котенко романом михайловичем - Московский государственный

На правах рукописи
КОТЕНКО Роман Михайлович
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У
БЕРЕМЕННЫХ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ОЖИРЕНИЕМ
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российском государственном медицинском
университете» Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Олег Васильевич Макаров
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Ольга Николаевна Ткачева
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна
доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования Первый Московский государственный медицинский университет имени
И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
Защита состоится «___»________________2011 года в ___ часов
на
заседании
диссертационного совета Д 208.041.06
при
ГОУ
ВПО
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: по
адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул
Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»_________________2011года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинский наук, профессор
М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Мировая
эпидемия
ожирения
побудила
Всемирную
организацию
здравоохранения (ВОЗ) объявить ожирение одной из наиболее важных глобальных
угроз здоровью (WHO, 2002). Многие страны Восточной Европы, в том числе Россия,
входят в число самых неблагополучных по распространенности ожирения европейских
стран. Особенно быстрыми темпами ожирение распространяется в Восточной Европе
среди женщин, в том числе детородного возраста (WHO, 2006). Распространенность
материнского ожирения, верифицируемого в соответствии с рекомендациями ВОЗ при
индексе массы тела (ИМТ) (соотношении веса в килограммах к квадрату роста в
метрах), равном или превышающем 30 кг/м², колеблется в разных странах от 1,8% до
25,3% и имеет тенденцию к росту (Guelinckx I. et al, 2008). При ожирении у
беременных
повышается
риск
гестационной
гипертензии,
преэклампсии,
гестационного диабета, тромбоэмболии, инфекционных заболеваний, спонтанных
абортов и преждевременных родов (Lee C.Y.W., Koren G., 2010; Lewis G., 2007; Madan
J. et al, 2010). Материнское ожирение ассоциировано с развитием дефектов нервной
трубки, пороков сердца и некоторых других аномалий плода (Stothard K. et al, 2009).
Новорожденные от матерей с ожирением имеют более низкую оценку по шкале Апгар
(Chen M. et al, 2010) и более высокий риск развития метаболического синдрома и
ожирения (Guelinckx I. et al, 2008).
Избыточный вес (предожирение), при котором ИМТ находится в пределах (25–
29,9 кг/м²), встречается у женщин детородного возраста несколько чаще, чем ожирение
(Guelinckx I. et al, 2008; Vahratian A., 2009), однако его влияние на течение/исходы
беременности изучено недостаточно.
Установлено, что у женщин с ожирением во время беременности уровень
триглицеридов, инсулина, лептина и глюкозы в крови выше, чем у беременных с
нормальным весом (Ramsay J. et al, 2002; Huda S. et al, 2009). В тоже время, работ по
комплексному изучению метаболического статуса у беременных с избыточным весом
мало, а их данные неоднозначны.
Известно, что у женщин с ожирением во время беременности под влиянием
метаболических
и
воспалительных
расстройств
увеличивается
риск
сердечно-
сосудистых заболеваний (Williams D., 2003; Sattar N., 2002), что в значительной степени
ассоциировано с нарушением эндотелиальной функции. При материнском ожирении
снижена как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая вазодилатация,
увеличен уровень маркеров воспаления (C-реактивного протеина, интрелейкина-6) и
активации эндотелия (sICAM-1) в плазме крови (Ramsay J. et al, 2002; Stewart F. et al,
2007). У беременных с избыточным весом эти показатели не изучены.
Данные о влиянии модификации режима питания и физической активности у
беременных женщин с ожирением на метаболические показатели и перинатальные
исходы противоречивы (Dodd J. et al, 2008; Guelinckx I. et al, 2008; Huda S. et al, 2009).
В одних работах предписанная беременным с ожирением гипокалорийная диета с
ограничением потребления углеводов существенно снижала гестационную прибавку в
весе и предотвращала значительный подъем уровня инсулина, однако не влияла
существенно на повышение уровня глюкозы в крови и неонатальный исход (Borberg C.
et al, 1980; Wolff S., 2008). В других исследованиях попытки ограничения
калорийности потребляемой пищи у беременных с ожирением или избыточным весом
не влияли существенно на ключевые показатели здоровья матери и плода (Dodd J. et al,
2008). Последний факт, по крайней мере, отчасти можно объяснить особенностями
поведения беременных, которые стараются скорее избежать приема потенциально
опасных видов пищи, чем изменить диету в сторону здорового питания и контроля
гестационной прибавки веса (Guelinckx I. et al, 2008).
Регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой так же, как и
легкая/умеренная физическая активность, снижали риск преэклампсии, гестационного
диабета и нарушений толерантности к глюкозе у беременных с ожирением (Zhang C. et
al, 2006; Oken E. et al, 2006; Saftlas A. et al, 2004; Brankston G. et al, 2004). Однако,
данные о том, что физические упражнения увеличивают риск невынашивания на
ранней стадии беременности (Madsen M. et al, 2007), говорят о необходимости
дополнительных исследований положительных и негативных эффектов умеренной
физической нагрузки у беременных с избыточным весом и ожирением c целью
оптимизации образа их жизни.
