ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ
Конъюнктивит - самое распространенное заболевание глаз. На амбулаторном
приеме на их долю приходится до 30 % посещений. По выборочным данным
[Аветисов Э. С. и др., 2003], частота конъюнктивитов составила 15,0 на 1000
человек. В Курганской области 13,3 на 1000 человек. Наиболее часто страдают
конъюнктивитами дети — 19,8 на 1000 человек.
В некоторых районах этот показатель превышает данные по РФ
(Белозерский - 21,3; Шатровский - 23,7; Притобольный - 33,6; Мишкинский - 46,3),
в некоторых ниже данных по РФ (Варгашинский - 4,8; Каргапольский - 3,1;
Кетовский - 3,6). Наиболее высокая заболеваемость бактериальными и вирусными
конъюнктивитами наблюдается осенью и зимой, а аллергическими - весной и летом.
В эпидемическом сезоне 2013-2014 гг. ожидается
грипп вызванный
высокопатогенными вирусами гриппа А(Н7N9), А(Н1N1)09, в клинике которых есть и
поражения глаз в виде вирусных конъюнктивитов.
Конъюнктивит - воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы),
вызванное, чаще всего, аллергической реакцией или инфекцией (вирусной, реже
бактериальной). Различают острую форму конъюнктивита и хроническую
(у взрослых наиболее распространенная форма синдром сухого глаза).
По этиологии конъюнктивиты делятся на вирусные (аденовирусный или
фарингоконъюнктивальная лихорадка, энтеровирусный, герпетический и пр.),
бактериальные (пневмококковый, дифтерийный, диплобациллярный, гонококковый и
пр.), аллергические.
У взрослых 85 % случаев конъюнктивита вызваны аденовирусами и лишь
15 % - бактериями; у детей бактериальный и аденовирусный конъюнктивиты (АВК)
встречаются с одинаковой частотой. Конъюнктивиты, несмотря на разную
этиологию, имеют много общих признаков (таблица 2). Острый инфекционный
конъюнктивит, как правило, сначала поражает один глаз, а позже в процесс
вовлекается другой.
По анамнезу заболевания для вирусного конъюнктивита характерно в
анамнезе - перенесенное ОРВИ, контакт с вирусоносителем; для бактериального стресс, травма; для аллергического конъюнктивита - контакт с аллергеном,
фармакотерапия.
Начало заболевания. При вирусном конъюнктивите острое начало
заболевания. А при бактериальном и аллергическом конъюнктивитах начало
заболевания может быть как острым, так и постепенным.
Большое диагностическое значение имеет состояние околоушных и
подчелюстных лимфатических узлов которые при вирусном конъюнктивите
увеличены.
Одной из характерных жалоб при вирусном конъюнктивите является боль,
которая может сопровождаться светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом и
наблюдается она только при вирусном конъюнктивите.
Такой дифференциальный признак, как зуд, характерен для аллергического
конъюнктивита на протяжении практически всего течения процесса. При вирусном
конъюнктивите зуд может появляться в начале заболевания. При бактериальном –
отсутствует.
Важной для дифференциальной диагностики является жалоба на наличие
отделяемого. Следует учитывать, что пациенты часто описывают появление любого
отделяемого выражением «гноятся глаза». Чтобы реально оценить характер данной
жалобы, следует уточнить, какого цвета отделяемое: зеленого, желтого, белого или
бесцветное. Также важна и консистенция — твердые засохшие песчинки, слизистая
или пенистая. Для аллергического конъюнктивита характерно отделяемое в виде
тяжей серозно-слизистого типа. Дифференциальным признаком для бактериального
конъюнктивита служит гнойное отделяемое. При аденовирусном конъюнктивите
характер отделяемого будет серозный.
Менее распространенный, но не менее значимый признак - отек век. При
вирусном конъюнктивите отек век – минимальный, при бактериальном – умеренный,
при аллергическом – выраженный.
Ярким и демонстративным признаком конъюнктивита является наличие, либо
отсутствие фолликул. Фолликулы конъюнктивы отсутствуют только при
бактериальном конъюнктивите, при вирусном и аллергическом – присутствуют.
При осмотре пациента с помощью биомикроскопии в первую очередь
необходимо оценить интактность роговицы. Поражения роговицы могут носить
различный
характер.
