СЕРАЯ Л.Н. СП при термич повреждениях
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования (среднее специальное учебное заведение) «ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Учебно-методическое пособие для студентов специальность 34.02.01 Сестринское дело ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе» МДК 02.01 «Сестринская помощь при нарушении здоровья (сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях). Сестринская помощь при термических повреждениях» 2015 год 0 Рассмотрено на заседании цикловой комиссии «Сестринское дело» Председатель ______________ Утверждаю: Протокол № 3 «_19_ »___ноября___2015 «____»___________________201 г. ____________________ Протокол № г. Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01 Сестринское дело (базовый уровень среднего профессионального образования). Составитель: Преподаватель хирургии первой категории ГБОУ СПО «Челябинский базовый медицинский колледж» Серая Л.Н. 1 СОДЕРЖАНИЕ 1. Пояснительная записка ................................................................................стр.3 2. Методические указания ...............................................................................стр.5 3. Информационная часть................................................................................стр.6 4. Перечень заданий для самостоятельной внеаудиторной работы ..........стр.22 5. Библиографический список………………………………………………………………………...стр.23 6. Приложения ………………………………………………………………стр.24 2 Пояснительная записка Методическая разработка предназначена для студентов медицинских училищ и колледжей, для проведения практического занятия по теме: «Сестринская помощь при термических повреждениях» в ПМ 02 «Сестринская помощь при нарушении здоровья (сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях». Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 2-3 место в общей структуре летальности (на первом месте – смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы) и занимает 3 место среди причин нетрудоспособности. Любая медицинская сестра в своей практической работе может столкнуться с необходимостью оказания первой медицинской помощи пострадавшему с термической травмой, а так же с осуществлением ухода за такими пациентами. Поэтому студенты колледжа должны хорошо владеть знаниями по определению характера повреждения, основами оказания первой помощи при термических повреждениях, иметь представления об основных методах лечения пациентов с данными повреждениями и уметь осуществлять уход за ними. В методической разработке дано описание основных способов определения степени повреждения при ожогах, а также рассмотрены основные моменты ухода за пациентами с термическими повреждениями. Способы определения степени поражения при термических повреждениях иллюстрированы рисунками, что облегчает усвоение материала. Примеры ситуационных задач (с подробным их решением) содержат типичные ситуации, в которых может оказаться медицинский работник, и позволяют осуществить самоконтроль знаний. 3 На вопросы тестовых заданий составлены ответы. Тесты используются не только для контроля знаний студентов, но и как способ обучения. Они содержат минимум информации, позволяющей обосновать ответ, и ставят перед студентами вопросы, способствующие развитию клинического мышления. 4 Методические указания. Изучите предложенный материал. Обратите внимание на глоссарий; вспомните основные понятия темы: травма, травматизм, термическая травма (повреждение), ожог, ожоговый шок, отморожение, общее замерзание организма, электротравма, иммобилизация, транспортная иммобилизация. Из курса анатомии вспомните название и расположение частей тела. Внимательно изучите предложенные Вам способы определения степени повреждения при ожогах и основные моменты ухода за пациентами с термическими повреждениями. Отработайте технику в «малых группах» и если Вы уверены в правильности их выполнения – продемонстрируйте свои умения преподавателю. Ответьте на предложенные тесты по теме и решите задачи. Если у Вас возникли вопросы, вернитесь повторно к изучаемому материалу. 5 Информационная часть. После изучения темы студент должен уметь: - оказывать первую медицинскую помощь при различных термических повреждениях, - правильно определять площадь ожога, - осуществлять уход за пациентом с термическими повреждениями. знать: основные признаки термических повреждений; правила определения площади ожогов; правила оказания первой медицинской помощи при термических повреждениях; основные моменты ухода за пациентами с термическими повреждениями. ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ПК 4/7.1 Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности ПК 4/7.2. Соблюдать принципы профессиональной этики. ПК 4/7.5. Оформлять медицинскую документацию. ПК 4/7.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий. ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность. ПК 4/7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала. ПК 4/7.10. Владеть основами гигиенического питания. ПК 4/7.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте. 6 ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы. ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач. ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. ОК 8. Соблюдать правила охраны труда, противопожарной безопасности и техники безопасности. Междисциплинарные связи по данной теме: ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией. ОП.02. Анатомия и физиология человека: ОП.03. Основы патологии. ОП.07. Фармакология. ОП.09. Психология: ОП.11. Безопасность жизнедеятельности. Межмодульные связи по данной теме: МДК.01.03. «Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению». МДК.02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях». МДК.03.01. «Основы реаниматологии». МДК.03.02. «Медицина катастроф». Внутримодульные связи по данной теме: ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе» МДК 02.01 «Сестринская помощь при нарушении здоровья (сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях)»: «Гемостаз», «Местная хирургическая патология», «хирургическая деятельность мед. Сестры в стационаре послеоперационном периоде», «Сестринский процесс при повреждениях», «Десмургия», «Трансфузиология». 7 Этапы планирования занятия № п/п Этапы занятия Деятельность Мотивация Время Студенты готовят дневники, манипуляционны е тетради, учебные пособия, ручки, карандаши Записывают тему занятия в дневнике, слушают, осознают Концентрация внимания студентов – ОК 2 2 мин Слушают, осмысливают Обеспечить прочное активное усвоение знаний, создать у студентов цельное представление о практическом занятии ПК 4.1/7.1; 4.2/7.2 ОК 1, 2, 5, 6 студентов 1 Организация начала занятия 2 Сообщение темы, её обоснование 3 Постановка целей и ознакомление с планом занятия 4 Контроль исходного уровня знаний – опрос. Приложение А. Тестовые задания. Приложение Б. Дополнение новой темы 5 Активизация и 1 мин целенаправленность мышления студентов на тему занятия, осознание её значения для будущей работы - ПК 4.1/7.1; 4.2/7.2 ОК 1, 2, 5, 6 2 мин Отвечают на Управление 30 мин вопросы педагога процессом усвоения, обсуждение результатов контроля - ПК 4.1, 4.2/7.1, 7.2, ОК 2 Слушают осмысливают полученную 8 Подготовить 55 мин студентов для работы в ЛПУ, развивать информацию. Зачитывают рефераты и сообщения. Слушают, наблюдают за демонстрацией манипуляций, осмысливают полученную информацию. мыслительную деятельность, овладеть практическими умениями - ПК 4.1/7.1.,4.2/7.2; ОК 1, 2, 6. Подготовить 15 мин студентов для работы в ЛПУ, развивать мыслительную деятельность, овладеть практическими умениями - ПК 4.1/7.1.,4.2/7.2; ОК 1, 2, 6. 135ми Подготовить н студентов к самостоятельной работе по уходу за больными, совершенствовать манипуляционную технику - ПК 4.1/7.1.,4.2/7.2; ОК 1, 2, 6. 6 Демонстрация преподавателем манипуляций в сопровождении слайдов. Демонстрация фильма по теме занятия. 7 Самостоятельна я работа студентов: работа «малыми» группами; 8 Закрепление Решают изученного ситуационные материала: задачи. решение ситуацион. задач Приложение В. Выяснение степени усвоения знаний и умений, способность применять полученные знания и умения на практике ПК 4.1/7.1.,4.2/7.2 9 Подведение итогов занятия Оценка работы 5 мин студентов на занятии, стимуляция Пользуясь алгоритмами, отрабатывают технику выполнения манипуляций до автоматизма, работая малыми взаимообучение. группами, обучают друг Сдача преподва- друга под телю манипуля- контролем ции на оценку преподавателя и на оценку Выслушивают преподавателя, анализируют, в 9 20 мин 10 Домашнее задание 11 Окончание занятия случае интенсивной необходимости подготовки к задают вопросы, занятию – ОК 2. заполняют дневники и манипуляционны е тетради Осознание 2 мин Слушают, студентами важности записывают владения знаниями в задания, задают объёме, достаточном вопросы. для выполнения профессиональных обязанностей – ОК 2. Приводят в Вырабатывать 3 мин порядок рабочее аккуратность, место дисциплинированност ь - ОК 12. Глоссарий. Комбустиоло́гия, или ожо́говая медици́на — сравнительно молодая отрасль медицины, изучающая тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок, а также методы лечения таких состояний. Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждёниях кожи и подлежащих тканей. Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч. Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 С и 10 протекает в виде следующие трёх фаз. Электротравма – это травма, полученная вследствие поражения человека электрическим током или молнией. Временная иммобилизация – иммобилизация, которая позволяет уменьшить болевые ощущения и снизить опасность развития шока. Иммобилизация, иммобилизирующая повязка - создание неподвижности, например, конечности при переломе. - повязка, предназначенная для удержания той или иной пострадавшей части тела, чаще конечности, в определенном неподвижном состоянии на известный срок. Иммобилизация временная - иммобилизация в порядке оказания первой помощи. Иммобилизирующие вакуумные носилки - носилки НИВ, создающие наиболее щадящие условия для транспортировки пострадавших при переломах позвоночника и костей таза. Моделирование шины - придание ей нужного положения на конечности. Транспортная иммобилизация - временное обездвиживание конечности. Травматический шок - осложнение тяжелой механической травмы, возникающее в том случае, когда тяжесть травмы превосходит защитные силы организма. Шины - это специальные приспособления, служащие для иммобилизации при повреждениях и заболеваниях костей, суставов и пр. Шины импровизированные – шины, изготовленные на месте происшествия из имеющихся под рукой материалов для временной фиксации. Справочный материал. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% травм мирного времени. Количество пострадавших от ожогов во всём мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20% у детей и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других встречают термические ожоги. Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от 11 многих факторов. Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе. В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис.1). • I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи. • II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. • III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени: - Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы; - Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. • IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей). Рис. 1. Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога: 1 эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка; 4 - мышцы; 5 – кость Площади поражения В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения. Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2 до 21 000 см2. 12 Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др. При определении площади трудно учитывать естественные складки кожи, затрудняет определение площади поражения отсутствие резких границ, отделяющих одну область от другой, на результат измерения влияет и способность кожи к растяжению. Трудно измерить площадь ожогов ещё и потому, что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела. На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов, в них отражено стремление как можно точнее определить площадь ожогов. Метод А. Уоллеса Метод был предложен А. Уоллесом в 1951 г. и получил наибольшее распространение из-за своей простоты. Метод известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех основ ных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) соответственно 9 и 18% (рис. 2). У детей указанные соотношения несколько иные, они изменяются с возрастом. Хотя схема Уоллеса не совсем точна, она даёт возможность определить площадь пора- жённой поверхности просто и быстро. Рис. 2. Определение площади ожога по методу Уоллеса («правило девяток») 13 Метод И.И. Глумова Метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым и получил название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони». Метод Б.Н. Постникова Б.Н. Постников в 1949 г. предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах (табл. 1). Следует отметить, что усилия и время, затрачиваемые на вычисление абсолютной площади зоны повреждения, не оправдывают полученных результатов, поэтому в настоящее время этот метод не используют. При сплошном поражении пользуются таблицей площадей отдельных частей тела (табл. 2). Схемы Вилявина Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека, разТаблица 1. Относительное выражение площади ожога к общей площади поверхности тела по Б.Н. Постникову 14 Таблица 2. Определение площади ожога по отдельным локализациям битого на квадраты, соответствующие определённой площади поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина. Это схема передней и задней поверхностей тела, при этом различные по глубине ожоги обозначены разными цветами или штриховкой (рис. 3). В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы соответствующие коррективы. Например, Рис. 3. Скиццы для обозначения и определения площади ожогов при исчезновении в результате лечения ожогов I и II степеней или более позднем выявлении участков ожогов III и IV степеней. Для отражения состояния боковых поверхностей тела человека дополнительно создают профильные скиццы. Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе Тяжесть повреждения при ожоге зависит от трёх основных факторов: • глубины (степени) ожога; 15 • площади поражения (в процентах); • локализации ожога. У всех перечисленных методов измерения и документации при ожогах есть недостаток: они не дают полной картины тяжести повреждений. В этом отношении наиболее точной представляется формула, предложенная для обозначения ожогов Ю.Ю. Джанелидзе (1939), в последующем дополненная В.В. Васильковым и В.О. Верхолетовым. Современное её отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.). Например, при термическом ожоге головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10% (из них 5% - глубокий ожог) диагноз может быть записан так: Диагностика глубины поражения Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности. Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается - поверхностный или глубокий. При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога. При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия Ша и Шб степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты. Определение нарушения кровообращения Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне 16 повреждения служит метод надавливания. Метод надавливания В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Д. Джексон, 1953) - рис. 4. Рис. 4. Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени: 1 - зона гиперемии; 2 - зона стаза; 3 - зона отсутствия кровообраще- ния; 4 возможная зона некроза • Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет. • Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения АД и создать в ней давление 60-80 мм рт. ст. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей, цианоз не возникает. Такие изменения характерны для ожогов Шб и IV степеней. • Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза. В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона - зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза). Существуют и более объективные методы оценки состояния кровообращения. Метод тетрациклиновой флюоресценции 17 Через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I- Ша степени) светятся жёлтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет. Метод термометрии Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением её температуры, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степеней. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2 градуса ниже. Определение болевой чувствительности Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена, а при ожогах Шб и IV степеней отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможённость, введение наркотических препаратов и пр.). Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96% спиртом. Ещё один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно. Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов. Применение красителей Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по ван Гизону. Неповреждённая кожа и её участки с ожогами степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге IIIa степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях - ярко-жёлтый. Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяют крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием. Ферментный метод Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 мин равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются. 18 Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль попрежнему играют опыт и квалификация врача. Определение прогноза Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и Ша степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удаётся спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги Шб и IV степени, занимающие более 10-15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности. Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка. Правило «сотни» Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: • меньше 60 - прогноз благоприятный; • 61-80 - прогноз относительно благоприятный; • 81 - 100 - прогноз сомнительный; • больше 100 - прогноз неблагоприятный. Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторноприспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых. Индекс Франка Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: • до 30 - прогноз благоприятный; 19 • 31-60 - прогноз относительно благоприятный; • 61-90 - прогноз сомнительный; • 91 и более - прогноз неблагоприятный. Уход за пациентами с термическими поражениями. Пациенты с термическими поражениями должны содержаться в палатах с температурой воздуха до 25°С при ожогах о до 34°С при отморожениях, так как они теряют много тепла. В то же время палата должна постоянно проветриваться, поскольку обильное отделяемое из ран имеет неприятный запах. Каждые 3 часа палату кварцуют. Кровать должна быть расположена так, чтобы к пациенту можно было подойти со всех сторон. Так как пациенты теряют много жидкости, они постоянно испытывают жажду, поэтому их необходимо часто и обильно поить (водой, соками, чаем), несмотря на проводимую инфузионную терапию. Большие потери белка компенсирует высококалорийной пищей, содержащей белок: мясо, рыба, яйца, творог, молочно-кислые продукты; витамины, овощи, фрукты. Кормить пациентов необходимо каждые 3 часа тёплой пищей. Дополняют питание парентеральное введение белков, углеводов, жировых эмульсий, витаминов. Однако, учитывая ограниченные пищеварительные возможности, плохой аппетит, а иногда отказ пациента от приёма пищи, в тяжёлом ожоговом истощении вводят питательные вещества в ЖКТ через зонд - зондовое питание. При химических ожогах пищевода приходится кормить пациента через гастростому. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием кожи вокруг гастростомы, регулярно делать перевязки для предупреждения мацерации кожи. Гигиенический режим у пациентов с термическими поражениями должен выполнятся очень тщательно, так как их нужно оберегать от вторичной инфекции. Смена белья несколько раз в день по мере загрязнения, тщательный туалет ротовой полости, наружных половых органов, строжайшая асептика при смене повязок. Так как проведение повязок очень болезненны, для уменьшения болей при снятии нижних слоёв повязок применяют местные и общие ванны из тёплого слабого раствора марганцовокислого калия и инъекции наркотических анальгетиков. Если перевязка обширная, она проводится под общим наркозом. Если для лечения ран с целью очищения от некротических масс применяются повязки с протеолитическими мазями, медицинская сестра следит, чтобы эти 20 лекарственные средства не попали на здоровую кожу. У пациентов с термическими поражениями нередко возникают опасные лёгочные осложнения, для профилактики и лечения которых важны глубокое дыхание, освобождение дыхательных путей от слизи, профилактика застойных явлений в лёгких. Дыхательная гимнастика, частая перемена положения в постели, свежий воздух в помещении, своевременная смена белья, оксигенотерапия. После операции кожной пластики необходимо особенно бережное отношение у участкам трансплантации с тем, чтобы не сдвинуть нежный лоскут, не надавить на него. Донорские участки (с которых брали кожу) следует оберегать от инфицирования. При обширных термических повреждениях, захватывающих суставы, образование глубоких рубцов ведёт к тугоподвижности. При отморожениях, кроме опасности проникновения в организм возбудителей столбняка, существует опасность развития газовой гангрены. Поэтому, кроме экстренной профилактики столбняка, при значительном загрязнении раны необходимо вводить и противогангренозную сыворотку. При уходе за пациентом с электротравмами медицинская сестра должна помнить об угрозе развития поздних и вторичных артериальных кровотечений. 21 Cамостоятельная внеаудиторная работа 1. Рефераты по теме занятия: "Современные методы лечения ожоговых больных"; "Последствия глубоких ожогов", «Профилактика термических поражений». 2. Обзор периодической печати: журнал "Сестринское дело"; "Медицинская газета"; журнал "В помощь практикующей медицинской сестре". 3. Составление тематических кроссвордов, карт взаимоконтроля, тестовых заданий, ситуационных задач. 4. Изготовление таблиц, схем, рисунков, альбомов по теме. 5. Составление карт сестринского процесса. 22 Библиографический список. Основная литература: 1. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. «Сестринское дело в хирургии» Р/Д «ФЕНИКС», 2002. 2. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. «Сестринское дело в хирургии» Р/Д «ФЕНИКС», Практикум. 2004 3. Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии (учебное пособие для медицинских училищ и колледжей) - Москва, Издательский дом ГЭОТАРМЕД, 2009. Дополнительная литература: 1. Смирнов В.П., Вохмянина О.А. « Десмургия» Издательство: Н.Новгород: издательство Нижегородской государственной медицинской академии Год: 2004 2. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Издательство: РУДН 2004 3. Колотилова И.А., Рыбочкина Т.В. Опорные конспекты по “СД в хирургии”.- СПб, 2005 г. 23 ПРИЛОЖЕНИЕ А Вопросы фронтального опроса: 1. Дайте определение термину комбустиология. 2. Дайте определение термину термическое повреждение. 3. Дайте определение термину ожог. 4. Перечислите степени термических ожогов. 5. Расскажите об ожоговом шоке. 6. Расскажите об ожогах кислотами. 7. Расскажите об ожогах щелочами. 8. Перечислите правила определения площади ожогов. 9. Расскажите алгоритм оказания ПМП при ожогах. 10.Расскажите о лечении пациентов с ожогами. 11.Расскажите об отморожениях: причины, способствующие факторы, степени отморожения. 12.Перечислите алгоритм оказания ПМП при отморожениях. 13.Расскажите о лечении пациентов с отморожениями. 14. Расскажите об общем замерзании: причины, способствующие факторы, симптомы. 15.Перечислите алгоритм оказания ПМП при общем замерзании. 16.Расскажите об элетротравме: причины, клинические проявления. 17. Расскажите о ПМП при электротравме. 18.Расскажите о лечении пациентов после электротравмы. 19. Расскажите о профилактике термических поражений. 24 ПРИЛОЖЕНИЕ Б Вариант I. Выберите один правильный ответ. 1. Площадь ожога всей верхней конечности по «правилу девяток» составляет до: 1) 1 %; 2) 9%; 3) 18 %; 4) 27 %; 5) 36 %. 2. Из местных симптомов для ожога I степени характерно все, кроме: 1) гипертермии; 2) болезненности; 3) покраснения; 4) отека; 5) гипестезии. 3. Исключите неверно указанную стадию течения ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острая токсемия; 3) острая почечная недостаточность; 4) септикотоксемия или сепсис; 5) реконвалесценция. 4. При ожоговом шоке наблюдается все, кроме: 1) гемоконцентрации; 2) олиго- или анурии; 3) повышения относительной плотности мочи; 4) азотемии, протеинемии, гемоглобинемии; 5) увеличения ОЦК. 5. При химических ожогах объем первой помощи I включает все, кроме: 1) промывания проточной водой; 2) обработки нейтрализующими растворами; 3) обезболивания; 4) наложения мазевой повязки; 5) организации доставки пострадавшего в лечебное учреждение. 6. На месте происшествия пострадавшему в состоянии клинической смерти от воздействия электрического тока показаны все мероприятия, кроме: 1) искусственной вентиляции легких; 2) закрытого массажа сердца; 25 3) введения в полость сердца 6–7 мл 7,5% раствора калия хлорида; 4) дефибрилляции сердца; 5) трахеотомии. 7. Основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей при холодовой травме является: 1) плазмопотеря; 2) паралич нервных окончаний; 3) дисфункция мышц; 4) нарушение кровотока; 5) прекращение потоотделения. 8. Реактивный период в течении отморожении включает время: 1) непосредственного воздействия холода; 2) от начала действия холода до согревания; 3) согревания; 4) после восстановления температуры тела; 5) от начала действия холода до отторжения струпа. 9. Из инфекционных осложнений отморожении могут встречаться все, кроме: 1) сепсиса; 2) столбняка; 3) анаэробной инфекции; 4) лепры; 5) остеомиелита. 10. Что недопустимо при оказании первой помощи пострадавшему от холодовой травмы? 1) растирание теплой чистой рукой; 2) растирание мягкой тканью; 3) растирание снегом; 4) обработка согретых участков спиртом; 5) наложение теплоизолирующей повязки. Вариант II. Выберите один правильный ответ 1. Площадь ожога обеих нижних конечностей по «правилу девяток» составляет до: 1) 9%; 2) 18 %; 3) 27 %; 4) 36 %; 5) 45 %. 26 2. Из местных симптомов при ожоге II степени отмечаются все, кроме: 1) болезненности; 2) гиперемии; 3) пузырей; 4) отека; 5) гипестезии. 3. Исключите неверно указанную стадию течения ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острая токсемия; 3) острая почечная недостаточность; 4) септикотоксемия или сепсис; 5) реконвалесценция. 4. Для ожогового шока характерно: 1) слабо выраженная эректильная фаза; 2) ярко выраженная эректильная фаза; 3) отсутствие торпидной фазы; 4) повышение ЦВД; 5) увеличение ОЦК. 5. Объем первой помощи при ожогах предполагает все, кроме: 1) введения обезболивающих; 2) наложения сухой асептической повязки; 3) наложения мазевой повязки; 4) профилактики асфиксии при ожоге верхних дыхательных путей; 5) организации доставки в лечебное учреждение. 6. При химических ожогах объем первой помощи I включает все, кроме: 1) промывания проточной водой; 2) обработки нейтрализующими растворами; 3) обезболивания; 4) наложения мазевой повязки; 5) организации доставки пострадавшего в лечебное учреждение. 7. На месте происшествия пострадавшему в состоянии клинической смерти от воздействия электрического тока показаны все мероприятия, кроме: 1) искусственной вентиляции легких; 2) закрытого массажа сердца; 3) введения в полость сердца 6–7 мл 7,5% раствора калия хлорида; 4) дефибрилляции сердца; 5) трахеотомии. 8. Дореактивный период в течении отморожения включает время: 1) непосредственного воздействия холода; 27 2) от начала действия холода до согревания; 3) согревания; 4) после восстановления температуры тела; 5) от начала действия холода до отторжения струпа. 9. К местным инфекционным осложнениям отморожении относится все, кроме: 1) лимфангита, лимфаденита; 2) тромбофлебита; 3) абсцесса, флегмоны; 4) гидраденита; 5) рожи. 10. Что недопустимо при оказании первой помощи пострадавшему от холодовой травмы? 1) растирание теплой чистой рукой; 2) растирание мягкой тканью; 3) растирание снегом; 4) обработка согретых участков спиртом; 5) наложение теплоизолирующей повязки. 28 ПРИЛОЖЕНИЕ В Ситуационные задачи: ЗАДАЧА № 1 В ожоговое отделение поступила пациентка. 2 часа назад при приготовлении ужина опрокинула на себя кипяток. Диагноз: термический ожог передней поверхности туловища и обоих бедер. Ожоговый шок. При расспросе м/с выявила, что ожог получен 3 часа назад кипятком дома. Пациентка вяла, адинамична, на вопросы отвечает, жалуется на боль. При осмотре: кожные покровы бледные, передняя поверхность туловища и бедер гиперемирована, отечна, имеет место значительное количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым. Пульс 104 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное, поверхностное, 24 в мин. Мочится пациентка редко, мочи мало. ЗАДАНИЯ 1. Определите состояние пациентки. 2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа. ЗАДАЧА № 2 В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина, которая 5 минут назад нечаянно выпила налитую в стакан уксусную эссенцию. Пациентка взволнована, просит оказать помощь, боится остаться инвалидом. При расспросе м/с выявила, что пациентку беспокоит боль во рту по ходу пищевода и в эпигастрии. При осмотре м/с обнаружила, что слизистая оболочка рта ярко гиперемирована, местами покрыта белым налетом, отмечается обильное слюнотечение. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное 24 в мин., голос осиплый. 29 ЗАДАНИЯ 1. Определите состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа. ЗАДАЧА № 3 В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 45 лет с жалобами на боли в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м/с выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2-х часов. При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук бледные, чувствительность нарушена. Пульс 80 ударов в мин., АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин., температура 36,90 С. ЗАДАНИЯ 1. Определите состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа. 3. Продемонстрируйте наложение повязки на кисть "варежка". ЗАДАЧА № 4 Ребенок 6 лет в течение одного часа голыми руками играл со снегом, замерз. После отогревания стал жаловаться на сильные боли и отек пальцев. Мать