Сочетанная модификация диеты и физической активности у беременных с
ожирением в большинстве работ не влияла значимо на акушерские и неонатальные
исходы, а также гестационную прибавку в весе (Dodd J. et al, 2008; Guelinckx I. et al,
2010). Дефицит информации не позволяет сделать однозначное заключение о
пользе/вреде сочетания нормокалорийной диеты и дозированной физической нагрузки
для беременных с избыточным весом.
Таким образом, вопросы о
метаболических расстройствах
и
действии
модификации образа жизни на течение беременности, перинатальные исходы,
показатели обмена веществ и функцию эндотелия у женщин с избыточным весом
остаются во многих аспектах открытыми.
Цель работы - изучить метаболический статус, функцию эндотелия, течение и
исходы беременности у женщин разных весовых групп и определить целесообразность
модификации образа жизни у беременных с избыточным весом для коррекции
метаболических нарушений и улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1.
Провести сравнительные исследования углеводного обмена у беременных с
нормальным и избыточным весом, а также ожирением; определить возможность коррекции
выявленных изменений путем модификации образа жизни, включающей рациональное
питание и умеренную физическую активность, у женщин с избыточным весом.
2.
Изучить динамику показателей липидного обмена у беременных разных
весовых групп и определить возможность коррекции выявленных изменений путем
оптимизации образа жизни у женщин с избыточным весом.
3.
Оценить функцию эндотелия у беременных разных весовых групп и
определить влияние модификации образа жизни на эту функцию у женщин с
избыточным весом.
4.
Оценить течение беременности у женщин разных весовых групп и
определить, как влияет рациональное питание и умеренная физическая нагрузка на
частоту развития осложнений и прибавку в весе в период беременности у женщин с
избыточным весом.
5.
Оценить своевременность и течение родов у женщин разных весовых
групп; определить влияние модификации образа жизни на своевременность родов,
частоту их осложнений и необходимость оперативных вмешательств у женщин с
избыточным весом.
6.
Оценить состояние новорожденных у женщин разных весовых групп и
определить влияние на него рационального питания и дозированной физической
активности.
7.
Разработать практические рекомендации по мониторингу метаболического
статуса и оптимизации образа жизни у женщин с избыточным весом для коррекции
метаболических нарушений и улучшения перинатальных исходов.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка метаболического статуса и функции
эндотелия у беременных с избыточным весом и ожирением.
Впервые показано, что у беременных с избыточным весом чаще, чем у женщин с
нормальным весом, развиваются метаболические нарушения, дисфункция эндотелия,
осложнения течения беременности и родов.
Показано, что рациональное питание и дозированные физические нагрузки
корригируют расстройства обмена веществ и улучшают перинатальные исходы у
женщин с избыточным весом.
Практическая значимость
Выявленные
расстройства
углеводного
и
липидного
обмена,
снижение
инсулиночувствительности и нарушения функции эндотелия дают возможность
отнести беременных с избыточным весом в группу риска развития перинатальных
осложнений,
а
также
доказывают
необходимость
проведения
мероприятий,
направленных на снижение массы тела до беременности, и тщательной курации этих
женщин во время беременности.
Факт
положительного
влияния
дозированной
физической
нагрузки
и
рационального нормокалорийного питания на метаболический статус и течение
беременности у женщин с избыточным весом имеет большую практическую ценность,
так как дает в руки акушерам-гинекологам безопасный и эффективный инструмент
немедикаментозной
коррекции
метаболических
расстройств
и
улучшения
перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У беременных с избыточным весом и ожирением наблюдаются расстройства
углеводного и липидного обмена, а также функции эндотелия. Выраженность этих
расстройств находится в положительной корреляционной связи с индексом массы тела.
2. Дозированная физическая нагрузка и нормокалорийная диета корригируют
расстройства функции эндотелия, углеводного и липидного обмена у беременных с
избыточным весом.
3. Частота осложнений течения беременности и родов находится в прямой
зависимости от ИМТ и в обратной – от приверженности модифицированному образу
жизни, включающему рациональное питание и умеренную физическую активность.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в практику Государственного Научноисследовательского института профилактической медицины Росмедтехнологий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая 3 статьи в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Материалы
диссертации
представлены
на
Республиканской
научнопрактической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве,
гинекологии и перинатологии» (г. Иваново, 2006).
Апробация диссертации состоялась 29 июля 2010 года на совместной
конференции кафедры Акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО
«Российского государственного медицинского университета» Росздрава.
