смерть от задушья (асфиксия)
advertisement
Смерть от задушья (асфиксия) 16.1. Понятие о гипоксии и механической асфиксии, классификация Изучение гипоксических состояний является одной из важнейших проблем теоретической и практической медицины, в том числе и судебно-медицинской. В судебной медицине наибольшее значение имеют различные формы острого кислородного голодания, наступающего в результате воздействия механической асфиксии, факторов внешней среды (главным образом механических), которые издавна получили название механической асфиксии. Термин "механическая асфиксия" в последние годы подвергается критике, однако он давно и прочно вошел в судебную медицину и экспертную практику, и мы не видим оснований для отказа от него, как обобщающего определения всех видов смерти от острой гипоксии, возникшей в результате воздействия на организм внешнего механического фактора. В судебно-медицинской экспертной практике острые гипоксические состояния занимают одно из ведущих мест. По данным многих исследователей, экспертиза трупов лиц, погибших от различных видов механической асфиксии, составляет 25-30% от всех случаев насильственной смерти. Недостаточное поступление кислорода в кровь из воздуха или нарушение его утилизации в самом организме вызывает кислородное голодание. Кислородное голодание органов и тканей - кислородная недостаточность, вплоть до полного прекращения поступления кислорода в организм, определяется термином "гипоксия". Гипоксия является одним из важнейших патогенетических и танатогенных факторов при различных заболеваниях и экстремальных состояниях и поэтому представляет собой универсальную проблему медицины. В настоящее время принято различать по крайней мере 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин: 1. Экзогенная гипоксия возникает вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. 2. Респираторная гипоксия развивается вследствие заболеваний органов дыхания, а чаще - от механических препятствий. 3. Циркуляторная - возникает вследствие нарушения гемодинамики, как правило, в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 4. Гэмическая - является следствием уменьшения кислородной емкости крови, обильной кровопотери, заболеваний крови или блокады гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др. 5. Тканевая - возникает из-за нарушения процессов биологического окисления, что наиболее ярко проявляется при воздействии цианистых соединений. 6. Смешанная гипоксия наблюдается наиболее часто как следствие комбинации упомянутых выше патогенетических механизмов. По течению различают молниеносную, острую, подострую и хроническую гипоксию. Молниеносная форма развивается придыхании газовыми смесями, в которых практически отсутствует кислород (например, при вдыхании инертных газов - азота, гелия, метана). В таких случаях очень быстро, в течение 45-90 с, наступает потеря сознания и смерть. Подобное течение гипоксии может наблюдаться при попадании человека в смотровые и канализационные ямы, старые колодцы, трюмы пароходов, силосные ямы, воздух которых почти полностью лишен кислорода. Острая форма кислородного голодания может возникать при подъемах в горы, разгерметизации салона (кабины) самолета на высоте, при вдыхании газовых смесей с недостаточным содержанием кислорода. Симптомы острой гипоксии (одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, нарушение координации движений, цианоз и др.) напоминают алкогольную интоксикацию. Довольно быстро возникает потеря самокритики и способности реально оценивать окружающие события и свое состояние. Острая гипоксия может завершаться потерей сознания и приводить к смерти в течение короткого времени (десятков минут), причем потеря сознания наступает так незаметно, что человек не подозревает об опасности. Подострая гипоксия развивается в течение нескольких часов или даже десятков часов, а хроническая - месяцев или лет, например, сдавление трахеи или гортани доброкачественной опухолью. Для судебно-медицинской практики наибольшее значение имеют различные формы острого кислородного голодания, связанные с воздействием факторов внешней среды. К их числу относится так называемая асфиксия. Слово асфиксия (от греч. а - отрицательная частица и sphygmos - пульс) означает "отсутствие пульса". Однако уже давно в медицинской литературе термин "асфиксия" применяется в значении "удушье", "задушение", "отсутствие дыхания". В настоящее время под асфиксией (или задушением в широком смысле слова) понимают угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный остро возникающим недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением в организме углекислого газа, а затем характеризующийся тяжелым симптомокомплек-сом расстройств жизненно важных функций организма, главным образом, центральной нервной системы, дыхания и кровообращения. Такое состояние в большинстве случаев очень быстро, в течение нескольких минут, заканчивается смертью. Причины асфиксии разнообразны. Она может развиваться в результате воздействия различных внешних факторов (например, при сдавлении шеи, закрытии отверстий рта и носа) или вследствие многих заболеваний и патологических состояний (дифтерии, отека слизистой оболочки гортани, сдавления гортани или трахеи опухолью, закупорки бронхов слизью и т.п.). Асфиксия, вызванная воздействием на организм внешнего механического фактора, в судебной медицине издавна получила название механической асфиксии. Классификация механической асфиксии. В зависимости от характера внешнего механического фактора и места приложения его действия на теле различают несколько видов механической асфиксии: 1) повешение; 2) удавление петлей; 3) удавление руками; 4) закрытие отверстий носа и рта; 5) закрытие просвета дыхательных путей; 6) сдавление груди и живота; 7) утопление (М.И. Авдеев, 1959; О. Ргокор, 1960; \Л/. ОшлмаЮ, 1968, ид р). Некоторые исследователи объединяют все виды механических асфиксий в две группы асфиксию от сдавления (повешение, удавление петлей и руками, сдавление груди и живота) и асфиксию от закрытия (закрытие дыхательных отверстий и путей, утопление) (Н.В. Попов, 1946; А.П. Громов, 1970; I. Могаш, С.СоиШп, 1967). Большинство судебных медиков подразделяют механическую асфиксию на три группы, или добавляя к указанным выше двум еще асфиксию в ограниченном пространстве, или выделяя странгуляционную (сдавление шеи), обтурационную (закрытие дыхательных отверстий и путей) и компрессионную асфиксию (сдавление груди и живота) (Смольянинов В.М., 1975,1982; Напзеп С, 1959). В связи с тем, что утопление является особым видом механической асфиксии, следует согласиться с мнением М.И. Райского (1953) о выделении его в отдельную группу. Кроме того, смерть в ограниченном замкнутом пространстве также следует считать особым видом асфиксии. Таким образом, классификация механической асфиксии может быть представлена в следующем виде (см. табл. 53) Патофизиологические нарушения и их основные клинические проявления при механической асфиксии изучены в опытах на животных многими исследователями. Было установлено, что процесс развития асфиксии при различных ее видах протекает достаточно однотипно и характеризуется определенной последовательностью нарушения функций жизненно важных систем организма. С учетом изменений дыхания в развитии асфиксии выделяют несколько стадий или фаз: инспираторной одышки, экспираторной одышки, кратковременной остановки дыхания, терминального дыхания (каждая из них длительностью 1-1 ½ мин.) и окончательной остановки дыхания. Накопление в организме углекислого газа сопровождается усилением деятельности дыхательного центра в виде учащения и увеличения мощности его ритмических циклов возбуждения, что сопровождается учащением и углублением дыхательных движений, особенно вдоха. Так начинается I стадия асфиксии - стадия инспираторной одышки. Наступающее увеличение объема грудной клетки затрудняет отток крови из легких к сердцу, происходит переполнение кровью малого круга кровообращения, правой половины сердца, венозной системы (особенно системы верхней полой вены), развивается цианоз лица и шеи. Артериальное давление снижается, венозное повышается. Недостаток кислорода приводит к расстройству деятельности центральной нервной системы, что может проявиться в нарушении сознания по типу оглушения. На ЭЭГ обычно наблюдается десинхронизация электрической активности коры полушарий головного мозга. Фаза инспираторной одышки характеризуется удлинением и усилением вдоха вследствие раздражения дыхательного центра накапливающейся в крови углекислотой. II стадия - экспираторной одышки - характеризуется урежением дыхания с преобладанием выдоха. Избыточное содержание углекислоты вызывает сильное возбуждение дыхательного и сосудо-двигательного центров. Организм как бы пытается освободиться от накопившихся в крови шлаков и производит усиленные выдохи, т.е. в этой фазе выдох преобладает над вдохом. В результате уменьшения объема грудной клетки улучшается отток крови в левую половину сердца, что ведет к некоторому повышению артериального давления. Однако вследствие замедления сердцебиений (вагус-пульс) оно начинает вновь снижаться. Цианоз лица и шеи усиливается. Наступает полная потеря сознания. На ЭЭГ определяется угнетение основного ритма, начинают преобладать медленные а- и й-волны. Выраженная гипоксия приводит к нарушению химизма в мышечной ткани, появляются приступы судорог, иногда переходящих в опистотонус. Нередко происходит непроизвольное выделение кала, мочи, а также спермы (у мужчин) и кристеллеровской слизистой пробки (у женщин). Дальнейшее развитие асфиксии приводит к прекращению ритмической активности дыхательного центра, наступает кратковременная остановка дыхания (пре-терминальная пауза). III стадия - кратковременной остановки дыхания. Артериальное давление еще более снижается, сердцебиение урежается, угасают спинальные, глазные и другие рефлексы, зрачки расширяются. Уже в этой стадии может исчезать биоэлектрическая активность головного мозга, что выявляется на ЭЭГ. IV стадия - терминальных (или агональных) дыхательных движений характеризуется редкими, разной глубины судорожными "вздохами", часто с широким открыванием рта (гаспинг-дыхание). Артериальное давление снижается до критического уровня. После окончательной остановки дыхания сердечные сокращения продолжаются еще в течение нескольких минут. Биоэлектрическая активность сердца может сохраняться значительно дольше (десятки минут). Основные симптомы развития асфиксии представлены в таблице 54. Интенсивность выраженности и продолжительность отдельных стадий асфиксии в определенной степени зависит от ряда факторов: вида механической асфиксии, возраста, состояния здоровья и др. Так, при закрытии просвета дыхательных путей инородным телом, при повешении с передним положением петли полная остановка дыхания наступает не позже чем через 5-6 мин. В то же время при постепенно развивающейся асфиксии (например, в ограниченном замкнутом пространстве) она может продолжаться значительно дольше. Если у взрослого человека при внезапном прекращении легочной вентиляции необратимые изменения в коре головного мозга наступают через 3-6 мин, то новорожденный переносит асфиксию до 10-15 мин. При наличии заболеваний сердечнососудистой системы течение асфиксии может быть прервано остановкой сердца на любой стадии. Иногда сердечная деятельность прекращается в результате рефлекторных воздействий при раздражении слизистой оболочки верхних дыхательных путей или синокаротидной зоны. Это также может произойти на любой стадии асфиксии, в том числе и в самом ее начале. В таких случаях общеасфиксические сические признаки могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Общие признаки асфиксии. При исследовании трупов лиц, погибших от различных видов механической асфиксии, практически всегда удается обнаружить ряд морфологических изменений, связанных с течением асфиксического процесса и получивших название общих.