физическим лицам потребительского кредита

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
О ПРИСОЕДИНЕНИИ К ДОГОВОРУ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОАО «ВИТАБАНК» ФИЗИЧЕСКИМ
ЛИЦАМ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО КРЕДИТА
ПРОСЬБА ЗАПОЛНИТЬ БОЛЬШИМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ
Номер клиента
Обращение первично
Да
Нет
Настоящим Заявлением присоединяюсь к Договору о предоставлении ОАО «Витабанк»
физическим лицам потребительского кредита и прошу рассмотреть вопрос о возможности
предоставления мне потребительского кредита на условиях, изложенных в «Договоре о
предоставлении ОАО «Витабанк» физическим лицам потребительского кредита», Программа
потребительского кредитования физических лиц, Индивидуальных условий и Тарифов Банка.
1. Информация о кредите
Кредит
Кредитная линия с лимитом задолженности
Кредитная линия с лимитом выдачи
Цель получения кредита
Сумма кредита
р
Срок кредитования
Лимит задолженности / выдачи
р
Страхование предмета залога от рисков утраты и повреждения
Страхование жизни и здоровья
мес.
согласен (-на)
На заключение договора текущего счета
согласен (-на)
не согласен (-на)
не согласен (-на)
согласен (-на)
не согласен (-на)
Поручитель (-ли)
Да
Нет
Залог имущества
Да
Нет
Способ получения информации о суммах и сроках обязательного платежа (указывается один из способов):
+7
e-mail
в офисе ОАО «Витабанк»на бумажном носителе
Согласие на уступку Банком прав (требования) по Договору о предоставлении ОАО «Витабанк» физическим лицам
потребительского кредита, а также передачу связанных с правами (требованиями) документы и информацию третьему
лицу
Да
Нет
Согласие на получение сообщений информационного характера на указанные Вами номера мобильного телефона и
(или) адрес электронной почты
да
нет
телефон
e-mail
2. Информация о предмете залога
Вид залога
Транспортное средство
Депозит
Ценные бумаги
Характеристика предмета залога
3. Персональная информация
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
М
Ж
Гражданство
Дата рождения
.
.
Место рождения
4. Паспортные данные
1
Серия
Номер
Дата выдачи
.
.
Кем выдан
5. Контактная информация
Телефон
Мобильный телефон
Адрес электронной почты
6. Адрес постоянной регистрации
Страна
Индекс
Город/ населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
7. Адрес места жительстваСовпадает с местом регистрации
Страна
Да
Нет
Индекс
Город/ населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
8. Семейное положение
Женат/замужем
Несовершеннолетние дети
Холост / незамужем
чел.
разведен(а)
Находятся на иждивении
вдовец(вдова)
чел.
9. Данные о работодателе
Название организации
Адрес организации
ИНН
Численность персонала
чел.
10. Вид деятельности компании (укажите только один вариант)
аварийные и спасательные
авиа-, авто-, судо- и пр. машиностроение
автодилеры / автосервис
арендодатель / риэлторская деятельность
банки/ финансы/ лизинг/ страхование
бытовые / коммунальные / ремонтные услуги
добывающая промышленность
здравоохранение
игорный бизнес
информационные технологии
кадры / HR
консалтинг / аудит
культура / искусство
легкая и пищевая промышленность
ломбард
металлургия
наука / образование
нотариус
органы власти и управления
обрабатывающая промышленность
общественное питание / ресторан
охранная деятельность
печать / издательство
политические и общественные организации
правоохранительная деятельность
приборостроение
проектирование / дизайн
реклама / маркетинг
салон красоты / фитнесс центр
связь / телекоммуникации
сельское хозяйство
служба в вооруженных силах
строительство
таможня
торговля оптовая
торговля розничная
транспорт / логистика / склад
туризм / гостиничный бизнес
ТЭК
химия / фармацевтика
ювелирное дело
юридические услуги
11. Трудовая деятельность
Начало работы на текущем месте
Общий трудовой стаж
лет
мес.
Должность
Подразделение
Непосредственный руководитель
Телефон рабочий
Наличие других мест работы:
Должность
Факс
Наименование организации
2
12. Данные о доходах (за последние 6 месяцев)
Начислено заработной платы
р.
Удержано НДФЛ
р.
Чистый среднемесячный доход
р.
Прочие доходы
р.
13. Данные о ежемесячных расходах
Коммунальные платежи
р.
Потребительская корзина
р.
Плата за обучение
р.
Погашение кредитов
р.
Аренда имущества
р.
Иные расходы
Итого расходов
р.
р.
14. Сведения об активах
Недвижимость
Да
Нет
Транспортное средство
Да
Нет Депозиты
Да
Нет
Индивидуальный дом
Год приобретения
В залоге
Да
Нет
Квартира в многоквартирном доме
Год приобретения
В залоге
Да
Нет
Дача, земельный участок
Год приобретения
В залоге
Да
Нет
Гараж
Год приобретения
Вид ТС
Год выпуска
В залоге
Да
Нет
15. Информация о текущих долговых обязательствах в других банках
1. Вид кредита
кредитная карта
потребительский
ипотека
автокредит
Банк-кредитор
Сумма кредита
.
Валюта кредита
р.
2. Вид кредита
кредитная карта
$
€
Сумма ежемесячного платежа
Дата получения
.
Срок
.
потребительский
ипотека
м
автокредит
Банк-кредитор
Сумма кредита
Сумма ежемесячного платежа
.