Личный вклад автора
Автором лично была проведено обследование 159 беременных с различным
индексом массы тела, включенных в исследование. В ходе сбора материала для
диссертационной
работы
соискателем
были
освоены
методики
верификации
избыточного веса и ожирения использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый
по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м)2; оценка фактического питания, уровень
энергетической ценности употребленной в течение беременности пищи с помощью
программного метода частотного анализа фактического питания разработанного ФГНУ
«Научно-исследовательским
конструкторско-технологическим
институтом
биотехнических систем»и рекомендованного ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ»
и НИИ питания РАМН.
Объем и структура и работы:
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из
следующих разделов: список сокращений, введение, I глава обзор литературы, II глава
материалы и методы собственных исследований (4 главы), III главы результаты
исследования и обсуждение, IV главы обсуждение полученных результатов, выводы,
практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 10
отечественных и 159 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и
7 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных беременных
В работе использованы данные обследования 159 беременных на базе женской
консультации Городской поликлиники №99 города Москвы.
Обследованные подразделялись на группы в зависимости от веса тела до
беременности. Для верификации избыточного веса и ожирения использован индекс
массы тела (ИМТ), рассчитываемый по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м)2 (Keys A. et
al, 1972). В соответствии с классификацией ВОЗ (WHO, 1995) нормальным считали вес
обследованных при ИМТ = 18,5–24,9 кг/м², избыточный вес верифицировали при ИМТ
= 25–29,9 кг/м², ожирение – при ИМТ > 30 кг/м².
I группа (контрольная) включала 45 практически здоровых беременных с
нормальным весом. II группу составили 77 беременных с избыточным весом, III группу
– 37 беременных с ожирением разной степени тяжести.
Критерии исключения для всех групп: сахарный диабет; тяжелые заболевания
сердечно-сосудистой
нарушения
системы
сердечного
ритма,
(пороки
сердца,
кардиомиопатия,
ишемическая
болезни
болезнь
аорты);
сердца,
заболевания
щитовидной железы; эндокринный генез ожирения (для пациенток с ИМТ выше
нормы); пороки развития плода; заболевания крови; многоплодная беременность.
Таблица 1
Характеристика включенных в исследование беременных
Обследуемые группы
Показатели
I
IIa
IIb
III
Нормальный
Избыточный вес
Ожирение
вес (контроль)
(предожирение)
Число обследованных в
45
43
34
37
группе
ИМТ, кг/м²
18,5-24,9
25-29,9
> 30
Модификация образа
+
–
+
–
жизни
Средний возраст ±
25,2±3,7
27,8 ± 3,3
29,1 ± 5,7
30,3 ± 4,3
стандартное отклонение
(21–42)
(20–38)
(20–38)
(19–40)
(min–max), лет
Первородящие, n
29 (64%)
24 (56%)
21 (62%)
20 (54%)
Экстрагенитальные
болезни, n:
– ХАГ
0
2 (4,7%)
2 (5,9%)
18 (48,7%)*
– заболевания МВС
3 (7,4%)
6 (14%)
4 (11,8%)
8 (21,62%)
– заболевания ЖКТ
1 (3,2%)
4 (9,3%)
2 (5,9%)
13 (35,1%)*
Гинекологические
заболевания, n:
– ВЗМТ
3 (6,6%)
6 (13,9%)
5 (14,7%)
6 (16,2%)
– миома матки
2 (4,4%)
3 (6,9%)
1 (2,9%)
3 (8,1%)
– эндометриоз
2 (4,4%)
2 (4,6%)
2 (5,9%)
3 (8,1%)
* – p<0,05 в сравнении с контрольной группой
Всем беременным с I триместра беременности были даны рекомендации по
модификации образа жизни. Анкетирование, проведенное в конце III триместра
беременности, показало, что все женщины I группы в течение беременности следовали
предписанным рекомендациям. II группу в зависимости от несоблюдения или
соблюдения рекомендаций по модификации питания и физической активности
подразделили, соответственно, на подгруппы IIa (43 беременных) и IIb (34
беременных).
Все 37 беременных с ожирением, составлявших III группу, не придерживались
рекомендаций по модификации образа жизни. Данные обследования 5 беременных с
ожирением, соблюдавших предписания по режиму питания и физической нагрузки, в
связи с нерепрезентативностью выборки не включены в настоящую работу.
Общая характеристика обследованных женщин и структура экстрагенитальных и
гинекологических заболеваний в различных группах представлена в таблице 1.
Модификация образа жизни
Рекомендации по модификации образа жизни включали предписания по
физической нагрузке и рациональному питанию. C первых недель I триместра
обследованным беременным рекомендовали уровень и типы физической активности
в соответствии с руководствами American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG, 2002), Centers for Disease Control and Prevention (Pate R. et al, 1995; US
Department of Health and Human Services, 1996) и American College of Sports Medicine
(Pate R. et al, 1995; Pollock M. et al, 1998). Была предписана физическая нагрузка
умеренной интенсивности не менее 30 минут в день в течение не менее 5 дней в
неделю (150 мин в неделю, расход энергии – 1000–1500 ккал/нед). Обследованным
женщинам рекомендовано рациональное питание с учетом предписанной физической
активности и возрастающей потребности беременной в белках, жирах, углеводах,
витаминах, макро- и микроэлементах, в первую половину беременности (с 1-й по 23-ю
неделю) энергетическая ценность суточного рациона составляла 2200–2700 ккал, во второй
половине беременности (с 24-й по 40-ю неделю) рекомендованная энергоценность рациона
составляла 2300–2800 ккал/сут.