Мелкие
точечные
инфильтраты
характерны
для
аденовирусного конъюнктивита (АВК). Поражение в виде «веточки» соответственно
ходу нервного окончания говорит о герпетическом кератите. Белый округлый
инфильтрат с наиболее частой паралимбальной локализацией указывает на
аллергическую этиологию процесса. Округлый инфильтрат с желтоватым центром
является признаком бактериального процесса. Если же при биомикроскопии
определяется эрозия роговицы с рваными краями, это говорит либо о
травматическом поражении, либо о герпетическом более глубоком поражении по
типу «картообразного» кератита.
Решение о необходимости проведения лабораторной диагностики принимает
врач-офтальмолог при возникновении осложнений (поражение роговицы,
помутнение роговицы, присоединение увеита и др.) для выяснения вида
возбудителя. Лабораторная диагностика острого инфекционного конъюнктивита
представлена в таблице 1:
Диагностика острого инфекционного конъюнктивита
Метод исследования
Выявляемая микрофлора
Бактериологическое исследование
содержимого конъюнктивального мешка
Цитологическое
исследование
соскобов с конъюнктивы с окраской по
Романовскому - Гимзе
Полимеразная
цепная
реакция
(ПЦР)
Микробная
Вирусная
Вирусная
При подозрении на микробный характер поражения (при бактериальных
конъюнктивитах) проводится бактериологическое исследование содержимого
конъюнктивального мешка в бактериологической лаборатории (ГБУ «КОКБ»,
ГБУ «Далматовская ЦРБ», ГБУ «Каргапольская ЦРБ», ГБУ «Альменевская ЦРБ»,
ГБУ «Щучанская ЦРБ») по стандартной методике. Мазок с конъюнктивы берется
специальной петлей в утреннее время. До его взятия пациенту не следует
умываться. Мазок берется с переходной складки нижнего века. Для этого после
выворачивания века стерильной петлей проводят от внутреннего края глаза до его
середины. Петлю помещают в стерильную пробирку с питательной средой. Затем
проводят исследование выросших на питательной среде колоний. Получение
результата исследования занимает в среднем 6-7 дней. В норме при
бактериологическом исследовании мазка с конъюнктивы не должно быть выявлено
патогенной микрофлоры. Если таковая имеется, то в дальнейшем проводят
исследование ее чувствительности к современным антибактериальным препаратам.
При подозрении на вирусный характер поражения (при вирусных
конъюнктивитах) проводится цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы
с окраской по Романовскому – Гимзе в клинико-диагностической лаборатории при
лечебных учреждениях. Соскоб берут с конъюнктивы век и переходных складок
обоих глаз после однократной инстилляции 0,5-1,0% раствора дикаина или 5%
раствора новокаина. Соскоб лучше осуществлять скальпелем, так как на его
широком лезвии полнее и лучше сохраняются снятые слои эпителия. Скальпель
должен быть с закругленными углами, с умеренно затупленным лезвием. Это
позволяет двумя-тремя легкими движениями снять поверхностные слои эпителия.
Быстрота взятия соскоба особенно важна у детей, пока они не заплакали, так как
слезы значительно затрудняют или делают невозможным взятие соскоба.
Стерилизация скальпеля осуществляется в смеси спирта с эфиром (1:1) не менее
15 мин. Соскоб берут при вывернутых и соединенных веках, прикрывающих
роговицу. В случае необходимости дополнительными скользящими движениями
эпителий соскабливается с верхней переходной складки при двойном вывороте
верхнего века. Содержимое соскоба наносят на обезжиренное предметное стекло
легкими растирающими движениями так, чтобы получился мазок. Его высушивают
на воздухе, а затем фиксируют в метиловом или абсолютном этиловом спирте в
течение 15-20 мин. После подсыхания соскоб отсылают в клиническую лабораторию
поликлиники, где его окрашивают по методу Романовского-Гимзы и микроскопируют
с иммерсией под обычным световым микроскопом.
Также проводится полимеразная цепная реакция (ПЦР) - исследуется мазок с
конъюнктивы на аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа. Исследование
проводится в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курганской области».
Методика забора отделяемого конъюнктивы
Материал забирается утром до умывания с внутренней поверхности нижнего
века движением от наружного к внутреннему углу глазной щели. Необходимо
следить, чтобы при моргании ресницы не касались тампона (придерживать веки
руками). При скудном отделяемом тампон предварительно смачивают стерильным
физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой. Избыток
влаги отжимают о внутреннюю поверхность ёмкости.
