Приложение №1 (Форма заявки)

Приложение № 1
ЗАЯВКА
к извещению о проведении запроса котировок цен № 05 от 23.01.2015. в редакции № 2 от 27.01.2015
Оказание услуг мониторинга характеристик подвижных объектов
1. Уполномоченному органу от ______________________________________________________
наименование участника размещения заказа
2. Сведения об участнике:
Полное наименование юридического лица (ФИО
физического лица)
Сокращенное наименование
Адрес местонахождения для юридического лица,
местожительства для физического лица
e-mail
Дата постановки на налоговый учет
ИНН (участника
КПП (участника)
ОГРН
ОКПО
ОКТМО
ОКПФ
Банковские реквизиты:
р/с
к/с
БИК
Телефон/факс (с указанием кода города)
Контактное лицо
3. УКАЗЫВАЕТСЯ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ:
Принадлежность в субъектам среднего/малого предпринимательства (в соответствии со статьей
4 Федерального закона Российской Федерации от 24.07.2002г. №209-ФЗ «О развитии малого и
среднего предпринимательства в Российской Федерации»: _______________________________
является / не является
5. Изучив извещение и документацию о проведении запроса котировок цен по предмету договора:
оказание услуг мониторинга характеристик подвижных объектов, мы, нижеподписавшиеся, даем
согласие исполнить условия договора, указанные в Извещении и документации о проведении запроса
котировок цен № 05 от 23.01.2015, в редакции № 2 от 27.01.2015 и предлагаем оказание услуг по
следующим характеристикам: таблица должна быть заполнена в обязательном порядке.
№
п/п
Марка автомобиля
Гос. рег.
номер
Отслеживаемые параметры
1
ГАЗ-2834
(мастерская)
2
УАЗ-390994
В 905 ЕН Местоположение, пробег (км);
уровень топлива, работа двигателя (далее
моточасы)
У 097 МН Местоположение, пробег (км), моточасы
3
УАЗ-390994
С 817 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
4
УАЗ-390994
Аварийная служба
УАЗ-390994
ЗИЛ-433362 ПСС131.18 (а/подъемник)
ЗИЛ-433362 ПСС131.18 (а/подъемник)
ЗИЛ-433362 ПСС131.18 (а/подъемник)
ЗИЛ-433362 ПСС131.18 (а/подъемник)
С 819 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
5
6
7
8
9
С 820 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
С 004 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
К 689 МЕ Местоположение, пробег (км), моточасы
В 017 КУ Местоположение, пробег (км), моточасы
Е 954 МТ Местоположение, пробег (км), моточасы
Ежемесячная
абонентская
плата (руб.)
Аварийная служба
10 ЭО-2101 на шасси МТЗ- 8853 МО Местоположение, моточасы, уровень
82 (экскаватор)
топлива
11 Бур. кран. машина
9339 УА Местоположение, моточасы, уровень
БМ-205Д
топлива
12 ЗИЛ-433362 АПГ-18.04
Р 010 ВН Местоположение, пробег (км), моточасы
(а/подъемник)
13 ЭО-2101 на шасси МТЗ9307 УА Местоположение, моточасы, уровень
82 (экскаватор)
топлива
14 ЭО-2621 на шасси МТЗ- 3790 МО Местоположение, моточасы
82 (экскаватор)
15 МАЗ-533702 КС 35715
С 820 ЕХ Местоположение, пробег (км), моточасы,
(автокран)
уровень топлива
16 УАЗ-390994
У 936 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
17 УАЗ-3909
Х 796 ЕУ Местоположение, пробег (км), моточасы
18 УАЗ-390995
К 976 НМ Местоположение, пробег (км) моточасы
Аварийная служба
19 УАЗ-390994
А 731 КХ Местоположение, пробег (км), моточасы,
уровень топлива
20 УАЗ-3909
О 685 КК
Местоположение, пробег (км), моточасы
