Document 4443631

В муниципальное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного образования детей «Бийская детская музыкальная школа
№2»», 659315, г. Бийск, ул. Горно-Алтайская,87.
Директору МБОУДОД «Бийская ДМШ №2» Н.А. Юдиной
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребёнка ______________________________________________________ в
______ класс МБОУДОД «Бийская ДМШ №2» на обучение:
По дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе (срок обучения 8 лет,
возраст от 6,5 лет до 10 лет и с 9 лет до 12 лет только «Народные инструменты»)
По дополнительной общеразвивающей программе (срок обучения 4 года)
(нужное отметить)
В области музыкального искусства:
«Струнные инструменты»
«Фортепиано»
«Народные инструменты»:
 домра;
 балалайка;
 гитара;
 баян;
 аккордеон.
Отметить галочкой выбранную программу
СВЕДЕНИЯ:
1. Ф.И.О. ребёнка _____________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________________________
3. Возраст ребенка (полных лет )_______________________________________________________________
4. В каком детском саду, общеобразовательной школе обучается №________ класс
________________
4. Ф.И.О. родителей (законных представителей):
 Ф.И.О. мамы __________________________________________________________________________
 Ф.И.О. папы __________________________________________________________________________
 Ф.И.О. законного представителя _________________________________________________________
5. Сведения о гражданстве:
 ребёнка _______________________________________________________________________________
 мамы ________________________________________________________________________________
 папы _________________________________________________________________________________
 законного представителя ________________________________________________________________
6. Адрес фактического проживания ребёнка ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. Номера телефонов родителей (законных представителей):
 мамы ________________________________________________________________________________
 папы _________________________________________________________________________________
 законного представителя ________________________________________________________________
Прилагаю копию свидетельства о рождении. Прилагаю копию паспорта (только на ДПОП),
фотографию ребенка 1шт.
Я, ______________________________________________________________________________________, даю своё
согласие на процедуру отбора моего ребёнка при поступлении в целях обучения по предпрофессиональной
дополнительной общеобразовательной программе в области искусств.
______________ (подпись)
С Уставом ДМШ №2, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательной программой
_____________________
другими документами, регламентирующими осуществление образовательной
деятельности в ДМШ №2, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а). ______________ (подпись)
Согласен(а) на индивидуальную и групповую формы обучения моего ребенка в соответствии с
общешкольным расписанием
______________ (подпись)
Даю согласие на обработку персональных данных и защиту их от несанкционированного доступа и
разглашения
______________ (подпись)
«____»______ 20 _____ г.
При подаче заявления прилагаются следующие документы: копия свидетельства о
рождении ребёнка; копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление
родителя (законного представителя) ребёнка
(только для поступающих на
предпрофессиональные общеобразовательные программы); фотографию ребёнка (2Х3 см) в
количестве 1 шт.
В муниципальное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного образования детей «Бийская детская музыкальная школа
№2»», 659315, г.. Бийск, ул. Горно-Алтайская,87
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребёнка __Иванова Ивана_______________ в ___1___ класс МБОУДОД
«Бийская ДМШ №2» на обучение
По дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе V
По дополнительной общеразвивающей программе
(нужное отметить)
В области музыкального искусства:
«Струнные инструменты»
«Фортепиано»
«Народные инструменты»:
 домра;
 балалайка;
 гитара;
 баян;
 аккордеон.
Отметить галочкой выбранную программу
V
СВЕДЕНИЯ:
1. Ф.И.О. ребёнка _____Иванов Иван Иванович___________________________________________________
2. Дата рождения _____21.07.2006 г._____________________________________________________________
3. Место рождения _____г .Бийск_______________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей (законных представителей):
 Ф.И.О. мамы __Иванова Мария Петровна________________________________________________
 Ф.И.О. папы __Иванов Иван Васильевич__________________________________________________
 Ф.И.О. законного представителя _________________________________________________________
5. Сведения о гражданстве:
 ребёнка __Росийская Федерация_________________________________________________________
 мамы ____ Росийская Федерация ________________________________________________________
 папы ____ Росийская Федерация ________________________________________________________
 законного представителя ________________________________________________________________
6. Адрес фактического проживания ребёнка ____г. Бийск, ул.Васильева, 15 кв.17_______________________
___________________________________________________________________________________________
7. Номера телефонов родителей (законных представителей):
 мамы 8-913-35-87 (сот), 44-67-89 (раб.тел) , 44-09-45 (дом.тел.)____________________________
 папы __8-913-35-87 (сот), 44-67-89 (раб.тел) , 44-09-45 (дом.тел.)___________________________
 законного представителя _______________________________________________________________
Я, _____Иванова Мария Петровна_____________________, даю своё согласие на процедуру отбора
моего ребёнка при поступлении в целях обучения по профессиональной общеобразовательной программе в области
искусств.
С Уставом ДМШ №2, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательной программой
_фортепиано, другими документами, регламентирующими осуществление образовательной деятельности в ДМШ
№2, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а). Расписание занятий составлено с учетом моих
пожеланий.
«____»______ 20 _____ г. ___________________ __Иванова Мария Петровна______
подпись
расшифровка подписи
При подаче заявления прилагаются следующие документы: копия свидетельства о рождении
ребёнка; копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя (законного
представителя) ребёнка (на предпрофессиональную общеобразовательную программу);;
фотографию ребёнка (2Х3 см) в количестве 1 шт.