279 -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
КГБОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Учебно-методическое пособие для врачей
Хабаровск
2012
УДК 616.5-002(075.9)
ББК 55.83я75
В 77
Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Диагностика
и лечение: учеб.-метод. пособие для врачей / КГБОУ ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края, Каф. общей врачебной практики и профилакт. медицины; сост.
Д. В. Нешатаев. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012. – 26 с. – Библиогр.:
с. 26.
Составитель:
Нешатаев Д.В. – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и
профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края
Рецензенты:
Воронов А.В. – к.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней,
КГБОУ ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края
Потапов А.О. – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней КГБОУ
ДПО ИПКСЗ МЗ Хабаровского края
В учебно-методическом пособии для слушателей по специальности
«Общая врачебная практика (семейная медицина)» освещены современные
данные по структуре гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожножировой клетчатке. Пособие составлено в соответствии с программой профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей по актуальным
вопросам хирургии. Представленный материал отражает современные принципы оценки и управления качеством медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности общая врачебная практика (семейная медицина).
Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов
здравоохранения 28.06.2012 г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ 4
ФУРУНКУЛ ............................................................................................................... 5
КАРБУНКУЛ ............................................................................................................. 8
ГИДРАДЕНИТ ......................................................................................................... 11
АБСЦЕСС................................................................................................................. 13
ФЛЕГМОНА ............................................................................................................ 16
РОЖА........................................................................................................................ 19
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ......................................................................................... 21
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И ЗАДАЧИ..................................................................... 22
Эталоны ответов ............................................................................................ 25
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................... 26
3
ВВЕДЕНИЕ
Инфекция во врачебной практике занимает одно из основных мест и
определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют одну треть всех
хирургических больных. Отмечающееся во всех странах увеличение частоты
гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений, снижение эффективности лечения их находят объяснение в быстром увеличении
числа штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибиотиков.
Инфекция мягких тканей продолжает оставаться трудной, сложной и очень
важной проблемой медицине. А в работе врача общей практики, особенно
практикующего в удалении от больниц и городов, где нет хирургов, неправильная диагностика заболевания и выбранная тактика при лечении гнойной инфекции мягких тканей может стоить жизни больного.
На основании имеющихся знаний врач должен уметь провести обследование, обобщить полученные данные и построить диагноз, выработать правильную тактику ведения и знать основные принципы консервативного и оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями кожи.
Слушатель должен знать:

фурункул и фурункулез;

осложнения фурункула, их частота в зависимости от локализации;

консервативное лечение фурункула, меры предупреждения образования карбункула;

показания к хирургическому лечению карбункула;

карбункул. Отличие от фурункула;

принципы лечения карбункула;

гидраденит;

абсцесс. Клинику абсцесса в зависимости от его локализации;

принципы лечения абсцессов;

флегмоны. Различные виды флегмон в зависимости от локализации;

общие проявления и местные изменения при флегмоне. Принципы
лечения флегмон;

рожистое воспаление.
Слушатель должен уметь:

Провести осмотр больного с хирургической патологией кожи и
подкожной клетчатки.
4

больных.