Оценка фактического питания, уровень энергетической ценности употребленной в
течение беременности пищи и физической активности оценивали в каждом триместре
беременности с помощью программного метода частотного анализа фактического питания.
Методы исследования
Все
беременные
в
I,
II
и
III
триметрах
проходили
традиционное
общеклиническое и специальное обследование, которое включало в себя:

Сбор анамнеза, клинический осмотр, оценка прибавки в весе

Акушерское обследование

Ультразвуковое исследование плода

Консультации эндокринолога и терапевта

Лабораторные методы исследования: клинический анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок на флору.

Течение и исход родов, состояние новорожденного оценивали по выписным
документам.

Уровень общего холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов определяли
на автоматических биохимических анализаторах Roche Hitachi 911.

Концентрацию глюкозы оценивали на анализаторе глюкозы АГКМ-01.

Уровень инсулина определяли на анализаторе Immulite 2000.

Инсулиночувствительность оценивали по формуле индекса HOMA-IR = уровень
инсулина натощак (мкЕд/мл) х уровень глюкозы натощак (ммоль/л) / 22,5 (Matthews et
al., 1985). Состояние инсулинорезистентности при значении индекса большее 2,5.

Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) исследовали в пробе с реактивной
гиперемией плечевой артерии (Corretti M. et al, 2002). Изменения регистрировали с
помощью датчика ультразвуковой системы Acuson 128 XP/10. Диаметр плечевой
артерии измеряли по видеозаписи в исходном состоянии и через 60 с после реактивной
гиперемии. Значение ЭЗВД определяли как процент прироста диаметра сосуда.
Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи
программы STATISTICA 7.0 в соответствии с рекомендациями по статистической
обработке фармакологических экспериментов (Салимов Р.М., 2000). Количественные
данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, качественные – в виде
доли
в
выборочной
независимыми
совокупности.
выборками
Достоверность
количественных
различий
показателей
при
между
их
двумя
нормальном
распределении оценивали, используя двусторонний вариант t-критерия Стьюдента, при
распределении, отличном от нормального, - U-критерий Манна-Уитни. Сравнение
связанных выборок проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента или критерия
Вилкоксона в зависимости от вида распределения. Для выявления различий между
группами по качественным признакам использовали критерий Фишера и критерий χ2.
Статистически
значимыми
считали
различия
при
p<0.05.
Связь
нескольких
переменных анализировали с помощью коэффициента корреляции Пирсона для
количественных переменных с нормальным распределением значений. Коэффициент
ранговой корреляции Спирмена применяли для анализа связи интервальных и
порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изменения углеводного обмена и их коррекция модификацией образа жизни
у беременных с избыточным весом и ожирением
Содержание глюкозы в сыворотке крови обследованных женщин всех четырех
групп было в пределах нормы на протяжении всей беременности (рис.1). Однако, в I
триместре у беременных с избыточным весом (IIa и IIb группы) уровень глюкозы был в
среднем ниже, чем у женщин с нормальным весом (I группа) и ожирением (III группа).
Во II триместре концентрации глюкозы у беременных с нормальным и избыточным
весом не отличались, при этом они были ниже, чем у женщин с ожирением. В III
триместре уровень глюкозы в группах беременных с ожирением (III) и избыточным
весом, не следовавших предписаниям по оптимизации питания и физической
активности (IIa), превышал аналогичный показатель женщин с нормальным весом. У
беременных с избыточным весом следует отметить четко проявившееся к III триместру
различие в динамике уровня глюкозы, связанное со степенью приверженности
рекомендациям по модификации образа жизни. Концентрация глюкозы на протяжении
беременности имела восходящий тренд у женщин, не соблюдавших предписания по
рациональному питанию и уровню физической активности (IIa группа).
Рисунок 1
Уровень глюкозы в сыворотке крови
4,2#
3,7+ 3,8+
4,1#
3,8* 3,8 3,7
1 триместр
I группа
4,2+#
3,9*+
4,0*+
3,7+
#
3,5*#
2 триместр
IIa группа
3 триместр
IIb группа
III группа
При
мечание: на рисунке указаны средние концентрации глюкозы (ммоль/л)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
У
беременных
с
избыточным
весом,
следовавших
рекомендациям
по
модификации образа жизни (IIb группа), уровень этого углевода в течение
беременности оставался примерно на одном уровне, не превышающем таковой в
контрольной группе (рис.1). Интересно, что у женщин с нормальным весом тела,
приверженных модифицированному образу жизни, динамика концентрации глюкозы
имела выраженный нисходящий тренд.
Уровень инсулина в крови всех обследованных женщин возрастал в течение
беременности (рис. 2). У беременных с ожирением содержание этого гормона было во
всех триместрах выше в сравнении с контрольной группой. У женщин с избыточным
весом уровень инсулина в I и II триместрах не отличался от такового в контроле. В эти
строки беременности модификация образа жизни не оказывала влияния на
концентрацию гормона.
Однако в III триместре, когда в IIa и III группах уровень инсулина достигал
максимума, у беременных, следовавших рекомендациям по образу жизни (IIb группа),
концентрация гормона была существенно ниже и не отличалась от его уровня у
практически здоровых женщин с нормальным весом.
Рисунок 2
Уровень инсулина в крови беременных
22,6*+
20,7*+
14,6*#
11,9+#
6,8
7,0
10,9*
*+#
11,8* 11,914,5
*
14,8*#
7,7
1 триместр
2 триместр
I группа
IIa группа
3 триместр
IIb группа
III группа
Примечание: на рисунке указаны средние уровни инсулина (мкЕд/мл)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Рисунок 3
Индекс HOMA-IR у беременных
4
2,7*+#
3
2
2,2+#
1,8* 2,0* 2,0*
3,2*+
2,3*#
3,6*+
2,4*#
1,3 1,2 1,3
1
0
I триместр
I группа
II триместр
IIa группа
IIb группа
III триместр
III группа
Примечание: на рисунке указаны средние индексы HOMA-IR (у.е.)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
При оценке инсулиночувствительности с помощью индекса HOMA-IR отмечено
ее постепенное снижение во всех группах (рис. 3). У беременных с ожирением средние
значения индекса в течение всей беременности были больше, чем в контроле, при этом
начиная со II триместра индекс превышал пороговую величину, начиная с которой
верифицируют состояние инсулинорезистентности. Чувствительность к инсулину у
женщин с избыточным весом в течение первых двух триместров не зависела от образа
жизни. Однако в III триместре у беременных, не соблюдавших рекомендации по
питанию и физической активности (IIa группа), индекс HOMA-IR существенно
превышал таковой у женщин, приверженных модифицированному образу жизни (IIb).
Подчеркнем, что между показателями инсулиночувствительности I и IIb групп
статистически значимых различий в течение всей беременности не выявлено.
Таким образом, модификация образа жизни, направленная на оптимизацию
физической активности и питания, снижает выраженность изменений углеводного
обмена, свойственных беременным с избытком массы тела и ожирением.
Расстройства липидного обмена и их коррекция модификацией образа
жизни у беременных женщин с избыточным весом и ожирением
Содержание триглицеридов в сыворотке крови возрастало в течение беременности
у всех обследованных женщин (рис. 4). В группах беременных с избыточным весом и
ожирением во все сроки исследования уровень триглицеридов превышал контрольные
значения и имел прямую корреляционную связь с ИМТ и обратную – со степенью
приверженности рекомендациям по модификации образа жизни.
Рисунок 4
Уровень триглицеридов в сыворотке крови
3,1*+
3,2*+
3,0*+#
2,5*+#
2,2*+
2,2*#
1,8*+#
1,6*#
1,3+
1,3+
1,2+
0,9#
I триместр
I группа
II триместр
IIa группа
IIb группа
III триместр
III группа
Примечание: на рисунке указаны средние концентрации триглицеридов (ммоль/л)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Концентрация
триглицеридов
у
беременных
с
избыточным
весом,
не
выполнявших рекомендации по питанию и уровню физических нагрузок (IIa группа), в
II и III триместрах была существенно выше, чем у женщин с модифицированным
образом жизни (IIb), а в III триместре достоверно не отличалась от уровня этих
липидов у беременных с ожирением (III).
Рисунок 5
Концентрация холестерина в сыворотке крови
6,6*+
6,5*+#
6,3*#6,5*+
6,2
*
#
5,9
*
+
5,4+
#
5,1+
5,4*#
5,4#
5,2+
4,3#
I триместр
I группа
II триместр
IIa группа
III триместр
IIb группа
III группа
Пр
имечание: на рисунке указаны средние концентрации холестерина (ммоль/л)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Концентрация общего холестерина в сыворотке крови с развитием беременности
также увеличивалась во всех группах наблюдения. Уровень холестерина изменялся в
зависимости от ИМТ и приверженности рекомендованному образу жизни в целом по
тем же закономерностям, что и концентрация триглицеридов (рис. 5).
Содержание ХС-ЛПНП в сыворотке у всех обследованных женщин было в
пределах нормы, однако наблюдалась тенденция к его повышению с увеличением
срока беременности во всех группах (рис. 6).