асфиксических признаков. Они подразделяются на наружные и внутренние. К наружным признакам асфиксии относят: 1)мелкие кровоизлияния в соединительнотканные оболочки глаз, кожу лица, шеи, слизистую оболочку рта, носа; 2)полнокровие и цианоз лица и шеи; 3)следы выделения кала, мочи, спермы (у мужчин). Ввиду раздражения вазомоторных центров мозга кровью, богатой углекислотой, сужаются кровеносные сосуды и повышается кровяное давление. Многие капилляры, особенно в местах, где имелся выраженный застой крови, не выдерживают этого давления и разрываются, образуя мелкоточечные кровоизлияния красного цвета. Такие кровоизлияния нередко хорошо различимы на соединительнотканной оболочке глаз. Они бывают иногда и под слизистой губ, а также на коже, где, правда, их уже трудно различить, Однако в местах, где посмертно Табл. 54. Основные симптомы развития асфиксии Стадии Длительнос Дыхание асфиксии ть Инспиратор 1 -я минута Одышка с пре-обладан -ной ием вдоха одышки Экспиратор 2-я минута Одышка с ной одышки пре-облада нием выдоха Кратковрем 3-я минута Отсутствие енной дыхания остановки дыхания Терминаль- 4-я минута ных дыхательных движений Редкие глубокие "вдохи" с открывание м рта (гаспинг) Стойкой остановки дыхания Отсутствие дыхания Через 3-5 мин от начала асфиксии Остановки Через сердцебиен 5-30 мин после осия тановки дыхания Отсутствие дыхания Кровообра щение Замедление сердцебиен ий, понижени е АД. Начало цианоза лица и шеи Мышцы Нарастан ие биоэлектри ческой активности скелетных мышц цнс Десинхрони за-ция биоэлектрической активности головного мозга. Оглушенно сть Колебание Судороги Полная потеря частоты . сердцеРасслабл сознания биений с ение нарасфинктестанием ров, бра-дикард извержение ии, ко- кала и мочи лебание уровня АД. Усиление цианоза Выраженна Расслаблен Бессознаие мышц я тельное брадикарди состояние я, падение АД Колебание То же То же. частоты Отсутств сердцеие биений, биоэлектр колебание ической уровня АД активности головного мозга Брадикарди То же То же я. Минимальн ое АД Отсутств То же То же ие сердечных со-кращен ий. Возможна ре-гистрац ия биоэлектр ической активности сердца на ЭКГ Рис. 117. Субконьюнктивальные кровоизлияния (экхимозы) собирается большое количество крови, частично проникающей в разрывы и увеличивающей прижизненные кровоизлияния, последние хорошо заметны, темно-синего цвета, достигают иногда величиной до 3-4 мм в диаметре. Группы таких кровоизлияний обнаруживаются нередко на трупных пятнах. Мелкие кровоизлияния в соединительных оболочках глаз (субконъюнктивальные экхимозы). реже в коже лица, шеи и в слизистой оболочке рта - ценный признак асфиксии (рис. 117). Они могут быть множественными и единичными, чаще локализуются в области переходных складок конъюнктивы. Еще в начале механического задушения, как только нарушается дыхательная функция легких, которые переполняются кровью, происходит застой в малом кругу кровообращения, и правый желудочек сердца не в состоянии протолкнуть необходимое количество крови к легким. В результате резко расширяются и переполняются кровью сначала яремные вены, а затем и более мелкие, а также капилляры головы, лица и шеи. Лицо и шея делаются резко синюшными, а лицо, кроме того, одутловатым. Цианоз остается в течение нескольких часов и после смерти, со временем постепенно исчезая вследствие посмертного перемещения крови в сосуды нижележащих частей тела. Полнокровие и цианоз лица возникают уже в первые минуты асфиксического процесса и часто сохраняются на трупе, однако, этот признак непостоянен и может исчезать через несколько часов после смерти в результате частичного отекания крови в нижерасположенные части трупа. В то же время при положении трупа лицом вниз "синюха" и экхимозы на коже может возникнуть и в тех случаях, когда смерть не связана с механической асфиксией. Следы кала, мочи и спермы хорошо заметны на коже и одежде в соответствующих местах. Но этот признак также не постоянен. В специальной литературе к наружным признакам асфиксии относят также более медленное при прочих равных условиях охлаждение трупа, быстрое образование разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, быстрое развитие трупного окоченения, раннее наступление гниения. Эти признаки свойственны механической асфиксии, но могут наблюдаться и при других видах быстрой смерти сопровождавшейся судорогами. К общеасфиксическим признакам, выявляемым при внутреннем исследовании трупа, относят: 1) жидкое состояние крови; 2) расширение и переполнение кровью правой половины сердца и полых вен; 3) венозное полнокровие внутренних органов; 4) мелкие кровоизлияния в серозные оболочки (чаще в плевру и эпикард); 5) острая альвеолярная (реже межуточная) эмфизема легких. Полагаем, что к этому перечню можно добавить очаговые кровоизлияния в мышцы шеи, груди и спины. Жидкое состояние крови в сердце и сосудах трупа, обусловленное гиперкапнией, постоянно наблюдается при смерти от механической асфиксии. Лишь в единичных случаях в полостях сердца обнаруживаются рыхлые красные свертки. Однако такое же состояние крови свойственно и другим видам быстро наступившей смерти. Поэтому обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах плотных красных, а тем более белых свертков свидетельствует о смерти с предшествующим длительным атональным периодом. Жидкое состояние крови объясняет быстроту появления, интенсивность выраженности и распространенность трупных пятен в большинстве случаев механической асфиксии. В нашей практике был случай, когда старую женщину удавили петлей (убийство). При вскрытии ее трупа в полостях сердца обнаружили белые кровяные сгустки, указывавшие на замедленное задушение. Впоследствии выяснилось, что удавление женщины производилось постепенно, с короткими перерывами (убийца допытывался, где она спрятала деньги). Переполнение кровью правой половины сердца и полых вен по сравнению с левой его половиной и артериями связано с застоем и гипертензией в малом круге кровообращения. При некоторых других видах быстрой смерти в правой половине сердца крови также часто бывает больше, чем в левой. Однако при смерти от механической асфиксии это различие в кровенаполнении всегда выражено более четко. Полнокровие внутренних органов встречается при разных видах смерти, не сопровождавшихся кровопотерей, и само по себе диагностического значения не имеет. В момент резкого повышения кровяного давления в первой стадии механической асфиксии (одышка с судорогами) происходят разрывы капилляров и образование мелких точечных кровоизлияний. Эти кровоизлияния особенно часто видны на поверхности сердца и легких (под эпикардом и легочной плеврой), где вследствие застоя крови имеются наиболее благоприятные условия для их возникновения. Мелкие кровоизлияния (экхимозы) в плевре и эпикарде (так называемые пятна Тардье) являются частой находкой при механической асфиксии. Как правило, они имеют круглую форму, четкие края, небольшие размеры (от точечных до 1-2 мм в диаметре), интенсивный темно-красный цвет. Количество их бывает различным - от единичных до множественных. По образному выражению М.И. Райского (1953), иногда их бывает так много, что "легкое кажется как бы обрызганным кровью". Пятна Тардье следует искать на задней диафрагмаль-ной поверхности легких, в междолевых щелях, на задней поверхности сердца. Возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в венулах и капиллярах, увеличением проницаемости сосудистой стенки вследствие гипоксии, а также падением давления в плевральных полостях в стадии инспираторной одышки. В результате разрывов мелких сосудов, открывающихся в просвет гортани, трахеи и бронхов, слизь в дыхательных путях в этой стадии механического задушения часто закрашивается кровью. Поскольку кровь при механическом задушении, как правило, жидкая, а кро-вопотери нет, то внутренние органы полнокровны. Аналогичного вида кровоизлияния нередко возникают не только в серозных оболочках, но и в мышцах, во внутренних органах, в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Они являются морфологическим проявлением чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение острого кислородного голодания. Кровоизлияния, подобные пятнам Тардье, иногда встречаются и при других видах смерти, например, при отравлениях, черепно-мозговой травме, скоропостижной смерти от заболеваний сердца и сосудов. Однако в случаях механической асфиксии они наиболее часты и многочисленны, поэтому их необходимо искать и учитывать при составлении судебно-медицинского диагноза. Состояние легких при асфиксической смерти может быть различным. Однако довольно часто выявляется острая эмфизема (вздутие) легких, возникающая во время одышки. Особенно выражены эмфизематозные изменения при закрытии дыхательных отверстий и путей, при утоплении. В то же время при других видах механической асфиксии эмфизема может быть слабо выраженной, в виде отдельных очагов, чаще наблюдаемых в периферических отделах легких. Нередко в мышцах шеи, груди и спины выявляются очаговые темно-красные кровоизлияния, возникающие во время судорог. Для их обнаружения необходимо проводить послойную препаровку мягких тканей груди и спины. Перечисленные признаки не являются специфическими и постоянными. Мало того, они встречаются и в других случаях быстро наступившей смерти, особенно при явлениях первичной остановки дыхания. Указанные морфологические признаки правильнее называть не общеасфиксическими, а признаками быстро наступившей смерти. Общеасфиксические признаки могут иметь диагностическое значение лишь в сочетании с видовыми, характеризующими конкретный вид асфиксии, с приоритетом последних. 16.2. Повешение Научная литература, посвященная судебно-медицинской экспертизе повешения, огромна. Она насчитывает тысячи отечественных и зарубежных источников. В судебной медицине существовало долгое время мнение о том, что при наложении на шею петли и затягивании последней у человека моментально выключается сознание вследствие сдавления более поверхностного расположения вен шеи, отчего отток крови от головного мозга сразу же резко затрудняется или прекращается, тогда как по глубоколежащим артериям кровь поступает в сосуды головного мозга. В головном мозгу происходит мгновенное расстройство кровообращения и наступает бессознательное состояние. Опыты профессоров судебной медицины Миновичи, Флейхмана (Вроблев-ский, 1926), проведенные почти одновременно в разных странах, дали, однако, в этом отношении ряд новых данных. Оба профессора производили повешение самих себя, при этом ассистенты через 27 секунд и более извлекали их из петли. Оба смелых экспериментатора рассказывали о том, что они пережили находясь в петле, причем ощущения их почти полностью совпали. Оказывается, что тотчас же сознание не терялось; висящие в петле могли отдавать себе отчет о происходящем. В первый же момент, когда затянулась петля, они ощутили резкую боль в области горла, страшную тяжесть в голове, "как бы налитой свинцом", перед глазами появились огненные круги, в ушах раздался как бы треск барабанов, появились приступы тоски, отчаяния, тяжелейшее общее состояние. У обоих экспериментаторов сейчас же появилось желание сбросить с шеи петлю, прекратить опыт, но они не могли подать условного сигнала, а только производили беспорядочные движения. Отсюда вывод: после затягивания на шее петли очень быстро, почти мгновенно, вследствие вышеуказанного расстройства кровообращения в головном мозгу, теряется способность координировать движения, и человек не может уже освободиться из петли. Сознание же теряется несколько позже. Под повешением понимается такой вид механической асфиксии, при котором сдавление шеи петлей происходит под тяжестью всего тела или его части. Различают полное повешение - со свободным висением, и неполное - при котором наблюдаются самые разнообразные положения тела, имеющего точку опоры. 2) толстые (шириной до 1 см); 3) широкие (охватывающие значительную часть шеи). Б. Предметы, из которых невозможно образовать петлю. Предметы домашнего обихода (перекладины мебели, оконные рамы, лестничные перила) - сдавливают преимущественно переднюю часть шеи. Предметы открытой местности (развилки ветвей деревьев, штакетник заборов) - сдавливают преимущественно боковые части шеи. Сдавление шеи другими предметами (двери транспортных средств, лифтов, части производственных механизмов) также приводит к смерти от странгуляционной асфиксии, однако, в танатогенезе ведущим будет их собственное действие, а не масса тела. Такие случаи следует относить не к повешению, а к удавлению. Чтобы вызвать смертельную асфиксию, совсем не требуется веса всего тела. Для затягивания петли при повешении достаточно 4 кг, т.е. веса одной головы. Отток крови по яремным венам прекращается при очень малом давлении. Сонные артерии становятся непроходимыми, когда петля затягивается весом в 3-5 кг, позвоночные - в 15-20 кг. Следовательно, при неполном повешении сначала прекращается отток крови по венам, а затем приток ее по артериям. Большинство авторов различают типичное и атипичное положение петли на шее при повешении. При этом под типичным повешением понимается такое, Рис. 118. Вертикальное положение тела при повешении, типичное расположение петли когда узел петли располагается в области затылочного бугра, атипичное когда узел находится в пределах передней или боковых областей шеи (рис. 118). Е.