Тема№15
реклама
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии II курс стоматологический факультет Тема: «БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ». 1. Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней сердечно-сосудистой системы. 2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать: 1. Определение атеросклероза, этиологию, пато- и морфогенез атеросклероза. 2. Клинико-морфологическую классификацию атеросклероза. 3. Морфологическую характеристику основных клинико-морфологических форм атеросклероза. 4. Осложнения атеросклероза. 5. Определение артериальной гипертензии и гипертонической болезни, классификацию артериальной гипертензии, этиологию патогенез гипертонической болезни. 6. Патологическую анатомию злокачественного течения гипертонической болезни. 7. Патологическую анатомию стадий доброкачественного течения гипертонической болезни. 8. Определение, этиологию и патогенез ишемической болезни сердца. 9. Классификацию ишемической болезни сердца. 10. Классификацию, патологическую анатомию и осложнения инфаркта миокарда. 11. Определение, этиологию, патогенез, патологическую анатомию, осложнения и исходы ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. 3. Теоретические аспекты. АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внутренней оболочке липидов и белков и реактивного расзрастания соединительной ткани. Этиология. В настоящее время общепризнано, что атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые. Эпидемиология. Факторы риска развития атеросклероза: возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет. Кроме того имеется зависимость между выраженностью атеросклероза и стрессовыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией. Возраст. Отмечается увеличение и выраженности атеросклероза с возрастом. Пол. Во всех возрастных группах больных атеросклерозом преобладают мужчины. Различия становятся менее явными в постклимактерическом периоде. После 70 лет различия нивелируются. Семейная предрасположенность. Часто она объясняется наличием других (одного или нескольких) генетически обусловленных факторов риска - сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Однако иногда семейная предрасположенность - единственный обнаруживаемый у больных атеросклерозом фактор риска. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - ведущий фактор риска, однако имеет значение не столько повышение уровня холестерина в крови, сколько нарушение соотношения между липопротеидами низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) атерогенными, и липопротеидами высокой плотности - антиатерогенными. В норме это соотношение - 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе. Установлено, что 2/3 случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена липопротеидов низкой и очень низкой плотности, в 1/3 наблюдений - снижением уровня липопротеидов высокой плотности. Гиперлипидемии могут быть обусловлены первичными генетическими нарушениями в системе метаболизма липидов - первичные гиперлипидемии, либо другими заболеваниями (сахарный диабет, нефротический синдром) - вторичные гиперлипидемии. Классификация гиперлипопротеидемий В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредрикксена, принятой ВОЗ (табл. 2). Таблица 2. Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ) Тип Повышенный ХС ТГ Атерогенность Встречаемость ГЛП уровень ЛП I Хиломикроны Норма у/у/у/у Не доказана <1% IIa ЛПНП у/у Норма +++ 10% IIв ЛПНП ЛПОНП у/у у/у +++ 40% III ЛППП у/у у/у/у +++ <1% IV ЛПОНП Норма или у у/у + 45% и ЛПОНП и у/у у/у/у/у + 5% хиломикроны "у" - увеличение ГЛП того или иного типа представляет собой скорее лабораторный феномен, чем клинический синдром или, тем более, нозологическую единицу. Классификация Фредрикксена не учитывает уровень ЛПВП и не дает возможности разделить ГЛП на первичные и вторичные формы (см. ниже). ГЛП I, III и V типов встречаются крайне редко, причем I и V типов - только в педиатрической практике. Таким образом, у взрослых речь вдет обычно о ГЛП IIа, IIв и IV типов, которые, как правило, легко дифференцируются по уровню ХС и ТГ. Тем не менее, в ряде случаев установить тип ГЛП по уровню липидов не удается и оказывается необходимым применение сложных методов типирования ГЛП. Идентификация типа ГЛП необходима не только для оценки коронарного риска, но и для выбора диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии. Клиническая классификация ГЛП предполагает выделение первичных и вторичных форм; первичные ГЛП в свою очередь подразделяются на моногенные и полигенные (табл. 3). Таблица 3. Клиническая классификация гиперлипопротеидемий Первичные ГЛП Вторичные ГЛП V I. Полигенные ГЛП Сахарный диабет II. Моногенные ГЛП Хронический алкоголизм 2 Семейная гиперхолестеринемия Семейная гиперлипидемия комбинированная Гипотиреоз Обструктивные печени Дисбеталипопротеидемия Семейная гипертриглицеридемия заболевания Нефротический синдром эндогенная Терапия диуретиками бета-блокаторами, Семейная хиломикронемия Подавляющее большинство всех ГЛП приходится на так называемую первичную полигенную ГЛП, то есть на банальные случаи гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии, сплошь и рядом встречающиеся в повседневной практике. Этот термин подчеркивает, что наследственная предрасположенность определяется не какой-либо локальной генетической аномалией, а совокупностью генов, идентификация которых представляется весьма проблематичной. В происхождении полигенной ГЛП ведущую роль играют такие факторы, как характер питания, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела. Выявление и коррекция полигенной ГЛП являются основными задачами профилактики ИБС. Первичные моногенные ГЛП представляют собой генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному или рецессивному типу с четким характером наследования в семьях. Обычно ГЛП выявляется не менее чем у половины близких родственников больных. На дoлю первичных моногенных ГЛП приходится около 10-15% всех случаев ГЛП. Семейная гиперхолестеринемия (СГ) - аутосомно-доминантное заболевание, вызванное дефектом гена, кодирующим структуру и функцию рецептора к апопротеидам В/Е. У больных с гетерозиготной формой СГ, которая встречается с частотой один случай на 350-500 человек в общей популяции, функционирует половина В/Е рецепторов, в связи с чем уровень ХС повышен примерно в 2 раза (до 9-12 ммоль/л). Гиперхолестеринемия возникает с момента рождения и сохраняется на всю жизнь. В подавляющем большинстве случаев характерна ГЛП IIа типа (повышение уровня ХС при нормальном содержании ТГ), однако у некоторых больных - ГЛП IIв типа (повышение уровня ХС и ТГ). Практически патогномоничный признак гетерозиготной формы СГ – ксантоматоз (это отложение эфиров холестерина в сухожилиях, приводящее к их резко выраженному утолщению). Наиболее доступное для обследования - ахиллово сухожилие. Ксантоматоз ахиллово сухожилия вызывает деформацию стопы и необходимость в ношении ортопедической обуви. Весьма характерен также ксантоматоз сухожилий экстензоров кисти. Может выявляться и липидная дуга роговицы. Основное значение СГ - в преждевременном возникновении ИБС, которая у мужчин обычно развивается на 4-5-м десятилетии жизни, а у женщин - на 10 лет позже. Гомозиготная форма СГ встречается крайне редко - один случай на 1 миллион населения. У подобных больных полностью отсутствуют рецепторы к апопротеидам В/Е, в связи с чем уровень ХС может достигать 20-40 ммоль/л. Обычно ИБС развивается не позже 20-летнего возраста; описано и ее возникновение в первые годы жизни. Для пациентов с гомозиготной СГ характерно наличие не только ксантоматоза сухожилий, но и эруптивных ксантом на ягодицах, коленях, локтях, слизистой оболочке полости рта. В связи с тем, что у подобных больных медикаментозная терапия неэффективна, средствами выбора являются плазмаферез или плазмосорбция. Наиболее радикальные результаты могут быть получены при трансплантации печени: В/Е рецепторы гепатоцитов донорской печени быстро нормализуют уровень ХС. Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГ) – частота встречаемости примерно у 1 из 100 человек. Передается по аутосомно-доминантному типу. Точная природа СКГ неизвестна, предполагают, что в ее основе лежит гиперпродукция апо В-100. Для липидного спектра больных с СКГ характерен полиморфизм: у одних пациентов - IIа тип 3 ГЛП (изолированная гиперхолестеринемия), у других - IIв тип ГЛП (повышение уровня ХС и ТГ), у третьих - ГЛП IV типа (изолированная гипертриглицеридемия). Такой же полиморфизм характерен для родственников больных. Интересно, что тип ГЛП может неоднократно меняться на протяжении жизни больного. Уровень ХС обычно - от 6,5 до 8,5 ммоль/л, а содержание ТГ не превышает 4,5 ммоль/л. Чаще всего признаки СКГ возникают у взрослых, но она может проявиться и у детей. Основное значение СКГ - в преждевременном развитии ИБС. Основное отличие СКГ от семейной гиперхолестеринемии - отсутствие ксантоматоза сухожилий. Медикаментозную терапию МКГ проводят исходя из того типа ГЛП, который имеется на данный момент. Семейный дефект аполипопротеида В-100 - аутосомно-доминантная генетическая аномалия, при которой значительно повышен уровень ЛПНП (IIа тип ГЛП). Дефект вызывается мутацией единственного нуклеотида, что приводит к замещению аргинина на глютамин в апо В-100, в результате чего уменьшается сродство ЛПНП к рецепторам В/Е. Частота встречаемости - несколько меньшая, чем при семейной гиперхолестеринемии. Отличия от семейной гиперхолестеритнемии – отсутствии сухожильных ксантом и более низкий уровень ХС. В сложных диагностических случаях необходимо применение методов молекулярного анализа. Для лечения применяют статины, секвестранты желчных кислот и никотиновую кислоту. Цисбеталипопротеидемия (ГЛП III типа) - наиболее редкая моногенная форма первичных ГЛП; частота встречаемости - 1 случай на 5000 населения. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с наличием мутантной формы апо Е (апо Е2). Так как этот апопротеин опосредует связывание ремнантных частиц, образующихся при катаболизме ХМ и ЛПОНП с В/Е рецепторами печени с их последующим извлечением из крови, уровень этих частиц значительно возрастает, что проявляется повышением как содержания ХС, так и ТГ в плазме крови. Ремнантные частицы, накапливающиеся в крови при ГЛП III типа, называются бета-ЛПОНП, поскольку они характеризуются более быстрой подвижностью при электрофорезе, чем обычные ЛПОНП. Отсюда и происходит название данной аномалии - дисбеталипопротеидемия. Для формирования ГЛП III типа недостаточно наличия генетического дефекта, необходимы и другие факторы - гипотиреоидизм, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем. Поэтому заболевание, как правило, развивается у взрослых. Клинические признаки - линейный ксантоматоз складок ладоней и пальцев, а также тубероэруптивные ксантомы. При ГЛП III типа возникает распространенный атеросклеротический процесс с поражением коронарных, сонных, почечных артерий и сосудов конечностей. Установление диагноза - с помощью идентификации изоформ апо Е. Дисбеталипопротеидемия весьма чувствительна к диетической терапии, и резкое ограничение потребления насыщенных жиров наряду со снижением избыточной массы тела нередко устраняет нарушение липидного состава плазмы крови. При медикаментозной терапии предпочтение отдают фибратам и статинам. Семейная эндогенная гипертриглицеридемия (СЭГ) – частота встречаемости примерно у 1 из 300 человек; характерно повышение уровня ЛПОНП (IV тип ГЛП). Уровень ТГ обычно - от 200 до 500 мг/дл (2,3-5,7 ммоль/л), содержание ХС - нормально или несколько повышено, а уровень ЛПНП - понижен. Риск ИБС увеличен в умеренной степени. В редких случаях СЭГ проявляется как ГЛП V типа с содержанием ТГ>1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) и гиперхолестеринемией. При этом варианте СЭГ риск ИБС значительно повышен. Кроме того, существует реальная опасность развития острого панкреатита. Проводится терапия, направленная на снижение уровня ТТ (диета с ограничением жира, фибраты). Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко; характерно повышение уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания. На наличие ХМ указывает сливкообразный слой над супернатантом. Уровень ТГ может быть выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), содержание ХС остается нормальным или несколько повышается. СХ возникает вследствие снижения активности липопротеидлипазы в 4 результате ее генетического дефекта или образования мутантных форм апо С-II, который является ее активатором. СХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает у детей и проявляется абдоминальными болями и панкреатитом. Характерно наличие эруптивных ксантом, которые могут занимать большую часть поверхности кожи. Эффективна диетическая терапия, заключающаяся в ограничении потребления жиров до 10% от общей калорийности рациона. Вторичные ГЛП – осложнения некоторых заболеваний и синдромов, а также приема некоторых лекарственных препаратов. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом часто - гипертриглицеридемия вследствие усиления синтеза ЛПОНП; она сочетается со снижением уровня ХС ЛПВП. При злоупотреблении алкоголем - также нередко гипертриглицеридемия (ГЛП IV типа), которая связана с образованием дополнительного пула свободных жирных кислот (результат окисления этанола в печени). Гипотиреоз причина обратимой ГЛП IIа и IIв типов, а в редких случаях - и решающий фактор возникновения ГЛП III типа (дисбеталипопротеидемии). У больных с механической желтухой вследствие избыточного поступления в кровь лецитина - синтез аномальных ЛПХ (это сопровождается повышением уровня ХС и ТГ в плазме крови). У больных с нефротическим синдромом – увеличение содержания ХС и ТГ; наиболее часто встречаются IIа и IIв типы ГЛП. Терапия некоторыми лекарственными препаратами может сопровождаться развитием ГЛП. Например, что тиазидные диуретики повышают уровень как ХС, так и ТГ, а бета-блокаторы уменьшают концентрацию ХС ЛПВП и увеличивают содержание ТГ. Основное значение в коррекции вторичных ГЛП - выявление и лечение основного заболевания. В частности, показано, что адекватная заместительная гормональная терапия обычно приводит к нормализации уровня липидов у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом, аналогичный эффект - в случае отказа от потребления спиртных напитков при индуцированной алкоголем гипертриглицеридемии. Больным с необратимыми органическими изменениями (хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени) необходима гиполипидемическая терапия. Артериальная гипертензия - один из основных факторов риска при атеросклерозе. Наиболее четкая корреляция выраженности атеросклероза - с уровнем диастолического давления. Курение. У людей, курящих 1-2 пачки сигарет в день, смерть от атеросклероза - почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Особенно связан этот фактор для развития атеросклероза венечных артерий и связанной с ним ишемической болезни сердца. Сахарный диабет. Атеросклероз - макроангиопатия - одно из основных проявлений сахарного диабета. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете сопровождается гиперлипидемией с появлением большого количества модифицированных ЛПНП (преимущественно гликозилированных), обладающих наибольшей атерогенностью. Одно из частых осложнений сахарного диабета - гангрена нижних конечностей, обусловленная облитерирующим атеросклерозом. Стрессовые ситуации. Нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, придается большое значение в развитии атеросклероза, поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации. Патогенез атеросклероза. Представления о ведущих факторах риска атеросклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной теориях, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах. Наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение как наиболее полно отражающие совокупность полученных современных данных. Атеросклероз - это сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит 5 тонкую прослойку соединительной ткани и отграничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток, образующих сплошную гладкую неадгезивную поверхность. Эндотелий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной стороны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой стороны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. На поверхности эндотелия расположены специализированные рецепторы к различным макромолекулам, в частности, к ЛПНП. Эндотелий секретирует некоторые вазоактивные субстанции (эндотелин, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, благодаря чему играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и гемокоагуляции. В настоящее время предпочтение отдается теории, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Причины дисфункции эндотелия: инфекционные агенты (например, вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако наиболее важный повреждающий фактор – гиперхолестеринемия, которой изменяется структура эндотелия (увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП). В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП. При пассаже через эндотелий ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы. Следующий этап атерогенеза - инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. В макрофагах накапливаются эфиры ХС и они трансформируются в так называемые ксантомные (пенистые) клетки, накопление которых сопровождается образованием липидных пятен и полосок. Кроме того макрофаги секретируют биологически активные соединения, такие как хемотаксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани. Таким образом, атеросклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности, свойственные любому воспалению: воздействие повреждающего фактора (окисленных ЛПНП) -> клеточная инфильтрация -> фагоцитоз -> формирование соединительной ткани. Кроме того, в клеточном инфильтрате на любых этапах формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о роли иммунных, а возможно, и аутоиммунных механизмов. Не исключено, что антигенами, на которые реагируют Т-лимфоциты, являются окисленные ЛПНП. Миграция из медии в интиму ГМК и фибробластов с их последующей пролиферацией под влиянием стимуляторов (факторов роста), синтезируемых макрофагами, - облигатный этап атерогенеза. Роль фибробластов - в синтезе соединительно-тканного матрикса бляшки. Аналогичная роль - и у ГМК, которые способны к синтезу и секреции некоторых форм коллагена, эластических волокон и протеогликанов. Это ГМК так называемого синтетического (а не контрактильного) фенотипа, для которых характерны небольшое количество миофиламентов, гипертрофия аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума. Помимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, трансформироваться в пенистые клетки. 6 Другие патогенетические факторы развития атеросклероза. Гистологические исследования атероматозных изменений у человека и животных показали, что фибрин и тромбоциты - важные составные части ранних повреждений. На сегодня существуют доказательства, что повышенный риск ИБС связан с повышением уровня фактора свертывания VII. Ранние изменения тромботической формации включают активацию тромбоцитов с последующей адгезией к субэндотелиальному коллагену. Агенты, стимулирующие активацию тромбоцитов – это коллаген, тромбин, тромбоксан А2, аденозин фосфат, норадреналин (т.е. агенты-вазопрессоры). Сейчас известно, что эти факторы стимулируют гликопротеиновые рецепторы на мембранах тромбоцитов. Полное название этих рецепторов – тромбоцитарный гликопротеин IIВ/IIIА. Малые дозы аспирина, которые назначаются больным с клиническими проявлениями атеросклеротических поражений коронарных сосудов и имеющие несомненно целебный эффект, ингибируют действие тромбоксана А2. В настоящее время продолжаются поиски других методов ингибирования рецепторов гликопротеина IIВ/IIIА. Патологическая анатомия и морфогенез. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, сущность которой хорошо отражает название болезни: в центре - липидно-белковый детрит - (athere), вокруг - разрастание соединительной ткани склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа. Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза атерогенез). Стадии морфогенеза атеросклероза: 1. долипидная; 2. липоидоз; 3. липосклероз; 4. атероматоз; 5. изъязвление; 6. атерокальциноз. Долипидная стадия макроскопически не определяется. Микроскопическая картина: 1. очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия и повышение проницаемости мембран интимы -> накопление во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина); образование плоских пристеночных тромбов; 2. накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, мукоидное набухание внутренней оболочки, появление в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков; 3. разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток. Для выявления этой стадии необходимо применение тиазиновых красителей. Например, при применении окраски толуидиновым синим (тионином) - появление пурпурного окрашивания (явление метахромазии) в участках ранней дезорганизации соединительной ткани. Стадия липоидоза - характерна очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами -> образование жировых (липидных) пятен и полос. Макроскопическая картина: жировые пятна - это участки желтого цвета, которые путем слияния иногда могут образовывать плоские удлиненные полосы, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, так как появление липидных пятен можно наблюдать в 7 раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца – это так называемые проявления “физиологического раннего липидоза” (в большинстве случаев эти пятна исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений). Аналогичные изменения в сосудах у молодых людей могут наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях. Микроскопическая картина: 1. в участках жировых пятен и полосок при применении красителей на жиры (судан III, IV, жировой красный О и другие) выявляются липиды, которые накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах (пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. хаnthos – желтый); 2. в эндотелии также - липидные включения (результат инфильтрации интимы липидами плазмы крови); 3. набухание и разрушение эластических мембран. Стадия липосклероза - характерна пролиферация фибробластов, что стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки. Макроскопическая картина: фиброзные бляшки – это плотные, округлой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы и суживающие просветы артерий, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки образуются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, головного мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др. Стадия атероматозе – характерен распад липидных масс, расположенных в центральной части бляшки, и прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В образованной мелкозернистой аморфной массе - кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки). Стадия изъязвления – характерно прогрессирование атероматозных изменений -> деструкция покрышки бляшки -> образование атероматозной язвы. Края атероматозной язвы - подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. В результате некроза глубоких слоев стенки сосуда иногда образуется аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаивает интиму от среднего слоя, что приводит к формированию расслаивающей аневризмы. Эти осложнения опасны разрывом или аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы и образовавшиеся тромбы могут вымываться током крови и формировать эмболы. Стадия атерокальциноза - характерно отложение в фиброзные бляшки солей кальция (обызвествление; петрификацией; кальцификация). Это завершающая стадия атеросклероза. Однако отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами. Клиническое течение. Атеросклероз – это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно волнообразное течение, включающее в себя чередование трех основных фаз: 1. фаза прогрессирования; 8 2. фаза стабилизация; 3. фаза регрессирования процесса. Волнообразность течения заключается в наслоении липидоза на старые изменения – липосклероза, атероматоза и атерокальциноза. При регрессировании процесса возможно частичное рассасывание липидов при помощи макрофагов. Осложнения атеросклероза. Независимо от локализации атеросклеротических изменений выделяют две группы осложнений: хронические и острые. Хронические осложнения развиваются в результате сужения (стеноза) просвета артерии атеросклеротической бляшкой (стенозирующий атеросклероз). Так как формирование бляшки в сосудах процесс медленный, то возникает хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данной артерии, которая сопровождается гипоксией, дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани (склерозом). Медленная окклюзия сосудов приводит к мелкоочаговому склерозу в органах. Острые осложнения обусловлены образованием тромбов, эмболов и спазмом артерий, что приводит к острой окклюзии (закупорке) сосудов, сопровождающейся острой сосудистой недостаточностью (острой ишемией) с последующим развитием инфарктов органов (например, инфаркт миокарда, инфаркта головного мозга, гангрены кишечника, гангрена конечности и др.). Иногда наблюдается разрыв аневризмы артерии (чаще аорты) со смертельным исходом. Клинико-морфологические формы атеросклероза В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клиникоанатомические формы атеросклероза: 1. атеросклероз аорты; 2. атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца); 3. атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания); 4. атеросклероз артерий почек (почечная форма); 5. атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма); 6. атеросклероз артерий нижних конечностей. Атеросклероз аорты – это самая частая форма атеросклероза. Наиболее выраженные атеросклеротические изменения наблюдаются в брюшном отделе аорты; они характеризуются атероматозом, изъязвлениями, пристеночным тромбозом и атерокальцинозом. В результате тромбоза, тромбоэмболии и эмболии атероматозными массами при атеросклерозе аорты часто наблюдаются: инфаркты (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). При атеросклерозе в аорте часто развиваются аневризмы. По форме различают: цилиндрическую, мешковидную и грыжевидную аневризмы аорты. Образование аневризмы опасно разрывом аневризмы, что сопровождается развитием кровотечением, что является причиной развития геморрагического шока или острой постгеморрагической анемии нередко со смертельным исходом. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков). Атеросклероз венечных артерий сердца - основа развития ишемической болезни сердца (см. Ишемическая болезнь сердца). Атеросклероз артерий головного мозга – основа развития цереброваскулярных заболеваний. Длительная ишемия головного мозга в результате стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры головного мозга, развитию атеросклеротического слабоумия. Атеросклероз почечных артерий: сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Процесс чаще - односторонний, реже – двусторонний. В почках развиваются либо 9 клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Формируется крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция почки практически не изменяется, так как большая часть паренхимы остается сохранной. В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) гипертония. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, приводит к гангрене кишки с последующим развитием перитонита. Чаще страдает верхняя брыжеечная артерия. Атеросклероз артерий конечностей: чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время носит бессимптомный характер благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появляются характерные боли при ходьбе – перемежающаяся хромота. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности – атеросклеротическая гангрена. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, идиопатическая гипертензия) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия) более 139/89 мм рт.ст. Актуальность проблемы До сих пор нет единого мнения о том, какие показатели артериального давления (АД) следует рассматривать как проявления гипертонии. Однако, большинство авторитетных специалистов единодушны в том, что длительное удерживание АД на уровне более чем 160/95 мм. рт.ст. определяется как гипертония. Артериальная гипертензия по этиологии может быть классифицирована соответственно: 1. «первичная» (идиопатическая) – причина неизвестна; 2. «вторичная» или симптоматическая гипертензия, которая является проявлением многих заболеваний нервной, эндокринной систем, патологии почек и сосудов. Артериальная гипертензия (гипертония) – самая частая причина высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Большинство случаев гипертонии классифицируется как “первичная”, но необходимо помнить, о возможности не выявления причины из-за недостаточного обследования больного. Принято считать, что гипертоническая болезнь, как и атеросклероз, являются болезнью урбанизации и широко распространены в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающее напряжение психоэмоциональной сферы. Гипертоническую болезнь называют “болезнь неотреагированных эмоций”. Многие эпидемиологические данные свидетельствуют о положительной корреляционной зависимости между весом и, как систолическим, так и диастолическим АД. Эта связь особенно сильна у молодых людей, но уменьшается у пожилых. Отмечено, что у гипертоников, теряющих вес, снижается АД. Высказывается гипотеза о том, что высокое АД передается по наследству, однако, точных данных не приводится. АД больных и их непосредственных детей находится в зависимости, в то время как у родителей и приемных детей такой зависимости не наблюдается. Корреляция АД у гомозиготных близнецов высокая, а у гетерозиготных низкая. 10 Патогенез. Общепринятой теории происхождения и развития гипертонической болезни в настоящее время нет. Ключевой признак устойчивой первичной гипертензии – это повышение периферической сосудистой резистентности. Многочисленные клинические и физиологические исследования указывают на то, что существует множество механизмов, ведущих к развитию первичной гипертонии. Из них в настоящее время общепринятыми считаются три основных патофизиологических механизма, которые включают: 1. натриевый гомеостаз; 2. симпатическую нервную систему; 3. ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Натриевый гомеостаз. Первые обнаруживаемые изменения - это замедленная почечная экскреция натрия, что сопровождается увеличением объема и скорости кровотока, обусловленные увеличением сердечного выброса. Периферическая ауторегуляция повышает сосудистую резистентность и в итоге обуславливает гипертонию. У больных с первичной гипертонией Nа+-К+-транспорт изменен во всех клетках крови. Кроме того, плазма крови гипертоников при ее переливании может повреждать Nа+-К+-транспорт в клетках крови здоровых людей, что свидетельствует о наличии у больных (с уменьшенной натриевой экскрецией) циркулирующих в крови субстанций, которые ингибируют Nа+-транспорт в почках и в других органах. Общий уровень Nа+ в организме положительно коррелирует с АД у гипертоников и не коррелирует у исследуемых нормотоников (контрольная группа). У большинства здоровых взрослых людей имеются незначительные изменения АД, зависящие от употребления соли с пищей. Некоторые гипертоники классифицируются, как “первичносолевые”, но природа изменений, лежащих в основе гипертонии у этих больных неизвестна. Известно, что повышенный переход Nа+ в эндотелиальные клетки артериальной стенки может также повышать и внутриклеточное содержание Са2+, что способствует повышению сосудистого тонуса и, следовательно, периферического сосудистого сопротивления. Симпатическая нервная система. Артериальное давление – это производная общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Оба эти показателя находятся под контролем симпатической нервной системы. Выявлено, что уровень катехоламинов в плазме крови у больных первичной гипертензией повышен по сравнению с контрольной группой. Уровень циркулирующих катехоламинов очень вариабелен и может изменяться с возрастом, поступлением Nа+ в организм, в связи с состоянием и физической нагрузкой. Кроме того, у больных первичной гипертонией наблюдается тенденция к более высокому содержанию норадреналина в плазме, чем у молодых людей контрольной группы с нормальным уровнем АД. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ренин образуется в юкстагломерулярном аппарате почек, диффундирует в кровь через “выносящие артериолы”; он активирует плазматический глобулин (называемый “рениновый субстрат” или ангиотензин) для высвобождения ангиотензина I, который превращается в ангиотензин II под воздействием ангиотензин-трансферазы. Ангиотензин II - мощный вазоконстриктор, поэтому его повышенная концентрация сопровождается выраженной гипертензией. Однако только у небольшого числа больных с первичной гипертонией - повышенный уровень ренина в плазме крови, т.е., нет простого прямого соотношения между активностью плазматического ренина и патогенезом гипертонии. Имеются сведения, что ангиотензин может стимулировать симпатическую нервную систему центрально. Многие больные поддаются лечению при помощи ингибиторов ангиотензин-трансферазы, таких как каптоприл, эналоприл, которые ингибируют ферментативное превращение ангиотензина I в ангиотензин II. В эксперименте показано, что ингибиторы ангиотензин-трансферазы, 11 введенные вскоре после острого инфаркта миокарда снижают смертность в результате, как предполагается, уменьшения миокардиальной дилатации. Выявлены ассоциации между мутациями генов, кодирующих выработку ангиотензина I, ангиотензин-трансферазы и некоторых рецепторов для ангиотензина II и развитием первичной гипертонии. Установлена также связь между полиморфизмом гена, кодирующего выработку ангиотензин-трансферазы и “идиопатической” сердечной гипертрофии у больных с нормальным артериальным давлением. Вместе с тем, точный механизм изменений структуры генов пока неизвестен. Патологическая анатомия. Морфологические проявления гипертонической болезни зависят от характера и длительности ее течения. По характеру течения выделяют: злокачественную гипертензию и доброкачественную гипертензию. При злокачественной гипертензии преобладают проявления гипертонического криза, т. е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза: 1. гофрированность и деструкция базальной мембраны, расположение эндотелия в виде частокола в результате спазма артериолы; 2. плазматическое пропитывание или фибриноидный некроз ее стенки; 3. тромбоз, сладж-феномен. При этой форме часто развиваются инфаркты, кровоизлияния, В настоящее время злокачественная гипертония встречается редко, преобладает доброкачественно и медленно текущая гипертоническая болезнь. При доброкачественной форме гипертонической болезни выделяют три стадии, имеющие определенные морфологические различия: 1. доклиническую стадию; 2. стадию выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий; 3. стадию вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Вместе с тем, в любой стадии доброкачественной гипертензии может возникнуть гипертонический криз с характерными для него морфологическими проявлениями. Доклиническая стадия гипертонической болезни - характерно периодическое, временное повышение артериального давления (транзиторная гипертензия). Микроскопическая картина: умеренная гипертрофия мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, спазм артериол. В случаях гипертонического криза гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия с расположением эндотелиальных клеток в виде частокола. Клинически и морфологически - умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. Стадия выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий - результат длительного повышения артериального давления. В этой стадии возникают морфологические изменения в артериолах, артериях эластического, мышечноэластического и мышечного типов, а также в сердце. Наиболее характерный признак гипертонической болезни - изменения артериол, в которых выявляется плазматическое пропитывание, завершающееся артериолосклерозом и гиалинозом. Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий развивается в связи с гипоксией, обусловленной спазмом сосудов, что сопровождается повреждением 12 эндотелиоцитов, базальной мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки. В дальнейшем, белки плазмы уплотняются и превращаются в гиалин, развивается гиалиноз артериол или артериолосклероз. Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки глаза, капсулы надпочечников. В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов развивается эластоз и эластофиброз, которые являются последовательными стадиями процесса и представляют собой гиперплазию и расщепление внутренней эластической мембраны, которая развивается компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериального давления. В дальнейшем - гибель эластических волокон и замещение их коллагеновыми волокнами (т.е. развитие склероза). Стенка сосудов утолщена, просвет сужен, что приводит к развитию хронической ишемии в органах. Масса сердца достигает 900–1000 г, а толщина стенки левого желудочка составляет 2–3 см (гипертрофия миокарда левого желудочка сердца). В связи с нарушением трофики миокарда (в условиях гипоксии) развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стадия вторичных изменений внутренних органов обусловлена изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти вторичные изменения могут быть острыми в результате спазма, тромбоза, фибриноидного некроза стенки сосуда с развитием кровоизлияний или инфарктов, либо могут быть хроническими в результате гиалиноза и артериолосклероза и сопровождаться развитием атрофии паренхимы и склерозом органов. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни: 1. сердечная форма, 2. мозговая форма, 3. почечная форма. Сердечная форма гипертонической болезни вместе с сердечной формой атеросклероза составляют сущность ишемической болезни сердца (см. «Ишемическая болезнь сердца»). Мозговая форма гипертонической болезни вместе с мозговой формой атеросклероза составляют сущность цереброваскулярных болезней. Почечная форма гипертонической болезни - характерны как острые, так и хронические изменения. Острые изменения: инфаркты почек и артериолонекроз почек, которые связаны с тромбоэмболией или тромбозом артерий. Артериолонекроз почек - морфологическое проявление злокачественной гипертонии. Фибриноидному некрозу подвергаются артериолы, капиллярные петли клубочков, в строме - отек и геморрагии, в эпителии канальцев – белковая дистрофия. В ответ на некроз в артериолах, клубочках и строме - клеточная реакция и склероз. Почки (макроскопически) несколько уменьшены в размерах, пестрые, поверхность их мелкозернистая. Артериолонекроз приводит к острой почечной недостаточности и заканчивается обычно смертельно. Хронические изменения: обусловлены хронической ишемией и гипоксией, в результате которой канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается также вокруг погибших клубочков. На поверхности почек - мелкие множественные очаги западения. Нефроны, соответствующие относительно сохранным клубочкам, гипертрофируются и выступают над почечной поверхностью. Почки резко уменьшены в размерах (практически вдвое), плотные, поверхность их мелкозернистая, паренхима равномерно истончена, особенно корковое 13 вещество. Масса почек может достигать 50-60 грамм. Такие почки называют первичносморщенными. Еще одно название почек - “артериоло-склеротический нефросклероз” (т.е. в основе болезни первоначально - поражение артериол). Больные чаще всего умирают при этой форме от хронической почечной недостаточности (азотемической уремии). Изменения глаз при гипертонической болезни - вторичные и связаны с типичными изменениями сосудов, которые проявляются в виде отека соска зрительного нерва, кровоизлияний, отслойки сетчатки, в тяжелых случаях ее некрозом и тяжелыми дистрофическими изменениями нервных клеток ганглиозного слоя. Причины смерти: сердечная недостаточность в результате диффузного кардиосклероза (в острых случаях – инфаркт миокарда), хроническая почечная недостаточность (азотемическая уремия), кровоизлияние в мозг. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца. Общие сведения о патогенезе ИБС 1. Роль очагового сужения коронарной артерии. Более 90% больных ИБС имеют выраженный очаговый стеноз коронарных артерий, пораженных атеросклерозом. У большинства таких больных один очаг поражения или более, они сужают просвет артерии по крайней мере на 75% площади ее поперечного среза. 2. Роль острых патологических изменений в бляшках. Развитие острой ишемии миокарда нередко ускоряется при разрушении атеросклеротических бляшек, до того лишь частично прикрывающих просвет артерии. Такое разрушение может сопровождаться кровоизлиянием в бляшку, возникновением в ней трещин и особенно часто – изъязвлений, развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза. 3. Роль коронарного тромбоза. Если тромбоз приводит к инфаркту, то обнаруживаемый тромб обычно прикрывает разрушающуюся атеросклеротическую бляшку, способствуя полному или менее полному сужению просвета артерии. Если тромб приводит к нестабильной стенокардии, то появление пристеночного тромба по времени совпадает с периодом интенсивных болей в груди. 4. Роль вазоконстрикции. В зоне разрушения бляшки и тромбоза может возникать временное сокращение сосуда. В основном это вызвано тем, что выработка расслабляющих факторов нормальным эндотелием снижен по сравнению с продукцией факторов, сокращающих сосуд. Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Боль вызывается временной (от 15 с до 15 мин) ишемией миокарда и может быстро 14 уменьшаться при развитии некроза, т.е. инфаркта миокарда. Различают три вида стенокардии: стабильную форму, стенокардию Принцметала и нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа. Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы. Как правило, это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком. Классификации инфаркта миокарда: 1. по времени его возникновения; 2. по локализации в различных отделах сердца и сердечной мышцы; 3. по распространенности; 4. по течению. Инфаркт миокарда – понятие временное (= 28 дней или 4 недели по МКБ-10). Новый инфаркт, возникающий в течение 28 дней после первичного инфаркта, называют рецидивирующим, а возникающий после 28 дней - повторным. По распространенности различают: трансмуральный и субэндокардиальный инфаркт миокарда. Локализация, объем и морфологические признаки острого инфаркта миокарда зависят от локализации, объема и продолжительности окклюзивных изменений в коронарной системе, а также от функциональных запросов миокарда в период указанных изменений и от компенсаторных возможностей коллатеральных ветвей. Наиболее частая локализация инфаркта миокарда: область верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, которая функционально более отягощена и сильнее других ветвей поражается атеросклерозом; реже - в области задней стенки левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне огибающей ветви левой венечной артерии. Когда атеросклеротической окклюзии подвергаются основной ствол левой венечной артерии и обе его ветви, развивается обширный инфаркт миокарда. В правом желудочке и, особенно в предсердиях инфаркт развивается редко. Топография и размеры инфаркта определяются не только степенью поражения определенных ветвей венечных артерий, но и типом кровоснабжения сердца (левый, правый и средний типы). Размеры инфаркта определяются степенью стеноза венечных артерий, функциональной способностью коллатерального кровообращения, уровнем закрытия (тромбоз, эмболия) артериального ствола, от функционального состояния миокарда. При гипертонической болезни, сопровождающейся гипертрофией мышцы сердца, инфаркты имеют более распространенный характер. Морфологическая картина Макроскопическая картина: Острые инфаркты миокарда давностью до 6 ч, а иногда и до 12 ч, могут не иметь никаких макроскопических проявлений. Теллурит калия окрашивает миокард вне инфаркта в серый или черный цвета, а зона некроза остается неокрашенной (через 2-3 ч ферменты разрушаются), хлорид трифенилтетразолия окрашивает миокард в кирпично-красный цвета, а зону инфаркта не окрашивает. Инфаркт 18-24 часовой давности бывает различим макроскопически. Он может представлять собой нечетко очерченный бледный или красновато-синюшный участок неправильной формы. К 3 сутками зона инфаркта представляет собой участок желтого цвета, окруженный темно-красной зоной. 15 Если больной продолжает жить, то в течение нескольких недель зона некроза постепенно замещается сероватой блестящей и плотной рубцовой тканью. Микроскопическая картина: 1-2 ч - волнистый ход волокон миокарда на границе инфаркта. 4-12 ч - начало коагуляционного некроза, отек, кровоизлияния, начало инфильтрации лейкоцитами. 18-24 ч - кариопикноз, полосы контракции. 24-72 ч - кариолизис, четкие границы зоны инфаркта, выраженная лейкоцитарная инфильтрация. 3-7 сут - начало дезинтеграции погибшихз волокон миокарда и резорбции их макрофагами, развитие грануляционной ткани по краям некроза. 10 сут - развитый фагоцитов и развитая грануляционная ткань. Начало фиброза. 7 нед - развитый рубец. Осложнения инфаркта миокарда: аритмии, левожелудочковая недостаточность и отек легких разной степени выраженности, тромбоэмболия легочной артерии, кардиогенный шок, разрывы стенки желудочка либо межжелудочковой перегородки, либо сосочковых мышц; тромбоэмболия легочной артерии и тромбоэмболический синдром. Разрыв сердца приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца - сдавление сердца излившейся кровью, приводящее к остановке сердца. Фибринозный перикардит. Острая аневризма сердца. Постинфарктный кардиосклероз (рубец) - хроническая аневризма сердца, часто с пристеночным тромбом. Хроническая ишемическая болезнь сердца - обычно развивается в сердце пожилого человека, иногда страдающего сердечной недостаточностью разной степени тяжести. В большинстве случаев у больных ХИБС имеются признаки стенокардии, а нередко и ранее перенесенный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, мелкоочаговая, диффузная атрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз миокарда (вместо атеросклеротического диффузного и мелкоочагового кардиосклероза). РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В понятие “ревматические болезни” включают разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже – локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.) В настоящее время в группу ревматических болезней входят: 1. ревматизм; 2. ревматоидный артрит (РА); 3. системная красная волчанка (СКВ); 4. системная склеродермия (ССД); 5. узелковый периартериит (УП) и другие системные васкулиты; 6. дерматомиозит; 7. болезнь (синдром) Шегрена; 8. болезнь Бехтерева. Этиология и патогенез ревматических болезней. 1) Инфекционные факторы. При ревматизме установлено этиологическое значение гемолитического стрептококка группы А. При большинстве ревматических болезней не удается определить “запускающий фактор”, за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни. 16 2) Наследственность. Большинство ревматических болезней развивается только при условии семейно-генетического предрасположения. Так, в семьях, где родители страдают ревматоидным артритом, он встречается в 2-10 раз, а болезнь Бехтерева – в 2-6 раз чаще, чем в целом в популяции. В последние годы отмечен “информационный взрыв” по отдельным иммуногенетическим маркерам, связанным с конкретными болезнями и отдельными клиническими симптомами и синдромами. Классическим примером иммуногенетического маркера является ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27. 3) Воспаление – один из главных механизмов в развитии ревматических болезней. С развитием воспаления связано появление его основных признаков – боли, отека, повышения температуры, припухлости, нарушения функции суставов и других пораженных органов. Необходимо отметить системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер хронического воспаления при ревматических болезнях. 4) Нарушения иммунитета. Иммунокомплексный процесс многокомпонентный, связан с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие иммунокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локально депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой определенный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Иммунокомплексные процессы находятся в тесной связи с аутоиммунными, и те и другие детерминированы полигенно. 5) Травма и микротравматизация при РБ нередко выступают в роли провоцирующего фактора. 6) Нейроэндокринные нарушения регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей. При некоторых системных РБ отчетливо обнаруживаются признаки участия в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной систем, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, нарушение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разные трофические нарушения. Все ревматические болезни объединяет системное прогрессирующее повреждение соединительной ткани, которое характеризуется стадийностью и включает 4 вида изменений: 1. Мукоидное набухание. 2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. 3. Развитие воспалительных реакций - появлениЕ клеточных инфильтратов, характер которых определяется степенью сосудисто-тканевой проницаемости и составом фибриноида. В одних случаях клеточные реакции носят преимущественно экссудативный характер, в других – в них участвуют главным образом лимфоциты и макрофаги. Может наблюдаться сочетание этих реакций в различных соотношениях в зависимости от характера иммунного воспаления (острое, подострое, хроническое). При преобладании продуктивных клеточных реакций и наличии фибриноида могут формироваться гранулемы. Наиболее характерны они при ревматизме в периваскулярной соединительной ткани сердца, где их называют АшоффТалалаевскими гранулемами. Морфологически представляют собой очаги фибриноидной дистрофии, окруженные лимфоцитами (преимущественно Т-клетками), отдельными плазмоцитами и крупными макрофагами (клетки Аничкова), которые являются патогномоничными для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”). 4. Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в 17 неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания. Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза. РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет). При эпидемии стрептококковых ангин ревматизмом заболевает 1-3%, то есть только при наличии определенной предрасположенности, сцепленной с Х-хромосомой. Особенности воздействия этиологического фактора – -гемолитического стрептококка группы А – заключаются в том, что он выделяет ряд токсинов и ферментов, которые могут повреждать ткани организма: гиалуронидазу – повышение сосудисто-тканевой проницаемости, проникновение стрептококка; стрептолизин S – повреждение соединительной ткани сосудов; стрептолизин О – повреждение соединительной ткани сердца; С-полисахарид – обладает перекрестной антигенностью по отношению к соединительной ткани сердца и ретикулоэпителию тимуса; М-протеин – обладает повреждающим действием на кардиомиоциты, вплоть до некроза. Несмотря на то, что нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты обладают повышенной тропностью к стрептококку, фагоцитоз в них незавершенный, это обусловливает длительную персистенцию антигена в организме и ведет к истощению иммунной системы. В последней возникают поломки, тем более, что процесс сопровождается повреждением тимического ретикулоэпителия, приводящим к развитию Тхелперной недостаточности. Вследствие этого продукция антител против антигена стрептококка недостаточна. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) вызывают повреждение МГЦР с развитием стадийных реакций. ЦИК индуцируют реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), а из поврежденных тканей формируются аутоантигены с развитием реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Общая морфология ревматизма. Изменения соединительной ткани носят стадийный характер. Если в составе ИК, которые вызвали первичное повреждение МГЦР, присутствовали антигены стрептококка, то развивается преимущественно экссудативная клеточная реакция (ПМЯЛ, ГНТ), затем преобладают элементы продуктивного воспаления и ГЗТ. Продуктивное воспаление может носить распространенный неспецифический характер, реже – очаговый с формированием ревматических гранулем, в развитии которых выделяют три стадии: 1) Стадия становления – вокруг очага фибриноидного некроза скапливаются ПМЯЛ, лимфоциты и макрофаги. Затем макрофаги укрупняются, цитоплазма их становится базофильной, хроматин скапливается в центральной части ядра (“клетки-гусеницы”, “глазастые клетки” по Скворцову, клетки “совиный глаз”). 2) Стадия расцвета – фиксируется, когда сформировались “глазастые клетки”. 3) Стадия регресса – фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Фибробласты крупные, сочные, между ними определяются тонкие коллагеновые волоконца, в результате формируется волокнистоклеточный рубец. Если же резорбция фибриноида макрофагами не произошла, то развивается гиалиноз (бесклеточный, безволокнистый рубец). 