экономика здравоохранения — лекция

Для определения понятия «экономика здравоохранения», прежде всего, следует дать общее
представление о понятии «экономика». Существует несколько значений термина «экономика»
(Словарь-справочник менеджера, 1996):
1. Совокупность производственных отношений исторически определенного способа
производства, преобладающих в той или иной стране или в различное время, например,
рыночная экономика, плановая экономика, смешанная экономика.
2. Народное хозяйство страны, включающее различные виды и отрасли производства: экономика
промышленности, экономика сельского хозяйства, экономика торговли и т.п.
3. Отрасль науки, изучающая различные аспекты экономических отношений. Как наука экономика
имеет сложную структуру и подразделяется на множество направлений и школ.
В соответствии с данной характеристикой экономике в целом, экономику здравоохранения
можно определить, с одной стороны, как экономику одной из отраслей народного хозяйства
страны, выполняющей функции сохранения и укрепления здоровья населения, и, с другой
стороны, как отраслевую экономическую науку.
Предмет экономики здравоохранения как отраслевой экономики, тесно связан с такими
понятием как «отрасль» – область экономической деятельности, характеризующаяся
определенным единством выполняемых функций, видом и назначением создаваемого продукта,
технологическим процессом. Различают отрасли материального производства (или
производственной сферы) и отрасли социально-культурной сферы (или непроизводственной
сферы), создающие услуги/товары в области социальной, образовательно-информационной
деятельности.
Экономика здравоохранения, как отраслевая экономическая наука, изучает действие
экономических законов в конкретных условиях производства, оказания и потребления
медицинских услуг, а также условия и факторы, обеспечивающие наиболее полное
удовлетворение потребностей общества в медицинском обслуживании и охране здоровья
населения.
Специфика экономики здравоохранения заключается в том, что предметы ее изучения:
медицинские услуги и процессы их оказания, имеют значительные отличия от товаров с точки
зрения рыночной характеристики.
Основные вопросы, которыми занимается экономика здравоохранения:
- исследование роли здравоохранения в общей экономике (обосновывает медицинскую,
социальную и экономическую эффективность здравоохранения);
- разработка методов рационального и эффективного использования материальных, финансовых
и трудовых ресурсов здравоохранения;
- вопросы финансирования здравоохранения;
- разработка подходов и методов ценообразования на различные виды медицинских услуг и
многое другое.
Часто эти задачи и функции экономики здравоохранения объединяют в одно понятия –
финансовый менеджмент. Финансовый менеджмент в здравоохранении – это система
принципов, методов и форм управления финансированием здравоохранения на макро- (органы
управления) и микро-(учреждения здравоохранения) уровнях.
В экономике здравоохранения как в отрасли, так и в науке можно выделить два основных
раздела (или уровня):
1) макроэкономика (макроэкономический уровень) - характеризует эффективность системы
здравоохранения;
2) микроэкономика (микроэкономический уровень) - характеризует экономические аспекты
деятельности лечебно-профилактических учреждений (экономичность здравоохранения).
Соответствие показателей общественного здоровья уровню социально-экономического развития
страны является основным вопросом экономики здравоохранения.
В последние два десятилетия все более серьезной проблемой экономики здравоохранения для
всех стран мира становится рост стоимости медицинского обслуживания. Повышению общих
расходов на здравоохранение способствуют такие факторы, как старение населения,
сопровождающееся повышением уровней хронической заболеваемости и инвалидности,
появление новых видов лечения и технологий, новых дорогостоящих лекарственных средств.
Относительная стабилизация уровня расходов на здравоохранение в последние годы,
рассчитанная в процентах от ВВП в странах Европы говорит о том, что абсолютные расходы
продолжают расти вместе с ростом экономики и самого ВВП (рис.1).
ЕС – Европейский Союз, ЦВЕ – страны Центральной и Восточной Европы,
СНГ – Содружество Независимых Государств
Рис.1.
Доля общих расходов на здравоохранение
(% от ВВП), 1985-1999
Инвестиции в здоровье должны занимать центральное место в развитии человека и общества,
являются основой устойчивого социально-экономического развития и не должны рассматриваться
как затраты или потери.
