Иммунологические методы. Материалами для исследований

На правах рукописи
Соловьева Нина Александровна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
14.01.08 – педиатрия
14.03.09– клиническая иммунология, аллергология, медицинские науки
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Красноярск – 2015
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им.
проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской
Федерации на кафедре детских болезней с курсом ПО и в ФГБНУ «Научноисследовательский институт медицинских проблем Севера»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Ильенкова Наталья Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор
Смирнова Светлана Витальевна
Официальные оппоненты:
Захарова Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии
Петрова Алла Германовна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России,
профессор кафедры детских инфекционных болезней
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г.Томск
Защита состоится « 30 » апреля 2015 г. в 1100 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г.
Красноярск, ул. Партизана Железняка,1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский
государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, http://www.krasgmu.ru
Автореферат диссертации разослан «____» ____________ 2015 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Д 208.037.01
доктор медицинских наук, доцент
Штарик Светлана Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Ряд
заболеваний
и
состояний
сопровождается бронхообструктивным синдромом (БОС) или wheezingсиндромом (J.Henderson et.al. 2008, А.В.Бабушкина, 2011, С.В.Зайцева et al.,
2012). Учитывая неоднородность wheezing-синдрома, многие ученые выделяют
различные его фенотипы (GINA, 2011, P.L.P.Brand et al., 2013, А.Cano-Garcinuño
et al., 2014). Прогнозирование развития бронхиальной астмы в раннем возрасте
по-прежнему вызывает трудности (J.Lötvall et al., 2011, O.E.Savenije et al., 2012),
поэтому выявление таких детей, с высоким риском развития бронхиальной астмы,
позволит эффективно контролировать ее течение и снизить заболеваемость
(L.Kappelle et al., 2012, O.Tyutina et al., 2012).
Факторы риска развития бронхиальной обструкции играют важную роль у
детей грудного возраста, поскольку влияют на течение и исход заболевания
(L.S.Moraes et al., 2013). Описано множество факторов риска БОС, но остается
неясной степень значимости их в развитии бронхиальной астмы в более позднем
детском возрасте и взрослой жизни (J.Castro-Rodriguez et al., 2009, S.V.Smirnova et
al., 2009). Это определяет важность своевременного выявления наиболее
значимых дифференциально-диагностических признаков и установления
зависимости между факторами риска, особенностями течения БОС у детей
грудного возраста и возможными исходами, в том числе рецидивирующего
течения бронхиальной обструкции и развитием бронхиальной астмы в более
позднем возрасте.
В настоящее время актуально изучение иммунопатологических механизмов,
лежащих в основе развития различных фенотипов свистящего дыхания,
поскольку
бронхообструктивный
синдром
сопровождается
активным
воспалительным процессом инфекционной или аллергической природы,
приводящий к структурным изменениям тканей легких и бронхов (Р.М.Хаитов,
2009, Е.А.Швец и др., 2010, M.V.Smolnikova et al., 2013).
Выявление
особенностей воспаления респираторного тракта по клеточному составу, местной
и системной концентрации цитокинов с определением типа воспаления, позволит
рассмотреть
возможность
применения
неинвазивной
методики
для
3
дифференциальной диагностики БОС у детей раннего возраста.
Цель исследования. Выделить клинико-патогенетические варианты
бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста на основе
нейросетевого и логистического регрессионного анализа с учетом
анамнестических особенностей, факторов риска и предикторов воспаления, для
оптимизации дифференциальной диагностики и прогноза течения заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить анамнез, факторы риска, особенности клиники и с помощью
нейросетевого и логистического регрессионного анализов выделить клиникопатогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного
возраста.
2. На основе изучения показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного
звеньев иммунитета оценить особенности иммунного реагирования в зависимости
от клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.
3. Изучить особенности цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий
на местном и системном уровнях (IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-ɑ,
IFN-) с оценкой цитологического состава назального секрета в зависимости от
клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.
4. Оценить диагностическую значимость изучаемых предикторов воспаления для
выделенных клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного
синдрома у детей грудного возраста.
5. Выделить наиболее значимые предикторы для выделенных клиникопатогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома из анамнестических
данных, особенностей клиники, факторов риска и иммунологических показателей,
путем логистического регрессионного анализа.
Научная новизна исследования
Выделены клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного
синдрома у детей грудного возраста (БОС инфекционного генеза, БОС
аллергического генеза, БОС на фоне БЛД) на основании анамнестических данных,
особенностей клинических признаков, факторов риска путем нейросетевого и
логистического регрессионного анализов.
В исследовании показаны особенности воспаления на местном и системном
4
уровнях
при
различных
клинико-патогенетических
вариантах
бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста: при БОС
инфекционного генеза характерно повышение концентрации IL-8 в назальных
смывах; при БОС аллергического генеза характерно повышение IL-4 в назальных
смывах и IL-2 в сыворотке крови, а так же наличие эозинофилов в назальном
секрете; при БОС на фоне БЛД характерно повышение концентрации IL-8 в
сыворотке крови.
Выделены значимые предикторы среди клинико-иммунологических данных,
характерных для различных вариантов БОС у детей грудного возраста: для БОС
инфекционного генеза ˗ «наличие гипертермии, 380С и выше», «длительность БОС
3-5 дн.», «купирование БОС бронхолитиками» и «снижение IL-8 в сыворотке
периферической крови»; для БОС аллергического генеза ˗ «атопический дерматит в
анамнезе», «крапивница и отек Квинке в анамнезе», «наличие БА у родственников
I линии», «повышение IL-2 в сыворотке периферической крови» и «повышение IL4 в назальных смывах»; для БОС на фоне БЛД ˗ «отсутствие гипертермии»,
«затяжное течение БОС», «применение в терапии эуфиллина и системных ГКС».