С. Мишин (1975) предложил классификацию, в основу которой положены следующие принципы: этиологический (сдавление шеи петлей), морфологический (локализация странгуляционной борозды) и клинический (особенности нарушения функций организма, связанные с сдавлением органов и тканей шеи). Он предлагает различать следующие положения петли: 1) переднее (основное давление петли приходится на переднюю, в меньшей степени - на боковые поверхности шеи); 2) заднее (основное давление петли направлено на заднюю поверхность шеи); 3) боковое (основное давление приходится на правую или левую поверхности шеи); при этом, в зависимости от смещения петли кпереди или кзади, может наблюдаться передне-боковое или заднебоковое положение петли; 4) опоясывающее (петля полностью охватывает шею); 5) редкие положения (через рот, между подбородком и нижней губой и др.). Мы считаем эту классификацию наиболее рациональной в теоретическом и практическом отношении. В целях установления механизма сдавления шеи следует помнить не только о разных направлениях натяжения петли, но и о многообразии механизмов сдавления шеи (рис. 119). Оно может быть направлено вверх (при вертикальном положении), под острым или прямым углом относительно оси тела (при горизонтальном или близком к нему положении) или вниз (при повешении вниз головой). Данные Ю.А. Молина (1996) показали, что при различных способах повешения выявляются особенности в характере, длительности развития, морфологической картине асфиксии. В связи с чем автор говорит о двух видах полного повешения: "плавно" и "с рывком". Под повешением "плавно" он понимает процесс с постепенным затягиванием петли на шее, под повешением "с рывком" - с быстрым переходом от имевшейся точки опоры к свободному висению тела. Практика свидетельствует, что повешение "плавно" наблюдается обычно при подстраховке руками за свободный конец петли или за объект, на котором закреплена петля. Рис. 119. Наиболее часто механизмы сдавления шеи при петлей, руками и тупыми встречающиеся повешении, сдавлении твердыми предметами. механизмы сдавления шеи при повешении, сдавлении петлей, руками и тупыми твердыми предметами руками и туявляется встречающиеся Главным видовым признаком, повешения странгуляционная борозда на коже шеи. Под странгуляционной бороздой следует понимать локальный след действия петли, в виде негатива отражающий ее особенности. Странгуляционная борозда представляет собой желобовидное вдавление, имеющее дно, стенки, верхний и нижний края (валики). Иногда, при нескольких сдавливающих шею элементах петли, наблюдаются и промежуточные валики. В зависимости от материала петли, времени и характера ее воздействия на шею могут образоваться так называемые пергаментированные или мягкие странгуляционные борозды. Подразделение это достаточно условное, так как нередко в одной борозде отмечаются и осадненные, и неосадненные участки. В судебно-медицинской литературе встречаются иные термины для обозначения следа воздействия петли на шею - "полоса давления", "полоса сдавления" - которые целесообразно применять при воздействии на шею твердых предметов-спинки стула, края стола, краев автоматических дверей транспорта, лифта. Обстоятельства обнаружения трупа в петле бывают разнообразными: 1) повешение как один из наиболее частых способов самоубийства; 2) повешение при убийстве, встречающееся в следственной и экспертной практике крайне редко; 3) повешение в результате несчастного случая (на производстве, в быту, занятиях спортом, детскими играми, аутоэротическими манипуляциями); 4) симуляция повешения - подвешивание трупа, осуществленное с целью сокрытия убийства; 5) применение повешения как способа исполнения приговора в случаях смертной казни; 6) повешение как ритуал жертвоприношения. Следует иметь в виду, что объектом убийства при повешении наиболее часто становятся дети, старики и лица, находящиеся в беспомощном состоянии, обусловленном заболеванием, травмой, тяжелым алкогольным или наркотическим опьянением. По данным Р. Во\ыег (1982), убийство встречается в 0,4 % от общего числа повешений. По материалам Смоленского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за многолетний период, эта цифра составляет сотые доли процента. В последние годы в литературе стали появляться публикации о смерти в результате несчастного случая при синдроме сексуальной асфиксии (А.И. Вылегжанин, В.Г. Юрченко, 1991; R. Byard, N. Вramwell. 1988; В. Sungook, J. Uku, 1988). При этом получение полового удовлетворения связано с определенным риском для жизни, так как оно достигается в процессе развития удушья при самоповешении (или помещении головы в воздухонепроницаемые емкости ограниченного объема). Под воздействием острой кислородной недостаточности происходит нарушение процессов возбуждения-торможения в головном мозге, что обусловливает центральное происхождение семяизвержения и оргазма. В США ежегодно эта форма сексуальной стимуляции становится причиной примерно 250-300 смертей (S. Rosenbum, 1979; R.Imari, М. Кеmа1,1988). Соответствующих отечественных данных не имеется, хотя такие случаи иногда встречаются в экспертной практике. Обнаружение на трупе странгуляционной борозды не всегда свидетельствует об имевшем место повешении. Известны многочисленные случаи посмертного возникновения борозд при давлении на шею воротников, компрессов, особенно, при гнилостных изменениях; при расположении шеи трупа на предметах, имеющих ребро (части мебели, детали транспортного средства, перевозившего труп и др.). У грудных детей при повышенном питании опрелости в складках нежной кожи быстро подсыхают, напоминая своим видом странгуляционную борозду. Следует указать, что, хотя и крайне редко, встречаются случаи сокрытия повешения. Установление истины во всех вышеуказанных случаях немыслимо без детального ознакомления со всеми материалами дела и, прежде всего, с данными осмотра места обнаружения трупа. Повешение как вид механического задушения характеризуется тем, что петля, наложенная на шею, затягивается под влиянием тяжести тела, вследствие чего закрывается просвет верхних дыхательных путей и прекращается доступ кислорода к легким. На наступление смертельного исхода, кроме асфиксии, при повешении могут влиять и другие факторы. Так, известны случаи смерти от повешения, когда петля была наложена выше трахеотомического отверстия. Казалось бы, воздух мог свободно проникать в дыхательные пути, а между тем смерть наступила. Нужно полагать, что на наступление смертельного исхода при повешении влияет также резкое повышение кровяного давления в головном мозгу вследствие затруднения оттока крови (закрытие просвета вен) и усиленного притока ее (по глубжеле-жащим артериям, у которых просвет закрывается обычно несколько позже). В некоторых случаях смерть от повешения может наступить при явлениях первичной остановки сердца, без явлений асфиксии. Это может быть при резком раздражении петлей веточек нижнего гортанного нерва и рефлекторной передачи возбуждения на блуждающий нерв. При такой смерти общеасфиксических признаков нет. Резкое вытяжение и раздражение нервов шеи при повешении может ускорять наступление смерти. Гумпрехт отмечал на продольном распиле замороженных трупов лиц, умерших от повешения, смещение в просвет позвоночного канала зуба второго шейного позвонка, оказывающего давление на спинной мозг. Вероятно, и это обстоятельство может ускорить смертельный исход при повешении. Однако в подавляющем большинстве случаев в механизме смерти от повешения закрытие просвета верхних дыхательных путей и, следовательно, прекращение доступа кислорода к легким имеет основное значение, а потому, как правило, при повешении общеасфиктические признаки смерти обычно достаточно четко выражены. С учетом сказанного, на наш взгляд, при написании диагноза и заполнении врачебного свидетельства о смерти правильнее говорить об асфиксии, наступившей вследствие сдавления органов шеи. Кроме общеасфиксических признаков смерти при повешении (как и при всяком другом виде механического задушения) могут быть обнаружены и видовые признаки, свойственные именно повешению. Прежде всего следует остановиться на основном и важнейшем признаке повешения странгуляционной борозде (рис. 120), представляющий след от сдавления (зхгапдЫагю) петли, наложенной на шею. Она четко отражает занимаемое петлей положение и ее ширину. Петля обычно бывает скользящая, подвижная и лишь изредка - неподвижная. На трупе странгуляционная борозда имеет вид более или менее вдавленной борозды, местами желтовато-бурого цвета - в этих местах она плотновата на ощупь. Реже борозда мягкая, в виде бледно-синюшной полосы. Желтовато-бурые участки странгуляционной борозды и ее уплотнение в этих местах бывают тогда, когда нарушается целость эпидермиса вследствие трения жесткой, плотной петлей и посмертно происходит высыхание этих участков. Пока высыхание борозды не произошло, на ней может быть виден отпечаток рельефа петли, который делается незаметным при уплотнении и побурении борозды. Выраженность и вдавленность борозды зависят от материала петли, длительности висения, веса тела и позы трупа. Чем плотнее материал петли (веревка, ремень, проволока и т.п.), чем дольше висит труп, чем больше вес его тела, тем глубже будет странгуляционная борозда, лучше очерчены ее границы, тем более благоприятные условия для ее обезвоживания, высыхания и уплотнения. Если петля сделана из мягкого материала (шарф, теплый платок, простыня и т.п.), тело в петле находилось немного времени, а вес-небольшой, то странгуляционная борозда выражена слабо, почти не вдавлена и имеет вид бледно-синюшной полосы. Следует иметь в виду, что в редких случаях при указанных условиях странгуляционная борозда может быть совсем незаметна. При резко выраженном гнилостном изменении трупа, когда образуется подкожная гнилостная эмфизема, на шее в результате давления воротника рубашки может образоваться бледная полоса, напоминающая странгуляционную борозду. С другой стороны, если на шее имелась странгуляционная борозда, в особенности слабо очерченная, то при значительно выраженной подкожной гнилостной эмфиземе борозда эта может разгладиться, расправиться и сделаться малозаметной или совсем незаметной. Странгуляционная борозда при повешении имеет следующие весьма характерные признаки: 1) имеет косовосходящее направление в сторону места замыкания петли, 2) неравномерно выражена: более всего в стороне, противоположной месту замыкания петли, т.е. там, где давление петли наибольшее, 3) высоко расположена, так как под влиянием тяжести тела петля занимает максимально высокое положение (рис.121). Если петля накладывается на шею таким образом, что узел ее (место замыкания) находит сзади, то странгуляционная борозда наиболее глубокая спереди; она будет вдавленная и уплотненная и располагается здесь поперечно над областью верхнего края щитовидного хряща, под самым подбородком. С боков борозда менее вдавлена, с нерезко очерченными границами, круто поднимается кверху и кзади, а на задней поверхности шеи может даже отсутствовать или быть весьма слабовыраженной. При неподвижной, фиксированной петле на задней поверхности шеи борозды никогда не бывает. Если узел петли располагается сбоку, то наиболее выражена борозда на противоположной боковой полуокружности шеи. Здесь она идет поперечно и глубоко вдавлена, тогда как на передней и задней поверхностях шеи она поднимается в сторону узла петли, менее выражена, а в области замыкания петли, среди волос, незаметна (голова отклоняется в сторону, противоположную замыканию петли). Узел петли может располагаться и спереди. Тогда поперечная и наиболее выраженная борозда располагается на шее сзади. Чаще всего при повешении встречается боковое положение петли. Иногда под петлю попадает борода, волосы, платок и прочие. При этом странгуляционная борозда в соответствующем месте прерывается. Если на петле имеются выступы (перекручивания, узлы и т.п.), то соответственно на странгуляционной борозде обнаруживаются углубления. Рельеф пет ли дает негативный отпечаток на борозде. В случаях, когда петля имеет несколько оборотов, соответственно им образуется и несколько странгуляционных борозд, как бы переходящих одна в другую. При ущемлении оборотами петли складок кожи между бороздами появляются кровоподтечные синеватого цвета валики. Иногда при одном обороте петли могут образоваться две странгуляционны борозды. Это бывает, когда петля первоначально была одета на шею низко, затем под тяжестью тела, особенно при появлении судорог, соскользнула и расположилась в наиболее высоком положении. Поскольку странгуляционная борозда образуется даже при кратковременном фиксировании петли, то могут возникнуть две странгуляционные борозды. При этом верхняя борозда совершенно типична для повешения, а нижняя занимает лишь полуокружность шеи на т стороне, где наиболее выражена верхняя борозда, т.е. на стороне, противоположной узлу. Незнание такой возможности может привести к неправильному заключению судебно-медицинского эксперта об удавлении петлей с последующим повешением. Встречаются случаи, когда петля была наложена на шею (удавление петлей), а затем снята, после чего труп был подвешен на другой петле (с целью симуляции самоповешения). Тогда на шее будут две странгуляционные борозды, несвязанные друг с другом и различного характера. При подвешивании трупа образуется посмертная странгуляционная борозда, которая по своему виду обычно не отличается от прижизненной. Прижизненность странгуляционной борозды визуально можно определить лишь тогда, когда под ней в мягких тканях шеи будут обнаружены выраженные кровоподтеки или когда при наличии двух и более борозд между ними расположены кровоподтечные валики-следы от ущемления кожи петлей. Однако эти признаки прижизненности отмечаются редко. Важнейший вопрос о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды может быть разрешен при микроскопическом исследовании. В прижизненной странгуляционной борозде под микроскопом обнаруживается капиллярная гиперемия и кровоизлияния и, что особенно важно, изменения периферической нервной системы в виде разнообразных проявлений раздражения, дегенерации и деструкции нервных волокон и их окончаний, что не наблюдается в посмертной странгуляционной борозде. При этих исследованиях обязательно контрольное исследование соседних участков кожи. Прижизненная странгуляция в отличие от посмертной вызывает также значительные изменения в волокнах блуждающих нервов: различные проявления их, раздражения, растяжение и разрывы осевых цилиндров с образованием на концах завитков и натеков нейроплазмы и др. Дифференциальная диагностика прижизненной и посмертной странгуляционной борозды наиболее успешна при применении микроскопического исследования странгуляционной борозды и блуждающих нервов с учетом общеасфикси-ческих и видовых признаков задушения. Наблюдаемые при странгуляции кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку могут быть объяснены сдавлением петлей в первую очередь яремных вен и затруднением оттока крови от головы при продолжающемся притоке ее; в результате повышается внутричерепное давление и давление в венозной системе глазниц. Кроме странгуляционной борозды различают и другие видовые признаки повешения: •высунутый и ущемленный между зубами язык; •трупные пятна, расположенные на нижних частях тела при вертикальном положении висящего; •повреждения тканей шеи под странгуляционной бороздой; •надрывы внутренней оболочки общих сонных артерий ниже уровня бифуркации. При затягивании петли корень языка приподнимается кверху и язык высовывается из полости рта. Если снять петлю в то время, когда трупное окоченение в жевательных мышцах еще не наступило или уже разрешилось, то высунутый язык снова войдет в полость рта за линию зубов; если же снять петлю в то время, когда в жевательных мышцах имеется мышечное окоченение, то язык остается высунутым. При вертикальном положении трупа трупные пятна располагаются в нижних частях тела, особенно выражены они на предплечьях, кистях, голенях и стопах. Если трупные пятна на висящем трупе располагаются на задней его поверхности, то можно сделать вывод, что труп был подвешен после того, как он длительное время находился в горизонтальном положении (с целью симуляции самоубийства). Повреждения в тканях шеи под странгуляционной бороздой наблюдаются редко. Здесь иногда обнаруживают небольшие кровоизлияния, надрывы мышц, переломы щитовидного хряща или подъязычной кости. В месте, где происходит наиболее сильное давление петли, просвет общей сонной артерии (обычно близ места ее бифуркации) сжимается, и стенка артерии становится как бы зафиксированной. После того момента, когда тело находящегося в петле человека оказывается в висячем положении, происходит значительное вытягивание и перерастяжение сонной артерии по длине. В результате на внутренней оболочке общей сонной артерии ниже места ее фиксации образуются надрывы интимы артерий, чаще поперечные, линейной формы, реже звездчатые (признак Амюсса). В клетчатке, окружающей снаружи эту часть общей сонной артерии, можно обнаружить тонкие, небольшие кровоизлияния. При повешении можно обнаружить кровоизлияния в местах прикрепления кивательных мышц к грудине, ключицам и сосцевидным отросткам, которые образуются вследствие перерастяжения этих мышц. Результатом перерастяжения шейного отдела позвоночника следует считать кровоизлияния в межпозвоночные диски. Подъязычная кость или хрящи гортани (в зависимости от уровня положения петли) прижимаются петлей к позвоночному столбу, который для них на этот момент становится опорой, разгибаются или сгибаются (в зависимости от формы кости) и ломаются. Установив смерть от механического задушения через повешение на основании наличия общеасфиксических и видовых ее признаков, судебно-медицинский эксперт может определить род смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай). Для этого необходимо также использовать данные первичного осмотра трупа и все обстоятельства дела. В огромном большинстве случаев повешение является самоубийством. В типичных случаях — одежда самоубийцы в полном порядке, на теле нет следов борьбы (кровоподтеков, ссадин и пр.). Иногда материалом для петли служат части одежды (ремень, головной платок и пр.). Иногда самоубийца приготавливает запасные петли. Бывают случаи, когда самоубийца перед повешением связывает себе руки. Очевидно, не зная механизма смерти от задушения через повешение, он связывает руки для того, чтобы в момент повешения не снять рукой петлю. Естественно, при обнаружении висящего трупа со связанными руками возникает мысль и о возможности убийства. Однако завязывание рук при самоубийстве имеет свои характерные особенности: между завязками, располагающимися на одной и другой руке, обычно бывает достаточно значительное расстояние. При таком положении рук их можно связать себе самому. Если руки связаны посторонней рукой, то обе руки, как правило, находятся в непосредзатруднений, так как в их окружности нет реактивных явлений и в первую очередь кровоподтечности. Изредка встречается повешение в результате несчастного случая. Это может быть при выпадении ребенка в разорванную сетку кроватки, когда он попал шеей в петлю от этой сетки, при детских играх и в других обстоятельствах. Если извлеченный из петли еще жив, то обычно уже через 1-2 мин (а иногда и ранее) после освобождения из петли на коже шеи становится хорошо заметной ярко-красного цвета полоса воспаления-странгуляционная борозда, которая остается различимой в течение ряда дней, а в отдельных случаях и недель. Если человек снят с петли в первые 3-4 мин. он будет без сознания в течение 5-6 ч; при освобождении из петли на 5-6-й мин - в течение 20-24 ч и более, причем, по возвращении сознания наблюдается ретро- или антеградная амнезия. При ретроградной амнезии потерпевший не помнит событий, происходивших перед повешением, а при антеградной амнезии-событий, происходивших в течение определенного времени после извлечения из петли. Следует иметь в виду, что если покушавшийся на самоубийство находился в состоянии сильного алкогольного опьянения (как это нередко бывает), то ретроградная амнезия может быть обусловлена не странгуляцией, а алкогольной интоксикацией. У извлеченных из петли и оставшихся живыми пострадавших наблюдается хрипота, афония, кровоизлияния в соединительнотканную оболочку глаз, иногда - психические или нервные расстройства. В отдельных случаях временная слепота (вследствие застойного отека соска зрительного нерва) или даже постоянная (при кровоизлиянии в зрительный нерв). 16.3. Удавление петлей Этот вид механического задушения отличается от повешения тем, что петля, наложенная на шею, затягивается не под влиянием тяжести тела, а под влиянием другой силы. Чаще всего удавление петлей производится руками, изредка при помощи каких-либо предметов (так называемой "закрутки"). При тугом и крепком затягивании петли на шее закрывается просвет гортани или трахеи, прекращается доступ кислорода к легким, проявляются все признаки асфиксии и наступает смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа, как правило, резко выражены общеасфиксические признаки смерти. Основным и важнейшим видовым признаком смерти от удавления петлей является характерная для этого вида механического задушения странгуляционная борозда, резко отличающаяся от странгуляционной борозды при повешении. Странгуляционная борозда при удавлении петлей имеет горизонтальное направление, выражена повсюду равномерно и расположена сравнительно низко. Удавление петлей всегда происходит в лежачем положении жертвы. Петля охватывает всю шею кругом, и направление странгуляционной борозды горизонтальное. С какой бы стороны ни располагался узел петли, давление ее будет одинаково на всем протяжении, а потому и выраженность борозды повсюду будет равномерной. Располагается борозда обычно на уровне области нижнего края щитовидного хряща или еще ниже - на уровне перстневидного хряща. В месте узла на борозде имеется глубокое вдавление, за счет которого она в этом месте может быть значительно шире. Всегда нужно отметить особенности узла петли и тщательно их зафиксировать (рис. 122). Кроме этого основного видового признака смерти от удавления петлей, имеются и другие, как например: высунутый и ущемленный между зубами язык и различные повреждения под странгуляционной бороздой (кровоподтеки, надрывы мышц, переломы хрящей гортани). Повреждений подъязычной кости, как правило, не встречается, ибо странгуляционная борозда располагается ниже ее уровня. Отсутствуют обычно и надрывы интимы сонных артерий, так как при этом виде асфиксии нет действия силы, направленной по их длиннику, и растягивающей сонные артерии (рис. 123). Следует отметить, что повреждения в тканях и органах шеи под странгуляционной бороздой при удавлении петлей наблюдаются чаще, чем при повешении. Это объясняется тем, что удавление петлей производится, как правило, посторонними руками, порывистыми неоднократными движениями большой силы, которые обычно усиливаются в момент судорог, так как последние принимаются за сопротивление. Говоря о роде насильственной смерти, необходимо отметить, что удавление петлей в огромном большинстве случаев является убийством, а потому, кроме характерных особенностей странгуляционной борозды, при этом виде механического задушения на теле удавленного петлей, как правило, обнаруживают следы борьбы в виде многочисленных повреждений (ссадины, кровоподтеки). Одежда часто разорвана, смята, волосы растрепаны. Следы борьбы обычно менее выражены при наличии толстой теплой одежды и иногда могут совершенно отсутствовать, если жертва в момент удавления находилась в состоянии резко выраженного алкогольного опьянения, а также у маленьких детей (удавление которых петлей наблюдается исключительно редко). Изредка встречающиеся самоубийства путем удавления петлей характеризуются отсутствием беспорядка в одежде и каких-либо повреждений, кроме стран-гуляционной борозды; петля обычно затягивается при помощи какого-либо приспособления, например, закрутки. Изредка может быть удавление петлей в результате несчастного случая. Широко известен случай смерти знаменитой балерины Айсеодоры Дункан, жены Сергея Есенина, которая ехала в открытом автомобиле. На шее балерины был повязан длинный легкий шарф, свободный конец которого зацепился за колесо и накрутился на ось колеса. Когда водитель автомобиля оглянулся, было уже поздно. 16.4. Удавление руками Есть несколько вариантов сдавления шеи руками: правой, левой, двумя; эти варианты могут быть при удавлении шеи спереди, сзади, справа, слева. При сдавлении руками шея потерпевшего подвергается статическим и динамическим нагрузкам (Е.