карминомицин - НИИ онкологии и медицинской радиологии им
advertisement
САРКОМЫ МАТКИ Е.Е. Вишневская Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова Саркома матки – сравнительно редкое заболевание. Частота его составляет 1% злокачественных новообразований половых органов. В теле матки саркомы наблюдаются в 3 раза чаще, чем в шейке матки. Чаще саркомы развиваются в мышечном слое, реже – в слизистой оболочке. Среди сарком мышечного слоя примерно 40% падает на опухоли, развивающиеся в миоме или в тех же тканевых источниках, что и лейомиомы. Все другие разновидности сарком матки исходят из единого матрикса, дифференцирующегося в направлении мезодермальных и мезенхимальных производных. Я.В. Бохман (1993) по анатомо-гистологическому строению разделяет саркомы на четыре наиболее часто встречающиеся гистотипы: лейомиосаркомы и лейомиосаркомы в миоме (49,6); эндометриальные стромальные саркомы (19,3%); карциносаркомы, смешанная гомологическая мезодермальная опухоль (15,8%); смешанная мезодермальная гетерологическая опухоль (11,1%). Пятый гистотип включает другие виды сарком (в том числе неклассифицируемые). Согласно морфологической классификации, различают низко- и высокодифференцированные саркомы. По новой гистологической международной классификации, все опухоли матки, содержащие злокачественные элементы эпителиального и стромального происхождения, называют карциносаркомами. Для всех групп сарком общими отличительными признаками микроскопического строения являются: обилие клеточных элементов, скудность волокнистых структур, полиморфизм ядер и клеток, их атипия, большое количество митозов, богатство ткани сосудами, инфильтрирующий и деструктивный рост новообразования. Гистологические критерии злокачественности сарком не бесспорны. Тем не менее, прогностическое значение имеют число митозов в опухоли, уровень атипии клеток и стадия заболевания. На плохой прогноз указывают размеры первичной опухоли, превышающие 5 см в диаметре. Можно ли избежать нерадикальной операции при саркоме матки? – Можно. Примером тому может служить приведенное ниже наблюдение, которое иллюстрирует роль срочного гистологического исследования в распознавании озлокачествления миомы. Больная А., 36 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии по поводу маточного кровотечения. За 3 недели до этого родила доношенного ребенка. На протяжении всего послеродового периода беспокоили субфебрильная температура тела и умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые стали обильными. Заподозрена хориокарцинома матки, что явилось основанием для госпитализации больной в онкологический стационар. В малом тазу выявлена увеличенная до 14-недельного срока беременности матка. Наружный зев шейки матки пропускал палец и при вагинальном исследовании в нижнем сегменте матки определялся миоматозный узел. В придатках матки методом пальпации изменений не отмечено. При УЗИ диагностированы опухоль матки и киста правого яичника. В аспирате и соскобе из слизистой полости матки опухолевых клеток не найдено. Клинические данные и результаты гистологического исследования показали, что у больной имелись субмукозная миома матки, киста левого яичника, менометроррагия. Проведена операция. При ревизии в малом тазу обнаружена цианотичная и увеличенная до 14-недельного срока беременности матка. В нижнем ее полюсе локализовался субмукозный узел, в левом яичнике – киста диаметром 6 см. На основании полученных до операции результатов цитологического и гистологического исследований соскоба из слизистой полости матки, в которых клеток злокачественного новообразования не было найдено, а также данных ревизионной лапаротомии проведена экстирпация матки с левыми придатками. Удаленная матка размером 1412,5 см была рассечена. Полость ее выполнена серым миоматозным узлом величиной 975 см, расположенным над внутренним зевом. В узле видны очаги некроза и ослизнения, рисунок смазан, консистенция мягкая. Заподозрено злокачественное 2 новообразование матки. Препарат передан в патоморфологическую лабораторию. Гистологически опухоль матки представлена субмукозной лейомиомой с очагами малигнизации по типу лейомиосаркомы, в яичнике обнаружена серозная киста. Поскольку правые придатки не были сразу удалены в связи с молодым возрастом больной, операция дополнена правосторонней аднексэктомией. Послеоперационный период протекал гладко. После снятия швов проведен интенсивный курс химиотерапии карминомицином