Использованный
научный
подход
позволил
оптимизировать
диагностический подход к различным клинико-патогенетическим вариантам БОС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выделенные значимые признаки различных клинико-патогенетических
вариантов БОС могут быть использованы для дифференцированного подхода к
лечению и дальнейшему наблюдению ребенка грудного возраста с
бронхообструктивным синдромом, с определением прогноза развития
патологического процесса.
В качестве дополнительных маркеров оценки активности воспалительного
процесса на местном уровне рекомендовано внедрение неинвазивного метода
определения концентрации цитокинов (IL-4, IL-8) в назальных смывах у детей
грудного возраста.
Разработаны методические рекомендации с алгоритмом дифференциальной
диагностики различных вариантов бронхообструктивного синдрома.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу
5
КГБУЗ «КМКБ №20 им.И.С.Берзона» (г. Красноярск), разработаны методические
рекомендации «Дифференциальная диагностика БОС у детей грудного возраста».
Алгоритм дифференциальной диагностики и практические рекомендации для детей
грудного возраста с бронхообструктивным синдромом внедрены в практическом
здравоохранении на базе педиатрического отделения для детей грудного возраста
КГБУЗ «КМКБ №20 им.И.С.Берзона», а также используются в учебном процессе
кафедры детских болезней с курсом ПО и кафедры клинической иммунологии
КрасГМУ им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной обструкции у детей
грудного возраста зависит от генеза заболевания и служит основой в определении
клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.
2. Установленные иммунологические особенности местного и системного
воспаления подтверждают гетерогенность бронхообструктивного синдрома и
обосновывают выделение его клинико-патогенетических вариантов. Определение
цитокинового профиля в назальных смывах является приоритетным для детей
грудного возраста.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на: XV межрегиональной научно-практической конференции,
посвященной 10-летию Медико-психолого-социального института «Актуальные
проблемы медицины» (г. Абакан, 2012г.); на XXIII Национальном конгрессе по
болезням органов дыхания (г. Казань, 2013 г., г. Москва 2014 г.); на
Международном конгрессе педиатров (Австралия, Мельбурн, 2013 г.); на XII
Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии" (г. Москва, 2013 года); конкурсе Молодых ученых на XVII Съезде
педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва, 2013 года); на IX
и XI конференции Молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья
населения регионов Сибири» в «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН (г.
Красноярск, 2012г., 2014г.), работа: «Оценка иммунологических показателей при
различных вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного
возраста» заняла первое место.
6
Личный вклад автора. Автором выполнен весь объем клинических и
большая часть инструментальных и лабораторных исследований, сформирована
база данных, проведена статистическая обработка материала, подготовлены и
оформлены тезисы и статьи.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том
числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах
машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы
«Материалы и методы исследования», собственных результатов исследования,
отраженных в трех главах, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация
иллюстрирована 23 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 233
источника, в том числе 58 работы отечественных и 175 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа проводилась с 2010 по 2014 год на базе педиатрического отделения
для детей грудного возраста КГБУЗ КМКБ №20 им.И.С.Берзона (главный врач –
к.м.н., доц. Фокин В.А), кафедре детских болезней с курсом ПО (зав.кафедрой –
д.м.н., проф. Ильенкова Н.А.) КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого (ректор
– д.м.н., проф. Артюхов И.П.), НИИ МПС (врио директора – д.м.н., проф.
Смирнова С.В.). Протокол исследования был одобрен на заседании этического
комитета ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» МинЗдрава
Российской Федерации (протокол № 28/2010 от10.12.10 г.).
Объекты исследования: дети в возрасте от 1 до 12 мес., поступившие в
стационар с бронхообструктивным синдромом (wheezing-синдром). Группу
контроля составили практически здоровые дети, включенные в исследование после
беседы с родителями, при наличии информированного согласия.
Критерии включения в исследование: дети грудного возраста, поступившие
в стационар с диагнозами: ОРВИ с обструктивным синдромом, острый бронхит с
обструкцией, бронхиолит; добровольное информированное согласие родителей.
Критерии исключения из исследования: возраст старше 1 года,
новорожденные; дети из социально-неблагополучных семей и домов ребенка;
7
верифицированные такие диагнозы как муковисцидоз, инородное тело
дыхательных путей, стенозирующий ларинготрахеит, врожденный стридор,
врожденный порок развития (бронхолегочной системы, сердца и сосудов),
атипичная инфекция (Chlamydia, Mycoplasma).
Критерии включения в группу контроля: практически здоровые дети
грудного возраста, от здоровых родителей, с благоприятным течением
беременности у матерей, со сроком гестации более 37 нед. и весом при рождении
более 3000 г.; течение периода новорожденности – без особенностей; дети, не
болевшие на первом году ОРВИ, отсутствие БОС в анамнезе; с неотягощенным
личным и семейным аллергологическим анамнезом.
Исследование проводилось в три этапа (рис.1).
1 этап: анализ 343
историй болезни детей
грудного возраста с БОС
на базе КГБУЗ «КМКБ
№20 им.И.С.Берзона»
БОС инфекционного
генеза
Факторы риска (ОШ, 95% ДИ),
клиника, анамнез
Нейросетевой анализ
60
параметров
БОС аллергического
генеза
Регрессионный
логистический анализ
2 этап: обследование 102
детей: основная группа – с
диагнозами острый бронхит с
обструкцией (J20.9) и
бронхиолит (J 21.9), n=81;
группа контроля – здоровые
дети, n=21
БОС на фоне БЛД
Клинический осмотр, сбор
анамнеза, сбор материала на
исследование (назальный смыв,
секрет, сыворотка крови)
3 этап: выделение наиболее значимых предикторов с помощью логистического
регрессионного анализа и построение клинико-патогенетических вариантов БОС
Рисунок 1. Дизайн исследования.
