Заявление о назначении единовременного

(Наименование организации, назначающей пособие)
От (Ф. И. О. без сокращений в соответствии с документом,
удостоверяющим личность)
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи),
зарегистрированной по адресу: (место жительства/пребывания),
фактически проживающей по адресу: (место фактического проживания)
Заявление
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на
учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г.
N 1012н, прошу назначить мне дополнительно к пособию по беременности и
родам единовременное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинском
учреждении в ранние сроки беременности (до двенадцати недель) в связи с тем,
что я
(1. Подлежу обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством.
2. Уволена в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания меня
в установленном порядке безработной, в связи с:
 ликвидацией организации;
 прекращением физическим лицом деятельности в качестве
индивидуального предпринимателя;
 прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной
практикой;
 прекращением статуса адвоката;
 прекращением деятельности иными физическими лицами, чья
профессиональная деятельность в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию.
3. Обучаюсь по очной форме обучения на платной/бесплатной основе в
образовательных учреждениях начального профессионального, среднего
профессионального и высшего профессионального образования, в учреждениях
послевузовского профессионального образования.
4. Прохожу военную службу по контракту.
5. Прохожу службу в качестве лиц рядового и начальствующего состава в:
 органах внутренних дел;
 Государственной противопожарной службе;
 учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы;
 органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ;
 таможенных органах.)
Пособие прошу перечислить (почтовым переводом либо перечислением
на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в
кредитной организации).
Реквизиты счета, открытого для получения пособия: (наименование
организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский
идентификационный
код
(БИК),
идентификационный
номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение
пособий).
Для назначения и выплаты пособия представляю:
N
п/п
1
Наименование и реквизиты документа
Справка о постановке на учет в ранние сроки беременности
(Подпись лица, подающего заявление)
(Дата заполнения заявления)
Кол-во
листов