и циклофосфамидом. Так как опухолевый процесс выявлен в начальной стадии, хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, признано радикальным. В течение 5 лет после операции признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет. При знакомстве с сообщениями о саркомах следует помнить, что ни один из центров не имеет большого опыта в этой области. Все наблюдения носят ретроспективный характер. Лейомиосаркомы Лейомиосаркомы обычно обнаруживают в 0,13% случаев экстирпированных маток но поводу лейомиом. Саркомы развиваются из мышечной и соединительной ткани миометрия. Лейосаркомы мышечного слоя чаще наблюдаются в виде единичных узлов (рис. 1), располагающихся интрамурально (а), субсерозно (б), либо субмукозно (в). Субмукозные лейомиомы встречаются в двух формах (рис. 2): ограниченной (полиповидной) (а) и диффузной (б). В зависимости от гистологического строения лейомиосарком различают фибробластические, веретеноклеточные, полиморфноклеточные, круглоклеточные и другие морфологические структуры. Существует также деление лейомиосарком на низкодифференцированные гистологические подтипы. 3 высоко-, умеренно- и а в б Рис. 1. Лейомиосаркомы, расположенные (а) интрамурально, (б) субсерозно, (в) субмукозно Лейомиосаркомы, так же как и рак, чаще встречаются у женщин в период климактерия. Средний возраст больных – 50 лет. Их клинические проявления зависят от локализации и скорости роста опухоли. При субмукозных узлах характерными симптомами являются ациклические кровотечения, боли внизу живота, бели; при интрамуральном их расположении в основном наблюдаются боли, реже – ациклические кровотечения. а б Рис. 2. Субмукозная лейомиосаркома (а) полиповидная, (б) диффузная Согласно клиническим данным, каждая третья больная с лейомиосаркомой подвергается нерадикальной операции. Причиной этого являются врачебные ошибки, обусловленные неосведомленностью гинекологов об особенностях клиники и метастазирования сарком, игнорированием такими сведениями больных, как нарастающая слабость и анемия, не связанными с маточным кровотечением. Не придается значения быстрому росту матки, появлению менометроррагии. 4 Больная Б., 51 год. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии с диагнозом: саркома матки, состояние после нерадикальной операции. Из анамнеза выяснено, что год тому назад во время профосмотра обнаружено увеличение матки до 9-10-недельного срока беременности, оцененное как миома. Больная взята на диспансерный учет. Через 8 мес. при контрольном осмотре установлено, что матка достигла размера 15-недельного срока беременности. Однако никакие методы исследования больной не проводились. Продолжена тактика пассивного диспансерного наблюдения. Основанием для этого служили сохранение нормального менструально-овариального цикла и удовлетворительное общее состояние больной. Тем не менее, спустя 4 мес. после последнего врачебного контроля, включающего только гинекологическое пальпаторное исследование, очередные месячные завершились непрекращающимися кровянистыми выделениями. С кровоостанавливающей целью проведена гемостатическая терапия. Заметного эффекта не было получено и больная госпитализирована в районную больницу. В периферической крови отмечены снижение гемоглобина до 80 г/л, повышение СОЭ (35 мм/ч). Матка увеличена до 15-недельного срока беременности. Без цитологического и гистологического анализов слизистой полости матки и без гистерографического исследования больной проведена надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками. На 20-й день после операции, когда пациентка уже была выписана из стационара, в удаленной матке морфологически выявлена эндометриальная стромальная саркома с метастазами в правом яичнике. В связи с этим больная направлена в НИИ онкологии. Проведены релапаротомия, кольпоцервикоэктомия и левосторонняя аднексэктомия. В послеоперационном периоде осуществлено облучение малого таза с двух противолежащих полей разовой дозой 2 Гр, суммарной – 40 Гр. За год проведено 5 курсов полихимиотерапии. Больная излечена. Трудоспособность восстановлена. Как видно из наблюдения, тактические и лечебные ошибки, которые привели к неадекватному объему хирургического вмешательства, возникли у больной, лечившейся не в специализированном стационаре, а в гинекологическом отделении общеклинической сети. Очевидно отсутствие онкологических знаний у врачей, осуществлявших диспансеризацию больной в течение года и на протяжении