Анкета – Заявление на выпуск и обслуживание международной

Анкета – Заявление на выпуск и обслуживание международной платежной карты
Международного банка Санкт-Петербурга (Акционерное общество) № _____________
Все пункты Анкеты-заявления должны быть заполнены, если не указано иное, черными или синими чернилами, разборчиво, прописными
печатными буквами
Информация для выпуска карты и заключения Договора
Я, нижеподписавшийся (далее – Клиент, данные которого указаны в настоящей Анкете – Заявлении) прошу Международный
банк Санкт-Петербурга (Акционерное общество) (далее – Банк) открыть счет и выпустить международную платежную карту
(далее – карта) на следующих условиях:
Visa Electron
Visa Classic
основная
Visa Gold
дополнительная
Валюта счета:
Visa Platinum
RUR
USD
(в случае выбора данного типа карты заполняются поля «Номер карты» и «Номер счета карты»)
на мое имя
на имя Представителя
Установить Лимит овердрафта в размере:
Номер карты (указываются первые и последние 4 (Четыре) цифры карты, к которой необходимо выпустить дополнительную
карту):
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Номер счета карты (указывается при выборе дополнительной карты):
Личные данные Клиента
Сведения о Клиенте:
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
мужской
женский
Дата рождения
.
ИНН
.
Место рождения
Гражданство
Российская Федерация
Иное (указать)
Документ, удостоверяющий личность
Дата выдачи
.
Серия
Код подразделения
Номер
Кем выдан
.
-
Адрес регистрации по месту жительства (согласно документу, удостоверяющему личность)
Индекс
Страна
Город (район, область и т.п.)
Дом
Улица
Корпус
Квартира
(если совпадает с адресом регистрации по месту
соответствующую отметку и не заполняйте данный раздел)
Адрес фактического
проживания
Совпадает с адресом регистрации по месту жительства
Индекс
то
сделайте
Не совпадает с адресом регистрации по месту жительства
Страна
Город (район, область и т.п.)
Дом
жительства,
Улица
Корпус
Квартира
Почтовый адрес (для направления корреспонденции)
Совпадает с адресом регистрации по месту жительства
Не совпадает с адресом регистрации по месту жительства
Дополнительная информация о клиенте - иностранном гражданине / лице без гражданства
Миграционная карта, номер
Срок действия права пребывания
с
.
по
.
.
.
Данные документа, подтверждающего права пребывания (проживания) в Российской Федерации (нужное
отметить)
Вид на жительство
Серия
Разрешение на временное проживание
Номер
Дата выдачи
.
Виза
Кем
выдан
.
Срок действия
.
.
Контактная информация
Банк ______________
1
Клиент_________________
Телефон по адресу регистрации
Служебный телефон
Мобильный телефон
Email
Информация о работодателе Клиента (основное место работы)
Временная работа
Сведения о занятости в настоящее время
Постоянная работа
не работаю
Наименование работодателя
Адрес работодателя
Индекс
Страна
Город (район, область и т.п.)
Дом
Улица
Корпус
Офис
Служебный телефон
Должность
Стаж работы у текущего работодателя
Наличие работы по совместительству
Да
Нет
Информация о держателе дополнительной карты
(раздел обязателен для заполнения при оформлении дополнительной карты на имя представителя)
Сведения о представителе:
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
мужской
женский
Дата рождения
.
ИНН
.
Место рождения
Гражданство
Российская Федерация
Иное (указать)
Документ, удостоверяющий личность
Дата выдачи
.
Серия
Номер
Кем выдан
.