Собрать анамнез и заполнить историю болезни у данной категории
Оценить имеющиеся лабораторные исследования.
Исследовать местный патологический очаг.
Подобрать инструменты для вскрытия гнойника.
Обработать операционное поле.
Вскрыть поверхностно расположенный гнойник мягких тканей.
Обработать полость гнойника, выполнить дренирование.
ФУРУНКУЛ
Фурункул является острым гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Вызывается чаще золотистым, реже – белым стафилококком. Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом. Загрязнение кожи и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении фурункулов и фурункулеза играет ослабление защитных сил организма вследствие истощающих хронических заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета и др. Инфекция внедряется через поврежденную кожу (трещины, ссадины), в связи с чем особое значение в предупреждении заболевания приобретает соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту и на
производстве.
Фурункул и фурункулез – одно из самых частых гнойных заболеваний.
Гистологические изменения в начальной стадии характеризуются формированием пустулы в устье фолликула. Пустула содержит нейтрофильные лейкоциты, значительное количество стафилококков и фибрин. В дальнейшем стафилококки, опускаясь по волосяному фолликулу до сосочковых тел, вызывают его
воспаление, что приводит к образованию воспалительного инфильтрата с последующим некрозом окружающих тканей. Вокруг зоны некроза соединительная ткань расплавляется, и образуется гной.
5
Рис. 1. Формирующаяся гнойная пустула в волосяном фолликуле
Гнойный экссудат скапливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула, а затем вместе с некрозом и погибшим волосом выходит наружу. Дефект
тканей заполняется грануляциями, и формируется рубец.
Клиническая картина. Вокруг волоса формируется маленькая пустула с
небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает легкий зуд и покалывание. К концу 1–2-х суток образуется воспалительный инфильтрат, который выступает конусообразно над уровнем кожи.
Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной
точкой (некроз в центре). В дальнейшем пустула нередко прорывается и подсыхает, а на 3–7 сутки инфильтрат расплавляется, и некротизированные ткани в
виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся
гнойная рана очищается, выполняется грануляциями и заживает. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли
исчезают. На месте воспаления остается небольшой белесоватый, несколько
втянутый рубец. Фурункул может быть одиночным, но иногда одновременно
или последовательно один за другим появляются много очагов воспаления на
различных участках кожи – так называемый фурункулез. Появление множества
фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункулезом.
Иногда возникновение фурункулов в виде множества высыпаний продолжается
с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет. Этот процесс называют
хроническим, рецидивирующим фурункулезом.
Фурункулы не развиваются на коже, лишенной волос (ладони, ладонная
поверхность пальцев, подошвы). Наиболее часто они наблюдаются на участках
6
кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя
поверхность шеи, поясница, ягодичная область бедра).
Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии больного, но при некоторых локализациях состояние больного может быть
тяжелым. Боли при фурункуле обычно умеренные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу – значительные.
Фурункулы в области лица (губы, лоб), а также на мошонке сопровождаются значительным отеком окружающих тканей, что объясняется рыхлостью
подкожной клетчатки в этих областях. Нередко тяжелое клиническое течение
наблюдается при фурункулах лица (верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область). Значительное развитие венозной и лимфатической сети
на лице способствует быстрому распространению инфекции. Прогрессирующий тромбофлебит вен при фурункуле лица может перейти по анастомозам на
венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая
угрозу тяжелого осложнения – гнойного базального менингита. При описанной
выше форме быстро возникает отек лица, может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрения.
Фурункулы могут вызвать такие воспалительные процессы, как лимфангит и регионарный лимфаденит, которые усугубляют течение фурункула. Может также, хотя и редко, развиться флегмона окружающей клетчатки. Если такая флегмона развивается вблизи сустава (параартикулярная флегмона), инфекция может прейти на сустав и дать начало гнойному артриту. Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункуле лица нередко являются следствием
попыток выдавить содержимое фурункула.
Лечение. При фурункулах и фурункулезе показано местное и общее лечение. Местное лечение фурункулов состоит в тщательном туалете кожи вокруг
очага воспаления: протирание 70-градусным спиртом, 2-процентным салициловым спиртом, смазывание одно- или трехпроцентным спиртовым раствором