Концентрация ХС-ЛПНП находилась в положительной корреляционной связи с
ИМТ и не зависела от образа питания и физической активности (рис 6).
Рисунок 6
Концентрация ХС-ЛПНП в сыворотке крови
Rjy
2,6+
2,6+
I триместр
I группа
2,7+
3,0*+
3,1*+
3,0*+
2,4#
2,8*
II триместр
IIa группа
IIb группа
2,9* 2,9*
3,4*+#
III триместр
III группа
Примечание: на рисунке указаны средние концентрации ХС-ЛПНП (ммоль/л)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Рисунок 7
Уровень ХС-ЛПВП в сыворотке крови
1,9*
1,6+
1,6+
1,5*#
1,5# 1,5#
1,5+
1,3*
1,3#
1,2 1,2*
I триместр
I группа
II триместр
IIa группа
IIb группа
1,1*
III триместр
III группа
Примечание: на рисунке указаны средние концентрации ХС-ЛПВП (ммоль/л)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
На протяжении беременности во всех группах обследованных женщин средние
концентрации ХС-ЛПВП в сыворотке крови не выходили за рамки нормальных
значений (рис. 7). Тем не менее, выявлены определенные межгрупповые различия
этого показателя. Так, в I триместре уровень ХС-ЛПВП у беременных с нормальным
весом (I группа) был в среднем ниже, чем у женщин с избыточным весом и ожирением.
Во II триместре у женщин с избыточным весом, не придерживавшихся рационального
питания и рекомендованного уровня физической нагрузки, содержание ХС-ЛПВП
превышало таковое у беременных других групп. В III триместре средние значения
этого показателя в разных группах не отличались.
Таким образом, концентрации триглицеридов и общего холестерина в сыворотке
крови возрастали в течение беременности и находились в прямой зависимости от ИМТ
и обратной – от степени соблюдения рекомендаций по модификации образа жизни.
Концентрация ХС-ЛПНП была связана только с ИМТ и не зависела от образа жизни.
Не установлена четкая связь содержания ХС-ЛПВП ни с ИМТ, ни с приверженностью
рекомендованному образу питания и физической активности.
Нарушения функции эндотелия и их коррекция модификацией образа
жизни у беременных с избыточным весом и ожирением
Значение ЭЗВД снижалось пропорционально увеличению ИМТ обследованных
беременных (рис. 8). При этом у женщин как с нормальным, так и с избыточным весом,
следовавших рекомендованному образу жизни, способность плечевой артерии к
реактивной дилатации практически не изменялась с развитием беременности. В группах
беременных с избыточным весом и ожирением без модификации образа жизни исходно
сниженный показатель ЭЗВД во II и III триместрах опускался до еще более низкого уровня.
Рисунок 8
Эндотелий-зависимая вазодилатация у беременных
25,0
20,0
21,2#
16,0+
15,9+
15,0
20,0#
16,0+#
11,9*+
9,5+#
10,0
8,9+#
20,6#
15,7+#
12,2*+
8,1*#
5,0
0,0
I триместр
I группа
II триместр
IIa группа
IIb группа
Примечание: на рисунке указаны средние значения ЭЗВД (%)
*- р<0,05 в сравнении с показателями I триместра
+ - р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
III триместр
III группа
Течение беременности у женщин с избыточным весом и ожирением
Осложнения беременности зафиксированы во всех группах обследованных
женщин (таб.2). В большинстве случаев достоверных межгрупповых различий числа
тех или иных осложнений не выявлено, за исключением ПЭ, которая у беременных с
ожирением встречался чаще (p<0,05), чем в группах женщин с нормальным весом и
избыточным весом с модификацией образа жизни. Ожирение было ассоциировано с
достоверным увеличением общего относительного числа осложнений в сравнении с
другими группами. У женщин с избыточным весом следует отметить тенденцию к
снижению частоты таких осложнений, как отеки беременных, ПЭ и угроза прерывания
беременности, при соблюдении рекомендаций по рациональному питанию и
дозированной физической нагрузке. У этих женщин обнаружена выраженная
тенденция к уменьшению частоты всех осложнений в целом.
Таблица 2
Осложнения течения беременности
I группа
IIa группа
IIb группа
III группа
Отеки беременных
5 (11,1%)
7 (16,3%)
4 (11,7%)
7 (18,9%)
Преэклампсия
4 (8,8%)
9 (20,9%)*
3 (8,8%)
13 (35,1%)*
Ранний токсикоз
Угроза прерывания
беременности
2 (4,4%)
3 (7%)
2 (5,8%)
4 (10,8%)
7 (15,5%)
7 (16,3%)
4 (11,7%)
7 (18,9%)
Отслойка плаценты
Предлежание
плаценты
Общее число
осложнений
1 (2,7%)
1 (2,7%)
18
25
13
33*#
*- р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Максимальная прибавка в весе в период беременности отмечена в группе (IIa)
женщин с избыточным весом без модификации образа жизни. Частота прибавки в весе
более 12 кг за весь срок беременности в этой группе (48,8%) была выше, чем у
женщин, соблюдавших рекомендации по питанию и физической активности и
имевших до беременности нормальный (I группа) или избыточный вес (IIb).