Этот факт помогает объяснить различия в состоянии здоровья населения в экономически развитых
и наименее развитых странах. Например, исследования показали, что уровень смертности среди
населения в наименее развитых странах выше, чем среди населения экономически развитых
стран во всех возрастных группах, но различия наиболее выражены в период младенчества и
детства. Соответствующие показатели сравнивали в 20% самых экономически развитых странах
мира и 20% наименее развитых стран. В возрасте 0-4 лет смертность в «бедных» странах в 9 раз
выше, чем в «богатых»; в возрасте 5-14 лет она выше в 10 раз; в возрасте 15-29 лет разрыв равен
3,9 раза; в старших возрастных группах он постепенно сокращается, достигая 1,4 раза в возрасте
70 лет и старше.
Сравнение показателей здоровья населения и экономических показателей различных стран
показало, что самая высокая продолжительность жизни отмечается в странах с наиболее высоким
доходом на душу населения.
Исследование роли здравоохранения в общей экономике заключается в обосновании
социальной, медицинской и экономической эффективности здравоохранения.
Медицинская эффективность здравоохранения - это степень достижения медицинских
результатов. Медицинская эффективность здравоохранения заключается в изменении уровня и
характера заболеваемости и ее тенденций. В отношении работы одного врача или здоровья
конкретного больного это выражается в выздоровлении или улучшении состояния здоровья,
восстановлении утраченных функций отдельных органов и систем, продлении жизни.
Социальная эффективность здравоохранения – это степень достижения социального результата.
Социальная эффективность здравоохранения заключается в оптимизации уровней рождаемости,
снижении показателей смертности, увеличении продолжительности жизни, что в конечном итоге
сказывается на количестве и качестве рабочей силы, качестве жизни населения. В отношении
конкретного больного это выражается в возвращении его к труду и активной жизни в обществе,
удовлетворенности медицинской помощью.
Экономическая эффективность здравоохранения представляет собой тот положительный вклад
(прямой или косвенный), который вносит здравоохранение в рост национального дохода путем
улучшения здоровья населения и увеличении продолжительности жизни.
Общие экономические потери, которые несет общество в связи с заболеваемостью и смертностью
населения – экономический ущерб (рис.2) – делят на прямые и косвенные.
Рис.2.
Структура экономического ущерба в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью
К прямым экономическим потерям относятся затраты на оказание медицинской помощи:
амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение, санитарно-эпидемиологическое
обслуживание, подготовка и оплата работы медицинского персонала. К прямым экономическим
потерям также относится выплата пособий по социальному страхованию при временной утрате
трудоспособности и пенсий по инвалидности.
К непрямым (косвенным) экономическим потерям относится экономической ущерб (потери) в
связи со снижением производительности труда в результате заболеваемости, недопроизведенная
продукция на промышленном предприятии и снижение национального дохода на уровне
народного хозяйства в результате временной или стойкой потери трудоспособности или смерти
человека в трудоспособном возрасте.
Причем, косвенные потери во много раз превышают прямой экономический ущерб вследствие
заболеваемости. По данным американских авторов, на долю косвенных потерь приходится до
90% общего экономического ущерба из-за болезни.
Проведение различных медицинских оздоровительных мероприятий, направленных на снижение
уровня заболеваемости, например, вакцинация населения против инфекционных заболеваний,
профилактика травматизма, профилактические осмотры с целью раннего выявления заболеваний
и т.д. уменьшают экономический ущерб в следствие заболеваний.
Таким образом, разница между экономическим ущербом вследствие заболеваемости до и после
проведения активных медицинских оздоровительных мероприятий и определяет экономический
эффект здравоохранения.
Экономика здравоохранения – это экономическая основа деятельности системы
здравоохранения, начиная от оценки стоимости медицинских услуг до их эффективности в
соответствии с вложенными финансами и использованными ресурсами.
Статьи расходов бюджета Российской Федерации, включая здравоохранение, приведены в
табл.1.
Таблица 1
Статьи расходов бюджета Российской Федерации в 2005-06 гг., млрд.руб
В экономически развитых странах до 25% ВВП расходуется на образование, здравоохранение,
социальное обеспечение. Современная экономическая теория утверждает, что распределение
доходов внутри общества – важный элемент формирования общественного здоровья, между
показателями общественного здоровья, уровнем развития здравоохранения и объемами
финансирования на охрану здоровья существует прямая связь.
Основной задачей микроэкономики здравоохранения является нахождение путей наиболее
рационального использования имеющихся у здравоохранения ресурсов (денежных,
материальных, кадровых) на уровне лечебно-профилактических учреждений.
В условиях перехода народного хозяйства к рыночной экономике значительно возрастает роль
управления деятельностью учреждений здравоохранения, прежде всего их важнейшим разделом
– экономической деятельностью. Экономической анализ должен служить основой для выявления
недостатков и резервов в деятельности учреждений, выбора более рациональных методов и
путей повышения эффективности и качества их работы.
Экономический анализ отдельных сторон деятельности учреждений здравоохранения и
последующего синтезирования (установление связей и взаимосвязей между ними) позволяет из
разрозненных данных об отдельных экономических явлениях и фактах составить целостную
картину процесса создания услуг, выявить присущие ему в конкретных условиях тенденции,
разработать варианты управленческих решений и выбрать из них наиболее оптимальный.
Экономические явления и хозяйственные процессы в деятельности учреждений здравоохранения
складываются под влиянием разнообразных объективных факторов. Постоянно воздействуя на
результаты деятельности медицинских учреждений, они отражают существующие
закономерности, связи и зависимости в сфере оказания медицинских услуг.
Деятельность учреждений непроизводственной сферы сложна и многогранна и представляет
собой комплекс взаимосвязанных хозяйственных процессов, характеризующихся системой
показателей, зависимых от многочисленных и разнообразных причин (факторов). К ним относятся
объемы расходов, регулирование структуры этих расходов, контроль за их использованием,
уровень инфляции, конкуренция и др. Если какой-либо фактор не берется во внимание в ходе
экономического анализа, то учет степени влияния других факторов, а также выводы по
результатам анализа будут неточными.
Объективные факторы, влияющие на результаты деятельности учреждений, отражают действие
экономических законов развития общественного производства. Их анализ связан с
необходимостью оценки степени соблюдения требований экономических законов в
хозяйственной практике. В ходе анализа большое внимание уделяется и субъективным факторам,
влияние которых связано с конкретной деятельностью работников учреждений и полностью
зависит от них. Поэтому их изучение позволяет охарактеризовать уровень руководства
коллективом медицинского учреждения, организации его работы, оплаты труда медицинского
персонала, компетентность, активность и сознательность исполнителей, от которых зависят
конечные результаты работы.
Необходимым составным элементом деятельности медицинских учреждений являются трудовые,
материальные и финансовые ресурсы. Их наличие и рациональное использование - основная
предпосылка увеличения объема и повышения качества услуг, которые могут быть предоставлены
отдельным группам населения или обществу в целом. Ресурсы выступают в качестве резерва
дальнейшего улучшения работы медицинского учреждения.
Материальные ресурсы ЛПУ можно представить как основные и оборотные средства. К основным
средствам относятся: здания и сооружения, коечный фонд, производственная инфраструктура,
лабораторное оборудование, транспорт. Основные средства переносят свою стоимость на
стоимость медицинских услуг по частям (физический износ оборудования, который равен
проценту амортизационных отчислений). Оборотные средства ЛПУ представляют собой предметы
одноразового использования, лекарственные средства, мягкий инвентарь, а также денежные
ресурсы. Оборотные средства перенося за год свою стоимость на стоимость производимых
медицинских услуг целиком.
Одно из ведущих мест в системе здравоохранения занимают амбулаторно-поликлинические
учреждения. В деятельности поликлиник реализуется наиболее массовый и общедоступный вид
медицинского обслуживания населения. Именно в поликлиниках начинают и заканчивают
лечение без госпитализации примерно 75-80 % заболевших.
Предметом экономического анализа в данном случае должна являться деятельность
амбулаторно-поликлинических учреждений, направленная на осуществление лечебнодиагностической, профилактической, организацион-но-оздоровительной функций по оказанию
медицинской помощи населению.
Основными задачами экономического анализа объема работ амбулаторий и поликлиник
являются:
1) выявление потребности общества в услугах амбулаторно-поликлинических учреждений в
необходимом объеме. Такая потребность диктуется в значительной степени действием
социально-экономических факторов, которые носят вероятностный характер. Поэтому при ее
обосновании широко используются методы экспертных оценок и логического моделирования,
изучение данных анализа текущих хозяйственных результатов деятельности учреждений,
сравнение конечных результатов работы учреждений и значимости различных социальных
факторных показателей в районах их действия. Обобщение полученных данных позволяет
обосновать потребности в услугах амбулаторно-поликлинических учреждений;
2) изучение полноты удовлетворения потребностей общества в услугах поликлиник и проверка
соблюдения установленных нормативов. По данным отчетности амбулаторно-поликлинических
учреждений устанавливается соответствие количества оказанных услуг потребности в них,
изучается их состав по различным признакам;
3) оценка эффективности использования ресурсов. Анализ их использования не ограничивается
проверкой соблюдения норм расхода материальных ценностей и эффективности труда (нагрузки),
а тесно взаимоувязывается с оценкой полноты удовлетворения общественных потребностей в
определенных услугах;
4) выявление и измерение факторов отклонений фактических показателей хозяйственноэкономической деятельности учреждений от нормативных;
5) контроль за соблюдением принципов финансирования: финансовый менеджмент;
6) подготовка аналитической информации для выбора оптимальных управленческих решений.