Код подразделения
Номер основной карты (указываются первые и последние 4 (Четыре) цифры карты Клиента):
Х Х Х Х Х Х Х Х
Номер счета карты (указывается при выборе дополнительной
карты)
Установить ежемесячный лимит по операции с использованием дополнительной карты по вышеуказанному счету:
лимит не устанавливать
установить сумму платежного лимита
Иные существенные условия выпуска карты
Кодовое слово
Имя и Фамилия в латинской транскрипции
Прошу в соответствии с Тарифами изготовить карту в течение 3 (Трех) рабочих дней со дня обращения в Банк
Прошу в соответствии с Тарифами подключить услугу «SMS-информирование» в целях информирования меня о
совершении каждой операции с использованием карты
Мобильный телефон для услуги «SMS-информирование»
Прошу информировать меня о совершении каждой операции с использованием карты путем ежемесячного направления выписки по
счету на адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________________________
Дополнительная информация о Клиенте/Держателе дополнительной карты
Образование
среднее (специальное)
Семейное положение
неполное высшее
холост / не замужем
женат / замужем
высшее
2 и более высших
разведен (а)
ученая степень
вдовец / вдова
Являлись ли Вы ранее или являетесь Членом Совета Директоров Банка, руководителем аффилированного лица Банка с
долей участия свыше 5% уставного капитала Банка, руководителем дочернего общества Банка (с указанием должности,
наименования предприятия):_____________________________________________________________________
Являетесь ли Вы родственником лиц, перечисленных выше (указать степень родства, а также Ф.И.О. должность и место
работы родственника):____________________________________________________________________________________
На основании Федерального закона от 03.12.2012 г. № 231-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации» в связи с принятием Федерального закона «О контроле за соответствием расходов лиц,
замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам»:
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Да
Нет
Да
Являетесь ли Вы должностным лицом публичной международной организации
Являетесь ли Вы лицом замещающим (занимающим):
- государственную должность РФ
- должность члена Совета директоров Центрального банка РФ
- должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой
осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ
- должность в Центральном банке РФ
Банк ______________
2
Клиент_________________
Нет
Нет
Да
Да
- должность в государственной корпорации
- должность в иной организации, созданной РФ на основании федеральных законов, включенную в перечень
должностей, определяемых Президентом РФ
Нет
Да Являетесь ли Вы супругом, близкими родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии
(родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать)
братьями и сестрами, усыновителями и усыновленными) или действуете от имени указанных выше лиц
Нет
Да Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) – любое назначаемое или избираемое
лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или
судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную
функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного
предприятия), если «Да», то укажите:
Должность________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица __________________
Нет
Да Являетесь ли Вы членом семьи ИПДЛ, супругом, близким родственником (родственником по прямой
восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками),
полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и
усыновленным),
если «Да», то укажите:
Степень родства____________________________________________________________________________
Ф.И.О.____________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________________
Должность_________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица ___________________
Нет
Да Действуете ли Вы от имени иностранных публичных должностных лиц, если «Да», то укажите:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица ___________________
Источники происхождения денежных средств и иного имущества при ожидаемом использовании счета: ____________
Предложение об открытии счета и выпуске банковской карты
Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, заполнив Раздел «Информация для
выпуска карты и заключения Договора» Анкеты–Заявления, предлагаю (делаю оферту) Банку заключить Договор о
выпуске и обслуживании платежной карты (далее – Договор) на условиях и в порядке, предусмотренных АнкетойЗаявлением и Правилами выпуска и обслуживания международных платежных карт Международного банка СанктПетербурга (Акционерное общество) для физических лиц (далее – Правила), понимаю и соглашаюсь с тем, что:
- Международный банк Санкт-Петербурга (Акционерное общество) на основании моего волеизъявления, выраженного в
настоящей Анкете-Заявлении, открывает банковский счет, предназначенный для отражения операций с использованием
платежной карты, и выпускает на мое имя банковскую карту, указанную мной в Анкете-Заявлении, в течение 15
(пятнадцати) рабочих дней с даты получения Банком настоящей Анкеты–Заявления с последующим вручением мне
соответствующего Подтверждения в порядке, предусмотренном Правилами;
- настоящая Анкета-Заявление вместе с Правилами, Тарифами, Сборником значений полной стоимости кредита по карте
(по тексту – Сборник ПСК) и Подтверждением является (-ются) составными частями Договора, в соответствии с которым
Банк осуществляет открытие и ведение банковского счета и выпуск и обслуживание банковской карты;
- Банк имеет право без объяснения причины отказать в заключении Договора и открытии счета, предназначенного для
отражения операций с использованием платежной карты, в случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации;
- Банк оставляет за собой право проверить любыми законными способами сведения, содержащиеся в Анкете-Заявлении;
- уведомление о совершенных операциях по счету платежной карты с использованием электронного средства платежа
осуществляется в соответствии с Правилами;
- в случае указания мною в Анкете-Заявлении информации о средствах связи и контактной информации (адрес
регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, почтовый адрес, а также номера телефонов и адрес
электронной почты), указанные мною данные и информация в Анкете – Заявлении, могут быть использованы Банком для
сообщения любой информации, касающейся обслуживания платежной карты. Банк не несет ответственности за факт
разглашения этой информации лицам, имеющим доступ к указанным мною в Заявлении средствам связи. Я соглашаюсь и
принимаю на себя риск разглашения Банком третьим лицам информации, указанной в настоящем пункте, при
использовании средств связи и контактной информации, указанной мною в настоящей Анкете – Заявлении.