Лечение
Лечение острого инфекционного конъюнктивита начинает участковая служба:
фельдшера, педиатры, терапевты. Лечение проводится в течение 5-7 дней, при
отсутствии положительного эффекта показана консультация офтальмолога. Если в
семье имеется больной острым инфекционным конъюнктивитом (ребенок или
взрослый), нужно принять все меры по профилактике распространения данного
заболевания. На сайте ДЗО Курганской области в разделе «Новости» размещена
Памятка больному с вирусным конъюнктивитом.
Вирусные конъюнктивиты
Местно назначают:
противовирусные препараты: раствор офтальмоферона и полудана 6—8 раз
в сутки, а на 2-й неделе уменьшая их количество до 3—4 раз в сутки;
антиаллергические препараты: раствор аллергофтал, сперсаллерг, опатанол
2 раза в сутки;
при появлении отека конъюнктивы (хемозе 1 степени), назначают кортикостероиды (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки;
с
целью
профилактики
присоединения
бактериальной
инфекции
антибактериальные капли ципрофлоксацин, ципролет, тобрекс, левофлоксацин
4 раза в сутки;
при роговичных поражениях применяют тауфон, карнозин, витасик или
корнерегель 2 раза в сутки.
При острой форме вирусного конъюнктивита назначают:
таблетированные препараты:
противовирусные - арбидол, эргоферон и др.,
десенсебилизирующие – кларидол, зодек, фенистил, супрастин и др.
местно назначают: глазные мази, содержащие антибиотики, либо капли
ципрофлоксацин, ципролет, тобрекс, левофлоксацин 4 раза в день;
Аллергические конъюнктивиты:
местно назначают:
антиаллергические препараты - раствор аллергофтал, сперсаллерг,
опатанол 2 раза в сутки;
таблетированные препараты:
противовирусные - арбидол, эргоферон и др.,
десенсебилизирующие – кларидол, зодек, фенистил, супрастин и др.
Материал подготовил: главный внештатный специалист Департамента
здравоохранения Курганской области – главный специалист офтальмолог
Пономарева М.Н.
Таблица 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОНЪЮНКТИВИТОВ
Диагностический признак
Вирусный конъюнктивит
Этиология
аденовирусный,
герпетический, при
вирусных инфекциях, и пр
Анамнез
перенесенное ОРВИ,
контакт с
вирусоносителем
острое
сезонность обострений
Околоушные увеличены
Начало заболевания
течение заболевания
состояние лимфатических
узлов
боль
зуд
отделяемое
отек век
Фолликулы конъ-вы
Поражение роговицы
Лабораторная д-ка
(отделяемого)
Лечение
Бактериальный
конъюнктивит
пневмококковый,
дифтерийный,
диплобациллярный,
гонококковый и пр.
Отсутствие контакта с
вирусоносителем, стресс,
травма
острое/подострое
сезонность обострений
не увеличены
Аллергический
конъюнктивит
при поллинозе, весеннем
катаре, атопической
экземе, демодекозе и пр.
Синдром сухого глаза
Контакт с аллергеном,
фармакотерапия
Наличие хронического
системного заболевания
острое/подострое
сезонность обострений
не увеличены
постепенное
вялотекущий процесс
не увеличены
умеренная
в начале заболевания
светлое
минимальный
Средние
мелкие точечные
инфильтраты
мононуклеарные клетки
отсутствует
отсутствует
гнойное
умеренный
отсутствуют
отсутствуют
отсутствует
выражен
светлое, вязкое
выражен
средние
округлый инфильтрат
паралимбально
эозинофилы
отсутствует
отсутствует
скудное, вязкое
отсутствует
Мелкие и средние
отсутствуют
1.р-р фтальмоферон по 1
кап 6—8 раз в сутки. 2. рр опатанол по 1 кап 2 раза
в сутки;3. при хемозе 1
степени
комбинил-дуо,
тобрадекс, по 1 кап. 4
раза в сутки
4.Табл.
арбидол, эргоферон и др.,
5.
кларидол,
зодек,
фенистил, супрастин и др.
1. р-р ципролет,
ципрофлоксацин,
тобрекс,
левофлоксацин по 1
4-6 раз в сутки.
1.рр аллергофтал, р-р
сперсаллерг, опатанол 2
раза в сутки;2. табл.
кларидол,
зодек,
фенистил, супрастин и др.
1.з-з дефислеза по 1 кап
4-6 раз в день
Консультация
офтальмолога в плановом
порядке
нейтрофиллы
р-р
р-р
р-р
кап
Недостаточная выработка
слезной жидкости
скудное, вязкое