Cost-Effectiveness of Allopurinol and Febuxostat for the

B-ХПН: ревматологические и минеральные осложнения
C-03: мочекаменная болезнь
I-4: уратный литиаз
Сравнительная оценка стоимости и эффективности аллопуринола
и фебуксостата при лечении подагры
Eric Jutkowitz, BA; Hyon K. Choi, MD, DrPH; Laura T. Pizzi, PharmD, MPH и Karen M. Kuntz,
ScD
Ann Intern Med. 2014;161(9):617-626.
РЕЗЮМЕ
Актуальность темы
Подагра (подагрический артрит)
воспалительный артрит в США.
представляет
собой
наиболее
распространенный
Цель исследования
Оценить соотношение «стоимость-эффективность» гипоурикемических (уратснижающих)
стратегий в лечении подагры.
Дизайн: Модель Маркова.
Источник данных
публикации и мнение экспертов.
Целевая популяция
Пациенты, у которых возможно применение аллопуринола или фебуксостата в качестве
первоначальной гипоурикемической терапии.
Период времени
В течение жизни.
Заинтересованная сторона
источник финансирования – здравоохранение.
Вмешательство
Оценено 5 подходов к снижению гиперурикемии: отсутствие терапии, монотерапия
аллопуринолом или фебуксостатом, ступенчатая терапия аллопуринолом с переходом на
фебуксостат (аллопуринол-фебуксостат), ступенчатая терапия фебуксостатом с
переходом на аллопуринол (фебуксостат-аллопуринол). Изучали два режима дозирования:
прием фиксированной дозы (фебуксостат 80 мг/сут, показатель эффективности – 0,80;
аллопуринол 300 мг/сут, показатель эффективности – 0,39) и увеличивающейся дозы
(фебуксостат ≤ 120 мг/сут, показатель эффективности – 0,82; аллопуринол ≤ 800 мг/сут,
показатель эффективности – 0,78).
Оцениваемые параметры
Снижение стоимости затрат, снижение индекса QALY (quality-adjusted life-years – годы
жизни с поправкой на их качество) и дополнительный коэффициент «стоимостьэффективность».
Результаты анализа базового сценария
При обоих режимах дозирования монотерапия аллопуринолом приводила к сокращению
расходов. Ступенчатая терапия «аллопуринол-фебуксостат» с увеличением дозы была
более дорогостоящей, но более эффективной, чем монотерапия аллопуринолом с
повышением дозы, дополнительный коэффициент «стоимость-эффективность» составил
39400$ на каждый год жизни с поправкой на ее качество.
Результаты анализа чувствительности
Относительное распределение по категориям терапии не изменялось. Наши результаты
были относительно чувствительны к нескольким потенциальным изменениям допущений
модели, однако соотношение «стоимость-эффективность» ступенчатой терапии
«аллопуринол-фебуксостат» с увеличением дозы оставалось ниже, чем «порог готовности
платить», равный 109000$ на каждый год жизни с поправкой на ее качество.
Ограничения
Отдаленные результаты у пациентов с подагрой, в том числе о приверженности терапии,
ограничены.
Выводы
Монотерапия аллопуринолом требует меньших издержек по сравнению с отсутствием
терапии. Ступенчатая терапия «аллопуринол-фебуксостат» с повышением дозы оказалась
экономически эффективной по сравнению с принятым «порогом готовности платить».
Основной источник финансирования
Управление по исследованиям и качеству в здравоохранении.
КОММЕНТАРИИ
С помощью математических моделей сравнивали стоимость и годы жизни с поправкой на
их качество (индекс QALY) на фоне монотерапии аллопуринолом и фебуксостатом,
ступенчатой терапии «аллопуринол-фебуксостат», ступенчатой терапии «фебуксостаталлопуринол» и отсутствия терапии. Модели оценивали фиксированные дозы
(фебуксостат 80 мг/сут и аллопуринол 300 мг/сут) и увеличивающиеся дозы (фебуксостат ≤
120 мг/сут и аллопуринол ≤ 800 мг/сут).
Подагра провоцируется образованием кристаллов мочевой кислоты в суставах вследствие
гиперурикемии. В западных странах подагру выявляют у 3-4% взрослого населения.
Острый подагрический артрит – одно из наиболее болезненных состояний у человека;
хроническая тофусная подагра может приводить к деформации, нарушению функции и
повреждению суставов.
Несколько организаций, в том числе Американская коллегия ревматологии (American
College of Rheumatology), разработали основанные на принципах доказательной медицины
рекомендации, в которых предлагают гипоурикемическую терапию в качестве основного
метода лечения больных с тофусной подагрой или частыми приступами артрита.
Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы), который появился почти 50 лет назад,
используется примерно в 95% случаев, он, как правило, хорошо переносится и
относительно недорогой. Фебуксостат представляет собой непуриновый ингибитор
ксантиноксидазы.
По данным клинических исследований, фебуксостат (80 мг/сут) эффективнее снижал
концентрацию мочевой кислоты в крови до уровня ниже 360 мкмоль/л по сравнению с
аллопуринолом и был так же безопасен, как и аллопуринол. Фебуксостат значительно
дороже аллопуринола, но последний ассоциирован с развитием синдрома
гиперчувствительности к аллопуринолу, который является потенциально летальным
побочным эффектом.
Мы разработали модель Маркова с переходом от одного препарата к другому с
продолжительностью цикла, равной 1 месяцу, чтобы рассчитать стоимость и годы жизни с
поправкой на их качество (индекс QALY) при пяти подходах к снижению гиперурикемии в
течение жизни в гипотетической когорте больных в возрасте 53 лет, страдающих подагрой,
у которых в качестве первоначальной гипоурикемической терапии применяли аллопуринол
или фебуксостат.
Ежегодная вероятность эффективности терапии (т.е. контроля уровня мочевой кислоты в
крови) базировалась на средней эффективности терапии. Авторы оценивали значение
качества жизни, связанного со здоровьем (т.е. полезность), чтобы смоделировать
индивидуумов с разным состоянием здоровья. Для лиц с неконтролируемым по сравнению
с контролируемым содержанием мочевой кислоты в крови мы использовали ранее
опубликованные значения европейского вопросника качества жизни (EuroQol-5) в
зависимости от уровней мочевой кислоты (МК) (0,75 при МК ≤360 мкмоль/л, 0,71 при МК от
> 360 до ≤~480 мкмоль/л, 0,68 при МК от >~480 до ≤~600 мкмоль/л и 0,64 для МК >~600
мкмоль/л).
Таким образом, эти исследования свидетельствуют о том, что монотерапия
аллопуринолом является менее затратной по сравнению с отсутствием терапии, а
ступенчатая терапия «аллопуринол-фебуксостат» с повышением дозы, по-видимому,
является экономически эффективной. Вероятность того, что монотерапия фебуксостатом и
ступенчатая терапия «фебуксостат-аллопуринол» окажется экономически эффективной,
мала.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии