Заболевания глазодвигательного аппарата

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Патология глазодвигательного аппарата — явление нередкое. Она может
выражаться в неправильном положении глаз, ограничении их движений,
нарушениях конвергенции и дивергенции, нистагме.
Наиболее часто на практике приходится иметь дело с неправильным
положением глаз — косоглазием. Оно характеризуется отклонением одного из
глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения, причем
нарушение последнего является важнейшим симптомом косоглазия. По этому
признаку можно отличить действительное косоглазие от так называемого
мнимого, кажущегося и от скрытого — гетерофории.
Мнимое косоглазие обусловлено тем, что между оптической осью,
проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и осью зрительной,
идущей от центральной ямки желтого пятна через узловую точку к
фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой
угол (в пределах J3—4°). Если же расхождение между зрительной оп-тической
осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°), центры
роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая впечатление косоглазия.
Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить
правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.
Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной
гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражается в
отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором
какого-либо объекта, например задумается, «уйдет в себя». Скрытое
косоглазие встречается значительно чаще ортофории. От греч. ortos —
правильный. Под последней понимается состояние, при котором центры
роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз
параллельны и направлены в бесконечность.
Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из
акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории
является следующий. Исследуемого просят фиксировать обоими глазами
какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз
прикрывают рукой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за
положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону
фиксируемого вторым глазом предмета, то значит под ширмой он был
отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого
импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз останется в
состоянии покоя.
Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения,
в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного
скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях
назначают призматические очки, прибегают к децентрированию обычных
корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.
Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни огромное большинство
случаев гетерофории не является патологией. К последней относится лишь
явное косоглазие, подразделяемое на содружественное и паралитическое.
Такое деление несколько схематично, тем не менее оно удобно для понимания
сущности того и другого патологического процесса.
СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Содружественное косогласие возникает обычно в раннем возрасте и
отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек,
замкнутость и отчужденность. Косоглазие— не только косметический дефект,
что само по себе также немаловажно, но и тяжелый функциональный
недостаток, выражающийся в значительном снижении зрения косящего глаза и
ограничивающий выбор профессии. Тем не менее родители, а подчас и врачинеофтальмологи не придают этой патологии должного значения. Лечение
детей с косоглазием порой откладывается на длительный период, что делает
невозможным восстановление утраченного зрения.
Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им
страдает от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных
авторов, в мире насчитывается не менее 100 млн. косящих.
Признаки содружественного косоглазия следующие: 1) сохранение
полного объема движений глазных яблок; 2) равенство первичного и
вторичного углов отклонения; 3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение
бинокулярного зрения.
Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего
глаза, под вторичным — здорового. Углы отклонения определяют путем
попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если
исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый
глаз ширмой, то косящий займет срединное положение в глазной щели.
Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий
глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное)
будет равняться первичному.
В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают
внутреннее, или сходящееся, наружное, или расходящееся, косоглазие (рис.
221),
Рис. 221. Содружественное косоглазие. а — сходящееся; б —
расходящееся.
а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; в ряде случаев встречается
сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.
Косоглазие бывает односторонним (монолатеральное, монокулярное),
когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и
двусторонним (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное
отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в
каждый данный момент является фиксирующим.
Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и
определяется различными способами. Наиболее простым из них, хотя и не
очень точным, является способ Гиршберга (рис. 222).
Рис. 222. Определение угла косоглазия по Гиршбергу.
Заключается он в том, что исследуемого просят фиксировать взором
офтальмоскоп. Естественно, что пучок света от него на роговой оболочке
некосящего глаза совпадет с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное
отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3—3,5 мм)
роговичное отражение света расиолюжится по краю зрачка, то угол косоглазия
составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25—30°, на лимбе — 45°, за
лимбом — 60° и более.
Точнее угол косоглазия можно определить на периметре (рис. 223) и
синоптофоре.
Рис. 223. Определение угла косоглазия по периметру.
Существует множество классификаций содружественного косоглазия. В
нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие
подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично
аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного
косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.
Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации.
Оно редко появляется ранее 2—3 -летнего возраста, так как только к этому
периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации.
Механизм возникновения этого вида косоглазия в значительной мере изучен:
оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией
одного и другого глаза, а также между аккомодацией и конвергенцией. Под
нормальным соотношением последних в идеале понимается положение, при
котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол
конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для
фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное
явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском
возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда
речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется
в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.
При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия
для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация
становится чрезмерной, при миопии — недостаточной. Создаются неудобства
для совместной работы_глаз, оинбкулярноё зрение затрудняется, и во
избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно
тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при
незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.
Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение,
поступающее в кору головного мозга от глаза с меньшей остротой зрения,
вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите
глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его
глазодвигательных мышц.
Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие
становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При
равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения
обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного
мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.
Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто
определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его
основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние
анизейконии — возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по
величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный
образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает
необходимость подавления одного из изображений.
Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также
астигматизму.
У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает
и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как
иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется
кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости
отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции и глаз отклоняется
кнаружи — появляется расходящееся косоглазие.
Статистические исследования показывают, что у 70% лиц со
сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60% обследованных
при расходящемся косогласии — миопия. Аккомодационное косоглазие —
обыкновенно сходящееся, поскольку подавляющее число детей являются
гиперметропами.
Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к
восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и
конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью
производят коррекцию аметропии, в результате которой косоглазие исчезает
(рис. 224).
Рис. 224. Аккомодационное косоглазие. a — до коррекции аметропии; б
— в результате коррекции.
При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой же эффект
может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации.
С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может
восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и
полноценнее, чем раньше назначены ребенку очки, а за их соответствием и
возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.
Аккомодационное косоглазие встречается у 25—40% всех косящих
детей и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.
Не аккомодационное косоглазие развивается обычно в более раннем
возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение первого
года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия
наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц,
вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в
постнатальном периоде. Во многих случаях (до 70°/о) горизонтальное
отклонение
глаза
сопровождается
вертикальным
компонентом.
Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как один из симптомов
детского перебрального паралича, в клинической картине которого на первый
план выступает неправильное положение глаз.
Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно
выражены слабо. Медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не
ведут к его исправлению. Несмотря на наличие в развитии косоглазия паретического компонента, обнаружить последний нелегко. Задача часто
усложняется тем, что врачу приходится обследовать ребенка уже через более
или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда
наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах
зрительной
системы,
затушевывающие
первоначальный
механизм
возникновения косоглазия.
Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное
положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно
характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться
анизометропия и астигматизм. Циклоплегики и очки исправляют косоглазие,
но не полностью. Частичное аккомодационное косоглазие связано как с
необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно
может
развиваться,
например,
после
хирургического
лечения
неаккомодационного косоглазия.
Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения,
затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По
существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное
приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.
Имеется два__типа такого приспособления: образование "скотомы
торможения и развитие анормальной корреспонденции сетчаток.
Скотома торможения, т. е. подавление созданием изображения одного из
глаз, имеет место лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий
глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома
исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается, поэтому
скотому торможения называют еще функциональной скотомой.
При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома
торможения у подавляющего большинства больных рано или поздно приводит
к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря
на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего
глаза без видимых органических причин обозначается как амблиопия от
неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.
Амблиопия: наблюдается в 60—-80% случаев содружественного
косоглазия, причем примерно половина амблиопичных глаз обладает остротой
зрения, не превышающей 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко
составляет сотые и даже тысячные доли единицы. Чем в более раннем возрасте
возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой
оказывается острота зрения.
При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома
переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.
Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием.
Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех
случаях, когда один из глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно
ниже 0,4—0,3), при котором невозможно слияние изображений. Причиной
низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и
пр. Выключение в подобных обстоятельствах из акта бинокулярного зрения
одного глаза может приводить к его отклонению, которое представляет собой
следствие амблиопии и обозначается термином «вторичное косоглазие».
Дисбинокулярная амблиопия подразделяется на две большие группы:
амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией.
Последняя встречается в 70—75% наблюдений. Деление амблиопии на
указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную
тактику в борьбе за восстановление зрения.
Под амблиопией с правильной фиксацией понимается способность
косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый
объект центральной ямкой желтого пятна, под амблиопией с неправильной
фиксацией— фиксирование предмета так называемой ложной макулой.
Ложным желтым пятном может оказаться любая точка сетчатки, которая
берет на себя функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении
глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок
сетчатой оболочки (в зависимости от угла косоглазия). В конечном итоге
макулярная область теряет способность к фиксации объектов и в сетчатке
образуется ложное желтое пятно.
Состояние фиксации при амблиопии определяют путем обратной
офтальмоскопии с затеняющим центр лупы шариком или с помощью
электрического фиксационного офтальмоскопа. Как показал опыт нашей
клиники, в последний может быть превращен обычный электрический
офтальмоскоп путем укрепления миниатюрного шарика к внутренней стенке
его вращающегося барабана с диафрагмами.
Практически поступают так. Прикрыв исследуемому здоровый глаз,
просят его фиксировать косящим глазом затеняющий шарик. В случае
сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью
центральной ямки желтого пятна; при неправильной фиксации тень
расположится в каком-то другом участке сетчатки.
Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей
больного от диплопии, служит анормальная корреспонденция сетчаток (АКС).
Суть этого феномена заключается в том, что между желтым пятном
некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение
объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь,
приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом
косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего
слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное
восприятие двух картинок); тем не менее сенсорное приспособление глаз к их
моторной аномалии создает возможность для одновременного действия
несимметричных участков сетчаток и обеспечивает некоторую рельефность
зрения.
АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии (около 65%
случаев), причем псевдомакула может образоваться при нем на обоих глазах:
наблюдается поочередная корреспонденция желтого пятна одного глаза
(фиксирующего) с ложной макулой другого. Чем выше зрение и чем меньше
угол косоглазия, тем быстрее и легче образуется АКС.
При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обычно не бывает,
что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным
периферическим участком сетчатой оболочки; возникающее здесь слабое
изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции.
Вместо АКС образуется скотома подавления с последующим развитием
амблиопии.
Следует отметить, что центральная функциональная скотома существует
и при альтернирующем косоглазии, но обычно невелика и не препятствует
образованию АКС. Вместе с тем в принципе у каждого косящего ребенка
следует предполагать наличие АКС той или иной выраженности, поскольку
нормальной корреспонденции при косоглазии быть не может. Стремление
обоих глаз получить единое представление о рассматриваемых предметах
даже при тяжелой амблиопии создает какое-то подобие АКС. Доказательством
этого служат случаи парадоксальной диплопии после хирургического
исправления косоглазия при очень высокой амблиопии (острота зрения 0,04 и
ниже).
Происхождение содружественного косоглазия
Вопрос о происхождении косоглазия до сих пор недостаточно ясен, хотя
попытки установить этиологию и патогенез этого заболевания
предпринимаются более 100 лет. О некоторых сторонах возникновения
содружественного косоглазия (парез глазодвигательных мышц, несоответствие
аккомодации и конвергенции) уже упоминалось. Однако только ими многие
случаи косоглазия не объяснимы. Существуют еще ряд теорий происхождения
содружественного косоглазия.
Одной из них является фузионная теория, объясняющая возникновение
косоглазия нарушением фузии (способность к слиянию изображений обоих
глаз в одно) вследствие различных причин — анизометропии, низкого зрения
одного из глаз, общих заболеваний, психических травм, наследственности и т.
д.
В основу другой — функциональной — теории положено допущение о
наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения при отсутствии
каких-либо изменений мышечного аппарата. Функциональная и фузионная
теория получили дальнейшее развитие в гипотезе, предлагающей
рассматривать содружественное косоглазие как результат нарушения
условнорефлекторной координации глаз при бинокулярности. Гипотеза
учитывает недостатки других теорий косоглазия: например, невозможность
объяснения с позиций мышечной теории такого факта, как исчезновение
косоглазия при наркозе, или непонятное с точки зрения аккомодационной
теории возникновение расходящегося косоглазия при гиперметропии, а
сходящегося— при близорукости и т. д.
Эта концепция, не отрицая значения аметропии в происхождении
косоглазия, не рассматривает ее как причину косоглазия: гипотеза отводит
аметропии роль способствующего фактора. Такое же значение могут иметь
другие внешние и внутренние неблагоприятные моменты: общие заболевания,
особенно инфекционные, болезни глаз, сопровождающиеся резким снижением
зрения, испуг и т. д. Они мешают закреплению нормальных условнорефлекторных связей, что легче всего происходит в раннем детском возрасте, в
период формирования бинокулярного зрения.
Однако и нарушениями условнорефлекторной координации движений
глаз невозможно объяснить некоторые стороны проявлений содружественного
косоглазия. Открытым, например, как и в аккомодационной теории, остается
вопрос о возникновении внутреннего косоглазия на фоне высокой миопии, а
наружного— на фоне гиперметропии.
По-видимому, в основе содружественного косоглазия может лежать
разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае,
и вряд ли следует стремиться объяснить косоглазие с какой-то одной точки
зрения. Задача скорее состоит в том, чтобы выяснить все многообразие
возможных причин содружественного косоглазия и на этой основе
индивидуально строить профилактику и лечение.
Принципы лечения содружественного косоглазия
Основной целью лечения содружественного косоглазия является
восстановление бинокулярного зрения.
Для достижения указанной цели необходимо решить несколько задач:
исправить неправильное положение глаз, ликвидировать анормальную
корреспонденцию сетчаток, устранить амблиопию, восстановить фузионную
способность. К сожалению, в ряде случаев решение перечисленных задач в
полном объеме оказывается невозможным и приходится ограничиваться лишь
тем эффектом, которого удается достигнуть. Последовательность лечения
содружественного косоглазия и его осложнений избирается индивидуально.
Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше после его
обнаружения. Обычно первым шагом является назначение ребенку
корригирующих очков для постоянного ношения после объективного
определения рефракции. При наличии аккомодационного косоглазия одной
этой меры порой бывает достаточно, чтобы ликвидировать его и создать
условия для развития бинокулярного зрения. В дальнейшем, по мере роста
глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих
стекол должна уменьшаться, и в конечном итоге они вообще могут быть
отменены.
При частичном аккомодационном косоглазии назначение очков также в
той или иной степени способствует исправлению косоглазия.
При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла, как
отмечалось, не изменяют положения глаз. Тем не менее при аметропии и в
этом случае коррекция должна назначаться. Постоянное ношение очков при
неаккомодационном
косоглазии
препятствует
присоединению
аккомодационного компонента, а также улучшает остроту зрения, что
оказывает косвенное положительное воздействие на лечение косоглазия и его
осложнений. Опыт показывает, что дети могут пользоваться очками с 9—10месячного возраста.
Обязательным правилом при назначении косящим детям очков является
систематическое наблюдение за положением глаз и соответствием
меняющейся рефракции силе корригирующих стекол. Система мероприятий,
направленных на борьбу с косоглазием путем подбоpa очков и упражнений по
восстановлению и укреплению бинокулярного зрения, получила название
ортоптического лечения.
Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии.
Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет
способом восстановления функции косящего глаза является выключение из
акта зрения второго, лучше видящего глаза —прямая окклюзия (рис. 225).
Рис. 225. Прямая окклюзия.
Выключение производят в течение многих месяцев. Однако если острота
зрения не имеет тенденции к возрастанию в ближайшие 3—4 нед после начала
окклюзии, то в дальнейшем последняя уже не приводит к успеху и ее
прекращают.
При повышении на фоне прямой окклюзии зрительных функций
амблиопичного глаза с целью более быстрого их восстановления у детей
старшего возраста прибегают к дополнительным тренировкам: искусственно
усиливают зрительную нагрузку как путем использования специальных
приборов, так и при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта,
раскладыванию мелкой мозаики, сортировке различных сортов крупы и т. п.
Выключение лучшего глаза с последующими дополнительными
упражнениями применяют в случаях амблиопии с правильной фиксацией. При
наличии неправильной фиксации прямая окклюзия может производиться лишь
у детей не старше 5—6 лет, когда ложная ретинальная проекция еще не успела
закрепиться. Следует иметь в виду, что длительная окклюзия может привести
к снижению зрения выключенного глаза. Во избежание этого необходим
периодический контроль за состоянием его функций.
При амблиопии с эксцентричной фиксацией у детей старше 5—6 лет
прямая окклюзия не применяется, так как она может укрепить неправильную
фиксацию. В таких случаях зачастую прибегают к обратной окклюзии, т. е. к
выключению на 3—4 нед амблиопичного глаза с целью развития торможения
в области ложной макулы и растормаживания истинной. Однако такая мера не
всегда дает положительные результаты.
В последние годы для устранения эксцентричной и восстановления
фовеолярной фиксации амблиопичного глаза с успехом используют более
активные методы.
Описан способ световой стимуляции желтого пятна при одновременном
затемнении периферии сетчатки, в том числе области ложной макулы. После
сеанса засвечивания проводят упражнения с оптотипами: амблиопичному
глазу показывают рисунки, знаки и пр.
Разработан метод, основанный на феномене последовательного образа.
Всю сетчатку подвергают засвечиванию, тогда как центральную ямку
экранируют специальным устройством, например шариком, используемым для
определения состояния фиксации амблиопичного глаза. Образ этого шарика
(последовательный образ) сохраняется на некоторое время в центральной ямке
после прекращения засвета. •
Предложен лечебный прием, названный локальным, «слепящим»,
раздражением центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в
раздражении центральной ямки светом импульсной лампы, введенной в
систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен
при парацентральной и центральной фиксации.
Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и
восстановление остроты зрения, получила название плеоптического лечения.
После повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3—0,5, не
прекращая лечения амблиопии, целесообразно прибегнуть к ортоптическим
упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения на
синотипных аппаратах, что может повести к устранению косоглазия. В этот
период монолатеральное косоглазие часто становится альтернирующим, когда
наиболее удобно прибегнуть к хирургическому вмешательству.
При относительно высокой остроте зрения косящего глаза основным
препятствием для восстановления бинокулярного зрения является
анормальная корреспонденция сетчаток. Для борьбы с этой сенсорной
аномалией необходимо прежде всего выключить из акта зрения один глаз,
помня, что больной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами,
пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей. Лишь в
последнем случае можно прибегнуть к упражнениям по восстановлению и
укреплению бинокулярного зрения с помощью простейших устройств:
стереоскопических картинок, решетки и пр. (рис. 226).
Рис. 226. Укрепление бинокулярного зрения с помощью решетки (а);
занятия на корректоре-локализаторе (б).
При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и
восстановление нормальной корреспонденции сетчаток должны производиться
только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на
разделении полей зрения. Наиболее удачным из них является синоптофор (рис.
227).
Рис. 227. Занятия на синоптофоре
Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп,
рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат
состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности
предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном
положении зрительных осей прибора рисунки сливаются (рис. 228),
Рис. 228. Принцип устройства синоптофора.
так что вместо кружка или кошки без ушей (рисунок перед левым глазом) и
квадрата или кошки без хвоста (рисунок перед правым глазом) будет виден
кружок в квадрате или кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом
используются разнообразные, рисунки.
Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия
надо изменить положение труб синоптофора, повернув их на
соответствующий угол. Синоптофор используется не только для лечебных
целей; он позволяет также определить угол косоглазия и состояние
корреспонденции сетчаток.
Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие
не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Его
целесообразно осуществлять через 1/2— 2 года после консервативного
лечения, но желательно в дошкольном возрасте. В отдельных случаях (обычно
при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может
предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Оперативное вмешательство по поводу косоглазия заключается или в
ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз)
или, наоборот, в усилении действия слабой, т. е. противоположной, мышцы.
С этой целью место прикрепления сильной мышцы путем ее пересадки
отодвигают кзади (рецессия) или производят удлинение мышцы посредством
ее рассечения на части и их сшивания.
Усиления действия слабой мышцы достигают противоположным
способом: ее пересаживают ближе к лимбу или подвергают резекции (рис.
229).
Рис. 229. Теноррафия.
а — на мышцу на расстоянии 8—10 мм от места прикрепления наложены
швы. Мышцу отсекают у места прикрепления к склере и частично
резецируют; б — швы подтянуты, проведены через эписклеру у места
прикрепления мышцы; в — шов на коньюнктиву.
Вид оперативного вмешательства, глаз, на котором оно будет
производиться, место нового прикрепления мышцы или величину
резецируемого
участка
избирают
в
зависимости
от
состояния
глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих
случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к
рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах, производить
хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов (рис. 230).
Рис. 230. Больная с косоглазием.
а — до операции; б — после операции.
Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и
дооперационное, и направлено на восстановление и укрепление
бинокулярного зрения перечисленными выше способами.
Наряду с плеопто-ортоптическим и хирургическим лечением
содружественного косоглазия используется и медикаментозное. Оно
заключается в назначении больным (особенно при неаккомодационном
косоглазии) таких препаратов, как витамин Bi2, галантамин, пирогенал,
оксазил, а также средств общеукрепляющего действия. Медикаментозная
терапия способствует улучшению состояния двигательно-рефлекторной
сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению
угла косоглазия и нистагмоидных толчков. Имеют значение режим зрительной
работы на близком расстоянии, освещенность при чтении и пр.
В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2—3 года.
Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения,
длительности существования, общего состояния больного, наследственных и
других факторов. Следует помнить, что успех во многом зависит от
правильности и активности индивидуального лечения, а также настойчивости
и упорства самих пациентов и их родителей.
Во многих случаях развитие косоглазия можно предупредить.
Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров
детей, правильности организации их режима питания, занятий и отдыха,
назначения и ношения очков, привлечения к профилактической работе
родителей, педагогов, медицинских работников школ и детских садов.
ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной
или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными
причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т. п. Оно характеризуется
прежде всего отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в
сторону парализованной мышцы. Второй признак паралитического
косоглазия— неравенство первичного и вторичного углов отклонения
(последний всегда больше первого). Третий признак — наличие диплопии.
Разница в углах отклонения глаз связана с тем, что при попытке
фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце
косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное
отклонение последнего.
Двоение возникает оттого, что при сохранении бинокулярного зрения
изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а
на диспаратные точки сетчаток. Диплопия бывает иногда настолько тягостной,
что больные предпочитают закрывать один глаз. При длительном
существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет
изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение
прекращается.
Диагноз паралитического косоглазия основывается на перечисленных
выше признаках, и во многих случаях установить его нетрудно. Однако у ряда
больных для обнаружения парализованной мышцы требуются специальные
методы исследования. Особенно затруднительна топическая диагностика
паралитического и тем более паретического косоглазия у детей. Порой его
нелегко отдифференцировать от содружественного.
Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на
устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление
опухоли, ликвидация последствий травмы и т. д.). Местно часто с успехом
используют физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного
лечения применяют хирургическое. В принципе, как и при содружественном
косоглазии, оно заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении
антагониста. Нередко приходится прибегать к сложным пластическим
вмешательствам на нескольких мышцах. Вопрос о показаниях и времени
операции решается совместно с соответствующими специалистами
(невропатолог, онколог и др.).
НИСТАГМ
Нистагм (дрожание глаза) - спонтанные колебательные движения
глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. Нистагм
по направлению может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным,
по виду — маятникообразным, толчкообразным и смешанным.
В основе нистагма из местных причин лежат различные изменения
оболочек глаза врожденного или приобретенного (в раннем детстве)
характера, приводящие к низкому зрению и устранению макулярной
фиксации. Из общих причин возникновения нистагма можно назвать
поражения различного происхождения таких участков головного мозга, как
варолиев мост, мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др.
Нистагм обычно не причиняет беспокойства больным, но они очень
страдают от слабости зрения, мало поддающейся исправлению. С возрастом
возможно уменьшение нистагма.
Лечение самого нистагма также чаще всего безуспешно. Необходимо
устранить основную причину. В ряде случаев (в основном при горизонтальном
нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических
операций.