метиленового синего, бриллиантового зеленого и др. На волосистой части головы волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают.
Показано применение сухого тепла (грелка, соллюкс), что дает болеутоляющий эффект. Влажные повязки в виде компрессов применять не следует, так как они способствуют рассеиванию инфекции и образованию множества фурункулов. При фурункулах туловища, шеи и конечностей следует
применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от
механических воздействий (трение), чего нельзя избежать при повязке. При
наличии некротических масс необходимо создать условия, которые направлены на ускорение отхождения гнойно-некротического стержня. Для этого
применяют лечение либо мазями с целью размягчения кожи над гнойно7
некротическим стержнем, либо гипертонические растворы. В показанных
случаях при затянувшемся процессе применяется точечное, аккуратное рассечение поверхностного слоя кожи в области гнойно-некротического стержня скальпелем. Рассекать кожу на всю глубину, а тем более с переходом на
здоровые ткани вокруг фурункула нельзя из-за опасности распространения
гнойного процесса на окружающие ткани.
С повышенным вниманием необходимо подходить к лечению фурункулов лица. Повязки при фурункулах лице не применяют. Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области воспаления. При высокой температуре назначают строгий постельный режим,
жидкую пищу; больному запрещают разговаривать, жевать. Показанием к
госпитализации больных при локализации процесса на лице является опасность развития осложнений с распространением инфекции на мозговые оболочки (гнойный менингит) либо развитие восходящего флеботромбоза
вплоть до развития синустромбоза. Необходимо как можно раньше начать
энергичное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Оперативное вмешательство применяют редко, только при развитии гнойных осложнений (абсцесса, флегмоны).
Больным с одиночным или множественными рецидивирующими фурункулами, кроме местного и общего лечения, целесообразно назначить неспецифическую стимулирующую терапию. При хроническом фурункулезе эффективно подкожное введение стафилококковой вакцины.
КАРБУНКУЛ
Карбункулом называют острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего и
обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще бывает
одиночным. Причины возникновения его те же, что и фурункула. Его развитию способствуют истощение, тяжелые заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, высокая вирулентность возбудителя).
Возбудителями являются золотистый стафилококк или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают в волосяные фолликулы.
8
Рис. 2. Некротические ткани – характерный признак карбункула
Патологическая анатомия. В толще кожи и подкожной клетчатки формируется значительного размера воспалительный инфильтрат, захватывающий
несколько волосяных фолликулов. Вследствие расстройства кровообращения
формируются участки некроза, сливающиеся в дальнейшем в один общий участок омертвения. Следовательно, для карбункула характерно развитие значительного некротического процесса. Вокруг некротического участка кожи и подкожного слоя развивается нагноение, некротические ткани подвергаются частичному расплавлению и постепенному отторжению. Гной через множественные отверстия в коже выделяется на ее поверхность. После отторжения некротических масс рана выполняется грануляционной тканью, формируется грубый
массивный рубец. Некротическому распаду может подвергнуться и фасция, покрывающая мышцы в области воспалительного инфильтрата.
Клиническая картина. Чаще карбункул развивается на поверхности
шеи, в межлопаточной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах. Вначале
появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой,
который быстро увеличивается в размере. Отмечается напряжение тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, а также распирающая, рвущая, локальная боль. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок,
напряжена, отечна. Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в
нескольких местах; образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротические ткани. В дальнейшем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в
коже, через который вытекает много гноя, и отторгаются некротические ткани.
Часто при карбункуле температура тела повышается до 40 °С, отмечается значительная интоксикация (тошнота, рвота, потеря аппетита, сильная головная
9
боль, бессонница). Клинические проявления бывают особенно резко выраженными при карбункулах, локализующихся на лице, а также при больших по размеру карбункулах.
С момента начала выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие
симптомы быстро уменьшаются. После очищения рана выполняется грануляциями, отечность тканей уменьшается, и рана заживает. Из осложнений отмечаются: лимфангиит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис,
гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит
встречаются чаще, чем при других его локализациях. Диагноз карбункула нетруден. Дифференциальный диагноз следует проводить между обычным и сибиреязвенным карбункулом.
Лечение. В начале развития карбункула (воспалительный инфильтрат)
применяют внутримышечные инъекции антибиотиков широкого спектра действия. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку
или повязку с раствором димексида (1 : 4). Из общих мероприятий необходим
покой (постельный режим), иммобилизация конечности, при карбункуле лица
запрещается много разговаривать и жевать, дают жидкую пищу. Показаны болеутоляющие средства, обильное питье, молочно-растительная диета. Безуспешность консервативного лечения в течение 2–3 дней и нарастание интоксикации являются показаниями к срочной консультации хирурга и оперативному вмешательству. Операция заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Предпочтительнее производить операцию под общим (в/венным) наркозом, врач общей практики обязан направить больного в хирургический стационар. В случаях невозможности госпитализации и отсутствия хирурга и анестезиологической службы
врачу общей практики необходимо произвести вскрытие карбункула под местной инфильтрационной анестезией, анестетик (0,25 % раствор новокаина, или
0,5 % раствор лидокаина) вводится по всей окружности в здоровую кожу и подкожную клетчатку, отступя от края воспалительного инфильтрата не менее 1
см.
Кожные лоскуты отсепаровывают, некротические ткани по возможности
иссекают, вскрывают гнойные затеки. Кровотечения при этом небольшие и
прекращаются при тампонаде раны сухими салфетками с последующим введением в рану марлевых тампонов с 3 % раствором перекиси водорода. Рану в
первые сутки дренируют салфетками с гипертоническим (10 %) раствором
хлорида натрия, в последующем применяются повязки с раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) для ускорения лизиса и отторжения некротических тканей.
10
Рис. 3. Крестообразный разрез над карбункулом
При карбункулах у больных, страдающих сахарным диабетом, необходим
тщательный контроль уровня глюкозы крови, его коррекция, при необходимости под контролем эндокринолога с назначением коротких курсов инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и
некрозов мягких тканей.
Если карбункул имеет небольшие размеры, можно прибегать к иссечению
карбункула в пределах здоровых тканей с последующим дренированием раны и
наложением первичного шва. С помощью одной или нескольких дренажных
трубок (лучше силиконовых) в послеоперационном периоде налаживают активную аспирацию и при необходимости – введение в рану антисептиков и антибиотиков.
ГИДРАДЕНИТ
Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез. Вызывается стафилококком, чаще золотистым. Инфекция проникает через протоки желез по
лимфатическим путям или через небольшие повреждения кожи (ссадины,
расчесы).
Патологическая анатомия. В потовых железах возникает воспалительный инфильтрат, состоящий из полинуклеаров, лимфоцитов, а позднее – из эозинофилов и плазмоцитов. В инфильтрате содержится большое количество стафилококков. В дальнейшем ткани, вовлеченные в инфильтрат, подвергаются
гнойному расплавлению, и потовая железа разрушается.
11
Рис. 4. Гнойный гидраденит
Клиническая картина. Гидраденит чаще локализуется в подмышечной
впадине, значительно реже в генитальной и перианальной областях и у женщин
в области сосков. Предрасполагающие причины – дерматиты (экзема, опрелость), повышенная потливость, нечистоплотность. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность ее становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация, и через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Длительность
развития инфильтрата 10–15 дней. Процесс часто приобретает подострый характер. Нередки рецидивы болезни.
Диагноз. От фурункула отличается локализацией, отсутствием первичной
фолликулярной пустулы и некротического стержня, полушаровидной формой
припухлости, от лимфаденита – более поверхностным расположением инфильтрата. Гидраденит надо также дифференцировать от туберкулеза подмышечных
узлов, лимфогранулематоза и лимфосаркомы.
Лечение. Общее лечение: антибиотики, иммунотерапия. При рецидивирующих формах – специфическая иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, стафиловакцина, аутовакцина), общеукрепляющие средства. Местно – сухое тепло, УВЧ-терапия, УФО кожи. Оперативное лечение. При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом с последующим применением
12
протеолитических ферментов. Применяют обезболивание местное или внутривенный наркоз. Для закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками,
которые втирают в кожу гной, а наклейками. Применяется также иссечение
гнойника с наложением первичного шва и дренированием гнойной раны.
При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения
инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигается дублением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражения 2 % борным или
10 % камфорным спиртом, а также другими дубящими веществами. Показано