1 этап: Анализ 343 историй болезни детей грудного возраста, поступивших в
стационар с БОС. Заполнялась регистрационная карта (анкета) с указанием
паспортных данных, анамнеза жизни ребенка, особенностей течения
беременности и родов, аллергологического анамнеза, анамнеза заболевания,
получаемой терапии.
8
Нейросетевой анализ. Дифференциальная диагностика БОС осуществлялась с
помощью предварительно обученной программы типа «нейронные сети» на трех
диагнозах: БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне
БЛД; путем внесения 60 входных параметров (жалобы при поступлении,
анамнестические сведения, данные клинического осмотра и особенностей течения
заболевания и лечения, данные рентгенографии органов грудной клетки), среди
которых выявлялись диагностически-значимые признаки Суммарное значение
параметров, получаемое путем экспертной оценки, соответствующее одному из
трех диагнозов, позволяло отнести ребенка в ту или иную дифференциальнодиагностическую группу.
Путем нейросетового анализа все объекты исследования распределены на
группы (табл.1): первая – БОС инфекционного генеза (n=247); вторая – БОС
аллергического генеза (n=77); третья – БОС на фоне ВПР (n=19).
Таблица 1
Распределение исследуемых детей по полу и возрасту на 1 этапе исследования
Варианты БОС
БОС инфекционного генеза
БОС аллергического генеза
БОС на фоне БЛД
Кол-во
Пол
(n) мальчики, абс. (%) девочки, абс.(%)
247
77
19
127 (51,4)
51 (66,2)
12 (63,2)
120 (48,6)
26 (33,8)
7 (36,8)
Возраст
5,41±0,18
4,92±0,29
6,63±0,73
Результатом данного этапа исследования было распределение детей с БОС
по дифференциально-диагностическим группам, с дальнейшим определением
факторов риска и расчетом ОШ в выделенных группах, оценкой особенностей
клиники, анамнеза в зависимости от варианта БОС. Затем путем логистического
регрессионного анализа выделение среди набора клинико-анамнестических
данных значимых диагностических признаков для каждого варианта БОС.
2 этап (рис.1): обследование 102 детей, из которых 81 ребенок составил основную
группу и 21 ребенок – группу контроля. Анализ жалоб больных при поступлении
и клиническая картина, перенесенные заболевания в анамнезе, учитывались
факторы риска и аллергологический анамнез. Всем детям проведено исследование
уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах, оценка иммунного
9
статуса по данным иммунограммы, а также оценка цитологического состава
назального секрета (за исключением группы контроля). Путем нейросетевого
анализа было выделено три дифференциально-диагностические группы детей с
БОС (n=81).
3 этап (рис.1): выделены значимые предикторы среди клинико-анамнестических
данных и иммунологических показателей и построены модели клиникопатогенетических вариантов БОС с помощью логистического регрессионного
анализа.
Математически модель логистической регрессии выражает зависимость
логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных:
p
1
ln⁡(
)=
1−p
1 + е−(𝑏1𝑥1+⁡...)
где, р – вероятность прогнозируемого события, е – математическая константа
2,72, b1 – коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий
изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением
независимых переменных. Факт наличия признака представлен в виде бинарной
переменной, где 0 – отсутствие признака, 1 – наличие признака. Построение
логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового
исключения прогностических факторов с определением минимального набора
предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значение R2, показывает долю
влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной), с
расчетом ее чувствительности и специфичности. Проверка значимости модели
осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении p<0,05 нулевая
гипотеза отвергалась. При низкой значимости или достоверности включенных
переменных (предикторов) часть критериев, включенных в анализ, автоматически
отбрасывалась программой.
Иммунологические методы. Материалами для исследований служили
периферическая кровь, назальные смывы и назальный секрет.
1. Концентрация цитокинов (IL-1Ra, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, TNF-ɑ)
определялась путем твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тестсистем ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.
10
2. Клеточное звено иммунитета (абсолютное и относительное содержание
лимфоцитов, количество CD3+-, CD4+-, CD8+-клеток, ИРИ), определялось
методом флуоресцентной микроскопии с использованием проточной цитометрии с
применением моноклональных антител.
3. Гуморальное звено иммунитета оценивалось определением уровня
иммуноголобулинов (IgА, IgМ, IgG, IgE) в сыворотке крови путем твердофазного
иммуноферментного анализа, на анализаторе «Эволис».
Цитологические методы. Цитология назального секрета оценивалась
микроскопически (окраска мазка по Романовскому).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи
программ BIOSTAT 9.0 и SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc.,
USA) версии 20.0 для Windows. В качестве основных характеристик описательной
статистики использовались процентные доли и их стандартные ошибки (m), для
количественных данных – медианы (Ме) и стандартные отклонения (σ).