Она состоит в сборе данных о работе амбулаторно-поликлинических учреждений, их
аналитической обработке и обобщении результатов анализа.
В этом плане можно говорить об аудите (внешнем и внутреннем) финансовой, хозяйственной и
медицинской деятельности ЛПУ. Примером может служить разработанный на кафедре новый
подход к экономическому анализу медицинской деятельности ЛПУ (приложение 1).
В ходе анализа формируются предложения по устранению недостатков и улучшению работы
учреждения. Анализ предусматривает следующее:
- характеристика состояния сети внебольничной медицинской помощи;
- выявление соответствия пропускной способности поликлиники по-требностям населения в
амбулаторной медицинской помощи;
- определение пути расширения пропускной способности амбулаторий и поликлиник;
- изучение выполнения плана по объему лечебно-диагностической работы и мероприятий по
профилактике заболеваний и их результатов;
- оценка уровеня обеспеченности населения амбулаторно-поликли-нической медицинской
помощью и соблюдение установленных нормативов;
- оценка уровня организации и качества амбулаторно-поликлинич-еского обслуживания
населения.
Для развития учреждений здравоохранения первостепенное значение имеет изучение
потребностей населения в госпитализации. На этот показатель прямо или опосредованно влияет
множество взаимосвязанных факторов. Мера и сила их взаимодействия могут изменяться в
условиях конкретного места и времени. Эти факторы можно условно сгруппировать и выделить:
- демографические — численность населения, распределение его на городское и сельское;
возрастно-половая, общественная, профессиональная структура населения; уровень
рождаемости, смертности; миграция;
- социально-экономические — особенности экономического развития региона; характер,
специализация производства;
- плотность населения, развитие транспорта и связи;
- социально-гигиенические и социально-культурные характеристики;
- проблемы отдельных заболеваний, краевая патология;
- уровень развития медицинской помощи, материально-техническая и кадровая обеспеченность;
жилищно-бытовые условия, материальный уровень жизни; санитарно-гигиеническое воспитание,
уровень культуры, образования и санитарной грамотности населения;
- социально-психологические факторы, определяющие правильную, адекватную оценку состояния
здоровья, как самим пациентом, так и окружающими его людьми.
Сокращение средних сроков пребывания больных в стационаре при хорошем качестве лечения и
благоприятных исходах имеет не только большую медико-социальную, но и экономическую
значимость, так как более быстрое выздоровление пациентов позволяет уменьшить трудопотери
общества в связи с болезнями, что в свою очередь приводит к значительному медицинскому и
экономическому эффекту.
Общий эффект (Э) от сокращения сроков лечения больных в стационаре определяется по
следующей формуле:
Э = (Д+Б)•tp•Р + Л• tк•Ч,
где Д — национальный доход, производимый за один рабочий день в расчете на одного
работающего, руб.; Б - средняя сумма пособия, выплачиваемая за один день временной
нетрудоспособности, руб.; tк, tp — количество дней, на которое сократился срок пребывания в
стационаре в календарных днях и в рабочих днях (tp=tк•0,75) соответственно; Р — численность
лечившихся, но работающих больных; Ч - численность всех лечившихся больных; Л — стоимость
одного дня лечения (койко-дня), руб.
Например, в отделении за год пролечилось 1200 человек, из которых 1000 были работающими.
Средний срок пребывания в стационаре сократился с 12 до 8 дней (на 4 дня). Если принять, что в
среднем одним человеком за рабочий день произведен национальный доход, равный 325,0 тыс.
руб., средние выплаты за один день пребывания на больничном листе составили 147,0 руб., а
затраты на лечение - 245,0 руб. в день, то, подставив эти значения в формулу, получим, что эффект
в результате сокращения сроков лечения больных (при условии, что все они приступили к работе
сразу после выписки из стационара) составил 2592 тыс. руб.
Э = (325 + 147) • 3 • 1000 + 245 • 4 • 1200 = 2592 тыс. руб.