также ультрафиолетовое облучение кожи.
АБСЦЕСС
Абсцессом, или гнойником, называется ограниченное скопление гноя в
тканях и различных органах. Причиной возникновения абсцессов являются
проникновение в ткани гноеродных микробов (ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в результате случайных ранений или заносятся при
лечебных манипуляциях (инъекции, подкожное введение), производимых без
соблюдения правил асептики. Гнойник может развиваться при остром гнойном
воспалении кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункулезе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и нагноение гематомы, куда инфекция проникает через поврежденную кожу. Частые абсцессы вследствие гематогенного метастазирования бывают при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). При попадании в мягкие ткани веществ, вызывающих некроз (особенно в подкожно-жировой слой), может возникнуть «асептический» гнойник.
Рис. 5. Подкожный абсцесс голени
13
Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является
наличие пиогенной мембраны – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойнонекротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих
тканей создавать грануляционную оболочку есть проявление нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса,
проявление неспецифической реактивности, которая определяется нормальным
состоянием физиологических систем здорового организма. При наличии тяжелых заболеваний (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный диабет, злокачественные опухоли) способность организма ограничивать гнойное воспаление путем создания грануляционного вала нарушается, и пиогенная мембрана
или совсем не образуется, или бывает прерывистой с перемычками. В этих случаях полного отграничения процесса не происходит, и он принимает разлитой
характер.
Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, реже – синегнойной и кишечной палочками.
Патологическая анатомия. Абсцесс всегда возникает либо в уже погибших тканях, в которых нарастают микробно-химические процессы аутолиза
(например, при травме), либо в живых тканях, подвергающихся сильному микробному воздействию (например, при инфекциях). По характеру течения абсцесс может быть острым и хроническим.
Абсцесс, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или в полости тела. Прорыв абсцесса на поверхность тела или в полый орган при условии хорошего дренирования гнойной полости и отсутствии рубцовой капсулы нередко ведет к ликвидации полости абсцесса путем рубцевания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции. При этом гной сгущается, выпадают кристаллы холестерина, вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула, содержащая
ксантоматозные клетки.
Клиническая картина. Локализация и размеры абсцессов бывают самые
разнообразные. Обычно они возникают в эпицентре гнойного воспаления, послужившего исходным для формирования гнойника (фурункул, лимфаденит
и др.). Только метастатические абсцессы расположены вдали от основного очага инфекции. Форма полости бывает разнообразной. Над областью гнойника,
как правило, отмечается припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком
расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важным признаком абсцесса при наличии других признаков острого воспаления является симптом флюктуации или зыбления.
14
Полость гнойного очага (абсцесса) легко диагностируется при ультразвуковом исследовании с использованием линейного датчика.
Лечение. Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации процесса является вскрытие гнойника, опорожнение, тщательная обработка и дренирование его полости. Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость
абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применяться лишь по
строгим показаниям, при определенных локализациях абсцесса.
Операцию – вскрытие поверхностно расположенного абсцесса выполняют под местной инфильтрационной анестезией 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина или 0,5 % раствором лидокаина, либо под внутривенным наркозом.
Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Для этого нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс,
затем по игле рассекают ткани. При наличии ультразвуковой диагностики возможно определение и маркировки места для оптимального разреза.
После вскрытия гнойника проводится ревизия его полости, и по возможности разрез кожи продляется в обе стороны до краев полости гнойника,
чтобы создать хорошие условия для полноценной обработки и широкого
дренирования гнойника. Дренирование полости абсцесса по показаниям дополняется подведением трубчатых дренажей для дополнительного оттока и с
целью программного промывания полости гнойника антисептиками или антибиотиками.
Рис. 6. Абсцесс вскрыт; дренирование тампоном
15
Лечение абсцесса после его вскрытия проводится по принципу лечения
гнойных ран с учетом фазности течения раневого процесса.
ФЛЕГМОНА