этого времени отмечавших значительный рост матки. Инфицирование опухоли может вести к появлению гнойных, гнойнокровянистых выделений и нарушению общего состояния больной с развитием 5 анемии, кахексии. У большинства пациенток выявляют I стадию заболевания (Leppien, Schmidt-Mattiesen, 1991). Для лейомиосарком матки характерна склонность к метастазированию в легкие и печень. Метастазы при этой саркоме наблюдаются чаще (75%), чем при саркоме слизистой (25%). Больная К., 50 лет. Из анамнеза установлено, что 6 лет она состояла на диспансерном учете по поводу миомы матки, размеры которой не превышали 9-недельного срока беременности. В последующем врачом, наблюдавшим больную, зафиксирован рост матки. В связи с этим проведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Перед операцией специальных исследований матки и шейки не проводилось. Через год после хирургического вмешательства отмечено увеличение оставшейся неудаленной культи шейки матки. Рост был значительным, поскольку через 3 мес. размеры культи достигли 20-недельного срока беременности. Состояние больной при поступлении в стационар было средней тяжести. Беспокоили легкий кашель, одышка, затрудненное дыхание. В легких прослушивались влажные и сухие хрипы. Температура тела была повышенной. Живот увеличен за счет опухоли, исходившей из малого таза и верхним уровнем достигавшей подреберья. Опухоль спаяна с петлями кишечника, малосмещаемая, неоднородной консистенции, плотные очаги чередовались с участками размягчения. Гинекологическим исследованием подтверждена опухоль культи шейки матки, которая достигала стенок таза, занимала весь малый таз и выступала в свободную брюшную полость. При экскреторной урографии обнаружены пиелоэктазия и уретерогидронефроз (рис. 3). Рис. 3. Фиброз и сморщивание мочевого пузыря с двусторонним уретерогидронефрозом и пиелоэктазией 6 Рентгенографически в легких диагностированы метастазы опухоли. В пересмотренных микропрепаратах, установлена изготовленных пролиферирующая из ранее удаленной лейомиома с опухоли очагами матки, атипии морфологически и малигнизации. Распространенность опухолевого процесса и значительные размеры опухоли, сращенной со смежными органами в период нахождения больной в Институте онкологии, исключали возможность радикального лечения. Больная умерла через 2 мес. в связи с генерализацией опухолевого процесса и метастазами в легкие и печень. Надо полагать, что такое различие обусловлено более ранним распознаванием сарком слизистой оболочки. Важными факторами прогноза являются митотический индекс и стадия процесса. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50%, при всех других стадиях – 0-20%. Ни при одной из злокачественных опухолей тела матки не допускается столько врачебных ошибок, сколько при лейомиосаркомах. Согласно литературным данным, у каждой третьей больной с лейомиосаркомой осуществляется нерадикальная операции. Причинами тому являются ошибки, обусловленные неосведомленностью врачей об особенностях клинического течения сарком и признаках трансформации миом в саркомы, недоучет таких анамнестических данных, как нарастающая слабость и анемия, не связанные с маточным кровотечением, и непридание значения быстрому росту миомы матки с усилением болевого синдрома. Кстати, быстрым ростом миомы считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности. Бесспорно, что трудности определения малигнизации лейомиомы в лейомиосаркому связаны с небольшим числом таких наблюдений в клинической практике врачей и отсутствием специфических дифференциально-диагностических признаков. Большое число нерадикальных хирургических вмешательств при лейомиосаркомах вызвано и тем, что многие больные, страдающие этой опухолью, оперируются в гинекологических клиниках с предварительным диагнозом «миома матки». Стандартными операциями при этом являются консервативные миомэктомии либо надвлагалищные ампутации матки. Остается неудаленной шейка 7 матки, являющаяся в последующем источником продолжения роста опухоли. Однако немногочисленные случаи малигнизации миом с трансформацией их в лейомиосаркомы не должны быть причиной ошибочных диагнозов, определяющих запущенность заболевания. М.Н. Ямчук и Л.