (2%) 7 6 17 16 11 14 3 2 (14%) (12%) (34%) (32%) (22%) (28%) (6%) (4%) общееколичествопациентов ортогнатическаяоперация и септоринопластика ортогнатическаяоперация - Особенности хирургического лечения. После проведения остеотомии верхней челюсти, необходимо использовать разработанные нами хирургические приёмы: 1. Ревизия перегородки носа (функциональный аспект). 2. Фиксация перегородки носа (функциональный и эстетический аспекты). 3. Углубление апертуры носа (функциональный аспект). 4. Сужение основания носа (эстетический и функциональный аспекты). Ревизия перегородки носа — максимально возможное высвобождение, мобилизация и частичное иссечение. Ревизия проводится после полноценной мобилизации остеотомированного фрагмента верхней челюсти. Выделяется каудальный отдел четырехугольного хряща носовой перегородки. Проводится рассечения мягких тканей дна полости носа в проекции перегородки в направлении спереди кзади. Распатером проводится максимально возможная 18 мобилизация хрящевой и костной частей перегородки носа с обеих сторон. Далее, с помощью ножниц проводим иссечение основания перегородки носа на всем протяжении (рис. 1). Величина иссечения зависит от изначального клинического состояния перегородки и может варьировать от фрагмента высотой 5-6 мм (при чрезмерном вертикальном развитии четырехугольного хряща) до иссечения 1-2 мм (при относительно прямой перегородки носа). Рис. 1. Интраоперационное смещение перегородки носа в левый носовой ход после тракцииостеотомированного фрагмента верхней челюсти кверху. В случае значительной деформации хрящевой части перегородки носа, в дополнение, нами применяется техника вертикального клиновидного иссечения фрагмента с целью ослабления напряжения хряща и лучшей его мобилизации. После проведения ревизии перегородки носа её необходимо фиксировать в центральном положении для предупреждения возможного смещения. Мы осуществляли ревизию перегородки носа только тем пациентам, которым проводилась ортогнатическая операция. По нашим собственным наблюдениям и данным литературы (Waite P.D., Matukas V.J., Sarver D.M, 1988), ревизия перегородки носа позволяет уменьшить или даже исправить её искривление и предотвратить смещение в послеоперационном периоде. Смещение перегородки носа может проявиться частичной обструкцией одного из носовых ходов (особенно при тракции верхнечелюстного фрагмента кверху) и, тем самым, предупредить возможное негативное влияние на функцию носового дыхания в послеоперационном периоде. Пациентам с симультантным хирургическим лечением, группы 1с и 2с, ревизия перегородки носа не 19 проводилась в виду последующего проведения полноценной септоринопластики. Фиксация перегородки носа проводится после проведения ревизии. Для пациентов 1 и 2 группы фиксация проводится к передней носовой ости, для пациентов 1с и 2с группы, где вмешательство на перегородке носа имеет радикальный характер, фиксация проводится методикой, которая описана в разделе посвященном особенностям проведения септоринопластики Для фиксации перегородки носа в центральном положении необходимо с помощью тонкого сверла (нами используется сверло диаметром 1,4 мм) просверлить отверстие в передней носовой ости верхней челюсти через которое будет проходить шов, удерживающий перегородку носа (рис. 2). Рис. 2. Стрелками указано отверстие в передней носовой ости. После фиксации фрагмента верхней челюсти, рассасывающейся нитью (Vicryl 3/0) проводится наложение одного шва (по типу киссетного с целью распределения давления на хрящ и снижения риска прорезывания нити) в каудальном отделе хрящевой части перегородки носа (рис. 3). Рис. 3. Проведена фиксация перегородки носа (вид в анфас). 20 Подшивание перегородки носа к передней носовой ости должно быть довольно упругим, но в тоже время, нежестким(рис. 4). Целью данной манипуляции является коррекция направления перегородки носа по центральной линии и предотвращение её возможного смещения при экстубации и в послеоперационном периоде. Рис. 4. Проведена фиксация перегородки носа (вид под углом с левого боку,, желтой стрелкой показана передняя носовая ость, голубой — уздечка верхней губы). Углубление апертуры носа проводится всем пациентам в плане хирургического лечения которых присутствует иссечение вертикальных фрагментов верхней челюсти с последующей тракция её кверху, вне зависимости от запланированного