18 Органная морфология ревматизма Сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард: Поражения эндокарда – эндокардиты, по локализации могут быть: 1. клапанные; 2. пристеночные; 3. хордальные. По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (510%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева. Эндокардиты по морфологии: 1) простой эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания; при своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение. Если патологический процесс не купирован, то развивается; 2) острый бородавчатый эндокардит – развивается на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов формируются эрозии, на них откладывается фибрин с последующей организацией; происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в клапанах кровеносных сосудов нет); 3) возвратный бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. При этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края + укорочение хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов. 4) фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан постепенно утолщается и укорачивается – развивается недостаточность клапанов. Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко). Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей. Поражения перикарда – перикардиты, которые могут быть: 1) серозные 2) серозно-фибринозные. Поражения сосудов - преимущественно МГЦР с развитием разного рода васкулитов (экссудативных, экссудативно-пролиферативных, продуктивных), дисциркуляторных расстройств, в том числе инфарктов, обычно не наблюдается, потому что страдает МГЦР. В крупных сосудах первые изменения развиваются в vasa vasorum. Суставы – страдают преимущественно крупные сочленения, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфомакрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки). ЦНС – ревматическое поражение протекает в 2-х вариантах: 1) ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой; 19 2) малая хорея – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Кроме того, васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей. Почки – поражение сосудов МГЦР, в первую очередь клубочки, развивается гломерулонефрит (ГН), который носит очаговый характер (диффузный не типичен), форма ГН зависит от состава ИК: при наличии стрептококкового антигена – острый ГН, при наличии тканевых антигенов – чаще всего мезангиопролиферативный. Иммунная система – в селезенке и лимфатических узлах - гиперплазия В-зависимых зон с плазматизацией мякотных шнуров и красной пульпы. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетаются, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное истощение). Легкие – поражается периваскулярная и перибронхиальная соединительная ткань, иногда – межальвеолярные капилляры, что ведет к развитию асептической ревматической серозной или серозно-десквамативной пневмонии. Печень – могут развиваться типичные стадийные изменения соединительной ткани стромы портальных трактов, но чаще все нивелируется развитием хронического венозного полнокровия с формированием “мускатной” печени. Кожа - подкожные узелки или эритема marginatum (в 10-60% случаев, чаще у детей). Подкожные узелки по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Эритема marginatum возникает в виде ограниченного, немного приподнятого, красноватого пятнапапулы, которое прогрессивно увеличивается; имея тенденцию к распространению в виде «купального костюма», но может также встречаться на бедрах, голенях, лице. Клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы): 1. Кардиоваскулярная 2. Висцеральная 3. Суставная 4. Церебральная 5. Нодозная 6. Эритематозная Особенности ревматизма у детей: 1) Наряду с эндокардитом, частое вовлечение в воспалительный процесс миокарда: “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце” (Лаэннек) 2) Преобладание экссудативных форм 3) Поражение центральной нервной системы. Малая хорея – печальная привилегия детей. Морфологические критерии активности ревматического процесса: 1. наличие процессов дезорганизации соединительной ткани и 2. наличие клеточных реакций. Клинико-анатомические сопоставления по особенностям течения: 1) Острый ревматизм – длительность атаки до 3 месяцев, протекает бурно, с быстро нарастающей симптоматикой, высокими титрами антистрептококковых антител, преобладанием реакций ГНТ (дезорганизация соединительной ткани и экссудативные клеточные реакции). 2) Подострый ревматизм – все то же, но атака длится от 3 до 6 месяцев. 20 3) Непрерывно-рецидивирующий ревматизм – наслоение атак, в крови высокие титры и антистрептококковых, и антикардиальных антител; морфологически наблюдается сочетание реакций ГНТ и ГЗТ (и экссудативные, и продуктивные клеточные реакции). 4) Затяжной ревматизм – клинически слабо выраженная манифестация, торпидный характер течения, по клинико-лабораторным данным – низкие титры антистрептококковых антител и высокие – антикардиальных; несмотря на преобладание продуктивных клеточных реакций, они носят диффузный неспецифический характер, гранулемы встречаются редко. 5) Латентный ревматизм – в целом соответствует затяжному, но как правило, не зафиксировано или просмотрено начало заболевания. Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита - пороки сердца. Бородавчатый эндокардит - источник тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. Спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.) Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. Заболеваемость СКВ составляет 48-50 случаев на 100 тыс. населения, смертность – 5.8 на 1000000 (при этом 4.7 – женщины). Этиология и патогенез окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность – встречается более часто при наличии определенных типов HLA – DR2, DR3, В9, B18. Гормональный фактор: чаще у молодых женщин (высокий уровень эстрогенов). Могут играть роль некоторые лекарственные препараты. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНКи ДНК-содержащих вирусов). Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Тсупрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности Влимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК, которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Патоморфология. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованное поражение МГЦР. Особенность СКВ - выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматин, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. 21 По данным ЭМ они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования НПМЯЛ и макрофагами клеток с поврежденными ядрами. Классическая диагностическая триада: 1. дерматит, 2. артрит, 3. полисерозит. Поражение кожи. Наиболее типичны - эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Микроскопически: некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок приводит к атрофии и выпадению волос. В дерме - дезорганизация соединительной ткани с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермоэпидермального соединения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса и наличием поражения почек. Поражение серозных оболочек – у 90% больных. Особенно часто поражаются плевра, перикард, реже – брюшина. Клинические проявления – боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени. Поражение суставов – артрит (синовит) – наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже – стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. Микроскопически: острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов - изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных - деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит. Поражение сердечно-сосудистой системы - весьма характерно для СКВ (около 50% больных). Поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в процесс. Перикардит – наиболее частый признак. Массивный выпот - редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, считавшийся ранее только патологоанатомической находкой, сейчас, благодаря эхокардиографическому методу, стал диагностироваться значительно чаще, является характерным патоморфологическим признаком и относится к категории признаков высокой активности болезни. Характерно наложение тромботических масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита: дистрофия и гибель эндотелия и образование на поверхности розовой бесструктурной массы с примесью ядерного детрита, либо наличие тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Отмечается та или иная степень склероза пристеночного и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности митрального клапана, диагностируемой в клинике. Миокардит - обычно очаговый, в инфильтратах - гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты. Поражение легких. Макроскопически: легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней - тяжистость и сетчатость легочной ткани. Микроскопически: диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол - гиалиновые мембраны (фибриноидный материал). В системе МГЦР - деструктивно-продуктивные васкулиты. Сочетание изменений 22 обусловливает развитие альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция, вплоть до формирования абсцессов. Поражения ЦНС и периферической НС - в виде альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в системе МГЦР. Характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах. Клинические проявления: астено-вегетативный синдром, полиневриты, лабильность эмоциональной сферы, иногда бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки и др. Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) – классический иммунокомплексный экстра- и интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается в 50% случаев. Клинические проявления: изолированный мочевой синдром, нефритический и нефротический; у больных, леченных кортикостероидами и цитостатиками – пиелонефритический. Типичный волчаночный нефрит - характерен феномен «проволочных петель», отложение фибриноида в петлях клубочков, гиалиновые тромбы, формирование гематоксилиновых телец. Неспецифические признаки: утолщение и расщепление базальных мембран капилляров клубочка, пролиферация гломерулярных клеток, склероз капиллярных петель, образование спаек (синехий) между капиллярами и капсулой клубочка. Рецидивирующий характер СКВ придает почкам пестрый вид с наличием острых и хронических изменений. В канальцах, особенно извитых, - дистрофии, в просвете – цилиндры с базофильным оттенком. В строме - лимфоидно-клеточные и плазмоклеточные инфильтраты. Поражение селезенки и лимфатических узлов – генерализованная лимфаденопатия, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен “луковичной шелухи”) и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид. Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается инфильтрацией стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов. Осложнения. Наиболее опасные из них связаны с поражением почек – развитием их недостаточности на почве люпус-нефрита. Осложнения стероидной и цитостатической терапии - гнойные инфекции, “стероидный” туберкулез, гормональные нарушения. Смерть наступает чаще всего от почечной недостаточности (уремии) или инфекции (сепсис, туберкулез). РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Повсеместно чаще болеют женщины (3-4:1). Этиология и патогенез. Поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) - следствие иммунопатологических процессов (аутоагрессии). Имеет значение вирусная инфекция, особенно вирус Эпштейна-Барра, обладающего способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Роль генетических факторов подтверждается повышением частоты заболевания РА у родственников больных и монозиготных близнецов, более частым обнаружением у больных РА антигенов HLA локусов D и DR. Причиной иммунокомплексного поражения при РА считают нарушение регуляции иммунного ответа вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов (дефицит системы Т-лимфоцитов, приводящий к активации В-лимфоцитов и неконтролируемому синтезу плазматическими клетками антител – IgG). IgG при РА измененный, обладающий аутореактивностью, вследствие чего против него вырабатываются антитела классов IgG и IgM (ревматоидные 23 факторы). При взаимодействии ревматоидных факторов и IgG образуются иммунные комплексы, которые запускают ряд цепных реакций (активацию системы свертывания, системы комплемента, выделение лимфокинов и т.д.) Клинико-иммунологические исследования показали, что, чем сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекают васкулит и внесуставные процессы. Патоморфология. Патологический процесс развивается преимущественно в суставах и околосуставных тканях. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке приобретает хронический характер и сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза. Процесс имеет стадийный характер. Ранняя стадия - характерно повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек, полнокровие, мукоидное набухание, выпотевание фибрина и развитие очагов фибриноида. В сосудах - продуктивный васкулит, тромбоваскулит с преимущественным поражением венул. Отмечается гиперплазия ворсин синовия. Пролиферирующие синовиоциты иногда занимают палисадообразное расположение по отношению к наложениям фибрина. Стадия разгара заболевания - характерно разрастание грануляционной ткани в субсиновиальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками; очаговое, чаще периваскулярное, расположение лимфоцитов, формирующих лимфоидные фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакцией по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса; хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Макроскопически: сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей. Конечная стадия - созревание грануляционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки; одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к образования фиброзно-костного анкилоза. Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки –это ограниченные или сливающиеся очаги фибриноидного некроза, окруженные крупными гистиоцитами с пиронинофильной цитоплазмой; иногда наблюдается примесь гигантских многоядерных клеток. Далее к периферии узелка - лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка - фиброзная капсула с новообразованными сосудами. Исход - склероз, часто с отложением солей кальция. Васкулиты имеют генерализованный характер и полиморфны: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров, но чаще мелкие сосуды кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее часты продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты. Поражение сердца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительной ткани очагов фибриноида, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения мышечных волокон дистрофического характера, изменений сосудов и склероза как возможного исхода всех процессов. По частоте поражения на первом месте стоит перикард, затем миокард и эндокард. Поражение легких и плевры - сухой плеврит с незначительным фибринозным выпотом. Организация фибрина -> образование спаек. В легочной ткани - хроническая межуточная пневмония, очаговый или диффузный пневмосклероз с наличием ревматоидных узелков. Почки при РА поражаются в 60% случаев. Поражения разнообразны: амилоидоз, гломерулонефрит (мембранозный или мембранозно-пролиферативный), нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частое проявление – амилоидоз, развитие которого обусловлено появлением клона 24 амилоидобластов под действием длительной антигенной стимуляции в условиях угнетения клеточного иммунитета. Амилоидоз может поражать также печень, желудочно-кишечный тракт и другие внутренние органы. Осложнения. Подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз, амилоидоз почек. Смерть - от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от сопутствующих заболеваний – пневмонии, туберкулеза и др. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Системная склеродермия – это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно. Известна только первичная заболеваемость в США – 12 случаев на 1 млн. населения в год, женщины болеют в 3-7 раз чаще, возрастной пик – 30-60 лет. Этиология и патогенез. Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, полимеризацией винилхлорида. Известны иммуногенетические маркеры, такие как А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение). Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) с повышением продукции ими коллагена І и ІІІ типа, фибронектина, биополимеров соединительной ткани (протеогликанов и гликопротеинов). Важный фактором патогенеза ССД - нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови, в результате чего - избыточный синтез растворимых форм коллагена, повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия внутренней оболочки сосудов. Повреждение эндотелия приводит к адгезии и агрегации клеточных элементов крови – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу, что клинически проявляется генерализованным синдромом Рейно (трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия). Основа патогенеза - безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением. Патоморфология. Поражение кожи обычно протекает стадийно: 1) Стадия плотного отека - атрофия эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии, сглаженность сосочков и утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции. 2) Стадия индурации (склероза), в которой меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Прогрессируют дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда. 3) Стадия атрофии - характерное натяжение кожи, ее блеск, заострение носа, появление кисетообразных складок вокруг рта с затруднением его полного открывания. На пальцах и кистях рук - сгибательные контрактуры, в дальнейшем - склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически - атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз. Суставной синдром – один из наиболее частых и ранних признаков ССД. Макроскопически - уменьшение количества синовиальной жидкости; синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях - множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, диагностически информативный признак – полоса 25 фибриноида на поверхности синовии и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета. Поражение сердца – основной признак висцеральной патологии при ССД, отмечается у 2/3 больных. Макроскопически - та или иная степень гипертрофии, расширение полостей (иногда с формированием аневризмы), утолщение и белесоватость пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального, в миокарде – кардиосклероз разнообразного характера: мелкоочаговый, в виде крупных белесоватых тяжей, субэндокардиальных рубчиков; на эпикарде встречаются белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь. Микроскопически - мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в эндокарде, слабая клеточная реакция. Клиническую симптоматику обусловливают атрофия, дистрофия, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов и склеротические процессы (периваскулярный, диффузный интерстициальный, очаговый кардиосклероз). Поражение легких – основное проявление – пневмосклероз, занимающий обычно базальные отделы легких и сопровождающийся развитием бронхоэктазов и участков эмфиземы. Макроскопически: легкие плотные на ощупь, тяжелые, с хорошо заметным тяжистым рисунком (два вида склероза: кистовидный (с образованием субплевральных полостей) и компактный (обширные поля склероза и гиалиноза). Поражение почек. При малосимптомной клинической картине нефропатии набухание, гомогенизация, оголение междольковых сосудов, иногда в сочетании с периваскулярным склерозом, утолщение интерстиция, очаговая лимфоидная инфильтрация. При тяжелом варианте нефропатии (истинно склеродермическая почка): в корковом веществе – атрофия и некроз, вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях – мукоидное набухание, разволокнение стенки, пролиферация и слущивание в просвет клеток эндотелия, внутрисосудистая коагуляция; в приносящих артериолах - фибриноидный некроз. В клубочках - гомогенизация и набухание отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный склероз и гиалиноз. При обоих вариантах дистрофические и атрофические изменения канальцев, утолщение и склероз стромы мозгового слоя. Аналогичные морфологические изменения обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте, печени. Неврологическая симптоматика связана с развитием склеродермической ангиопатии, фиброзированием и дистрофическими изменениями. Осложнения. Недостаточность тех органов или систем, в которых наиболее развиты склеротические изменения. НОДОЗНЫЙ (УЗЕЛКОВЫЙ) ПОЛИАРТЕРИИТ Нодозный полиартериит – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, заболеваемость составляет 2-3 случая на 1 млн. населения в год. Этиология. НП развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, введения вакцин и сывороток, лекарственной непереносимости и др. Придают значение вирусу гепатита В, поскольку у 30% больных обнаруживается высокий титр HBs-антиген и антитела к нему. Сочетание НП с волосатоклеточным лейкозом позволило считать, что в развитии НП могут играть роль опухолевые антигены в составе ЦИК. В патогенезе НП основную роль играют процессы иммунокомплексного воспаления, выраженные гемореологические нарушения с развитием ДВС-синдрома. НП большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов общего характера – повышение температуры, тахикардия, мышечные боли и быстро нарастающее похудание, отсутствие аппетита, потливость. 26 Патоморфология. Наиболее характерный морфологический признак -поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибров в области их разветвления. Особенность НП – одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны (полиморфно-клеточное воспаление – лимфоидные клетки, макрофаги, эпителиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная инфильтрация и рубцевание). Исход: облитерация сосуда и развитие инфарктов. Характерная морфологическая особенность - четкообразные утолщения пораженных артерий (они обусловили название болезни), обнаруживаемые чаще всего в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости. Поражение сосудов различных внутренних органов определяет клинику. Наиболее частым признаком НП является поражение почек (80-90% больных). В почках часто наблюдается гломерулонефрит (острый и хронический мезангиальный), а также инфаркты почек, разрывы аневризм. Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных НП. Поражение нервной системы у 50% больных проявляется множественными несимметричными чувствительными и двигательными невритами. Это связано с наличием патологических процессов в сосудах, питающих тот или иной нерв. Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается у 25% больных НП. Клинически проявляется симптомами менингоэнцефалита, а также очаговыми поражениями мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. Поражение глаз (аневризмы артерий глазного дна, периваскулярные инфильтраты, тромбоз центральной артерии сетчатки) может быть одним из ранних симптомов болезни. Абдоминальный синдром наблюдается примерно у 50% больных НП. Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологией брыжеечных артерий, обусловливающей развитие ишемии или некрозов кишечника. Может развиться картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишки приводит к развитию перитонита. Поражение сердца наблюдается у 30-40% больных. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Изредка развивается гемоперикард вследствие разрыва аневризмы или экссудативный перикардит при поражении мелких сосудов. 4. Оснащение занятия: Макропрепараты: атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда, острый инфаркт миокард, возвратно-бородавчатый эндокардит; первично-сморщенная почка Микропрепараты: атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда, острый инфаркт миокарда, ревматическая гранулема; Электронограммы: липоидоз аорты, спазм артериолы при гипертоническом кризе, волчаночный гломерулонефрит. 5. План занятия Макропрепараты. Атеросклероз аорты - описать все видимые стадии процесса, указать размеры пятен липоидоза, размеры, форму, цвет бляшек, их консистенцию, отметить какая стадия морфогенеза атеросклероза преобладает. Гипертрофия миокарда - указать примерные размеры сердца, отметить, за счет какого отдела (желудочка) оно изменено; определить толщину стенок правого и левого желудочков, обратить внимание на состояние полостей сердца и клапанного аппарата. Острый инфаркт миокард - найти и описать локализацию процесса, форму, размеры, консистенцию, цвет некротических участков и окружающей ткани. 27 Возвратно-бородавчатый эндокардит - описать состояние створок клапана, их цвет, прозрачность, толщину, состояние хордальных нитей - длину, толщину, цвет. Отметить на какой поверхности клапана находятся тромботические наложения, какими образованиями они представлены (размеры, цвет, консистенция этих образований). Первично-сморщенная почка - указать примерные размеры почки, описать ее консистенцию, цвет, состояние поверхности, охарактеризовать вид почки на разрезе (состояние коркового и мозгового вещества, выраженность четкой границы между ними, состояние клетчатки вокруг лоханок). Микропрепараты. Атеросклероз аорты - найти атеросклеротическую бляшку, выбухающую в сторону просвета сосуда; в бляшке найти покрышку, атероматозные массы, кристаллы холестерина, отложение солей кальция, ксантомные клетки, обратить внимание на состояние коллагеновых волокон интимы. Гипертрофия миокарда - обратить внимание на вид, форму, цвет ядра гипертрофированных волокон, отметить множественные участки разрастания соединительной ткани. Острый инфаркт миокарда - найти три зоны: 1) зону некроза, 2) зону демаркационного воспаления, 3) зону сохранившихся жизнеспособных кардиомиоцитов. В первой зоне отметить характерные признаки гибели кардиомиоцитов, в зоне демаркационного воспаления обратить внимание на качественный и количественный состав инфильтрата и (или) грануляционной ткани. Ревматическая гранулема - найти гранулему Ашофф-Талалаева, определить ее локализацию и клеточный состав. Электронограммы. Липоидоз аорты. В эндотелиальных клетках видны гранулы липидов (черного цвета). 28 Спазм артериолы при гипертоническом кризе. Обратите внимание на гофрированность и деструкцию базальной мембраны эндотелия, на расположение эндотелия в виде частокола, на резко выраженное сужение просвета артериолы. 29 Волчаночный гломерулонефрит. Фибриноид сегмента клубочка с гематоксилиновыми тельцами и кариорексисом, фиксация иммунных комплексов в виде депозитов на базальных мембранах капилляров. Ситуационные задачи. Ситуационная задача 1 У больного М., 44 лет, умершего от острой двусторонней пневмонии, на вскрытии в аорте на интиме обнаружены множественные, плотные, овальные, бело-желтые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы, гистологически при окраске суданом III в описанных образованиях выявляются участки оранжево-красного цвета. Вопросы: 1) Какой патологический процесс описан в аорте? 