Значимость различий качественных признаков оценивалась с помощью
непараметрического критерия χ2 Пирсона. При малых размерах выборки
использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических
различий количественных признаков проводили сравнение групп по
непараметрическому ранговому критерию Краскела-Уоллиса с последующим
попарным сравнением по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ
проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена. Различия во
всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Оценка риска
производилась из расчета отношения шансов (ОШ), в таблицах сопряженности
2х2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке особенностей клинической картины БОС у детей грудного
возраста (табл.2), выявлены различия по частоте встречаемости ряда клинических
параметров. Так, при БОС инфекционного генеза у детей достоверно чаще
отмечалась гипертермия выше 380С и отмечалась у 44 (17,8%) детей,
длительность обструкции чаще составляла от 3 до 5 дн., что отмечалось
достоверно чаще в сравнении с другими группами. При БОС на фоне БЛД чаще (у
11
13 (68,4%) детей) регистрировалось отсутствие температурных реакций и чаще
бронхиальная обструкция длилась более 7 дн. в сравнении с БОС инфекционного
генеза (р<0,05).
Таблица 2
Особенности клинической картины у детей с различными вариантами БОС
№
Признак
1
Гипертермия выше 380С
2
Отсутствие гипертермии
3
БОС
БОС
инфекцион- аллергичесного генеза кого генеза
(n=247)
(n=77)
БОС
на фоне
БЛД
(n=19)
р
44 (17,8%)
0,18±0,024
110 (44,5%)
0,4±0,032
11 (14,3%)
0,14±0,04
43 (55,8%)
0,56±0,057
0
р1,2=0,044*
13 (68,4%)
0,68±0,107
БОС 3-5 дн
96 (38,9%)
0,39±0,031
20 (26,0%)
0,26±0,05
2 (10,5%)
0,11±0,07
4
Затяжное течение БОС
(более 7 дн.)
48 (19,4%)
0,19±0,025
28 (36,4%)
0,36±0,055
10 (52,6%)
0,53±0,115
5
БОС купируется бета-2
агонистами
201 (81,5%)
0,82±0,03
13 (16,8%)
0,2±0,047
1 (5,3%)
0,05±0,07
6
Необходимость в
ингаляционных ГКС
90 (36,6%)
0,4±0,032
46 (59,7%)
0,6±0,056
15 (78,9%)
0,79±0,094
7
Необходимость в системных
ГКС эуфиллине
45 (18,1%)
0,2±0,031
27 (45,5%)
0,46±0,057
12 (63,2%)
0,63±0,111
4 (1,6%)
0,16±0,008
17 (22,1%)
0,22±0,047
1 (5,3%)
0,53±0,051
13 (5,3%)
0,53±0,014
11 (14,3%)
0,14±0,04
3 (15,8%)
0,16±0,084
p1,2=0,0826
p1,3=0,0442*
p2,3=0,3193
p1,2=0,0394*
p1,3=0,0136*
p2,3=0,1514
p1,2=0,0022*
p1,3=0,0007*
p2,3=0,1941
p1,2=0,0464*
p1,3=0,0405*
p2,3=0,2577
p1,2=0,0434*
p1,3=0,0065*
p2,3=0,1193
p1,2=0,4982
p1,3=0,0313*
p2,3=0,0466*
p1,2=0,0001*
p1,3=0,2598
p2,3=0,0926
p1,2=0,0083*
p2,3=0,8679
p1,3=0,0630
12 Применение
антигистаминных
препаратов
14 Снижение пневматизации
Примечание: р - достоверность различий между группами (критерий χ2 и Фишера)
При оценке, проводимой терапии детям с БОС (рис.2) выявлено, что
монотерапия β2-агонистами достоверно чаще отмечалась при инфекционном
генезе БОС и отмечалась у 81,5% детей (р<0,05). Ингаляционные кортикостероиды
чаще применялись при БОС аллергического генеза у 59,7% (р<0,05) детей и на
фоне БЛД у 78,9% детей (р<0,01). Терапия системными ГКС чаще отмечалось при
лечении БОС на фоне БЛД и применялась у 63,2% детей (р<0,05) в сравнении с
остальными группами.
12
Рисунок 2. Анализ проводимой терапии купирования бронхиальной обструкции
при различных вариантах БОС; * р<0,05 (критерий χ2).
При оценке факторов риска (рис.3) для детей из группы БОС аллергического
генеза значимыми оказались: аллергические проявления в виде крапивницы и отека
Квинке в анамнезе отмечались у 9,1% детей, ОШ 8,333 (ДИ=2,207-31,467),
(р<0,05); аллергические заболевания у родственников отмечался у 6,5% детей,
ОШ=5,952 (ДИ=1,455-24,353); такой ФР как БА у родственников II линии родства
(бабушки и дедушки) отмечался у 11,7% детей, ОШ=4,018 (Д И=1,604-10,064) и
встречался в 4 раза чаще в сравнении с группой БОС инфекционного генеза
(р<0,05). Для БОС на фоне БЛД характерны факторы риска: пневмония в анамнезе
отмечалась у 10,5% детей (ОШ=5,842, ДИ=1,262-27,036), р<0,05; обструктивный
бронхит в анамнезе - у 31,6% детей, при ОШ=2,337, (ДИ=1,143-4,779); бронхиолит
в анамнезе - у 10,5% детей, p<0,05 и отмечался в 8 раз чаще встречался у детей
этой группы в сравнении с БОС инфекционного генеза; дефицит веса у ребенка у
63,2% детей, при ОШ=6,373 (ДИ=3,975-10,218), р<0,01; курение матери
отмечалось у 31,6% детей, при этом показатель ОШ составил: ОШ=2,062
(ДИ=1,015-4,187); угрозы выкидыша в 1 и 2 половинах беременности и
встречались у 47,4% и 31,6% детей при ОШ 4,382 (ДИ=2,489-7,713) и ОШ 4,572
(ДИ=2,116-9,879) соответственно; хронический бронхит I линии родства
(родители, братья и сестры) составил 10,5% случаев, ОШ=5,842 (ДИ=1,26227,036).
13
Рисунок 3. Ранжирование факторов риска по показателю ОШ (95%ДИ) при
различных вариантах бронхообструктивного синдрома, *р<0,05.
При анализе клеточного состава по результатам назоцитограмм (табл.3)
было установлено, что в назальном секрете у детей второй группе (БОС
аллергического генеза) достоверно чаше (р<0,001) выявлялись эозинофилы по
назоцитограмме, и отмечались у 53% (95%ДИ=39-67). По остальному клеточному
составу различий между целевыми группами не было выявлено.
Таблица 3
Статистическая значимость основных показателей назоцитограммы.
Показатель
L, %
Эозинофилы, %
Нейтрофилы, %
Моноциты, %
Лимфоциты, %
Группа 1
Ме±σ
Q25 Q75
Группа 2
Ме±σ
Q25
Q75
Группа 3
Ме±σ
Q25 Q75
7,0±12,7
0±0,07
69±23,5
9,5±13,9
13,5±20,3
5,0±10,2
1,0±0,96 *
69,0±21,0
15,0±12,8
5,0±9,78
11,0
2,0
88,0
26,0
14,0
6,5±3,93
0±0,67
74,5±18,2
8,0±2,99
16,5±18,6
0
0
50,3
3,0
2,0
17,5
0
83,3
15,3
31,5
2,0
0
61,0
5,0
1,5
2,0
0
65,0
5,0
9,75
9,25
0,25
81,0
10,5
28,0
Примечание: *р <0,05 - достоверность различий между группами (точный критерий Фишера)
14
Таблица 4
Иммунологические показатели у детей грудного возраста с различными вариантами БОС (Ме± σ)
№
1
2
3
4
5
6
7
8
Показатель
Группа 1
Ме±σ
Q25
Лейкоц, ×10/л 7,05±3,73
Лимф.отн., % 52,0±13,8
Лимф.абс.×10/л
CD3+ отн., %
CD3+ абс,×10/л
CD4+, %
CD8+, %
ИРИ
Q75
5,28
46,5
9,53
61,3
3,64±2,2
35,0±14,8
1,32±4,1
18,5±7,9
17,0±8,1
1,07±0,3
2,53
28,8
0,93
13,8
14,0
0,8
5,25
49,0
2,06
26,0
24,8
1,34
9
10
11
ЦИК, у.е.
IgA, г/л
IgM, г/л
23,0±15,8
0,47±0,3
0,93±0,5
9,5
0,36
0,6
35,0
0,65
1,31
12
IgG, г/л
5,3±2,03
4,26
6,41
13
Общ.IgE, г/л
6,41±2,1
4,18
8,49
Группа 2
Группа 3
Ме±σ
Q25
Q75
Ме±σ
Q25
Т-клеточное звено иммунитета
7,7±4,07
5,55 9,15 9,05±3,13 6,65
57,0±12,2 51,0 67,0 53,0±15,9 34,0
4,39±2,61 2,78 5,64 4,82±4,3
2,88
36,0±11,7 27,5 41,5 31,0±11,6 24,8
1,66±1,26 0,9
2,65 1,91±1,7
0,81
18,0±5,39 16,0 21,0 16,0±5,9
10,0
20,0±7,29 13,5 22,5 17,5±6,2
14,75
1,11±0,44 0,75 1,35 0,8±0,27
0,64
Гуморальное звено иммунитета
10,0±12,01 5,5
26,5 13,5±22,7 9,75
0,51±0,39 0,45 0,66 0,49±0,1
0,38
0,97±0,59 0,68 1,29 0,71±0,3
0,54
5,98±2,54
5,27
8,75
4,8±1,46
3,71
Q75
Контроль (группа 4)
Ме±σ
Q25
Q75
10,6
61,5
9,2±2,9
65,0±15,2
7,75
49,0
10,7
70,0
8,6
48,0
3,4
19,25
24,25
0,9
5,59±3,1
34,0±9,8
1,78±1,4
15,0±4,4
18,0±6,9
0,83±0,2
4,42
28,0
1,23
13,0
14,0
0,75
7,76
40,0
3,07
19,0
24,0
0,94
32,25 5,0±4,99
0,6
0,42±0,1
0,96 0,58±0,3
2,0
0,35
0,46
10,5
0,5
0,89
5,3
4,17
5,38
5,05±1,7
Р
р=0,091
р1,4=0,023*
р3,4=0,050*
р1,4=0,007*
р=0,747
р=0,384
р=0,213
р=0,994
р1,4=0,047*
р1,4<0,001*
р=0,135
р1,4=0,017*
р2,4=0,013*
р2,4=0,031*
p2,3=0,020*
p=0,250
7,52±2,21 4,29 8,83 6,18±1,9
4,65 7,9
Фагоцитарное звено иммунитета
14 Фагоц.индекс,% 35,5±18,3 22,5 51,3 28,0±14,5 23,5 36,5 42,5±19,6 18,75 56,5 23,0±13,6 14,0 34,0 р=0,068
Прим.: Me-медиана; Q25-Q75-интерквартильный размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).