обратилась в поликлинику. Ребенок испуган, жалуется на умеренные боли в правой кисти, нарушение движений пальцами. Кожные покровы IV и V пальцев правой кисти багрово-синюшного цвета, пузыри наполнены светлой жидкостью. Отмечается отек пораженных пальцев, распространяющийся на кисть. Чувствительность сохранена. Пульс 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. ЗАДАНИЯ 30 1. Определите состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа. 3. Продемонстрируйте перчатка". технику наложения повязки "рыцарская ЗАДАЧА № 5 В ожоговое отделение стационара, где Вы работаете медицинской сестрой, доставлен мужчина 65 лет с диагнозом: термический ожог нижней части живота, бедер и голеней II - III степени. Ожоговая болезнь, септикотоксемия. Жалобы на боль в области ожога, слабость, повышение температуры. При осмотре м/с выявила: состояние средней тяжести, обеспокоен своим состоянием, исходом ожога, скучает по родным. Температура 38°С, АД 140/90 мм рт ст, пульс 90 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Ожоговая поверхность гиперемирована, имеется выраженный отек, покрыта гнойным отделяемым, на коже передней поверхности живота – участки некроза тканей. Повязки пропитаны серозно-гнойным отделяемым. ЗАДАНИЯ 1. Назовите нарушенные потребности пациента. 2. Перечислите проблемы пациента. 3. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. 31 ПРИЛОЖЕНИЕ Г Ответы на вопросы фронтального опроса: 1. Комбустиоло́гия, или ожо́говая медици́на — сравнительно молодая отрасль медицины, изучающая тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок, а также методы лечения таких состояний. 2. Термическое повреждение - повреждение покровов и глубже лежащих тканей, возникшее под действием высоких температур. 3. Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. 4. Степени ожогов: По глубине 4 степени: поражения 1-ая степень ожогов поражение эпидермиса, гиперемия и отек кожи. Поверхностный. 2-ая степень ожогов отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Поверхностный. 3-ая степень – А сохранение эпителия потовых, сальных желез луковиц. 3-ая степень – Б гибель всех слоев кожи. Поверхностный ожог. 4-ая степень некроз кожи и подлежащих тканей (мышцы, фасции, ожоговкости). 5. Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч. 6. Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждёниях кожи и подлежащих тканей. 7. Ожоги кислотами вызывают коагуляционный (сухой) некроз, быстро образуется плотный струп, не пускающий вглубь химического агента. 8. Ожоги щелочами вызывают колликвационный (влажный) некроз, рыхлый, мягкий струп. 9. 32 Площадь ожога определяется по Правило “ладони” - “правилу девяток” (метод А. Уоллеса) 100% = 11х 9% + 1%. метод И.И. Глумова – ладонь пациента 1% от общей площади. 10.Алгоритм оказания ПМП при ожогах: прекратить действие термического агента на кожу; согреть, горячий чай, 50-100 мл. алкоголя; охладить обожженные участки – лед 10-15 минут; наложить асептическую повязку, не вскрывать пузыри и не смазывать жиром, бриллиантовым зеленым; обезболить и начать противошоковые мероприятия. 11. Лечение ожогов: Поверхностные ожоги Глубокие ожоги лечатся консервативным путем. требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова и консервативного до и после операции. 12. Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Способствующие факторы: ветер, повышенная влажность, нарушения кровообращения, алкогольное опьянение, мокрая одежда. 2 периода отморожения – это 1- ая степень отморожения– 2- ая степень 3- ая степень 4- ая степень - дореактивный (скрытый) и реактивный после согревания. умеренная гиперемия, отек кожи, боль, чувство жжения. образование пузырей с серозной жидкостью, боль, парестезии. отек, пузыри с геморрагическим содержимым, очаги некроза. местные изменения выражаются в развитии сухой или влажной гангрены. Через 1,5 -2 месяца возможна самоампутация. 33 13. ПМП при отморожениях: правильно постепенно согреть отмороженные участки тела (довести до Т воды 36ºС в течение 1-2 –х часов); бережно растереть поврежденный участок водкой, спиртом, чистыми сухими руками; наложить асептическую и термоизолирующую повязки; горячее питье, теплое одеяло, спазмолитики (но-шпа), дезагреганты (трентал), при болях – анальгетики. 14.Лечение пациентов с отморожениями: перевязки, АВ, дезинтаксикационная терапия, тепло, проветривание, частое и обильное питье, белок, витамины. 15.Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 С и протекает в виде трёх фаз. Способствующие факторы: ветер, повышенная влажность, нарушения кровообращения, алкогольное опьянение, мокрая одежда. Симптомы: озноб, дрож, галлюцинации, эйфория, заторможенность, сонливость. 16. ПМП при общем замерзании: согреть (снять мокрую одежду, укутать, теплое помещение, чай, суп, ванна с теплой водой или под одеяло и обложить грелками). 17.Электротравма – это травма, полученная вследствие поражения человека электрическим током или молнией. Симптомы: местные-ожоги. Общие: со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца. 18. ПМП при электротравме: устранить источник, при отсутствии сознания и сердцебиения СЛР, при ожогах – помощь как при ожогах. 