проведения септоринопластики. Подавляющее большинство таких пациентов составляют группу со II классом аномалии зубочелюстной системы в виду чрезмерного развития верхней челюсти. Гораздо реже данный прием проводиться и пациентам с III классом аномалии. При перемещении верхней челюсти кверху происходит уменьшение вертикального размера полости носа, что было показано при исследовании изменения линейных величин с использованием данных компьютерной томографии. В результате физического уменьшения, особенно в дополнение к наличию искривленной носовой перегородки и/или гипертрофированных нижних и средних носовых раковин, может произойти ухудшение проходимости носовых путей вплоть до односторонней обструкции, что неизбежно повлияет на качество жизни пациента. Здесь хочется еще раз 21 подчеркнуть обязательное использование описанных выше методик ревизии и фиксации носовой перегородки. Углубление апертуры носа осуществляется с помощью фрезы после полной мобилизации остеотомированного фрагмента верхней челюсти, который откидывается острым крючком. Важно проводить углубление поочередно с каждой стороны. Такой подход даст возможность оценить величину проеденного углубления по интактной стороне, после чего можно уровнять стороны (рис. 5).В случае значительно выраженной передней носовой ости и премаксилы нами также проводится их частичная нивелировка с целью уменьшения размера. Рис. 5. Проведено углубление преддверия с обеих сторон. Сужение основания носа — носит эстетическую составляющую. Избыточное проведение данного приема может негативно повлиять на носовое дыхание. Основные факторы учитываемые при проведении сужения основания носа: степень перемещения верхней челюсти кверху и кпереди и состояние наружного клапана носа (образован крыльями носа и каудальной частью носовой перегородки).Сужение проводится за счет прошивания рассасывающейся нитью (Vicryl 3/0) толщи мягких тканей в проекции под основанием левого и правого крыльев носа. Сперва проводится вкол иглы с одной стороны, затем нить пропускается через отверстие в передней носовой ости и выкол с другой стороны (рис. 6). 22 Рис. 6. Проведено прошивание (желтые стрелки указывают на толщу мягких тканей в проекции основания левого и правого крыльев носа, белая — на прохождение нити в отверстии передней носовой ости). Данная манипуляция, позволяет сориентировать основание носа по центральной линии. Обязательно поводится визуальный анализ необходимого натяжения нити с последующим завязывание узла (рис. 7). При выполнении методики сужения основания носа необходимо найти компромисс между эстетической и функциональной составляющими, чтобы с одной стороны, получить гармоничное лицо, а с другой — не ухудшить функцию носового дыхания. Рис. 7. Анализ степени натяжения нити (слева состояние до натяжения, справа состояние после избыточного натяжения). ВЫВОДЫ. 1. Предложенныйнамикомплексныйподход в диагностике и планированиихирургическоголеченияпациентов с врожденнымианомалиямизубочелюстнойсистемы с использованиемнашегоанализапозволяетоценитьфункциональные и эстетические (форманоса) измененияверхнихдыхательныхпутей. 2. У пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы после хирургического лечения было выявлено увеличение объёма воздушного пространства носо- и ротоглотки. У пациентов с III классом аномалии статистически значимых изменений не выявлено. Также не было выявлено 23 статистически значимых изменений величины просвета верхних дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки ни у одной из групп пациентов. 3. Для пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы характерен выпуклый профиль лица с горбатой или прямой спинкой носа в профиль. Не было выявлено ни одного случая седловидной формы носа. Для пациентов с III классом — вогнутый профиль с различной вариацией форм спинки носа в профиль. При хирургическом лечении для всех пациентов характерно уменьшение вертикальных размеров переднего отдела полости носа. 4. По данным функциональных методов обследования выявлено улучшение показателей носового дыхания в группе пациентов ссимультантным хирургическим лечением (нормальное носовое дыхание до лечения у 50% пациентов из группы с симультантным хирургическим лечением и 92% после лечения). 