15
Таблица 5
Системная и местная концентрация цитокинов у детей грудного возраста с БОС
№
Показатель
IL-1Ra (пг/пл),
Ме±σ [Q25-Q75]
IL-2 (пг/пл),
IL-4 (пг/пл),
IL-6 (пг/пл),
IL-8 (пг/пл),
IL-10 (пг/пл),
Ме±σ [Q25-Q75]
Ме±σ [Q25-Q75]
Ме±σ [Q25-Q75]
Ме±σ [Q25-Q75]
Ме±σ [Q25-Q75]
Цитокины сыворотки крови
1
Группа 1
475,0±266,3
19,5±13,9
0,68±4,1
4,0±15,5
22,17±41,56
1,67±4,66
(n=50)
[235,0-810,5]
[2,0-13,9]
[0-2,96]
[0,15-8,1]
[8,33-55,5]
[0-5,3]
2
Группа 2
500±292,6
24,9±13,4
0,99±3,2
5,0±27,5
67,0±80,04
0,34±7,1
(n=21)
[375,0-835,0]
[19,0-57,5]
[0-6,59]
[2,0-19,3]
[23,5-106,2]
[0-6,98]
3
Группа 3
503,9±213,9
17,8±6,0
0,73±1,8
7,45±18,62
58,0±192,4
0
(n=10)
[325,5-726,5]
[10,7-30,1]
[0-2,44]
[0-22,0]
[30,83-278,5]
4
Контроль
184,0±83,2
1,0±0,98
0±3,0
0±1,01
2,3±2,7
0±1,28
[81,0-255,5]
[0-3,0]
[0-0]
[0-0]
[1,25-5,2]
[0-0]
р
р1,4<0,001*
р1,4<0,001*
р1,4=0,031*
р1,4<0,001*
р1,4<0,001*
р1,4=0,024*
р2,4<0,001*
р2,4<0,001*
р2,4<0,001*
р2,4<0,001*
р2,4=0,014*
р3,4=0,004*
р3,4=0,008*
р3,4=0,010*
р3,4<0,001*
р3,4=0,012*
Цитокины назальных смывов
1
Группа 1
899,5±462,7
19,7±19,58
1,29±5,21
5,0±16,56
50,45±126,1
50,45±126,1
(n=50)
[548,5-1550,0]
[5,4-30,23]
[0-8,69]
[2,3-13,8]
[11,81-151,25]
[11,81-151,3]
2
Группа 2
1000±178,2
29,0±47,8
7,84±4,57
4,0±36,31
27,0±70,7
27,0±70,7
(n=21)
[460-1300]
[12,7-41,0]
[3,01-10,94]
[1,53-6,0]
[11,05-145,0]
[11,05-145,0]
3
Группа 3
375,0±268,3
30,0±38,7
0,21±0,53
0,62±10,84
27,0±139,4
27,0±139,4
(n=10)
[238,0-834,8]
[8,3-41,6]
[0-0,93]
[0-6,5]
[4,02-66,5]
[4,02-66,5]
4
Контроль
250,0±124,9
0±0,74
0,38±0,49
0±0,4
7,0±11,4
7,0±11,4
[47,5-682,0]
[0-1,0]
[0-0,92]
[0-0]
[2,85-19,1]
[2,85-19,1]
р
р1,4<0,001*
р1,4<0,001*
р2,4<0,001*
р1,4<0,001*
р1,4<0,001*
р=0,072
р2,4=0,001*
р2,4<0,001*
p1,2=0,024*
р2,4<0,001*
р2,4=0,019*
р3,4<0,001*
p2,3<0,001*
Прим.: Me-медиана; Q25-Q75-интерквартильный размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).
16
При сравнении основных показателей иммуннограммы (клеточного и
гуморального звеньев), выявлена однонаправленность изменений иммунного
статуса, вне зависимости от варианта БОС, в сравнении с контролем (табл.4). По
содержанию общего IgE значимых различий между группами не выявлено.
При сравнительном анализе содержания цитокинов в периферической крови
не было выявлено значимых различий между целевыми группами, повышенная
концентрация некоторых цитокинов отмечалась лишь в сравнении с контролем
(табл.5).
Рисунок 4. Содержание IL-4 в назальных смывах (пг/мл) у детей из группы БОС
аллергического генеза, р - достоверность различий между группами (критерий χ2).
При анализе уровня цитокинов в назальных смывах (табл.5, рис.4) отмечена
достоверно высокая концентрация IL-4, как ключевого медиатора развития
атопического воспаления, в группе БОС аллергического генеза в сравнении со
всеми группами (р<0,05).
Рисунок 5. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с
бронхообструктивным синдромом инфекционного генеза р<0,05 (критерий
Спирмена).
17
Установлена прямая корреляционная связь между содержанием IL-1Ra и IL8 в назальных смывах и сывороткой крови в группе БОС инфекционного генеза
(рис.5). В группе БОС аллергического генеза установлена прямая корреляционная
связь между содержанием IL-2 и IL-4 в назальных смывах и сывороткой крови
(рис.6). В группе БОС на фоне БЛД корреляционной связи между местным и
системным содержанием цитокинов не было выявлено.
Рисунок 6. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с
бронхообструктивным синдромом аллергического генеза, р<0,05 (критерий
Спирмена).
Диагностическая значимость для показателей IL-4 и IL-8 в назальных
смывах для БОС инфекционного генеза и аллергического генеза соответственно,
которые можно рассматривать в качестве дополнительных маркеров с
использованием неинвазивной методики, что подтверждено анализом точности
метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР.
Так, для IL-4 в назальных смывах между первой и второй группами:
диагностическая чувствительность (ДЧ – доля лиц с положительным результатом
анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) составила 90,5%;
диагностической специфичности (ДС – доля лиц с отрицательным результатом
теста среди группы сравнения) – 52%; диагностическая эффективность (ДЭсреднее между диагностической чувствительностью и диагностической
специфичностью) – 71,3%; прогностическая ценность положительных
результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов
(ПЦОР) составили 44,2% и 7,1%, соответственно. Для IL-8 в назальных смывах
между первой и третьей группами: ДЧ составила 95,2%, ДС – 84,9%, ДЭ – 90,5%,
ПЦПР – 95,5%, ПЦОР - 8%.