19. Лечение пациентов после электротравмы: консультация кардиолога после снятия ЭКГ, терапевта, невропатолога обязательна. Лечение ожогов. 20. Профилактика термических поражений: бережное обращение с огнем, горячей едой и напитками, электроприборами. Одежда по погоде. Исключение прогулок по замерзшим водоемам. 34 ПРИЛОЖЕНИЕ Д Ответы на тестовые задания № Вариант 1 Вариант 2 1 2 4 2 5 5 3 3 3 4 5 2 5 4 3 6 5 4 7 4 5 8 2 2 9 4 4 10 3 3 35 ПРИЛОЖЕНИЕ Е ЗАДАЧА № 1 ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. У пациентки торпидная фаза шока, термический ожог I-II степени, площадь поражения 27%. 2. Алгоритм действий м/с: План Мотивация 1. М/с по назначению врача введет обезболивающие препараты. Уменьшить боль 2. М/с наложит на ожоговую поверхность асептическую повязку с 0,5% раствором новокаина. Для профилактики инфицирования ожоговой раны и обезболивания 3. М/с проведет катетеризацию мочевого пузыря. Подсчет почасового диуреза, контроль эффективности лечения 4. М/с обеспечит пациентку теплым щелочным питьем. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией 5. М/с, по назначению врача, проведет инфузионную, противошоковую терапию. Борьба с обезвоживанием и увеличение ОЦК 6. М/с обеспечит контроль за почасовым диурезом в течение первых двух суток. Контроль эффективности лечения 7. М/с пригласит лаборанта для проведения анализа крови. Выявить степень сгущения крови 36 ЗАДАЧА № 2 ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Химический ожог пищевода. 2. Алгоритм действий м/с: План Мотивация 1. М/с обеспечит вызов бригады «Скорой помощи». Доставка в лечебное учреждение для оказания специализированной помощи 2. М/с, по назначению врача, введет в/м 2 мл 50% анальгина и 1 мл 0,1% атропина; через рот 100 мл 0,25% новокаина. Обезболить, уменьшить слюноотделение 3. М/с, по назначению врача, проведет Промыть желудок. удаление содержимого и промывание Удалить попавшую в желудок желудка через зонд. уксусную эссенцию 4. М/с обеспечит подачу увлажненного кислорода. Облегчить дыхание ЗАДАЧА № 3 ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. У пациента отморожение обеих кистей в дореактивном периоде. 2. Алгоритм действий м/с: 37 План Мотивация 1. М/с обеспечит обработку здоровой кожи и общее согревание больного. С целью уменьшения глубины поражения тканей 2. М/с обеспечит осмотр пациента хирургом. Для получения назначений и решения вопроса о частоте перевязок 3. М/с наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем. Для инфицирования 4. По назначению врач, введет внутримышечно 2 мл но-шпы. Для снятия спазма 5. М/с обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка. Для предотвращения столбняка. предотвращения развития 3. Студент демонстрирует манипуляцию наложения повязки на кисть "варежка". ЗАДАЧА № 4 ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Отморожение IV и V пальцев правой кисти I-II степени. 2. Алгоритм действий м/с: План Мотивация 1. М/с вызовет "Скорую помощь" для транспортировки пациента в стационар. Для оказания квалифицированной помощи 2. М/с обеспечит общее согревание пациента. 3. М/с обработает кожу вокруг отморожения спиртом. Для уменьшения распространения инфекции 38 4. М/с наложит асептическую ватномарлевую повязку. Для предупреждения вторичного инфицирования 5. М/с проведет иммобилизацию конечности косыночной повязкой. Для уменьшения болей и предупреждения распространения инфекции 3. Студент демонстрирует манипуляцию на статисте в соответствии с алгоритмом. ЗАДАЧА № 5 ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Нарушено удовлетворение потребностей: быть чистым поддерживать температуру, двигаться, одеваться, раздеваться, общаться, избегать опасности. 2. Проблемы пациента: Настоящие: - боль; - повышение температуры; - беспокойство за исход ожога. Потенциальные: - риск развития сепсиса; - риск развития инфекционных метастазов в органах и тканях; - риск развития острой почечной недостаточности; - риск развития мышечных контрактур. Цель: уменьшение боли, снижение температуры, улучшение психоэмоционального состояния пациента, профилактика контрактур. План Мотивация 1. М/с выполнит назначения врача, Для нормализации введет: физиологического состояния и профилактики осложнений; 39 - 50% анальгин в/м; для снижения температуры тела; - 1 % димедрол п/к; для снятия болевых ощущений; - 2% промедол п/к; для лечения инфекции; - антибиотики в/м; для нормализации гемодинамики, водно-солевого и электролитного баланса, снижения интоксикации; - кровезаменители в/в; - сердечно-сосудистые средства. для нормализации гемодинамики. 2. М/с будет контролировать состояние пациента: АД, пульс, 3. ЧДД. М/с, по назначению врача, введет постоянный мочевой катетер и обеспечит уход за ним. 4. М/с обеспечит уход за кожей. Для контроля эффективности назначений врача и своих Для контроля мочевыделительной действий функции и профилактики инфекционных осложнений. Для профилактики инфекционных осложнений и пролежней. 5. М/с окажет пациенту помощь в Для создания психологического приеме пищи. комфорта. 6. М/с обеспечит судном. Для опорожнения мочевого пузыря и кишечника. 40 41
