Бланк заключения

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18.06.2014 № 290н
Медицинская документация
Учетная форма № 164/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18.06.2014 № 290н
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
в приемную или патронатную семью детей-сирот детей,
оставшихся без попечения родителей
от «_____»________________20____г.
1. Выдано_______________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда предоставляется заключение_____________________________
____органы опеки и попечительства________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)_________________________________________________________
5. Дата рождения_________________________________________________________________
6. Адрес места жительства_________________________________________________________
7. Заключение (ненужное зачеркнуть)
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить
(удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или
патронатную семью*.
Председатель врачебной комиссии:_________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________
__________________
(подпись)
___________________
(дата)
М.П.
________________________________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2013 г. № 117 «Об утверждении перечня
заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку
(попечительство), взять в приемную или патронатную семью» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2013, № 36, ст.4577).