18
Следующим этапом работы явилось определение предиктоной роли
иммунологических показателей, характеризующих особенности воспалительного
процесса, факторов риска и клинико-анамнестических особенностей при
различных вариантах БОС с использованием логистического регрессионного
анализа.
Для модели «БОС инфекционного генеза» значимыми оказались
предикторы: длительность БОС 3-5 дн., купирование БОС бронхолитиками,
низкая концентрация IL-8 в сыворотке крови (табл.6). Значимость модели на
четвертом шаге соответствовала р<0,005. Чувствительность модели развития БОС
инфекционного генеза составила 78,0%, специфичность - 51,3%. Общий процент
корректных предсказаний – 66,3%. Доля влияния анализируемых предикторов для
данной модели в совокупности составила 19,6%.
Таблица 6
Статистическое описание итоговой логистической регрессионной модели «БОС
инфекционного генеза»
B
Ст.
ошибка
Вальд
Знч.
Exp(B)
Наличие гипертермии
2,262
0,845
7,174
0,007
9,602
Длительность БОС 3-5 дн.
25,241
23,422
<0,001
0,049
9,166
Шаг 4. Переменная (предиктор)
Купирование БОС
6,164
1,017
36,698 <0,001 4,752
бронхолитиками
IL-8 сыв.(ниже 5 перцентиля)
-1,217
0,475
6,570
0,010
0,296
Для модели «БОС аллергического генеза» значимыми оказались
предикторы: атопический дерматит в анамнезе, крапивница и/или отек Квинке в
анамнезе, БА у родственников I линии, высокие концентрации IL-2 в сыворотке
крови и IL-4 в назальных смывах (табл.7). Проверка модели показала ее
статистическую значимость и на пятом шаге соответствовала р<0,005.
Чувствительность модели развития БОС аллергического генеза составила 98,0%,
специфичность – 53,8%. Общий процент корректных предсказаний – 82,0%. Доля
влияния анализируемых предиктором для данной модели в совокупности
составила 26%.
Таблица 7
19
Статистическое описание итоговой логистической регрессионной модели «БОС
аллергического генеза»
Шаг 5. Переменная
Ст.
B
Вальд Знч. Exp(B)
(предиктор)
ошибка
Атопический дерматит в
4,246 0,581 53,32 <0,001 69,840
анамнезе
Крапивница, отек Квинке в
-4,251 0,999 18,11 <0,001 0,014
анамнезе
БА у родственников I л.
-3,330 1,019 10,68 0,001
0,036
IL-2 сыворотка (выше 95 перц.) 1,399 0,658 4,526 0,033
4,052
IL-4 смыв (выше 95 перцент.)
1,512 0,593 4,618 0,029
4,284
При построении логистической модели БОС на фоне БЛД с пошаговым
включением предикторных факторов, значимой модели с показателями
лабораторных данных не было выявлено. Поэтому данный фенотип БОС
характеризовался только клинико-анамнестическими предикторами. Для
прогнозирования вероятности появления «БОС на фоне БЛД» было включено 19
(5,4%) детей. Значимость модели на третьем шаге соответствовала р<0,005. В
данной логистической модели статистически значимыми оказались лишь два
признака: ИВЛ с первых часов в период новорожденности и необходимость
применения системных ГКС в лечении. Процент корректных предсказаний при
этом для развития БОС на фоне БЛД составил 100%, а для их наличия - 99,3%.
Общий процент корректных предсказаний – 99,7%. Выявленные предикторы на 5
шаге для модели «БОС аллергического генеза» представлены в таблице 8.
Таблица 8
Статистическое описание модели для «БОС на фоне БЛД»
Шаг 3
Стд.
B
Знч.
Exp(B)
Переменная (признак)
ошибка Вальд
ИВЛ с первых часов жизни
65,470 406,683 <0,001
0,047
2,7138
Необходимость в сист.ГКС
16,780 146,749 <0,001
0,019
<0,001
Дифференциальная диагностика с выделением наиболее значимых
параметров с помощью логистического анализа может применяться у детей
грудного возраста (с помощью определенного набора клинико-анамнестических
данных), с целью упрощения процесса дифференциальной диагностики БОС, что
20
позволит применить дифференцированный подход к дальнейшему наблюдению
детей, перенесших БОС в грудном возрасте.
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена
предикторной роли цитокинов и их взаимосвязь с особенностями клинической
картины и факторами риска развития определенного варианта/фенотипа БОС у
детей грудного возраста.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-анамнестический анализ позволил доказать неоднородность
бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста и необходимость
выделения клинико-патогенетических вариантов: БОС инфекционного генеза, БОС
аллергического генеза, БОС на фоне БЛД.
2. Факторами риска для БОС аллергического генеза являются: отягощенный
аллергологический анамнез – аллергические заболевания у ребенка (острая
крапивница и отек Квинке); аллергические заболевания у родственников, БА у
родственников II линии родства. Факторами риска для БОС на фоне БЛД являются:
курение матери во время беременности, угроза выкидыша в I и II триместрах
беременности, дефицит массы тела, низкий вес при рождении, перенесенная
пневмония, перенесенный бронхиолит.