Э. Под-поринова, 1997 г). При удавлении шеи руками пальцы рук охватывают область гортани и трахеи, сильно сжимают их, одновременно прижимая к позвоночнику, В результате закрытия просвета дыхательных путей кислород не поступает в легкие, а человек погибает от асфиксии. При смерти от удавления руками общеасфиксические признаки, как правило, выражены хорошо. Видовыми признаками смерти служат располагающиеся на переднебоковых поверхностях шеи характерные линейные или полулунной формы ссадины длиной от 1 до 2 см (отпечатки от ногтей) и кругловатые кровоподтеки диаметром 1-2 см (отпечатки от ногтевых фаланг пальцев рук). Число ссадин и кровоподтеков обычно больше, чем количество сжимающих шею пальцев, так как при повторных захватываниях шеи, во время борьбы, меняются места давления и возникают новые повреждения. Если удавление производится обеими руками, то с двух сторон шеи, как правило, обнаруживают многочисленные ссадины и кровоподтеки (рис. 124). Если удавление производится одной правой рукой, то ссадины и кровоподтеки располагаются в большинстве на левой передней боковой поверхности шеи и лишь отчасти справа (на левую сторону шеи давят четыре пальца, а на правую - один). В исключительно редких случаях удавление производится одной левой рукой. При этом большая часть ссадин и кровоподтеков располагается на правой переднебоковой поверхности шеи. Тейлор сообщил случай, когда по такому расположению ссадин на шее было предположено, что удавление производил левша. Это обстоятельство имело решающее значение для разоблачения преступника, который действительно оказался левшой. Удавление руками всегда является убийством. Сам себя удавить руками человек не может, так как в результате сдавления шеи он теряет сознание, пальцы его немедленно ослабевают и тотчас же перестают оказывать давление. На теле удавленного взрослого человека, как правило, обнаруживают многочисленные ссадины и кровоподтеки, а в одежде -выраженный беспорядок (следы борьбы). Ссадины (отпечатки от ногтей) могут располагаться и на коже лица - в окружности рта и носа. Это бывает, когда закрывают рот с целью заглушить крик или одновременно с удавлением руками применяют задушение путем закрытия отверстий рта и носа. При сдавлении шеи новорожденного или ребенка пальцами обхватывают шею полностью и повреждения от них образуются с противоположной стороны. Сдавление шеи производится, как правило, в ее верхней части, т.е. соответственно подъязычной кости и гортани. При этом происходит давление на рога кости в направлении друг к другу. Рога кости изгибаются и образуются повреждения в области синхондрозов, т.е. в местах соединения рогов с телом подъязычной кости. Эта типичная локализация переломов подъязычной кости позволяет отличить сдавление шеи от повешения, при котором переломы располагаются в области самих рогов. При определении рода смерти в случаях повреждений на шее судебно-медицинский эксперт должен быть чрезвычайно осторожен. Нам известен случай, когда малоопытный эксперт принял за воздействие ногтей рук человека поверхностные царапины, образовавшиеся во время неосторожного бритья безопасной бритвой, а посмертный перелом гортани, возникший при выделении органокомплекса, за прижизненный. Смерть этого человека наступила от отравления алкоголем, а «собутыльник" его просидел в камере предварительного заключения в течение недели до получения экспертом результата судебно-химического исследования. В исключительно редких случаях давление в области горла может вызвать быструю смерть в результате рефлекторной остановки сердца или вследствие попадания рвотных масс в дыхательные пути (давление на горло - рвотный рефлекс-аспирация рвотных масс - асфиксия.) При этом на шее обнаруживают лишь единичные ссадины или их может не быть вовсе. Показательным в этом отношении является следующий случай. В милицию обратился гр-н Р., который заявил, что он удавил руками свою жену. При наружном осмотре трупа никаких повреждений, в частности и на шее, не было обнаружено. Имелись лишь общеасфиктические признаки смерти. При вскрытии трупа оказалось, что смерть гр-ки Р. наступила от механической асфиксии в результате попадания рвотных масс в дыхательные пути. Муж, очевидно, сдавил ей горло, что вызвало рвотный рефлекс, аспирацию рвотных масс и в результате - быструю смерть. Необходимо, помнить, что присмерть наступила от механического задушения в результате аспирации рвотных масс и отсутствии причин, которые могли бы объяснить происхождение рвотных масс (отсутствие алкогольного опьянения или заболеваний, сопровождающихся рвотой), следует подумать о появлении рвотного рефлекса в результате травмы, не оставившей после себя следов. Это может быть при сдавлении области горла, как в описанном случае, а также при ударе в подложечную область или в левое подреберье, в особенности при наполненном пищей желудке. Однако подобное состояние может быть и во время сна у человека, находящегося в той или иной степени алкогольного опьянения. 16.5. Закрытие отверстий рта и носа При закрытии наружных дыхательных отверстий (рта и носа) воздух не может проникнуть к легким, в результате чего наступают явления асфиксии и смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа в таких случаях общеасфиктические признаки смерти, как правило, достаточно четко выражены. Если отверстия рта и носа закрывались руками, то на коже лица в окружности рта и носа (на щеках, подбородке и пр.) располагаются небольшие линейные и полулунные ссадины и кругловатые кровоподтеки-следы от давления ногтей и ногтевых фаланг пальцев рук. Если же наружные дыхательные отверстия закрывали мягким предметом (подушкой, одеялом и т.п.), то на коже повреждений не будет. Однако и в том, и в другом случае при отворачивании губ на внутренней их поверхности, а также на слизистой щек обычно обнаруживают кровоподтеки или окруженные кровоподтеками надрывы слизистой, возникающие вследствие сильного придавливания слизистой к зубам. Давление здесь может быть настолько значительным, что могут наблюдаться переломы зубов. В полостях рта и носа при закрытии их мягким предметом могут оказаться застрявшие здесь пушинки, волоски, частицы ваты и т.п. Самоубийства путем закрытия отверстий рта и носа, как правило, не встречаются. Обычно этот вид механического задушения бывает при убийстве или несчастном случае. При убийствах взрослых людей, которые обычно оказывают резкое сопротивление, кроме указанных видовых признаков задушения путем закрытия отверстий рта и носа обнаруживают следы борьбы и сопротивления (беспорядок в одежде и окружающей обстановке, ссадины и кровоподтеки на теле и т.п.). У лиц, находящихся в беспомощном состоянии, какие-либо повреждения могут отсутствовать. Нам известны два случая убийства женами своих молодых мужей, которые вернулись домой в состоянии сильного алкогольного опьянения и уснули, не выполнив супружеский долг. В первом случае жена положила на лицо спящего мужа подушку и легла на нее, во втором случае села на лицо спящего мужа массивными голыми ягодицами. В обоих случаях при исследовании трупов не было обнаружено никаких повреждений, была установлена асфиксическая картина смерти и сильная степень алкогольного опьянения. Уголовные дела были заведены на основании признания той и другой женщины. При исследовании трупов грудных детей следует иметь в виду возможность несчастного случая в результате так называемого "присыпания", когда мать засыпает во время кормления. Грудь матери может закрыть рот и нос ребенку, и он умирает от асфиксии. Подобного типа несчастные случаи могут быть и при сильном закутывании маленьких детей. Для исключения или подтверждения какого либо патологического заболевания, при котором может наступить скоропостижная смерть, необходимо изучение медицинских документов и проведение гистологического, бактериологического и вирусологического исследований. ^—————————————————— 16.6. Компрессионная асфиксия Компрессионная асфиксия чаще возникает при сдавлении груди, живота, груди и живота, шеи или шеи и лица в боковом направлении твердым массивным предметом. В подавляющем большинстве это несчастные случаи на стройке, при обвалах домов, производственных сооружений, взрывах с обрушением конструкций, землетрясениях. Жертвами этих происшествий могут быть одиночные пострадавшие или значительное количество людей. При коронации царя Николая II в 1898 на Ходинском поле в Москве (ныне район аэропорта) собрались тысячи людей, ожидавших бесплатной выпивки. Когда по толпе прошел слух, что началось угощение, толпы людей устремились вперед, сдавливая друг друга в вертикальном положении или затаптывая лежащих. Из-за неправильной организации праздничного мероприятия жертвами стало несколько сотен человек. В 1982 г. после футбольного матча в Лужниках администрация стадиона решила выпустить болельщиков через один выход, около которого оказалась масса людей. Ожидающие выхода стали толкать впереди стоящих, "пуская по толпе волны". Были смяты ограничительГл.Х\Л. Закрытие отверстий рта и носа. Компрессионная асфиксия. ные перила выхода, а пострадавшие падали вниз с высоты 6-8 метров, придавливая телами друг друга. Компрессионная асфиксия наступила у 46 человек. При сдавлении тела помимо асфиксических признаков, наблюдаются экхимо-тическая маска, буллезная эмфизема, карминовый отек легких. 16.7. Обтурационная асфиксия При попадании инородного тела вдыхательные пути (гортань, трахею, бронхи) закрывается их просвет, воздух не может проникнуть в альвеолы - наступают явления асфиксии и смерть. При вскрытии трупа обнаруживают обычно хорошо выраженные общеасфиктические признаки смерти и видовой признак смерти - наличие инородного тела а также резко гиперемированной, часто отечной, покрытой кровоизлияниями слизистой в месте расположения его и выше, что имеет особенно большое значение как показатель прижизненного попадания инородного тела. Сыпучие тела и рвотные массы проходят глубоко вдыхательные пути вплоть до мельчайших бронхов. Попадание в дыхательные пути инородных тел может быть и посмертное. Сыпучие тела (например, частицы сухой почвы) могут проникнуть посмертно при захоронении без гроба, а рвотные массы - при давлении на область желудка трупа. В этих случаях слизистая оболочка дыхательных путей бледная, без признаков раздражения, общеасфиктические признаки не обнаруживаются, а сыпучие тела или рвотные массы проникают обычно лишь в гортань, реже несколько глубже. 16.7.1. Закрытие дыхательных путей инородным телом При анализе материалов дела следует определить место и обстоятельства наступления смерти. Так как у взрослых людей причиной этого вида асфиксии чаще всего является закрытие дыхательных путей крупным куском пищи в состоянии алкогольного опьянения, то и смерть в таких случаях наступает неожиданно быстро в столовой, ресторане, дома во время еды. У детей в дыхательные пути могут попадать самые разнообразные мелкие предметы, которые ребенок берет в рот; поэтому какие-либо характерные обстоятельства наступления смерти отметить обычно не удается. Однако иногда родители сообщают лицу, ведущему расследование, что ребенок аспирировал какой-то мелкий предмет. При наружном исследовании трупа в случаях случайного закрытия дыхательных путей инородным телом могут быть обнаружены лишь общеасфиксические признаки (признаки быстрой смерти). Они могут быть выражены слабо при так называемой рефлекторной остановке сердца В случаях насильственного введения инородного тела в дыхательные пути при наружном исследовании должны быть выявлены и детально описаны все имеющиеся повреждения. Закрытие дыхательных путей инородным телом может сочетаться с другими видами насилия, например, закрытием отверстий рта и носа, удавлением руками. При внутреннем исследовании должны быть подробно описаны инородное Гл.XVI. Компрессионная асфиксия. Обтурационная асфиксия. тело, которое само по себе может указывать на характер случая, его размерь расположение в дыхательных путях, степень закрытия инородным телом дых< тельных путей. Описывают состояние слизистой оболочки дыхательных путей, частности, наличие отека слизистой оболочки гортани при расположении инородного тела выше голосовых связок, наличие ее повреждений, а при продолжительном пребывании инородного тела в трахее патологические изменения ее (пролежень, воспалительные изменения и др.). Обнаруженное инородное тело, за исключением кусков пищи, следует с хранить в качестве вещественного доказательства, что особенно важно при п дозрении на насильственное введение инородного тела. 16.7.2. Закрытие дыхательных путей сыпучими телами Обстоятельства дела, данные осмотра трупа на месте его обнаружения чаь всего указывает на несчастный случай, причем этот вид асфиксии может соч таться со сдавлением грудной клетки и живота. В таких случаях эксперту сле,£ ет обратить внимание на те же моменты, что и в случаях сдавления грудк живота. Однако засыпанным сыпучими телами может быть и человек, нахог. щийся в бессознательном состоянии в связи с болезнью, тяжелым алкогольж опьянением, травмой и др. В сыпучую массу может быть спрятан и труп с цел! сокрытия убийства. В связи с этим при исследовании трупа, обнаруженной сыпучем веществе (песок, зерно, цемент и др.), помимо выявления возможн признаков сдавления груди и живота, следует внимательно исследовать Е обнаруженные повреждения, отметить наличие или отсутствие признаков как! либо заболеваний или отравлений. При исследовании дыхательных путей не» ходимо описать характер инородных тел, их расположение по ходу дыхате] ных путей, количество в полости рта, гортани, трахее, крупных и мелких бронх состояние легких. 