2) Какие это макро- и микроскопические стадии патологического процесса? 3) Как называются описанные в аорте образования? 4) С какой целью использована окраска суданом III? Ситуационная задача 2 У больного С., 74 лет, на протяжении нескольких недель отмечались признаки декомпенсации кровообращения в левой нижней конечности, которые прогрессировали. Через несколько дней сначала пальцы, а затем и левая стопа приобрели черный цвет и резко неприятный запах. Больной поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном эндотоксикозом, была начата интенсивная терапии, которая оказалась неэффективной и через 4 часа после поступления больной умер. На вскрытии: на интиме аорты, подвздошных и бедренных артерий множественные плотные, округлые, возвышающиеся над поверхностью бело-желтые образования, часть из которых с признаками кальциноза и разрушения. Просветы левой подвздошной и бедренной артерии обтурированы плотным, темно-красным, слоистым свертком крови, тесно связанным с одним из образований. Вопросы: 1) Какой патологический процесс имеет место в подвздошной и бедренной артериях (со стороны интимы)? 2) Какая это клинико-морфологическая форма описанного патологического процесса? 3) Какое осложнение развилось и какова его причина? Ситуационная задача 3 Больной Х., 66 лет, поступил в стационар с интенсивными болями за грудиной, не снимающимися лекарственными препаратами, на ЭКГ - тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Интенсивность 30 болей нарастала, через 2 ч после поступления внезапно наступила остановка сердечной и дыхательной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта, на ЭКГ - стойкая асистолия. На вскрытии: на интиме аорты множественные бляшки с некротическими изменениями и кальцинозом; в полости перикарда 700 мл темно-красных свертков и жидкой крови. В восходящем отделе дуги аорты сразу над створками аортального клапана имеется мешковидное выпячивание стенки аорты с расслоением стенок аорты и линейным разрывом длиной до 1 см, проникающим в полость перикарда. Вопросы: 1) Какой патологический процесс имел место в восходящем отделе дуги аорты? 2) Какие осложнения развились и что явилось причиной смерти больного? Ситуационная задача 4 У больного К., 78 лет, на протяжении 3-х дней отмечались боли с животе, тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота, поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии, с явлениями эндотоксикоза, умер через 2 часа. На вскрытии: на интиме брыжеечных артерий множество бляшек с некротическими изменениями и кальцинозом; просвет a.mesenterica sup. обтурирован плотным, темно-красным свертком крови, тесно связанным с одной из бляшек. Кишечник вздут, весь тонкий кишечник и правая половина толстой кишки черного цвета, брюшина тусклая, гиперемирована, с рыхлыми, нежными пленками фибрина. Вопросы: 1) Какой патологический процесс имел место в брыжеечной артерии? 2) Какая это клинико-анатомическая форма описанного патологического процесса? 3) Какие осложнения патологического процесса развились? Ситуационная задача 5 Больной И., 69 лет, умер от кровоизлияния в головной мозг. На вскрытии: обширное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга; почки: поверхность крупнобугристая, ткань плотная с множественными крупными рубцами, просветы почечных артерий сужены вследствие значительного количество плотных, бело-желтых, кальцинированных, округлых образований на интиме артерий. Вопросы: 1) Какой патологический процесс описан в почечных артериях? 2) Какая это клинико-анатомическая форма описанного патологического процесса? 3) Какой термин используется для обозначения изменений в почках? Ситуационная задача 6 У больного С., 65 лет, страдавшего при жизни артериальной гипертензией, умершего от кровоизлияния в мозг, на вскрытии обнаружено: масса сердца 620 г, толщина стенки левого желудочка - 1,6 см, отмечается поперечное расширение полости желудочка сердца; первичной патологии почек, эндокринных и других органов не выявлено. Вопросы: 1. Какая форма артериальной гипертензии имела место у больного? 2. Как называется патологический процесс, развившийся в миокарде левого желудочка? Ситуационная задача 7 У больного П., 58 лет, страдавшего при жизни стойким повышением артериального давления до 170/110 мм рт.ст., хронической почечной недостаточностью, мершего от острого инфаркта миокарда, на вскрытии обнаружено, что обе почки резко уменьшены в размерах, поверхность их мелкозернистая, гистологически в почках выявлен гиалиноз большинства клубочков, склероз стромы, атрофия большинства канальцев, гипертрофия сохранившихся клубочков. Вопросы: 1. Как называются описанные на вскрытии и при гистологическом исследовании почки? 2. При каком заболевании встречается данная патология почек, какая это форма заболевания? 31 Ситуационная задача 8 Больная П., 38 лет, на протяжении 20 лет страдает ревматизмом, поступила в стационар с жалобами на слабость, одышку в покое, тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, увеличение живота. Умерла через 2-е суток от отека легких. На вскрытии: в сердце отмечается увеличение диаметра левого атрио-вентрикулярного отверстия, створки митрального клапана склерозированы, кальцинированы, практически неподвижны; диаметр устья аорты резко уменьшен, створки аортального клапана склерозированы, кальцинированы, малоподвижны; полости сердца резко расширены; полость перикарда облитерирована; в плевральных полостях - по 1200 мл прозрачной, слегка желтоватой жидкости, в брюшной полости - 3500 мл аналогичной жидкости; легкие уплотнены, бурого цвета (гистологически - пневмосклероз, гемосидероз, альвеолярный отек); печень - плотная, на разрезах ткань с рисунком типа мускатного ореха. Вопросы: 1) Какая патология сердца имеет место? 2) Какой патологический процесс развился в легких и какова его связь с патологией сердца? 3) Какие еще осложнения имелись у больной и каков генез их развития? Ситуационная задача 9 Больная С., 20 лет, умерла после очередной ревматической атаки от ОНМК. На вскрытии: обширный ишемический инфаркт мозга в правой височно-теменной области, в просвете правой средней мозговой артерии - плотный, темно-красный, свободно лежащий сверток крови; сердце: створки митрального клапана утолщены, частично склерозированы, на них - множественные, серовато-красные, крошащиеся свертки крови; в селезенках и почках - множественные ишемические инфаркты с геморрагическими венчиками. Вопросы: 1) Какой патологический процесс имеет место в сердца? 2) Какая это форма описанного процесса в сердце? 2) Какова микроскопическая картина описанного процесса? 3) Какова связь развития инфарктов мозга, почек и селезенки с патологическим процессом в сердце? Ситуационная задача 10 Больная К., 27 лет, умерла от хронической почечной недостаточности 3 степени (от уремии), в крови при жизни обнаружены LE-клетки. На вскрытии: на лице высыпания в виде «бабочки», в перикарде - мутная желтоватая жидкость с хлопьями фибрина; почки: несколько уменьшены в размеры, поверхность их мелкозернистая, на разрезах ткань желтовато-коричневого цвета с красным крапом (гистологически - продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит, склероз значительного количества клубочков, склероз стромы); гистологические признаки васкулита в коже, подкожной жировой клетчатке, мышцах, легких, головном мозге. Вопросы: 1) Какое заболевание имело место у больной? 2) Какое еще название имеет патологический процесс в почках? 3) Поражение каких органов может еще встречаться при данном заболевании? 4) Какие Вы знаете причины смерти при данном заболевании? Ситуационная задача 11 Больной И., 79 лет, поступил в стационар с интенсивными болями за грудиной, иррадиирующими в левую руку, с выраженной одышкой (при аускультации - влажные хрипы по всем легочным полям). На фоне проводимой терапии у больного в течение последующих 5 дней интенсивность болей периодически уменьшалась. На 6-е сутки пребывания в стационаре внезапно наступила остановка сердечной и дыхательной деятельности, реанимационные мероприятия оказались без эффекта, была констатирована биологическая смерть. На вскрытии: в полости сердечной сумки жидкая темная кровь и посмертные свертки крови, на передней поверхности сердца - разрыв, проникающий в полость левого желудочка, миокард на разрезах в области передней стенки левого желудочка (на всю толщу стенки) желто-серого цвета с очаговыми кровоизлияниями, в одном и 32 участков - разрыв, в просвете передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии темно-красный, обтурирующий просвет сверток крови, на интиме артерии атеросклеротические бляшки. Вопросы: 1) Какое заболевание имело место у больного? 2) Какова непосредственная причина развития данного заболевания? 3) Какие осложнения данного заболевания имели место и какова причина их развития? Ситуационная задача 12 Больной Р., 75 лет, находился в стационаре 10 дней по поводу острого инфаркта миокарда. На ЭКГ - отсутствие положительной динамики, аускультативно - шум трения перикарда. На 11-е сутки наступила смерть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии: миокард в области задней стенки левого желудочка истончен до 0,4 см, на разрезах представлен серо-желтой тканью с очаговыми кровоизлияниями по периферии; перикард тусклый, покрыт рыхлыми, легко снимающимися пленками фибрина; легкие - темно-красного цвета, с поверхностей разрезов стекает значительное количество пенистой жидкости; печень - плотная, на разрезах с рисунком типа мускатного ореха; почки и селезенка - плотные, цианотичные. Вопросы: 1) Какой инфаркт миокарда имел место у больного? 2) Какие осложнения инфаркта миокарда имели место у больного? 3) Какова причина смерти данного больного? Ситуационная задача 13 Больной И., 59 лет, умер внезапно на 7-е сутки пребывания в стационаре, на ЭКГ стойкая асистолия. На вскрытии: масса сердца 680 г, толщина стенки левого желудочка - 2,2 см, в области задней стенки левого желудочка (на 2/3 толщины стенки) миокарда пестрый с участками желто-серого цвета и темно-красными, мягкими, "полужидкими" участками, переходящими на заднюю сосочковую мышцу, целостность которой полностью нарушена посередине; на эндокарде - множественные плотные, темно-красные, слоистые свертки крови, тесно связанные с эндокардом; в обеих почках участки конусовидной формы, желтосерого цвета, окруженные темно-красной зоной, в селезенке 2 участка конусовидной формы, желто-серого цвета. Вопросы: 1) Какое заболевание имело место у больного? 2) Какое заболевание способствовало развитию данной патологии? 3) Какое осложнение развилось в сердце? 4) Какие патологические процессы развились в почках и печени, какова их причина? 5) Что явилось причиной смерти данного больного? Ситуационная задача 14 Больная Ш., 72 лет, перенесла острый инфаркт миокарда 8 лет назад. В настоящее время поступила в стационар с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности, на ЭКГ - нарушения ритма, умерла через 2 дня. На вскрытии: сердце: полости сердца резко расширены, толщина боковой стенки левого желудочка - 1,0 см, передней стенки - 0,3 см; передняя стенка выбухает, на разрезах представлена плотной, слоистой, белесоватой тканью (гистологически - волокна соединительной ткани); легкие - отечны; в плевральных полостях - по 800 мл прозрачной, бесцветной жидкости, в сердечной сумке - 150 мл, в брюшной полости - 3000 мл аналогичной жидкости; печень - плотная, мелкоузлового строения, на разрезах с рисунком типа мускатного ореха. Вопросы: 1) Какое заболевание имело место? 2) Какие осложнения развились у данной больной и какова их связь с патологией сердца? Ситуационная задача 15 Больная У., 74 лет, в прошлом перенесла 2 инфаркта миокарда, поступила в стационар с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности, на ЭКГ - рубцовые изменения, мерцательная аритмия. Через 4 дня после поступления у больной стала резко 33 нарастать одышка, лицо и шея больной резко посинели, через 30 мин наступила смерть больной. На вскрытии: сердце - в области передней стенки левого желудочка и перегородке сердца множественные крупные участки плотной, белесоватой соединительной ткани; венечные артерии плотные, на интиме их множественные бляшки, до 1/2-2/3 стенозирующие просветы артерий; в ушке правого предсердия - плотные, слоистые, серокрасные свертки крови, тесно связанные с эндокардом; полость правого желудочка резко расширена, заполнена жидкой, темной кровью; легкие: в нижней доле правого легкого плотный участок темно-красного (почти черного цвета) в форме усеченного конуса с основанием, обращенным к плевре; в устье легочной артерии и ее правой и левой ветвях плотные, темно-красные, шероховатые свертки крови, обтурирующие просвет артерии и не связанные с ее стенкой. Вопросы: 1) Какое заболевание сердечно-сосудистой системы имело место? 2) Какие осложнения развились у больной и какова их причина? 3) Что явилось причиной смерти больной? ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: б) почечных артерий, в) артерий желудка, г) артерий мозга, д) легочной артерии. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца Выбрать все правильные ответы 1. При атеросклерозе первично поражаются: а) артериолы, б) артерии мышечного типа, в) артерии эластического типа, г) артерии мышечно-эластического типа, д) вены. Выбрать все правильные ответы 5. Стадии атеросклероза: а) жировые бляшки, б) пристеночный тромб, в) жировые пятна и полоски, г) фиброзные бляшки, д) осложненные поражения. Выбрать один правильный ответ 6. Жировые пятна и полоски в интиме: а) возвышаются, б) не возвышаются, в) западают. Выбрать все правильные ответы 2. Первичный артериосклероз: а) атеросклероз, б) артериолосклероз, в) врожденные аневризмы артерий, г) медиакальциноз Менкеберга, д) воспалительный артериосклероз. Выбрать все правильные ответы 7. Факторы риска атеросклероза: а) гиперлипидемия, б) увеличение уровня ЛПВП в сыворотке крови, в) гипергликемия, г) артериальная гипертензия, д) стресс. Выбрать один правильный ответ 3. Оболочка стенки артерии, которая преимущественно поражается при атеросклерозе: а) адвентиция, б) медиа, в) интима. Выбрать все правильные ответы 8. Длительная относительная ишемия ткани приводит к: а) склерозу стромы, б) некрозу, Выбрать все правильные ответы 4. Клинико-морфологические формы атеросклероза: а) аорты, 34 в) отеку стромы, г) атрофии паренхимы, д) липоматозу стромы. 14. При патологоанатомическом исследовании у мужчины 68 лет, погибшего в автомобильной аварии, обнаружены равномерно уменьшенные почки плотной консистенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченными корковым и мозговым слоями. Разновидность нефросклероза: а) атеросклеротический, б) артериолосклеротический, в) атероартериолосклеротический. Выбрать все правильные ответы 9. Компоненты атероматозной бляшки: а) клеточный, б) волокнистый, в) липидный, г) пигментный. Выбрать один правильный ответ 10. Поверхность почки при атеросклеротическом нефросклерозе: а) гладкая, б) мелкозернистая, в) мелкобугристая, г) крупнобугристая. Выбрать все правильные ответы 15. Стадии гипертонической болезни: а) транзиторная (доклиническая), б) распространенных сосудистых изменений, в) локальных изменений, г) третичных органных поражений, д) вторичных органных поражений. Выбрать один правильный ответ 11. Синоним гипертонической болезни: а) доброкачественная артериальная гипертензия, б) злокачественная артериальная гипертензия, в) эссенциальная гипертензия, г) эндокринная гипертензия, д) вазоренальная гипертензия. Выбрать все правильные ответы 16. Клинико-морфологические формы эссенциальной гипертензии: а) кардиальная, б) мезентериальная, в) почечная, г) церебральная, д) легочная. Выбрать все правильные ответы 12. В электронном микроскопе в стенке артериолы при гипертоническом кризе можно увидеть: а) гофрированность базальной мембраны, б) плазматическое пропитывание, в) диапедезные кровоизлияния, г) казеозный некроз, д) гранулы гемосидерина. Выбрать один правильный ответ 17. При гипертонической болезни первично поражаются: а) артерии эластического типа, б) артерии мышечно-эластического типа, в) артерии мышечного типа, г) артериолы, д) капилляры. Выбрать один правильный ответ 18. Изменения артериол во II стадии гипертонической болезни вне криза: а) плазматическое пропитывание, б) фибриноидный некроз, в) гиперэластоз, г) атеросклероз, д) гиалиноз. Выбрать все правильные ответы 13. В головном мозге при гипертоническом кризе могут развиться: а) ржавая киста, б) гематома, в) диапедезные кровоизлияния, г) отек, д) гиалиноз артериол. Выбрать все правильные ответы 19. Формы стенокардии: Выбрать один правильный ответ 35 а) напряжения, б) климактерическая, в) покоя, г) нестабильная, д) приобретенная. д) кардиогенного шока. Выбрать все правильные ответы 25. Осложнения хронической аневризмы сердца: а) разрыв сердца, б) фибрилляция желудочков, в) ишемический инфаркт головного мозга, г) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, д) асистолия. Выбрать один правильный ответ 20. Причина гибели больных при внезапной коронарной смерти: а) разрыв сердца, б) тромбоэмболический синдром, в) асистолия, г) фибрилляция желудочков, д) кардиогенный шок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Мужчина 60 лет в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью; в последнее время появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявлены протеинурия, значительное повышение содержания креатинина в крови. Больной умер от нарастающей почечной недостаточности. Выбрать все правильные ответы 21. Стадии инфаркта миокарда: а) дисциркуляторная, б) транзиторная, в) дистрофическая, г) некротическая, д) организации. Выбрать все правильные ответы 22. Инфаркт миокарда в зависимости от времени его возникновения: а) острый (первичный), б) хронический, в) рецидивирующий, г) повторный, д) вторичный. Выбрать один правильный ответ 26. Клинико-морфологическая форма гипертонической болезни: а) мозговая, б) сердечная, в) почечная, г) полиорганная. Выбрать один правильный ответ 27. Патологический процесс в почках: а) эмболический гнойный нефрит, б) первично-сморщенная почка, в) атеросклеротический нефросклероз, г) гидронефротическая трансформация. Выбрать все правильные ответы 23. Формы хронической ишемической болезни сердца: а) повторный инфаркт миокарда, б) хронический миокардит, в) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, г) крупноочаговый кардиосклероз, д) хроническая аневризма сердца. Выбрать все правильные ответы 28. Проявления уремии: а) катаральный гастрит, б) крупозная пневмония, в) фибринозный колит, г) дифтеритическое воспаление зева, д) диффузный гнойный лептоменингит. Выбрать все правильные ответы 24. Больной трансмуральным инфарктом миокарда может умереть от: а) острой сердечно-сосудистой недостаточности, б) хронической сердечно-сосудистой недостаточности, в) гангрены кишечника, г) тампонады перикарда, 36 а) системная склеродермия, б) системная красная волчанка, в) болезнь Шегрена, г) болезнь Рейно, д) ревматоидный артрит. Ревматические болезни: Выбрать один правильный ответ 1. Патогенез ревматизма: а) появление секвестрированного антигена, б) молекулярная мимикрия, в) поликлональная активация лимфоцитов, г) иммунный дефицит. Выбрать все правильные ответы 7. Клинико-морфологические особенности ревматических болезней: а) наличие очага хронической инфекции, б) преимущественно острое течение, в) нарушение иммунного гомеостаза, г) генерализованные васкулиты, д) системное поражение соединительной ткани. Выбрать один правильный ответ 2. Индивидуальная чувствительность к антигенам стрептококка связана с: а) генетически детерминированным иммунным ответом, б) возрастом, в) повышенными титрами антител, г) перекрестным реагированием антител, д) обходным путем толерантности. Выбрать один правильный ответ 8. Бляшки Мак-Каллума обнаруживают в: а) аорте, б) париетальном эндокарде, в) митральном клапане, г) перикарде, д) трехстворчатом клапане. Выбрать один правильный ответ 3. У девочки 7 лет через 5 нед после перенесенной стрептококковой ангины появились лихорадка, мигрирующие боли и припухлость в суставах, шум трения перикарда. Заключение: а) ревматоидный артрит, б) мигрирующий полиартрит, в) системная красная волчанка, г) острый ревматизм. Выбрать все правильные ответы 9. Варианты ревматических пороков сердца: а) стеноз митрального отверстия, б) недостаточность аортального клапана, в) стеноз устья аорты, г) стеноз легочной артерии. Выбрать один правильный ответ 4. Клеточный состав узелков Ашоффа: а) лимфоциты, б) лейкоциты, в) макрофаги, г) плазматические клетки, д) клетки Аничкова. Выбрать один правильный ответ 10. Женщина 25 лет с детства болела пороком митрального клапана. На фоне активного ревматизма у нее развилось нарушение мозгового кровообращения. Причины развития инсульта: а) гипертонический криз, б) атеросклеротическая окклюзия сосудов головного мозга, в) тромбоэмболия со створок клапана в сосуды головного мозга, г) разрыв врожденной аневризмы сосуда. Выбрать все правильные ответы 5. Строение "цветущих" гранулем при ревматическом миокардите: а) фибриноидный некроз, б) клетки Ашоффа, в) клетки Аничкова, г) известковые образования, д) лимфоциты и макрофаги. Выбрать один правильный ответ Выбрать все правильные ответы 6. Ревматические болезни: 37 11. Для ревматизма, кроме поражения сердца, характерны: а) поражение крупных суставов, б) казеозная эритема, в) панкреатит, г) поликистоз почек, д) малая хорея. б) фиброзирующий паннус, в) гранулематозный синовит, г) лимфомакрофагальная инфильтрация хряща, д) примесь лейкоцитов в инфильтрате. Выбрать все правильные ответы 16. Осложнения ревматоидного артрита: а) вторичный амилоидоз, б) хроническая язва желудка, в) синдром Рейтера, г) анкилоз, д) облитерирующий эндартериит. Выбрать все правильные ответы 12. Мужчина 60 лет с детства имел кардиоваскулярную форму ревматизма, умер от хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При патологоанатомическом исследовании обнаружены: а) стеноз митрального клапана, б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, в) деформация и анкилоз суставов, г) мускатная печень, д) инфаркты почек. Выбрать все правильные ответы 17. Патогенез ревматоидного артрита: а) генетически обусловленная восприимчивость, б) стрептококковая инфекция, в) аутоиммунные реакции в синовиальных оболочках, г) травмы суставов, д) вирус Эпштейна—Барр. Выбрать все правильные ответы 13. Для узелкового периартериита характерны: а) поражение артерий среднего и мелкого калибра, б) аневризмы сосудов, в) стеатоз печени, г) кровоизлияние в головной мозг, д) эссенциальная гипертензия. Выбрать все правильные ответы 18. Для ревматоидного артрита характерны: а) негнойный пролиферативный синовит, б) синдром Фелти, в) нодозная эритема, г) инфаркты ногтевого ложа, д) костный анкилоз. Выбрать все правильные ответы 14. Для ревматоидного артрита характерны: а) артрит 3 или более суставов, б) симметричный характер поражений, в) негнойный пролиферативный синовит, г) неограниченность объема движения суставов, д) ревматоидные узелки в коже. Выбрать все правильные ответы 19. Для системной красной волчанки характерно: а) васкулиты, б) луковичный склероз артериол фолликулов селезенки, в) волчаночный гломерулонефрит, г) полипозно-язвенный эндокардит, д) "красная бабочка" на коже лица. Выбрать все правильные ответы 15. Женщина 70 лет длительное время болела ревматоидным артритом. Умерла от хронической почечной недостаточности, обусловленной вторичным амилоидозом. Гистологически в суставе выявлены: а) луковицеобразные ворсины, Выбрать все правильные ответы 20. Для склеродермии характерны: а) маскообразность лица, б) сотовое легкое, в) крупноочаговый кардиосклероз, 38 г) серозно-фибринозный синовит, д) поражение сосудов почек. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА НА Девушка 24 лет заболела остро, повысилась температура тела, появились боли в горле при глотании. Диагностирована лакунарная ангина. На 10-е сутки отмечены отечность, болезненность, нарушение функции коленного и локтевого суставов, сохранялся субфебрилитет. На 12-е сутки присоединились некоординированные движения верхних конечностей, подергивание мышц лица, заторможенность. Выбрать все правильные ответы 21. Для поражения желудочнокишечного тракта при системной склеродермии характерны: а) склероз подслизистого слоя, б) фиброз мышечного слоя, в) гипертрофия слизистой оболочки, г) нарушение глотания и моторики, д) развитие синдрома мальабсорбции. Выбрать все правильные ответы 22. Поражения кожи при системной склеродермии: а) диффузная атрофия эпидермиса, б) образование узелковых утолщений, в) язвы и некрозы в коже, г) васкулиты с пролиферацией интимы, д) уплотнение и малоподвижность. Выбрать один правильный ответ 26. Основное заболевание: а) диффузный гнойный лептоменингит, б) микроскопический полиартериит, в) ревматоидный артрит, г) менингоэнцефалит, д) малая хорея Сиденхема. Выбрать все правильные ответы 23. Для болезни Шегрена характерно: а) ксеростомия, б) ксерофтальмия, в) мезангиопролиферативный гломерулонефрит, г) аутоиммунный паротит. Выбрать один правильный ответ 27. Для выявления изменений в ткани суставов используют: 379а) судан III, б) пикрофуксин, в) реакцию Перлса, г) толуидиновый синий, д) гематоксилин и эозин. Выбрать все правильные ответы 24. У пожилой женщины недавно выявлены ксеростомия, ксерофтальмия и кератоконъюнктивит. При микроскопическом исследовании биоптата малых слюнных желез нижней губы обнаружены: а) расширение выводных протоков, б) инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками, в) атрофия ацинусов, г) эпимиоэпителиальные островки, д) известковые камни в протоках. Выбрать все правильные ответы 28. Возможные проявления заболевания: а) кардит, б) эритема кожи, в) пиелонефрит, г) аортит. Выбрать все правильные ответы 25. Осложнения дерматомиозита: а) гломерулонефрит, б) бронхопневмония, в) кахексия, г) анкилоз, д) портальная гипертензия. 39 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Список рекомендуемой литературы: Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.4-е. – М.: Литтерра, 2010 г. Пальцев М.А., Зайратьянц О.В., Кононов А.В., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии для стоматологических факультетов. – М.: Медицина. – 2009 г. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2005 г. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998 г. Атлас по патологической анатомии. Под ред. Зайратьянца О.В. – Москва. – ГЭОТАРМедиа. – 2010. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003 г. Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. Патология в 2-х томах: учебник /под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 (режим доступа: ЭБФ «Консультант студента». 40