Течение родов у беременных с избыточным весом и ожирением
Частота осложнений родов находилась в прямой зависимости от ИМТ и в
обратной – от приверженности рекомендованному образу жизни, однако при этом
достоверных различий между группами не выявлено (таб. 3). Исключение составляла
более высокая, чем в других группах (p<0,05) частота разрывов мягких тканей у
женщин с ожирением. Дискоординация и вторичная слабость родовой деятельности
встречалась в единичных случаях и только в группах беременных с избыточным весом
(IIa) и ожирением (III), не соблюдающих рекомендации по модификации образа жизни.
Таблица 3
Частота осложнений течения родов (%)
Осложнения родов
Разрывы мягких
тканей
Первичная слабость
родовой деятельности
Вторичная слабость
родовой деятельности
Дискоординация
родовой деятельности
Быстрые и
стремительные роды
Затяжные роды
I группа
IIa группа
IIb группа
III группа
28,9
41,9
38,2
81,1*#
4,4
14,0
8,8
10,8
0
2,3
0
2,7
0
2,3
0
5,4
17,8
2,2
25,6
2,3
20,6
2,9
32,4
8,1
*- р<0,05 по сравнению с I группой
# - р<0,05 по сравнению с IIa группой
Наиболее
частым
оперативным
вмешательством,
выполненным
обследованным женщинам, была эпизиотомия. Гораздо реже беременные подвергались
кесареву сечению и ручному отделению плаценты, причем у женщин с нормальным
весом эти оперативные вмешательства не применяли ни разу.
Влияние модификации образа жизни у беременных с избыточным весом и
ожирением на состояние новорожденных
Во всех группах не зарегистрировано ни одного случая мертворождения.
ИМТ
и
модифицированный
образ
жизни
достоверно
не
новорожденных. Большая часть детей во всех группах весили от 3 до 4 кг.
влияли
вес
В группах женщин с ожирением (III) и избыточным весом без модификации
образа жизни (IIb) достоверно реже, чем в контрольной группе (I) рождались дети в
удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов (таб. 6). У
беременных с ожирением чаще наблюдались случаи рождения детей с асфиксией
разной степени выраженности. У женщин с избыточным весом оптимизация образа
жизни вызывала выраженную тенденцию к снижению частоты рождения детей с
оценкой по шкале Апгар меньше 5 баллов и к увеличению числа новорожденных в
удовлетворительном состоянии (8–10 баллов).
Таблица 6
Оценка новорожденных по шкале Апгар
Оценка
новорожденных,
баллы
8-10
6-7
<5
I группа
n = 45
97,8%
2,2%
0
IIa группа
n = 43
86,0%*
7,0%
7,0%
IIb группа
n = 34
91,2%
5,9%
2,9%
III группа
n = 37
73,0%*
16,2%
10,8%*
*- р<0,05 по сравнению с I группой
Таким образом, помимо расстройств метаболизма и функции эндотелия, у
беременных с избыточным весом и ожирением выявлена увеличение или, по крайней
мере, тенденция к увеличению частоты перинатальных осложнений. Оптимизация
рациона и режима питания и умеренная физическая активность корригировали
метаболические нарушения и в некоторой (статистически не значимой) степени
улучшали перинатальные исходы.
ВЫВОДЫ
1. Уровень инсулина в сыворотке крови возрастал с прогрессированием
беременности у женщин всех весовых групп. Его содержание у женщин с ожирением
во всех триместрах и у беременных с избыточным весом в III триместре было выше,
чем у женщин с нормальным весом. Концентрация глюкозы в сыворотке крови во всех
весовых группах была в пределах нормы на протяжении беременности. У женщин с
избыточным весом в III триместре и у беременных с ожирением во II и III триместрах
развивалась инсулинорезистентность, а уровень глюкозы был выше, чем у женщин с
нормальным весом. У беременных с избыточным весом нормокалорийная диета и
умеренная физическая нагрузка корригировали расстройства углеводного обмена.
2.
Концентрации триглицеридов и общего холестерина в сыворотке крови
возрастали в течение беременности и находились в прямой зависимости от индекса
массы тела (ИМТ) и обратной – от соблюдения рекомендаций по рациональному
питанию и дозированной физической нагрузке. Уровень ХС-ЛПНП не зависел от
образа жизни и был в пределах нормы у всех обследованных женщин, однако
выявлены его прямая связь с ИМТ и тенденция к его повышению с развитием
беременности во всех группах. Содержание ХС-ЛПВП не было связано ни с ИМТ, ни с
приверженностью модифицированному образу жизни.
3.