Флегмоной называется острое разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не ограничивается пиогенной капсулой, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.
Возбудителями флегмоны обычно являются стафилококки и стрептококки,
но она может вызываться и другими микробами, которые проникают в клетчатку
через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. Флегмона может быть вызвана также путем введения под кожу различных
агрессивных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).
Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и
осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).
Воспалительный экссудат распространяется по подкожно-жировой клетчатке,
переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной
приводит к некрозу тканей.
По характеру экссудата различают серозную, гнойную, гнойногеморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи- и субфасциальную (межмышечную) формы разлитого
гнойного воспаления клетчатки.
Рис. 7. Флегмона правой щеки
16
При некоторых локализациях флегмона носит специальное название.
Так, воспаление околопочечной клетчатки называется паранефрит, околокишечной клетчатки – параколит, околопрямокишечной клетчатки – парапроктит.
Чаще флегмона локализуется в подкожно-жировой клетчатке, что связано со
слабой сопротивляемостью последней к инфекции, с частотой травм и большой
возможностью инфицирования.
В особую группу можно выделить постинъекционные флегмоны, т.е.
флегмоны, которые развились после введения лекарственных веществ. Наиболее часто флегмоны возникают после введения в ткани гипертонических растворов (например, 50 % раствор анальгина, 25 % раствор сернокислой магнезии, 24 % раствор кордиамина), которые вызывают в тканях некрозы. Другим
предрасполагающим к постинъекционным флегмонам фактором является
нарушение правил асептики и антисептики при введении лекарственных
средств. Нарушение техники выполнения инъекций: правила обработки кожи,
особенно у ослабленных, тяжелых больных; несоблюдение техники введения
лекарственных средств; введение лекарственных средств медицинским персоналом без соблюдения санитарных норм и правил и проч., – все это может привести к попаданию инфекции на кожу и далее мягкие в ткани, причем чаще всего возбудителем является злейшая внутрибольничная инфекция. Следующим
фактором, предрасполагающим к развитию постинъекционных флегмон, является нарушение техники введения гипертонических, масляных и требующих
специального разведения лекарственных средств.
Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой тела (40 °С и
выше), болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость
(отек тканей) представляет собой плотный инфильтрат. Затем, чаще в центре
инфильтрата, он размягчается, и появляется симптом флюктуации. При проведении УЗИ инфильтрата выявляется очаг с жидкостным содержимым, чаще
всего неправильной формы. Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро
прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжелой интоксикацией.
Лечение. Больным проводят лечение в условиях стационара. Заподозрив
наличие развивающейся флегмоны у пациента, врач общей практики обязан
направить его санитарным транспортом в хирургический стационар. Лишь в
начальной стадии воспалительных процессов в мягких тканях, предполагая развитие флегмоны, допустимо консервативное лечение, которое сводится к
назначению постельного режима, созданию покоя, введению антибиотиков ши17
рокого спектра действия, обильного питья, молочно-растительной диеты, симптоматической терапии. Местно в окружности зоны воспаления мягких тканей
применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флегмона) консервативное лечение завершается вскрытием их и дренированием.
Рис. 8. Широкое вскрытие затеков гнилостной флегмоны бедра
При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства
недопустима.
Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны одним,
чаще несколькими параллельными разрезами с рассечением кожи и подкожной клетчатки. В ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не
быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и серозногеморрагическое пропитывание тканей. Раны рыхло тампонируют марлей,
смоченной гипертоническим раствором хлорида натрия, можно применить
протеолитические ферменты, после чего обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет использовать ранний вторичный шов. В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных
тканей, эвакуации гнойного содержимого флегмоны, дренирование ее несколькими дренажными трубками и наложении первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию и проточный ферментативный диализ 4–6 раз в сутки.
18
Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, следует предположить наличие местного или
общего осложнения (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит,
рожистое воспаление, гнойный затек, септическое состояние).
РОЖА
Рожей (рожистым воспалением) называется инфекционное заболевание,
проявляющееся острым серозным, быстро распространяющимся воспалением