Изучение показателей работы больницы позволяет определить резервы более полного
удовлетворения потребностей населения в больничной медицинской помощи. Они могут быть
выявлены по таким основным направлениям:
- увеличение коечного фонда (дальнейшее развитие больничной сети), его реализация требует
дополнительных расходов государства на капитальные затраты и текущее содержание больниц;
- увеличение продолжительности работы коек на протяжении года, устранение их
неоправданного простоя;
- интенсивное использование коечного фонда, что выражается в со-кращении сроков пребывания
больных на лечении и ускорении оборачиваемости коек. Реализация этого направления
заслуживает особого внимания.
Реальными направлениями улучшения использования коечного фонда являются:
1) улучшение организации медицинской помощи больным на догоспитальном этапе: ранняя
диагностика, правильное и полноценное лечение, своевременное направление на
госпитализацию при максимально полном обследовании больного, своевременное лечение
обеспечит более быстрое выздоровление, уменьшит время пребывания больного в стационаре;
2) улучшение преемственности в работе поликлиники и стационаров за счет обеспечения четкости
и своевременности в поступлении необходимой информации о госпитализации больных;
3) сокращение сроков обследования в стационарах как при поступлении больного, так и при его
подготовке к выписке за счет как построения рациональных графиков работы всех
вспомагательно-диагностических подразделений и кабинетов, так и ликвидации дублирования
необоснованных диагностических исследований;
4) рациональная расстановка медицинских кадров по отделениям, обеспечивающая
круглосуточную равномерную загрузку персонала за счет владения смежными специальностями и
совмещения функций;
5) постоянное повышение уровня знаний медицинского персонала, постоянное освоение новых,
эффективных методов лечения;
6) повышение качества контроля за лечебным процессом, требующее четкого разделения
времени, затрачиваемого на организационные вопросы, и времени, затрачиваемого
непосредственно на лечение;
7) дифференциация нормативов потребности населения в стационарной помощи с учетом
местных условий и особенностей состояния здоровья населения различных районов;
8) оптимизация сети больничных учреждений, их мощности и структуры;
9) систематический анализ эффективности использования материально-технической базы
стационарных учреждений, в первую очередь коечного фонда и труда медицинских работников;
10) внедрение АСУ (автоматизированных систем управления) отраслью здравоохранения.
Эффективность использования коечного фонда ЛПУ можно представить в соответствии со схемой,
представленной на рис.3.
Рис.3.
Эффективность использования коечного фонда ЛПУ
Планирование в здравоохранении
Планирование – важная функция в системе управления процессом производства медицинских
услуг. С его помощью определяются направление и содержание деятельности учреждений, их
структурных подразделений, отдельных работников. Главными задачами планирования является
обеспечение плана развития экономики учреждений здравоохранения, определение путей
достижения лучших конечных результатов их деятельности.
Планирование применяется на федеральном уровне (государственное планирование), на уровне
отраслей (отраслевое планирование) и регионов (региональное планирование), отдельных
предприятий и учреждений.
Планы разрабатываются на определенный период времени. По времени исполнения они
подразделяются на стратегические (сроком на пять и более лет), среднесрочные (от года до пяти
лет), текущие (на один год).
Методы планирования разделяются на программно-целевые и директивные. При формировании
программы составляются мероприятия, обязательно направленные на достижение программной
цели. При директивном методе планирования формируются планы, которые являются перечнем
заданий от вышестоящего уровня управления к нижестоящему или объекту для выполнения.
К планированию теснейшим образом примыкает и частично заменяет его социальноэкономическое прогнозирование, которое отличается от планирования многовариантным и
предположительным характером, более широким охватом экономических процессов и явлений.
Система планирования здравоохранения в Российской Федерации строится на единых принципах
и обеспечивает проведение единой государственной политики в области охраны здоровья
населения. Основным принципом планирования в здравоохранении является обеспечение
соответствия между объемами предоставляемой населению медицинской помощи и размерами
ресурсов, необходимыми для выполнения этих объемов. Основные показатели планирования
здравоохранения устанавливаются на федеральном уровне и включают следующее:
- стратегические цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения;
- социальные стандарты, нормы и нормативы, адаптированные к усло-виям субъектов РФ,
муниципальные образований, медицинских учреждений;
- подушевые нормативы финансирования программы государственных гарантий и порядок
выравнивания финансовых условий развития здравоохранения в субъектах РФ и муниципальные
образованиях;