3. Доказана высокая диагностическая значимость определения IL-8 в назальных
смывах для БОС инфекционного генеза, IL-2 в сыворотке крови и IL-4 в назальных
смывах для БОС аллергического генеза, и IL-8 в сыворотке крови для БОС на фоне
БЛД, что подтверждается анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ,
ПЦПР, ПЦОР, и позволяет рассматривать полученные маркеры в качестве
дополнительных диагностических тестов для определения особенностей
воспалительного процесса и уточнения генеза бронхообструктивного синдрома у
детей грудного возраста.
4. Выявленная высокая корреляционная зависимость между уровнем цитокинов в
назальных смывах и сыворотке крови, позволяет рекомендовать неинвазивную
методику определения цитокинового профиля в назальных смывах как
приоритетную для детей грудного возраста.
5. Выявлены значимые клинико-иммунологические предикторы для вариантов
бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста обладающие высокой
21
прогностической
способностью
по
показателям
чувствительности
и
специфичности: «БОС инфекционного генеза» - наличие гипертермии,
длительность БОС 3-5 дн., купирование БОС бронхолитиками, IL-8 сыворотки
(ниже 5 перцентиля); «БОС аллергического генеза» - атопический дерматит в
анамнезе, крапивница, отек Квинке в анамнезе, БА у родственников I линии, IL-2
сыворотка (выше 95 перцентиля), IL-4 смыв (выше 95 перцентиля).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Детям грудного возраста с бронхообструктивным синдромом следует учитывать
выявленные факторы риска: наличие в анамнезе у ребенка острых аллергических
реакций (острая крапивница, отек Квинке), отягощенного семейного
аллергологического анамнеза (аллергические заболевания у родственников, БА у
родственников II линии родства), поскольку они могут определять формирование
группы риска по развитию БА.
2. При проведении патронажа беременной женщины врачу-педиатру необходимо
учитывать, что факт курения матери, угрозы выкидыша в I и II триместрах, могут
явиться факторами риска рождения недоношенного ребенка с бронхолегочной
дисплазией.
3. Определение IL-4, IL-8 в назальных смывах и исследование цитологического
состава назального секрета с использованием неинвазивных методик, могут быть
использованы в качестве дополнительных диагностических маркеров
аллергического и инфекционного генеза бронхообструктивного синдрома у детей
грудного возраста.
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дифференциальная диагностика реккурентного кашля у детей с помощью
неросетевого анализа / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, Д. А. Россиев, В. В.
Чикунов, Ю. И. Климов, Т. А. Герасимова, А. Д. Андина, И. В. Черепанова, Н. А.
Соловьева // Первая краевая. – 2012. – №1 (45). – С.38-45.
2. Соловьева,
Н.
А.
Клинико-анамнестические
особенности
бронхообструктивного синдрома инфекционного и аллергического генеза у детей
грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Смирнова, Н. А. Ильенкова //
Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы
10-й Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с
22
международным участием. – Красноярск. – 2012. – С. 103 – 105.
3. Оптимизация
дифференциальной
диагностики
рецидивирующей
бронхолегочной патологии у детей / О. В. Алексеева, Н. А. Ильенкова, Д. А.
Россиев, Н. А. Соловьева // Сибирский медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С.
37-41.
4. Клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома у
детей грудного возраста с бронхолегочной дисплазией / Н. А. Соловьева, Н. А.
Ильенкова, С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина // XXIII Национальный конгресс по
болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. – Казань. – 2013. – С. 97.
5. Маркеры бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста с
отягощенным аллергологическим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова,
С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая // XXIII
Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса.
– Казань. – 2013. – С. 115-116.
6. Определение взаимосвязи изменений иммунологических показателей при
бронхообструктивном синдроме у детей грудного возраста с отягощенным
аллергологоческим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В.
Смирнова, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая, Б. В. Гончаров, Е. Н. Халиулина //
Сборник научно-практических статей, посвященный 55-летию МБУЗ «Городская
клиническая больница №20 им. И. С. Берзона». – Красноярск, Версо – 2013. – С.
102-103.
7. Соловьева, Н. А. Маркеры воспаления при различных вариантах
бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста у детей грудного
возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // XXIV
Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса.
– Москва. – 2014. – С. 30.
8. Соловьева, Н. А. Маски бронхообструктивного синдрома у детей грудного
возраста: диагностика с применением нейросетевого анализа / Н. А. Соловьева, Н.
А. Ильенкова, О. В. Алексеева // Врач-аспирант. – 2014. – № 2.1 (63). – С. 226231.
9. Соловьева, Н. А. Бронхообсруктивный синдром у детей грудного возраста / Н.
А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // Российский педиатрический
23
журнал. – 2014. – №4 (17). – С. 32-38.
10. Соловьева, Н. А. Оценка иммунологических показателей при различных
вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста /
Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // Актуальные вопросы охраны
здоровья населения регионов Сибири: материалы 12-й Региональной научнопрактической конференции молодых ученых. – Красноярск. – 2014. – С. 56-57.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – Бронхиальная астма
БОС – Бронхообструктивный синдром
ГКС – Глюкокортикостероиды
ДИ – Доверительный интервал
иГКС – Ингаляционные глюкокортикортикостероиды
БЛД – Бронхолегочная дисплазия
ВПР – Врожденный порок развития
ОШ – Отношение шансов
ФР – Факторы риска
ИРИ – иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8)
CD3+ - Т-лимфоциты
CD4+ - Т-хелперы
CD8+ – Т – цитотоксические / супрессоры
IFN – α, γ - интерферон - α, γ
Ig E, A, M, G - иммуноглобулины E, A, M, G
IL - интерлейкин
IL-1Rа - рецепторный антагонист IL-1
NK – натуральные, естественные киллеры
Th – Т-хелперы
TNF - α, β - фактор некроза опухоли - α, β
24