Значение
эндотелий-зависимой
вазодилатации
(ЭЗВД)
снижалось
пропорционально увеличению ИМТ беременных. У женщин с избыточным весом и
ожирением исходно сниженный показатель ЭЗВД во II и III триместрах опускался до
еще более низкого уровня. У беременных с избыточным весом модификация образа
жизни восстанавливала способность плечевой артерии к реактивной дилатации до
уровня практически здоровых женщин с нормальным весом.
4. У беременных с избытком массы тела и ожирением, соответственно, в 2 и 4
раза чаще, чем у женщин с нормальным весом, развивалась преэклампсия.
Достоверных различий частоты других осложнений течения беременности между
женщинами разных весовых групп не выявлено. У женщин с избыточным весом
обнаружена тенденция к снижению преэклампсии и угрозы прерывания беременности
при соблюдении рекомендаций по рациональному питанию и дозированной
физической нагрузке.
5. ИМТ и приверженность модифицированному образу жизни беременных не
оказывали статистически значимого влияния на своевременность родов. Тем не менее,
выявлена тенденция к увеличению частоты преждевременных и запоздалых родов у
женщин с ожирением и избыточным весом, не следовавших рекомендациям по
рациональному питанию и дозированной физической нагрузке.
6. Частота осложнений родов находилась в прямой зависимости от ИМТ и в
обратной – от приверженности модифицированному образу жизни, при этом
достоверных различий между разными весовыми группами беременных не выявлено,
за исключением более высокой, чем в других группах, частоты разрывов мягких тканей
у женщин с ожирением.
7. Наиболее частым оперативным вмешательством во всех весовых группах
беременных была эпизиотомия. Частота применения оперативных вмешательств в
целом и эпизиотомии в частности в различных по весу и образу жизни группах
статистически значимо не различалась, однако имела положительную корреляционную
связь с ИМТ и отрицательную – с приверженностью модифицированную образу
жизни.
8. Выявлена тенденция к увеличению частоты рождения детей с весом более 4 кг
у женщин с ожирением и избыточным весом. У этих женщин, соответственно, на 25%
и 12% реже, чем у беременных с нормальным весом, рождались дети в
удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов. При ожирении
у беременных повышалась частота рождения детей с асфиксией. У женщин с
избыточным весом оптимизация образа жизни вызывала выраженную тенденцию к
снижению частоты рождения детей весом более 4 кг и с оценкой по шкале Апгар менее
5 баллов, а также к увеличению числа новорожденных в удовлетворительном
состоянии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На этапе планирования беременности необходимо оценить индекс массы тела
и состояние углеводного и липидного обмена. При выявлении избыточного веса и
метаболических
нарушений
начать
их
коррекцию
на
этапе
планирования
беременности.
2. Беременным следует мониторировать уровни триглицеридов,
общего
холестерина, ХС-ЛПНП, глюкозы и инсулина в крови для прогнозирования течения и
исходов беременности.
3. К категории угрожаемых по развитию перинатальных осложнений следует
относить женщин не только с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²), но и с избыточным весом
(ИМТ в пределах [25–30[ кг/м²).
4. Беременным с избыточным весом для коррекции метаболических расстройств
и снижения риска связанных с ними перинатальных осложнений рекомендуются
строгое соблюдение нормокалорийной диеты и дозированные физические нагрузки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
О.Н.Ткачева,
А.В.Барабашкина,
И.Е.Мишина,
А.Ю.Галяутдинова,
Р.М.Котенко. Артериальная гипертония в период беременности: давайте
обсудим // Республиканская научнопрактическая конференция «Кардиологические
проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии».  Иваново.  2006.  С.8395.
2.
О.Н.Ткачева, Н.С.Самсоненко, К.Ю.Гусева, Р.М.Котенко, А.Ю.Галяутдинова.
Сохраняющаяся
после
родов
артериальная
гипертензия
как
компонент
метаболического синдрома // Лечащий врач.  2007.  №3. – С. 1921
3.
И.Е.Мишина, А.В.Барабашкина, Н.К.Рунихина,
А.В.Васильева, Р.М.Котенко.
Глава в монографии: Дислипидемия у женщин. «Обмен липидов и беременность» –
Москва 2007. - С.31-56
4.
А.Ю.Галяутдинова, О.Н.Ткачева Н.С.Самсоненко, К.Ю.Гусева, Р.М.Котенко.
Ожирение и артериальная гипертензия до беременности как факторы риска
метаболических нарушений / // Эфферентная терапия. – 2007. – Том 13. – № 1 – С.
103
5.
О.Н.Ткачева, А.Ю.Галяутдинова, Н.С.Самсоненко, К.Ю.Гусева, Р.М.Котенко.
Сохраняющая после родов артериальная гипертензия в рамках метаболического
синдрома - поиск эффективных методов лечения // Эфферентная терапия. – 2007. –
Том 13. – № 1. – С. 103