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
УАЗ 22069
ГАЗ-4795
ГАЗ-4795
ГАЗ-4795
ГАЗ-4795
УАЗ-3909
УАЗ-3909
ГАЗ-3307
Аварийная служба
ГАЗ-3307
ГАЗ-4795
ГАЗ-4795
ГАЗ-2705
УАЗ-39094
ГАЗ-3307
ГАЗ-4795
ГАЗ-4795
ГАЗ-3034РJ
КАВЗ-397614
(лаборатория)
АФ-47412
(лаборатория)
УАЗ-220694
(лаборатория)
МАЗ-543302
длинномер
ГАЗ-4795
(лаборатория)
УАЗ-3909
УАЗ-3909
45 УАЗ-390994
46 ЭБП-11
47 БМ-205
48 ГАЗ-3307
49 ГАЗ-3307
К 608 ЕО
Е 006 КА
Х 790 КК
М 440 КМ
В 016 КУ
О 686 КК
Е 413 КК
Р 961 ВН
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Х 259 АТ
У 810 МС
А 014 КК
Р 018 КТ
Н 378 ЕМ
Р 962 ВН
У 463 МС
У 462 МС
С 024 МС
Т 017 ЕТ
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
О 842 КК
Местоположение, пробег (км), моточасы
Р 061 КУ
Местоположение, пробег (км), моточасы
М 476 КМ Местоположение, пробег (км), моточасы,
уровень топлива
У 461 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
С 054 ЕТ
М 884 КР
У 246 НС
7633 КЕ
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, моточасы, уровень
топлива
7702 КО
Местоположение, моточасы, уровень
топлива
М 001 НЕ Местоположение, пробег (км), моточасы
Х 028 ВМ Местоположение, пробег (км), моточасы
50
51
52
53
54
УАЗ-390945
LADA-213100
ГАЗ-2705
ГАЗ-2752
ГАЗ-САЗ-3507
Х 833 НС
С 118 СС
У 604 МВ
Т 429 ЕТ
У 092 ЕУ
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
Местоположение, пробег (км), моточасы
55 ГАЗ-САЗ-3507
56 ГАЗ-САЗ-3507
О 023 МТ Местоположение, пробег (км), моточасы
С 003 МС Местоположение, пробег (км), моточасы
57 ГАЗ-3034РТ
Аварийная служба
58 Chevrolet Cruze
М 006 НТ Местоположение, пробег (км), моточасы
В 663 ВВ
Местоположение, пробег (км), моточасы
59 Chevrolet Cruze
А 059 КО
Местоположение, пробег (км), моточасы
60 ГАЗ-30105
О 531 ОЕ
Местоположение, пробег (км), моточасы
61 ГАЗ-30105
М 883 КР Местоположение, пробег (км), моточасы
62 HINO
М 005 ОЕ Местоположение, пробег (км), моточасы,
уровень топлива
В 006 ОК Местоположение, пробег (км), моточасы,
уровень топлива
А 544 ОЕ Местоположение, пробег (км), моточасы,
уровень топлива
М 361 ОЕ Местоположение, пробег (км), моточасы
63 HINO
64 HINO
65 ВИС-234610
Аварийная служба
66 Экскаватор-погрузчик
TEREX 860
67 УАЗ-390995
Аварийная служба
68 УАЗ-390995
Аварийная служба
69 КАМАЗ-43118
Местоположение, моточасы, уровень
топлива
С 809 ОХ Местоположение, пробег (км), моточасы
0556 KC
С 810 ОХ
Местоположение, пробег (км), моточасы
-
Местоположение, пробег (км), моточасы
Итого:
5.1. Ежемесячная абонентская плата за 66 объектов мониторинга составляет___________, в т.ч. НДС
__________руб.
5.2.
Итоговая стоимость без НДС (за весь период оказания услуг), руб.:__________
Кроме того НДС (за весь период оказания услуг), руб._________
ВСЕГО с НДС (за весь период оказания услуг), руб:_________
7. В цену договора включены все расходы Исполнителя по предмету договора, в т.ч. стоимость
оказываемых услуг, расходы на страхование, расходы на уплату налогов, сборов и других обязательных
платежей
Должность__________________________________/__________________________/
Подпись
Ф.И.О.
М.П.
Вся информация указанная выше заполняется в обязательном порядке!
Дополнительная контактная информация:
Тел (с указанием кода города):__________ ______ факс (с указанием кода города):________________