собственно кожи, реже – слизистой оболочки. Зона воспаления резко отграничена от окружающих неизмененных тканей.
Рожа вызывается стрептококками. Внедрение их в кожу происходит чаще
из экзогенных и реже из эндогенных источников. Патогенный стрептококк из
окружающей среды попадает в кожу при наличии микротравм или других ее
повреждений. При эндогенном источнике стрептококк попадает в кожу лимфогенным или гематогенным путем.
В патогенезе рожи отмечают следующую последовательность: острая
или латентная инфекция, эндо- или экзогенный разрешающий фактор, аллергическая реакция организма, стойкое расстройство кожной трофики, переход инфекции в латентную.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется выраженными общими и местными проявлениями. Отмечается продромальный период, который
характеризуется недомоганием, слабостью, головной болью. Затем появляется
сотрясающий озноб, тошнота, иногда рвота, быстро поднимается температура
тела до 40 °С и выше.
Чаще рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях. Очень
редко она поражает слизистые оболочки губ, зева, глотки.
Рис. 9. Эритематозная рожа правой голени
19
Местными симптомами рожи являются: жгучая боль, появление яркой
красноты с четкими границами, которые как бы зазубрены. По очертаниям вся
зона поражения похожа на географическую карту. Кожа в зоне воспаления
отечна, температура ее повышена. Перечисленные симптомы характерны для
эритематозной формы рожи.
Рис. 10. Буллезная форма рожистого воспаления
При буллезной форме в результате отслойки эпидермиса экссудатом образуются различной величины пузыри.
При флегмонозной роже в подкожной клетчатке отмечается серозногнойное пропитывание тканей, скопление гноя.
Лечение. Из общих методов лечения применяются антибиотики (цефалоспорины) и сульфаниламидные препараты. Хорошие результаты дает облучение области рожистого воспаления ультрафиолетовыми лучами. При буллезной
форме пузыри после обработки спиртом вскрывают и накладывают повязки с
антибактериальными мазями. При флегмонозной и гангренозной формах производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны.
Больные рожей подлежат госпитализации и изоляции в стационаре.
20
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ И ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
1. Общие вопросы
 Сбор данных анамнеза с выяснением начала заболевания, его развития,
этапов обращаемости за медицинской помощью и объем ее выполнения.
 Сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, которые могут отягощать
течение основного патологического процесса.
2. Объективный осмотр
 Исследуется и подробно описывается общий и местный статус.
Оценивается общее состояние пациента, которое может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Осматриваются кожные покровы и
слизистые, измеряется пульс и артериальное давление. Осматривается зона патологического процесса. Уточняется наличие или отсутствие увеличенных
лимфоузлов, явлений лимфангита.
3. Оценка данных лабораторных и параклинических методов исследования
 Данные общего анализа крови и мочи.
 Данные исследования крови на глюкозу, протромбиновый индекс, длительность кровотечения и свертываемость крови, общий белок и белковые фракции, мочевину, остаточный азот, билирубин.
 Данные ЭКГ.
 Данные флюорографии легких.
4. Выбор метода лечения
 Консервативное лечение при серозной стадии воспаления.
 Варианты оперативного лечение при наличии гнойного процесса.
5. Послеоперационное ведение больных
6. Ведение больных в поликлинике
Знания диагностики и дифференциальной диагностики фурункулов,
карбункулов, абсцессов, флегмон, гидраденита и рожи помогут в своевременном установлении диагноза при данной патологии. Знания диагностической и лечебной тактики у этой категории больных позволят правильно и
своевременно установить показания как к консервативному, так и к оперативному лечению.
21
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОЖНОЙ ПРОБЫ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К
АНТИБИОТИКАМ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ
1) скарификатор
2) шприц
3) скарификатор, каплю раствора антибиотика 100–1000 ЕД
4) скальпель, каплю раствора антибиотика 3000–5000 ЕД
5) шприц, каплю раствора антибиотика 100–1000 ЕД
2. ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ
1) скальпель
2) шприц с тонкой иглой
3) шприц с тонкой иглой, 0,2 мл физ. р-ра с 200–2000 ЕД антибиотика
4) шприц, 0,8 мл физ. р-ра с 3000–5000 ЕД антибиотика
5) скальпель, 0,2 мл физ. р-ра с 200–2000 ЕД антибиотика
3. ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВОЛОСЯНОГО ФОЛЛИКУЛА И
ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ – ЭТО
1) рожа
2) панариций
3) гидраденит
4) фурункул
5) флегмона
4. ОГРАНИЧЕННОЕ И ЛОКАЛИЗИРОВАННОЕ СКОПЛЕНИЕ ГНОЯ В ТКАНЯХ И РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ – ЭТО
1) гидраденит
2) абсцесс
3) менингит
4) тромбофлебит
5) карбункул
5. ИЗ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРБУНКУЛА НАБЛЮДАЕТСЯ
1) мезаденит брыжейки тонкой кишки