Валюта кредита
р.
3. Вид кредита
кредитная карта
$
€ Дата получения
.
потребительский
Срок
.
ипотека
м.
автокредит
Банк-кредитор
Сумма кредита
Валюта кредита
.
р.
$
Сумма ежемесячного платежа
€ Дата получения
.
.
Срок
м.
16. Другие сведения
Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили
Да
Нет
Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства
Да
Нет
Находитесь ли вы под судом или следствием
Да
Нет
Существуют ли ограничения Вашего права заключать кредитные сделки,
в том числе брачным договором
Да
Нет
3
Я подтверждаю, что с «Договором о предоставлении ОАО «Витабанк» физическим лицам потребительского
кредита» ознакомлен(-на), считаю его для себя обязательным и обязуюсь его исполнять.
Я выражаю свое согласие, что настоящее Заявление – анкета о присоединении к Договору о предоставлении
ОАО «Витабанк» физическим лицам потребительского кредита, в случае его одобрения, вместе с «Договором о
предоставлении ОАО «Витабанк» физическим лицам потребительского кредита» и Индивидуальными условиями
составляют договор между мной и ОАО «Витабанк» о предоставлении потребительского кредита.
Я настоящим подтверждаю, что все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении - анкете, а также иных
документах, предоставляемых мною в ОАО «Витабанк» (далее – Банк) для целей рассмотрения Банком возможности
предоставления мне кредита, являются верными и точными на дату предоставления таких документов и обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах,
способных повлиять на выполнение мной обязательств по кредиту либо исполнение иных договоров с Банком.
Принятие к рассмотрению Банком моего Заявления - анкеты не означает возникновения у Банка обязательства
по предоставлению кредита. В случае принятия отрицательного решения Банк не обязан возвращать мне настоящее
Заявление - анкету и сообщать причины отказа.
Я соглашаюсь с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки. Я согласен(-а) на предоставление Банком моих персональных данных и другой информации,
содержащейся в настоящем Заявлении – анкете, а также любых документах, переданных мной в Банк в связи с
представлением кредита, третьим лицам для осуществления проверки достоверности и полноты информации обо мне.
Я даю Банку право получать указанные данные, информацию и документы у третьих лиц.
В случае нарушения мной обязательств по возврату кредита / исполнению договора поручительства,
настоящим выражаю свое согласие на передачу моих персональных данных и иной информации, связанно с возвратом
кредита / исполнением договора поручительства, в том числе относящейся к сведениям, составляющим банковскую
тайну, организациям, оказывающим услуги по взысканию задолженности на основании договоров с Банком.
Указанные данные и информация могут быть переданы Банком с целью осуществления действий, направленных на
взыскание задолженности, в том числе осуществление уступки прав (требований) третьим лицам по кредитному
договору, договору поручительства и иным договорам, обеспечивающим исполнение обязательств по кредитному
договору.
До подписания настоящего заявления Банк уведомил меня о риске неисполнения мной обязательств по
Договору о предоставлении ОАО «Витабанк» физическим лицам потребительского кредита, если общий размер
платежей по кредитам, предоставленным мне, будет превышать 50 % (пятьдесят процентов) моего годового дохода.
Подпись клиента
___________________/___________________________/ Дата «___» __________ 20___ г.
Отметки Банка
Заявление – анкета подписано в моем присутствии. Паспортные данные проверил (а).
_______________________________
_____________
(наименование должности)
(подпись)
____________________________
(фамилия, инициалы)
Дата «___» ____________ 20___ г.
Индивидуальные условия получил.
Подпись клиента_________________/_______________________/ Дата «___» __________ 20___ г.
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КРЕДИТА
Заявление на предоставление кредита от _________________________________________________________
принято к рассмотрению «___» ________________ 20 ____ г.
_______________________________ _____________
_________________________________
(наименование должности)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
О принятом Банком решении можно узнать по телефону (812) 325-99-99 или в офисе Банка,
расположенном по адресу: г. Санкт-Петербург, пр. Непокоренных, д. 17, корп. 4, лит. В, после «___»
_______________
20___г.
4
Согласие на получение кредитного отчета и формирование кредитной истории
В ОАО «Витабанк»
Фамилия
Имя
Дата рождения
.
.
Отчество
Место рождения
Паспорт: Серия
Кем выдан
№
Дата выдачи
.
.
код подразделения
Адрес постоянной регистрации
Страна
Город/ населенный пункт
Улица
Дом
Корпус/строение
Литера
Квартира
ИНН
Телефон по месту постоянной регистрации
Настоящим
выражаю своё согласие
не даю своего согласия
ОАО «Витабанк» (далее – Банк) на получение кредитного отчета (кредитных отчетов) в любом бюро кредитных
историй. Согласие действует в течение месяца с момента подписания.
В случае заключения мною кредитного договора с Банком в течение одного месяца со дня подписания настоящего
Согласия
выражаю своё согласие
не даю своего согласия
на предоставление Банком информации по данному кредитному договору в бюро кредитных историй, с которыми
Банком заключены (будут заключены) договоры об информационном обслуживании по приему кредитных историй, а
также на получение кредитного отчета (кредитных отчетов) в любом кредитном бюро в течение срока действия
кредитного договора.
Сообщаю дополнительный код субъекта кредитной истории для направления запроса в Центральный каталог
кредитных историй:
Фамилия
Подпись
Имя
Отчество
Дата
.
.
5