Анкета № _____________________ 1. ФИО 2. Дата рождения, рост, вес

ФОРМА №1
Анкета № _____________________ (проставляет сотрудник Центра)
1. ФИО
2. Дата рождения, рост, вес
3. Домашний адрес, индекс, телефон
4. Профессия и место работы
5. Имеется ли остаточное зрение
6. В каком году потеряли зрение
7. Имеются ли другие физические ограничения (дефект конечностей, плохой слух)?
8. Обучались ли в специальном учебном заведении или проходили курс реабилитации?
9. Ходите ли самостоятельно: по знакомым маршрутам?
10. Пользуетесь ли каким-либо транспортом?
11. Состав семьи, возраст детей
12. Достаточно ли у Вас средств для содержания собаки?
13. Будет ли собака оставаться дома одна на долгое время (больше шести часов) и как
часто: каждый день, раз – два в неделю, очень редко?
14. Была ли раньше собака-поводырь? Обычная собака?
15. Жилищные условия: собственная или съемная квартира, собственный дом
16. Есть ли у Вас другие животные, какие?
17. Где будет содержаться собака: квартира, вольер?
18. В каких условиях предстоит ходить с собакой: интенсивное движение транспорта,
многолюдные улицы, тихие улицы, сельские дороги?
19. Какой характер собаки считаете предпочтительным: спокойный, живой?
20. Предпочтительный темп движения (медленный, средний, быстрый)
21. Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
22. Адрес по прописке
23. Дополнительные пожелания (дополнительно сообщите о себе все, что посчитаете
нужным)
24. Личная подпись инвалида по зрению