2) отит
3) гнойный менингит
22
4) панкреатит
5) паротит
6. ОСТРОЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ
ВОЛОСЯНЫХ МЕШОЧКОВ И САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ – ЭТО
1) гнойный тромбофлебит
2) рожа
3) сепсис
4) флегмона
5) карбункул
7. СИМПТОМ ФЛЮКТУАЦИИ ИЛИ ЗЫБЛЕНИЯ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) карбункула
2) гидраденита
3) флегмоны
4) абсцесса
5) рожи
8. КРЕСТООБРАЗНЫЙ РАЗРЕЗ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ
1) гнойного менингита
2) карбункула
3) фурункула
4) абсцесса
5) гидраденита
9. ПАРАЛЛЕЛЬНЫМИ РАЗРЕЗАМИ НЕРЕДКО
ВСКРЫТИИ
1) карбункула
2) абсцесса
3) флегмоны
4) гнойного тромбофлебита
5) лимфаденита
10. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ РОЖИ
1) склерозирующая
2) рубцующаяся
3) буллезная
4) язвенная
5) панцирная
23
ПОЛЬЗУЮТСЯ
ПРИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. В приемное отделение больницы обратился за медицинской помощью боль-
ной с карбункулом шеи. Общее состояние его расценено как удовлетворительное. Размеры карбункула 5 на 5 см, из сотовидных отверстий выделяется
гной. После осмотра было решено под местным обезболиванием вскрыть линейным разрезом карбункул и отправить пациента на амбулаторное лечение.
Как бы в данном случае поступили Вы?
2. В стационар молодым врачом госпитализирован больной с эритематозной
формой рожи правой голени. Пациента положили в общую палату, где находятся другие пациенты. Решено оперировать больного. Приглашен анестезиолог для проведения внутривенного наркоза. В каких действиях врача Вы
бы усомнились?
3. Молодой врач готовится к вскрытию постинъекционного абсцесса ягодичной
области. Перед ним встали вопросы: а) какой вариант обезболивания выбрать? б) продольным или поперечным разрезом вскрыть абсцесс? в) чем
дренировать после вскрытия полость абсцесса?
Как на эти вопросы ответите Вы?
4. В приемное отделение «скорой помощью» был доставлен больной с фурун-
кулом лица, который он пытался дома самостоятельно выдавить. Общее состояние больного было расценено как тяжелое. Его беспокоили сотрясающие
ознобы, высокая температура тела (39–40 °С), проливной пот, появление геморрагической сыпи на коже. О каком осложнении в данном случае можно
подумать?
5. В поликлинику за медицинской помощью обратился больной с фурункулом
шеи. Болен два дня. Температура тела не повышена. В области формирующегося фурункула имеется гиперемия кожи, умеренная болезненность. Решено
оперировать больного. Правильное это решение или нет?
24
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания:
1 – 3); 2 – 5); 3 – 3); 4 – 2); 5 – 3); 6 – 5); 7 – 4); 8 – 2); 9 – 3); 10 – 3)
Ситуационные задачи:
1. Показана госпитализация больного. Вскрытие карбункула производится под
общим обезболиванием крестообразным разрезом.
2. Больного необходимо изолировать в отдельную палату. Оперативное лечение
при данной форме рожи не показано.
3. Необходим внутривенный наркоз. Вскрытие производится продольным до-
ступом. Полость абсцесса после санации 3 % раствором перекиси водорода и
фурацилина 1 : 5000, дренируется турундой с гипертоническим раствором
NaCl.
4. У больного фурункул лица, в результате попытки самостоятельно выдавить
его наступила генерализация инфекции, осложнился сепсисом.
5. В данном случае у пациента имеется стадия серозного воспаления, гноя нет.
Показано консервативное лечение.
25
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гнойная хирургия: атлас / C. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А. Бутивщенко; под ред. И. С. Абрамова. – М.: Бином, 2004. – 558 с.
2. Гостищев, В. К. Инфекции в хирургии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
768 с.
3. Гостищев, В. К. Оперативная гнойная хирургия: рук. для врачей. – М.:
Медицина, 1996. – 417 с.
4. Мелошевич, А. В. Панариций и флегмона кисти: учеб. пособие: в 3 ч.
Ч. 3. – Гродно:ГрГУ, 2002. – 185 с.
5. Рациональная антимикробная химиотерапия: рук. для практических
врачей / под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. – М.: Литтера, 2003. – 1001 с.
6. Руководство по хирургическим инфекциям / под ред. И. А. Ерюхина,
Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. – СПб.: Питер, 2003. – 853 с.
7. Савельев, В. С. Сепсис в хирургии: состояние, проблемы и перспективы. В книге 50 лекций по хирургии. / B. C. Савельев; под ред. B. C. Савельева. –
М.: Media Medica, 2003. – С. 315–318.
8. Справочник врача общей практики: в 2 т. Т. 1 / под ред.
А. Н. Агаджаняна. – М.: Эксмо, 2008. – 896 с.
9. Стручков, В. И. Руководство по гнойной хирургии / В. И. Стручков,
В. К. Гостищев, Ю. В. Стручков. – М.: Медицина, 1984. – 507 с.
10. Шаргородский, А. Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
воспалительных заболеваний лица и шеи. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 528 с.
26
Формат 60×84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 1,51. Уч. изд. л. 2,04. Тираж 16 экз. Заказ 1-694
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9
27