16.7.3. Закрытие дыхательных путей пищевыми массами Этот вид асфиксии наблюдается у лиц, находившихся в бессознательн состоянии, в состоянии сильного опьянения. Поэтому следует выяснить, бь ли бессознательное состояние у потерпевшего или имелись условия, при кс рых могла быть потеря сознания: травма, сердечно-сосудистые, эндокрим (диабет) и другие заболевания, операция - наркоз и др., алкогольное опьянен Закрытие дыхательных путей пищевыми массами выявляется обычно; при исследовании трупа и может быть также у детей раннего детского возра! что обычно обусловлено заболеваниями ребенка или последствиями родо травмы. Попадание пищевых масс в дыхательные пути может происходить не TOJ в результате рвоты, но и при производстве реанимационных мероприятий, неправильном выполнении приемов искусственного дыхания, непрямого ма* жа сердца и др. На сведения о производстве таких манипуляций, особенно квалифицированными лицами, эксперту следует обратить внимание. При исследовании трупа необходимо отметить характер пищевых масс держащихся в полости рта, пищеводе, дыхательных путях, степень закрь nn.XVI. Обтурационная асфиксия. ими дыхательных путей, глубину проникновения пищевых масс в дыхательные пути (до голосовой щели, расположение в трахее и крупных бронхах, распространение до мелких бронхов), состояние слизистой дыхательных путей. Сравнивают содержимое желудка с аспирированными пищевыми массами. Отмечают, имеется ли вздутие легких, равномерное или неравномерное, особенности поверхности их, степень окраски. На разрезах легких особенно тщательно исследуют мелкие бронхи, отмечают, выступают ли из перерезанных мелких бронхов пищевые массы. Детально необходимо описывать признаки повреждений или заболеваний, алкогольной интоксикации, которые могли обусловить возникновение бессознательного состояния. Обязательно должно быть произведено гистологическое исследование легких, в том числе краевых отделов их, для решения вопроса о прижизненной аспирации пищевых масс или об их посмертном попадании в дыхательные пути; микроскопическое исследование внутренних органов для выявления их патологии; судебно-химическое определение содержания этанола в крови и моче. В зависимости от конкретных особенностей каждого случая могут быть произведены и другие лабораторные исследования. 16.8. Асфиксия пространства от недостатка кислорода в воздухе замкнутого Смерть в замкнутом пространстве-это редкий вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в ограниченном объеме замкнутого пространства: в отсеках затонувших судов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, и др. Патогенез данного состояния характеризуется сочетанием гиперкапнии, гипоксии, гипоксемии. Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного уровня (8-10% и более). Здесь уместно напомнить, что углекислый газ биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе 0,5% уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4-5% вызывает резкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Более высокие концентрации приводят к развитию асфиксии. Концентрация во вдыхаемом воздухе углекислоты 2,5-3% представляет опасность для жизни ребенка. При вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти. Для диагностики этого вида асфиксии большое значение имеют обстоятельства дела. Нередко в таких случаях эксперту приходится дифференцировать смерть от асфиксии вследствие недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе от отравления углекислым газом, сероводородом и другими ядовитыми газами, которые могут находиться в емкостях для алкогольных напитков, выгребных ямах и колодцах и в других полностью или не полностью замкнутых пространствах. В связи с этим следует прежде всего проанализировать имеющиеся мат алы дела для того, чтобы выяснить, что представляло собой замкнутое пространство, в котором наступила смерть потерпевшего (холодильник, сундук, пластмассовый мешок, надетый на голову потерпевшего, цистерна для вина или г колодец, погреб и т.д.). Для диагностики очень важны сведения о газовом составе пространства, в котором произошла смерть и в котором могли содержа некоторые ядовитые газы (углекислый газ, сероводород, метан и др.). Поэтому эксперт должен изучить данные анализа проб воздуха этого пространства, а данных такого анализа нет, сообщить следователю об их необходимости. Такие анализы должны производиться во всех случаях смерти в замкнутых пространствах, в которых возможно скопление ядовитых газов. Следует обратить внимание на сведения о длительности пребывания потерпевшего в замкнутом пространстве, а также на обстоятельства, при которых потерпевший в нем оказался. При исследовании трупа должны быть описаны признаки быстро наст шей смерти, признаки заболеваний, если они имеются, повреждений и т.д. При этом виде асфиксии рекомендуется гистологическое исследование внутренних органов, судебно-химическое определение этанола в крови и моче: наличии сведений об отравлении сероводородом или метаном должно быт изведено судебно-химическое исследование на эти яды. При отравлении водородом может быть применено спектральное исследование. Постасфиксические состояния наблюдаются в случаях, когда процесс асфиксии прерывается. Улиц, оставшихся в живых, отмечаются своеобразные расстройства, которые можно разделить на следующие стадии: Ареспираторно-коматозная стадия, характеризующаяся отсутствием дыхания, бессознательным состоянием, отсутствием реакции зрачков. Стадия децеребральной ригидности, когда тормозящее влияние среднего мозга еще отсутствует. В этой стадии появляются судорожные движения имущественно тонического характера. Стадия помутнения сознания. В этой стадии наблюдаются самые разнообразные экстрапирамидные симптомы: тремор, каталепсия, вегетативные расстройства и т.д. Амнестическая стадия, когда при полном сознании отмечается более или менее выраженная ретроградная амнезия. Стадия эффекторных последствий часто выражается острой маникальной вспышкой, развитием депрессивно-меланхолического состояния и т.д. Следует иметь в виду, что степень выраженности отдельных стадий асфиксии и постасфиксических состояний зависит от вида механической асфиксии. 16.9. Морфологические признаки при странгуляционной и компрессионной асфиксии Признак Амюсса. Поперечные надрывы внутренней оболочки сонных артерий, возникающие от растяжения при свободном висении тела в петле. Этот признак встречается от 2 до 18% случаев прижизненной странгуляции. Разрывы и надрывы обычно возникают на стороне, противоположной месту расположения узла, в области бифуркации общей сонной артерии, иногда ниже и выше этого уровня. Описан в 1828 году. Признаки.С. Бокариуса. Микроскопическая диагностика прижизненного происхождения странгуляционной борозды. В области прижизненной странгуляци-онной борозды имеется активная гиперемия кожи и кровоизлияния, расположенные в нижнем крае борозды. Границы кровоизлияний нерезкие, эритроциты далеко проникают в межтканевые щели, со стороны клеток мальпигиевого слоя наблюдается картина реакции на прижизненное раздражение. Признак П. Бруарделя. Экхимозы в клетчатке заглоточного пространства и обильные кровоизлияния в заднюю стенку глотки. Наблюдается при смерти от странгуляционной асфиксии. Признак К. Вальхера. Темно-красные кровоизлияния в месте прикрепления к грудине грудино-ключично-сосцевидных мышц. Они наблюдаются чаще на трупах тучных людей при свободном висении тела, как результат растяжения и разрывов мышечных волокон. Встречается в 3-8% повешений. ПризнакИ.Л. Каспера. "Внутренняя странгуляционная борозда". Сжатие, обескровливание и сухость тканей, находящихся под странгуляционной бороздой на шее. Кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке под бороздой обычно не встречаются. Признак А. Лакассаня. Карминовый отек легких - резкое переполнение сосудов легких артериальной кровью с отеком легочной ткани и карминово-красной окраской отдельных очагов легочной ткани. Наблюдается при компрессии грудной клетки и является показателем прижизненности повреждений. Описан в 1878 году. Признак Мартина. Кровоизлияния в адвентицию (серозную оболочку) сонных артерий при смерти от повешения. Признак И.И.Нейдинга. При макроскопическом осмотре кожи странгуляционной борозды, зажатой между двумя предметными стеклами, на просвет, наблюдаются кровоизлияния у нижнего края борозды и в области ее валика (валиков). Описан в 1868 году. Признак Оливье-Данжера. "Экхимотическая маска" - одутловатость и синюш-ность кожи лица (от сине-багрового до чугунного) с множеством разных размеров кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки глаз и рта. Наблюдается при странгуляции шеи и компрессии грудной клетки. Описан в 1833 году. Признак З.Ю. Сабинского. Малокровие селезенки при полнокровии других паренхиматозных органов. Один из асфиксических признаков. Это явление впервые наблюдал Сабинский З.Ю. в 1865 году в экспериментах на животных. Признак является неспецифическим для асфиксии и встречается непостоянно. Признак А.Симона. Кровоизлияния в межпозвонковые диски при повешении. Механизм образования кровоизлияний связан с резким растяжением дисков при свободном висении тела в сочетании с многократными латеральными изгибами позвоночника при судорогах, а также приливом крови к нижней части тела с повышением давления в сосудах. Кровоизлияния имеют вид серповидных темно-красных четких очагов, обнаруживаются наиболее часто в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, крайне редко в шейном. Описан в 1974 году. Пятна А. Тардье. Один из общеасфиксических признаков смерти. Представляют собой множественные, реже единичные, мелкие точечные, величиной сбулавочную головку, темно-красные пятнышки (кровоизлияния) под легочной плеврой или в эпикарде. Они образуются при нарушении проницаемости стенок сосудов, повышении капиллярного давления и отрицательного давления в полостях плевры. Описан в 1855 году. 16.10. Утопление При исследовании трупов, извлеченных из воды, эксперт должен уточнить обстоятельства утопления, в частности, не произошло ли оно после ныряния, оказывалась ли и кем именно первая помощь сразу после извлечения тела утонувшего (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Из других сведений важными могут быть данные об имевшихся у потерпевшего заболеваниях, об употреблении им незадолго до утопления алкогольных напитков, а также о том, не были ли ему причинены незадолго до утопления при каких-либо обстоятельствах те или иные повреждения. В большинстве случаев утопление является несчастным случаем. Изредка встречаются самоубийства, еще реже - убийства. В последних случаях, если перед сбрасыванием в воду происходила борьба, то на трупе можно обнаружить ее следы (ссадины, кровоподтеки и пр.). Если сталкивание в воду происходит неожиданно, то указанных повреждений может не быть. Самоубийцы иногда привязывают себе камни и другой груз (рис. 125), связывают руки и даже ноги. Следует иметь в виду возможность причинения самому себе ранений перед падением в воду (например, человек застрелился на краю моста и упал в воду). Иногда смерть в воде может наступить и не от утопления, а от переломов шейного отдела позвоночника при прыжках в воду вниз головой в неглубокий водоем. При этом голова, достигнув дна, останавливается, а тело по инерции еще движется. В результате происходит резкое сгибание или разгибание позвоночника и перелом позвонков. Возможна смерть в воде при попадании на вращающиеся гребные винты суден. Металлические лопасти винтов, вращаясь, могут причинять значительные повреждения, напоминающие травмы от рубящих предметов. При наличии нескольких повреждений имеет место одинаковая направленность ран, располагающихся как бы веерообразно; такое расположение ран зависит от одинаковой направленности разворотов лопастей гребных винтов. В судебно-медицинской практике описаны случаи смерти в результате травмы гребными и подводными крыльями и винтами быстроходных теплоходов на подводных крыльях, при которых может произойти разделение туловища, верхних и нижних конечностей. При подобных травмах важен осмотр судна, катера, другого средства водного транспорта, так же по характеру повреждений на трупе судмедэксперт может установить, каким именно катером они были причинены. На трупах, извлеченных из воды, могут быть посмертные повреждения, причиняемые острыми концами багров (при извлечении или поисках трупа), пароходными винтами и пр. При судебно-медицинском исследовании трупа эксперту следует учитывать, Рис. 125. Внешний вид трупа, извлеченного из воды. За шею трупа привязан металлический предмет что признаки смерти от утопления могут быть различными в зависимости от типа утопления - истинного или асфиксического (Ю.С. Исаев, 1991). Эти различия должны быть выявлены и отмечены экспертом как при наружном, так и при внутреннем исследовании трупа. Утопление - один из часто встречающихся видов механической асфиксии, когда дыхательные пути оказываются заполненными жидкостью. Это в большинстве случаев происходит в воде. Утопление бывает не обязательно при полном погружении тела человека в воду, но и при погружении в воду лишь одной головы и даже только дыхательных отверстий, например, в мелкие ручьи, лужи и т.д. Механизм наступления смерти при истинном утоплении имеет некоторую специфику. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу серовато-белого цвета, заполняющую просвет дыхательных путей. В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терминальных дыхательных движений вода под давлением поступает вглубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и поступает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развивается альвеолярная эмфизема, или так называемая острая водная эмфизема - гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через разорванные капилляры вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания. Весь период утопления продолжается пять-шесть минут. На скорость развития асфиксии при утоплении влияет температура воды. В холодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из-за быстрого воздействия на рефлекторные зоны. При утоплении воду, как правило, заглатывают, она попадает в желудок и начальную часть тонкого кишечника. При асфиксическом ("сухом") типе утопления вследствие спазма гортани происходит вначале задержка дыхания, а затем наступает смерть. Поступление воды в дыхательные пути и кровеносное русло не наблюдается. Механизм наступления смерти от утопления в других жидкостях по существу не отличается от утопления в воде. Так, при наружном исследовании (при отсутствии гнилостных изменений трупа), помимо обычно отмечаемых при любом исследовании трупа данных, специально отмечают следующее: трупные пятна-обильные или нет, цвет их – темно-синюшный или красновато (розовато)-синюшный. Имеется ли "гусиная кожа", ее выраженность, локализация. Окраска кожи, особенно лица, шеи, верхней части груди: бледно-розовая: (розовато-синеватая) или выраженно синюшная; имеются ли точечные кровоизлияния в конъюнктиву век, в кожу лица или они отсутствуют, имеется ли расширение сосудов кожи лица и конъюнктив век или оно отсутствует. отмечается ли скопление мелкопузырчатой пены у отверстий рта и обильная ли она или содержится в небольшом количестве, окраска ее (розоватая, розовато-красная или белая). Пена эта образуется во время одышки. Вода, проникая в дыхательные пути, раздражает их слизистую, в результат происходит выделение большого количества слизи, содержащей БЕЛКИ. ПРИ вдыхательных и выдыхательных движениях слизь смешивается и сбивается водой и с имеющимся в дыхательных путях воздухом, вследствие чего образуется белая мелкопузырчатая пена, заполняющая бронхи, трахею, гортань и выбухающая из отверстий рта и носа. Пена эта весьма стойкая и при высыхании сохраняет свою конфигурацию. вследствие раздражения водой слизистая дыхательных путей набухшая, гиперемированная. вода, проникая в бронхи, оказывает сильное давление на имеющийся там воздух, который разрывает альвеолярные стенки и проходит под легочную плевру, вызывая эмфизему легких. На место вытесненного воздух проникает вода. В результате легкие значительно увеличиваются в своем о и изнутри оказывают давление на грудную клетку, вследствие чего на них редко остаются поперечные борозды-следы от вдавления ребер. За счет поступившей в легкие воды вес их увеличивается до 600-700 г (т.е. на 1/4). Расширение и эмфизематозность легких при утоплении хорошо выражены легкие в плевральных полостях лежат свободно, и могут быть плохо выражены в случаях, когда легкие почти на всем своем протяжении приращены к реберной плевре сухими, крепкими спайками, препятствующими их расширению. на поверхности легких часто имеются расплывчатые, с нерезко очерченнными границами, кровоизлияния (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа). Бледность и расплывчатость их объясняется разжижением крови водой, проникающей через разорванные альвеолярные капилляры. В полости желудка обнаруживается вода, которая будет хорошо видна, если желудочное содержи стоится в стеклянной банке. Кроме того необходимо обратить внимание на то, имеются ли следы hi вольной дефекации; следует проверить также, содержится ли под ногтям пальцев рук следы песка, ила и т.д. При внутреннем исследовании при отсутствии гнилостных изменен)/ производят пробу на воздушную эмболию сердца. Далее отмечают наличие свободной жидкости в серозных полостях, eе характер и количество. Внимательно исследуют состояние легких: отмечают наличие их вздутия, следов давления ребер на их поверхностях, кровоизлияний по, ной плеврой, их характер (типа пятен Тардье или Рассказова-Лукомского) количество (немногочисленные, множественные). Следует обратить внимание на содержимое дыхательных путей: есть ли в них пена, ее характер (мелкопузырчатая или крупнопузырчатая), окраска, количество; имеется ли в дыхательных путях жидкость, в которой произошло утопление; цвет слизистой оболочки дыхательных путей, имеются ли в ней расширенные сосуды и мелкие кровоизлияния. Отмечают, имеется ли полнокровие ткани легких на разрезе, суховата ли она или с поверхности разреза легочной ткани стекает отечная жидкость и сколько ее (много ее или мало). Следует отметить степень полнокровия паренхиматозных органов (умеренное, резкое полнокровие), содержание крови в полостях сердца, состояние ее (жидкая, со свертками), если кровь производит впечатление разведенной водой - это должно быть отмечено экспертом. Для уточнения этого обстоятельства может быть произведена следующая проба: каплю крови из левого желудочка наносят на фильтровальную бумагу. При утоплении и разжижении крови в левом сердце вокруг капли крови на бумаге образуется кольцо разжиженной крови. При внутреннем исследовании обращают внимание на выявление признаков возможных заболеваний, с обострением которых может быть связано утопление. Прежде всего это касается заболеваний сердечно-сосудистой системы. Необходимо также вскрыть полости среднего уха, пазуху основной кости, отметить наличие в них содержимого, его характер и количество, описать состояние барабанных перепонок, в частности, наличие в ней отверстий. При обнаружении повреждений они должны быть тщательно исследованы и подробно описаны. При этом должно быть обращено внимание на выявление признаков прижизненности повреждений, учитывая нередкое обнаружение в случаях утоплений посмертных повреждений. Производят также вскрытие позвоночного канала и проверяют целость позвоночника и спинного мозга, особенно в шейном отделе. Обычно признаков, выявляемых при исследовании трупа, не подвергшегося гнилостным изменениям, достаточно для диагностики смерти от утопления, если эксперт располагает и соответствующими данными обстоятельства дела. В других случаях для распознавания смерти от утопления необходимо произвести лабораторные исследования, особенно на наличие во внутренних органах трупа элементов диатомового планктона. В настоящее время в соответствии с п. 7.2.4. "Правил судебно-медицинской экспертизы трупа" от 10.12.96 г. обязательному исследованию подлежат: "жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка, либо костный мозг из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон". При микроскопическом исследовании в случае утопления наблюдаются характерные изменения. В легких-очаги ателектаза (спада) и вздутие альвеол, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альвеол, очаговые кровоизлияния в межуточную ткань. Определяются явления отека межуточной ткани с наличием в просвете альвеол бледно-розовой массы с примесью некоторого количества эритроцитов. В печени явления отека, расширение прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс; выраженный отек стенки желчного пузыря в виде разрыхления коллагеновых волокон. Каких-либо микроскопических изменений со стороны внутренних органов обычно не происходит. Для диагностики утопления важны лабораторные исследования, особенно метод обнаружения планктона. Планктон - это мельчайшие организмы растительного и животного происхождения, обитающие в воде озер, рек, морей и т. д. Для каждого водоема характерны определенные виды планктонов, имеющие специфические отличия. Для диагностики утопления наибольшее значение представляет планктон растительного происхождения фитопланктон, особенно диатомеи. Диатомовые водоросли имеют панцирь, состоящий из неорганических соединений - кремния. Такой панцирь выдерживает действие высоких температур, крепких кислот и щелочей. Диатомовые фитопланктоны различны по форме и встречаются в виде палочек, звездочек, лодочек и т. д. (рис. 126). Диатомеи размером до 200 микрометров вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и стоком крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Обнаружение диатомовых планктонов во внутренних органах и костном мозге - объективное доказательство наступления смерти от утопления. При исследовании трупа, если предполагают наступление смерти от утопления, категорически запрещается пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на специальные исследования. Метод выявления планктона в крови, паренхиматозных органах, костном мозге длинных трубчатых костей довольно сложен и заключается в следующем: печень, мозг, почку, костный мозг (приблизительно по 200 г) после измельчения помещают в колбу и заливают пергидролем, кипятят в концентрированной серной кислоте (можно в хлористоводородной с добавлением ледяной уксусной кислоты), затем обрабатывают азотной кислотой. На последнем этапе для просветления снова добавляют небольшое количество пергидроля. После этих манипуляций все органические составные части тканей полностью разрушаются и остаются только неорганические соединения, в том числе и кремниевые панцири диатомей. Прозрачное содержимое колбы подвергают многократному центрифугированию. Из полученного осадка изготовляют препараты на предметных стеклах, которые изучают под микроскопом. Обнаруженные диатомеи целесообразно сфотографировать. Микрофотография служит документом, подтверждающим достоверность результатов проведенного исследования. Для сравнительного изучения особенностей обнаруженного в трупе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из которой был извлечен труп. Вместе с водой из легких в кровь могут попадать и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала и др. - так называемые псевдопланктоны. В связи с тем, что в левой половине сердца кровь разбавлена водой, температура замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии. Предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности эритроцитов, рефрактометрия и др. Все указанные методы помогают с большой объективностью устанавливать факт наступления смерти от утопления. Диагностика смерти от утопления бывает затруднительна, когда труп находится в состоянии резко выраженного гниения, при котором все специфические признаки, указывающие на утопление, практически отсутствуют. В этом случае неоценимую помощь оказывают лабораторные исследования для обнаружения диатомового планктона. При утоплении не в воде, а в других жидкостях, например в нефти, обычно легко определяется характер жидкости, и вывод о причине смерти, как правило, не представляет больших затруднений. Утоплению могут способствовать болезнь, переутомление, состояние опь- янения, оглушения при ударе. Смерть иногда наступает во время купания, а также от других причин. При исследовании трупа возможно обнаружение кровоизлияния в мозг, разрывов аневризм, тампонады сердца, тромбоза и эмболии венечных сосудов; признаки же смерти от асфиксии при утоплении отсутствуют. Все сказанное относится к истинно- му утоплению. Однако утопление, точнее сказать, смерть в воде может протекать по так называемому асфиксическому типу, чаще всего у практически здоровых людей, погибших в состоянии алкогольного опьянения. Подобный вид смерти в воде может наблюдаться у физически здоровых людей, даже у спортсменов-пловцов, при внезапном погружении в холодную воду. При этом возникает кратковременный рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается внутрилегочное давление, развивается острая, сопровождающаяся потерей сознания, асфиксия. Описаны случаи смерти в воде совершенно здоровых людей, особенно при перегревании на солнце и быстром погружении в холодную воду. При асфиксическом типе утопления ведущий фактор - внезапно возникший спазм голосовой щели, препятствующий проникновению воды в дыхательные пути, в связи с чем и существует термин "сухое утопление". При этом типе утопления наблюдаются значительный цианоз кожных покровов, особенно выраженный в верхних отделах тела, обильные, синюшно-багровые трупные пятна, встречаются кровоизлияния в кожу лица, слизистую оболочку век, расширение сосудов белочных оболочек. Сравнительно редко можно видеть следы белой мелкопузырчатой пены вокруг отверстий рта и носа. При внутреннем исследовании трупа прежде всего обращает на себя внимание резкая эмфизема легких, причем консистенция их в отличие от легких при истинном утоплении характеризуется воздушностью. Обильные точечные кровоизлияния (пятна Тардье) определяются не только под висцеральной плеврой и эпикардом, но и в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Лукомского-Рассказова отсутствуют. При этом виде утопления наблюдается резкое переполнение кровью правого желудочка сердца. В желудке обычно содержится значительное количество водянистого содержимого. Внутренние органы резко полнокровны. Изменения, связанные с пребыванием трупа в воде, сопутствуют не только утоплению. Тело человека может оказаться в воде и в том случае, когда причина смерти не связана с утоплением, например, если труп помещен в воду с целью сокрытия преступления. К признакам пребывания трупа в воде независимо от причин смерти относятся явления мацерации в виде набухания и постепенной отслойки эпидермиса кожи на ладонных поверхностях рук и подошвах ног. Через 2-6 часов эпидермис набухает, приобретает серовато-белый цвет. К 3-4-му дню пребывания трупа в воде набухание эпидермиса хорошо выражено на всей коже трупа, особенно резко изменяется кожа ладонных поверхностей - "рука прачки". К 8-15-му дню эпидермис постепенно начинает отделяться от собственно кожи, к концу первого месяца кожа на кистях отторгается вместе с ногтями в виде так называемых перчаток смерти. На продолжительность развития мацерации влияет температура воды; в более холодной воде она наступает медленнее, в теплой - быстрее. Процесс мацерации ускоряется в проточной воде. Одежда, перчатки на руках и обувь задерживают развитие мацерации (рис. 127). Вследствие разрыхления кожи приблизительно через две недели начинается выпадение волос, и к концу первого месяца, особенно в теплой воде, может наступить полное облысение. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос. Обнаружение фитопланктона только в легких свидетельствует лишь о пребывании трупа в воде, так как вода проникает в дыхательные пути и при попадании трупа в воду, когда смерть наступила от других причин, не связанных с утоплением. Труп, находящийся в воде, постепенно начинает подвергаться процессу гнилостного разложения с образованием большого количества газов. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что привязанный к трупу груз массой 30 кг при общей массе тела 60-70 кг не служит препятствием для его всплытия. Летом в относительно теплой воде процессы гниения развиваются быстро. Холодная вода препятствует гниению, и труп может находиться на дне водоема неделями и даже месяцами. Следует иметь в виду, как мы уже говорили, что труп человека может быть брошен в воду после нанесения ему смертельных механических повреждений для сокрытия преступления. На трупе обычно хорошо видны повреждения от действия тупых и острых предметов, огнестрельные ранения, признаки отравления некоторыми ядами и т.д. Основным вопросом при обнаружении на трупе механических повреждений является установление прижизненного или посмертного их происхождения. Повреждения в воде прижизненного происхождения в виде ссадин, ушибленных ран, повреждений костей свода и основания черепа могут возникать при прыжках в воду от ударов о камни, сваи и другие предметы. Повреждения в виде компрессионных переломов шейных позвонков обычно бывают при прыжках в воду вниз головой в неглубокие водоемы. В связи с этим во всех случаях утопления необходимо производить контрольные разрезы задней поверхности шеи для исследования мягких тканей и позвонков. Тело человека в воде может подвергаться еще при жизни действию гребных винтов и подводных крыльев речных и морских судов и т.д. Посмертные повреждения могут быть нанесены баграми, шестами и другими предметами, применяемыми для обнаружения трупа в воде. При исследовании трупа могут быть найдены повреждения в области груди, живота и конечностей, возникшие в результате слишком энергично проведенной искусственной вентиляции легких. Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные повреждения животные, населяющие водоемы: раки, водяные крысы, морские скаты, крабы и т.д. Типичные повреждения наносят пиявки - множественные Т-образные поверхностные ранки на коже трупа. При осмотре трупа на месте происшествия в случаях смерти от утопления обращают внимание на наличие пены вокруг рта и носа, мацерации кожных покровов, отмечают повреждения, которые могут возникнуть прижизненно или посмертно и быть разного происхождения, в том числе и при оказании первой медицинской помощи, при искусственной вентиляции легких (кровоподтеки на предплечьях, осаднения на переднебо-ковых поверхностях грудной клетки). Вместе с трупом в морг направляют пробу воды из водоема, из которого извлечен труп (не менее 1 л) для дальнейшего выявления планктона с целью сопоставления его с планктоном, который может быть обнаружен при исследовании трупа. Отмечают наличие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательные пояса и др.) или наоборот, способствующих погружению (камни и другие предметы, привязанные к телу или находящиеся в карманах одежды). Описывают состояние одежды, наличие ила, частиц песка или водорослей. Некоторые виды водорослей могут поселяться на трупе. По циклу развития этих водорослей с помощью судебно-ботанической экспертизы можно устанавливать примерный срок пребывания трупа в этом месте водоема. Следует иметь в виду, что при утоплении в реках с быстрым течением труп может перемещаться на значительное расстояние. В зависимости от рельефа дна (коряги, острые камни, водопады) при перемещении трупа течением воды с него может быть механически удалена одежда, а трупу причинены существенные повреждения, вплоть до расчленения. 16.10.1. Морфологические признаки при утоплении Признак И.Л. Каспера. Постоянный признак утопления в воде. Это жидкая, вишневого цвета кровь в сосудах и в полости левого желудочка сердца. Такую окраску кровь приобретает в результате выщелачивания водой гемоглобина из эритроцитов. В связи с разведением крови водой количество эритроцитов в определенном объеме (1 мм2) значительно уменьшается, в результате этого падает и количество гемоглобина в крови левого желудочка сердца. Признак СВ. Крушевского. Стойкая мелкопузырчатая белого цвета пена в дыхательных путях при полнокровии их слизистой оболочки. Наблюдается при смерти от утопления в воде. Признак свидетельствует о прижизненности утопления. Предложен в 1870 году. Признак Моро. Повышенное скопление жидкости (100 и более мл) в брюшной полости при смерти от утопления в воде за счет посмертного транссудиро-вания воды из полости желудка в полость брюшины. Описан в 1899 году. Признак А. Пальтауфа. Кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидной мышце и больших грудных мышцах, расположенные с двух сторон, параллельно продольным волокнам мышц. Эти кровоизлияния возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытке спастись. Аналогичного вида кровоизлияния описаны Рейтером и Вахгольцем. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Один из достоверных признаков утопления. Пятна представляют собой расплывчатые с нечеткими контурами, неопределенной формы, несколько возвышающиеся, бледно-красного цвета, вследствие разбавления крови водой, кровоизлияния под легочной плеврой величиной до 1-2 см (иногда больше). При пребывании трупа в воде свыше одной-двух недель пятна могут исчезать. Эти кровоизлияния впервые описаны независимо друг от друга И. Рассказовым в 1860 году и украинским ученым Ю. Лукомским в 1860 году, а затем А. Пальтауфом в 1880 году. Признак А. В. Русакова - Ф.И. Шкаравского. Отек ложа и стенки желчного пузыря при смерти от утопления. Признак В. А. Свешиникова. Наличие жидкости-среды утопления в пазухе клиновидной кости. Встречается в 65-80% о случаев смерти от утопления и является показателем прижизненности утопления. Описан в 1958 году. Признак В. А. Свешникова и Ю. С. Исаева. Лимфогемия-заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток. Ларингоспазм приводит к венозному застою в системе полых вен и венозной гипертензии, в результате чего происходит ретроградный заброс крови в грудной лимфатический проток. Наблюдается при асфиксическом (спастическом) типе утопления. Количественную оценку лимфогемии производят с помощью счетной камеры при микроскопии грудного лимфатического протока. Признак описан в 1986 году. Признак В А. Свешниикова и Ю. С. Исаева. Воздушная эмболия левого желудочка. При развитии гипераэрии легких отмечается истончение и разрыв межальвеолярных перегородок с последующим проникновением воздуха в легочные вены и левую половину сердца. Наблюдается при асфиксическом типе утопления. Признак описан в 1986 году. Признак К. Ульриха. Обширное кровоизлияние в полость среднего уха, в костный слуховой проход и в кортикальный костный мозг пирамиды височной кости. Наблюдается при смерти от утопления в воде. Описан Ульрихом в 1932 году в монографии «Ухо и смерть от утопления». Признак Фегеерлунда. Наличие в желудке и верхнем отделе тонкой кишки жидкости - среды водоема с примесью ила, песка, водорослей. При асфиксическом типе утопления жидкости много, при аспирационном типе утопления жидкости мало. 16.10.2. План исследования трупа при утоплении В случаях извлечения трупов из воды необходимо: ознакомиться с обстоятельствами дела и, при необходимости, выехать на место происшествия; опросить свидетелей (при наличии последних): имели ли попытки удержаться на поверхности воды, или же потонувший скрылся под водой незаметно для окружающих; измерить глубину водоема и рост покойного; напомнить следователю о необходимости взятия проб воды водоема для направления в лабораторию; осмотреть мягкие ткани спины, произвести секционный разрез вдоль позвоночника (до его вскрытия рекомендуется сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника в различных проекциях); осмотреть мышцы шеи, груди, спины для выявления кровоизлияний; исследовать барабанные перепонки, их состояние, целость; изъять для лабораторных исследований, с необходимыми предосторожностями, материал для анализа на диатомовый планктон; взять кровь из бедренных вен и мочу для количественного определения алкоголя; взять кровь для определения группы при наличии повреждений; провести проверку на жировую эмболию (при необходимости); изъять части внутренних органов для гистологического исследования; составить схемы и сфотографировать повреждения и кровоизлияния. Диагностика утопления представляет значительные трудности и должна основываться на совокупности обстоятельств происшествия, морфологических особенностях, обнаруженных при вскрытии трупа и результатах лабораторных исследований.