Согласие на обработку персональных данных
Я, чьи данные указаны в настоящей Анкете-Заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» настоящим ____________ (выражаю/не выражаю) свое согласие Банку на обработку моих
персональных данных, указанных в настоящей Анкете – Заявлении. При этом под моими персональными данными
понимаются любые относящиеся ко мне сведения и информация на бумажных и/или электронных носителях, которые
были или будут переданы в Банк мной лично или поступили (поступят) в Банк иным способом для заключения
гражданско-правового договора между мной и Банком. Под обработкой персональных данных понимается совершение
действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение, проверка), использование, распространение/передача (в том числе воспроизведение, электронное
копирование и трансграничная передача), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных как с
использованием средств автоматизации и без использования таковых.
Банк ______________
3
Клиент_________________
Обработка моих персональных данных допускается для следующих целей:
- принятия Банком решения о заключении Договора о выпуске и обслуживании платежной карты;
- получения карты и исполнения Договора о выпуске и обслуживании платежной карты;
- проведения проверки моих паспортных данных, истории изменений паспортных данных и адресов
регистрации;
- в целях информирования меня Банком о своих банковских услугах и продуктах;
- урегулирования просроченной задолженности перед банком в случае неисполнения или ненадлежащего
исполнения мной договорных обязательств.
Я утверждаю, что ознакомлен(а) с моими правами и обязанностями в области обработки персональных данных. Согласие
вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мной
в любое время на основании моего письменного заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных,
которые необходимы для достижения вышеуказанных целей и соответствуют действующему законодательству.
Подпись Клиента:___________________ / ___________________________________________________ (ФИО полностью)
Дата:___________________________
Заявления и обязательства Клиента
Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, настоящим заявляю и своей подписью
в настоящей Анкете-Заявлении подтверждаю, что:
- сведения, указанные мною в Анкете–Заявлении, являются полными и достоверными во всех отношениях, я не
возражаю против их дополнительной проверки;
- ознакомлен со всеми условиями Договора о выпуске и обслуживании платежной карты, понимаю его
содержание, выражаю свое согласие со всеми условиями Договора и обязуюсь неукоснительно их соблюдать;
- принимаю на себя полную имущественную ответственность перед Банком за все операции и сделки,
произведенные с использованием дополнительной карты, в том числе за убытки Банка и иных участников расчетов,
возникшие при совершении указанных операций и сделок;
- уведомлен, что вознаграждения Банка за обслуживание дополнительной карты в соответствии с Тарифами Банка
списываются Банком с моего счета в соответствии с условиями Правил;
- поставлен в известность о том, что уклонение от выполнения предусмотренных Правилами обязательств влечет
гражданскую ответственность;
- ознакомлен, что споры и разногласия, возникшие в процессе исполнения Договора о выпуске и обслуживании
платежной карты подлежат урегулированию между Сторонами путем переговоров, в случае невозможности
урегулирования споров и разногласий путем переговоров, спор рассматривается в судебном порядке в соответствии
Правилами и действующим законодательством Российской Федерации;
- выражаю свое согласие на изменение условий обслуживания выпущенной на мое имя платежной карты, а также
дополнительной карты, выпущенной как на мое имя, так и на имя Представителя в соответствии с Тарифами.
Понимаю и соглашаюсь, что:
- в случае оформления дополнительной карты на имя Представителя, доверяю указанному мною в Разделе
«Информация о держателе дополнительной карты» Анкеты – Заявления Представителю совершать расходные операции с
использованием дополнительной карты по счету, указанному в Разделе «Информация о держателе дополнительной
карты» в пределах установленного в Анкете – Заявлении платежного лимита для таких операций, а также пополнять
остаток денежных средств на счете, в том числе с использованием дополнительной карты;
В случае изменений сведений о принадлежности к ИПДЛ / ПДЛ я обязуюсь предоставить информацию в Банк в течение
10 (Десяти) рабочих дней.
Подтверждаю, что настоящая Анкета-Заявление подписана мной собственноручно:
Подпись Клиента:___________________ / ___________________________________________________ (ФИО полностью)
Дата:___________________________
Отметки Банка
Анкету-Заявление принял и проверил:_______________________________________________________________________
(ФИО сотрудника, должность, подпись, дата)
Результат проверки информации
Департаментом безопасности:______________________________________________________________________________
(результат, ФИО сотрудника, подпись, дата)
Открыть карточный счет и
выпустить платежную карту на условиях Тарифа:_________________________________________________________
(Должность, ФИО ответственного сотрудника Банка, подпись, дата)
Номер карты
Х Х Х Х Х Х Х Х
Номер счета
Номер клиента
Отметки о прохождении Анкеты-Заявления:
Данные ввел (подпись, дата)
Счет/а открыл (подпись, дата)
Банк ______________
Срок действия карты
Контроль (подпись, дата)
4
Клиент_________________
/