5. Необходимо использовать предложенные нами хирургические приёмы, которые направленны на увеличение вертикальных размеров полости носа и предотвращение возможных послеоперационных функциональных осложнений со стороны воздухопроводящей функции полости носа . 6. При проведении только ортогнатической операции не представляется возможным значительно повлиять на форму носа, состояние носовой перегородки и воздухопроводящую функцию носа. 7. Для достижения наилучшего функционально-эстетического результата необходимо использовать симультантное хирургическое лечение (100% удовлетворенности результатом среди пациентов). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. В комплекс обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы должна быть 24 включена мультиспиральная компьютерная томография, которая позволяет провести детальную оценку состояния твердых и мягких тканей лицевого скелета. 2. При планировании хирургического лечения предложенным нами методом у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы необходимо уделять должное внимание анализу структур внутреннего и наружного носа и учитывать функциональные и эстетические жалобы пациентов, что в значительной степени может определять дальнейшую тактику выбора хирургического протокола. 3. При проведении ортогнатической операции необходимо использовать разработанные нами хирургические приёмы ревизии и фиксации перегородки носа для предотвращения возможных послеоперационных осложнений со стороны носового дыхания. 4. В случае перемещения верхней челюсти кверху, дополнительно необходимо проводить углубление апертуры носа, что позволит значительно увеличить вертикальный размер преддверия полости носа и, в сочетании с приемами ревизии и фиксации носовой перегородки, предупредить неблагоприятные послеоперационные осложнения со стороны носового дыхания. 5. При значительном нарушении носового дыхания и/или по эстетическим пожеланиям состоящего пациента, из показано проведение одномоментной симультантного ортогнатической лечения, операции и септоринопластики. 6. Для оценки результатов функции носового дыхания после хирургического лечения необходимо использовать данные передней активной риноманометрии как наиболее объективного и достоверного метода. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Glushko A., Drobyshev A., L. Pavluk-Pavluchenko, K. Kurakin, E. Lonskaya. Features of the rhinoplasty planning in orthognathicsurgery. (Глушко А., 25 Дробышев А., Павлюк-Павлюченко Л., Куракин К., Лонская Е. Особенностипланированияринопластикиприортогнатическихоперациях). // XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Dubrovnik (Croatia), 11-15 September, 2012, p. 25. 2. Glushko A., A. Drobyshev, N. Drobysheva, К. Kurakin, E. Merzhvinskaya, E. Lonskaya. Tactical features of surgical treatment for patients with II class of malocclusion. (Глушко А., Дробышев А., Дробышева Н., Куракин К., Мержвинская Е., Лонская Е.). // XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Dubrovnik, 11-15 September, 2012, p. 25. 3. Глушко А.В.,Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Лонская Особенностипланированияринопластикиприортогнатическихоперациях. Е.А. // МатериалыXVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» 14-16 мая 2013 г. С-Петербург Стр. 46. 4. Глушко А.В.,Серова Н.С., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С., Фоминых Е.В.Оценкаизмененийобъемаверхнихдыхательныхпутейподаннымкомпьютер нойтомографиипослеортогнатическоголечения врожденнымизубочелюстнымианомалиями. // у пациентов Российский с Электронный ЖурналЛучевой Диагностики. Том 3. No2. 2013 г. МоскваСтр. 447. 5. Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С.Изменениеразмеровверхнихдыхательныхпутейприхирургическомлече ниипациентов с врожденнымизубочелюстнымианомалиями. // Стоматологиядлявсех. No3. 2013 г. МоскваСтр. 21-25. 6. Глушко А.В.,Дробышев А.Ю., Павлюк-Павлюченко Особенностипланированияриносептопластики симультантнойоперации у и ортогнатической пациентов врожденнымианомалиямичелюстно-лицевойобласти. Л.Л. с // Анналыпластической, реконструктивной и эстетическойхирургии. №2. 2013 г. Москва. Стр. 27-34. 26 7. Глушко А.В.,Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Рольмультиспиральнойкомпьютернойтомографии Гордина Г.С. в оценкеизмененийобъёмаверхнихдыхательныхпутейприхирургическомлеч ениипациентов с зубочелюстнымианомалиями. // Вестникрентгенологии и радиологии. 2013. Москва. Стр. 21-26. 27