И. Воробей (2000) установили, что основными объективными, поддающимися количественному дифференциальной диагностики учету морфологическими доброкачественных и критериями для злокачественных гладкомышечных опухолей матки являются митотический индекс, клеточная атипия и коагуляционный некроз клеток опухоли. Различное сочетание этих критериев дает возможность прогнозировать течение заболевания. При морфологическом исследовании удаленных миом нередко возникают трудности в определении атипических пролиферирующих миом и сарком и их отличии. Если среди пролиферирующих миом в очагах пролиферации морфолог обнаружил признаки атипии в виде неоднородности клеток и ядер, признаки гиперхромии ядер и многоядерность, то при подобной морфологической картине недопустимо хирургическое вмешательство консервативного плана. Клинические наблюдения показывают, что срочное гистологическое исследование всех удаленных миом на практике не всегда возможно, однако его следует проводить в том случае, если при тщательном осмотре удаленной опухоли до ушивания лапаротомной раны в ней будут выявлены такие макроскопические признаки, как некроз, отек и кровоизлияния – признаки злокачественности. Диагностика лейомиосарком трудна. При быстрорастущих опухолях матки всегда следует заподозрить это заболевание. Наличие лейомиосаркомы можно предположить по следующим признакам: быстрый рост миомы матки и изменение ее консистенции из плотной в мягкую; анемия без предшествующих мено- или метроррагий; появление кровянистых выделений из половой щели в менопаузе; немотивированная слабость, чувство полноты и распирания в брюшной полости в связи с появлением асцита; 8 увеличение СОЭ; низкое содержание гемоглобина; бледность кожных покровов. Для распознавания сарком важно проводить цитологическое исследование отделяемого из матки, гистологическое исследование отторгающихся из полости матки кусочков опухоли, применять гистерографию, гистероскопию, УЗИ. Лейомиосаркома, развивающаяся в толще стенки матки или подсерозно, может длительное время ничем не проявляться, хотя в таких случаях ей сопутствует увеличенная СОЭ. Роль УЗИ в распознавании лейомиосаркомы, в оценке структуры опухоли, ее очертаний и локализации ограничена, поскольку четких акустических признаков сарком не имеется. Об этом свидетельствуют работы Kobayshi (1980); Основой для диагноза «саркома матки» могут служить результаты гистероскопии. При саркомах пораженная полость матки деформирована, увеличена в объеме. В зависимости от места локализации опухоли (в мышце матки или в слизистой оболочке) и морфологической структуры (лейомиосаркома или эндометриальная саркома) выявляют различной величины и формы тканевые образования в слизистой с четкими ровными или зазубренными и прерывистыми очертаниями. Опыт использования гистероскопии вполне оправдывает ее применение для диагностики сарком, так как облегчает и ускоряет выявление данного заболевания, расширяет и углубляет распознавание его особенностей, содействуя выбору правильной терапевтической тактики. Вместе с тем следует заметить, что гистероскопически не всегда обнаруживаются описанные признаки поражения и в особенности при субсерозном расположении саркоматозного узла. В таких наблюдениях каких-либо изменений слизистой оболочки матки не выявляют. Но значительную помощь в этой ситуации оказывают диагностическая лапароскопия и УЗИ. Встречающиеся в онкогинекологической практике диагностические и тактические ошибки часто обусловлены не только сложностями клинических ситуаций, но и тем, что врачи часто не применяют такие методы исследования, как 9 осмотр больной в различных положениях. В этом отношении интересно следующее наблюдение. Больная С., 63 лет. Направлена в НИИ онкологии по поводу рака яичников. В отделении на основании данных визуального исследования этот диагноз был исключен, а обнаружено опухолевидное выпячивание в нижней части передней брюшной стенки слева, расцененное нами как предбрюшинная липома. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения проведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости установлено, что большой сальник по левому боковому каналу на значительном протяжении расслоил косую мышцу живота и через растянутый апоневроз передней брюшной стенки сформировался в округлое с четкими контурами опухолевидное образование. Сальник резецирован. Инвагинирование брюшной стенки выделена из окружающих тканей. Макропрепарат представлен отечной, мутного цвета распадающейся жировой тканью — липосаркомой. Из приведенного наблюдения вытекает, что внимательный осмотр формы живота может оказаться более информативным, чем результаты интраскопических, рентгенологических, эндоскопических и других методов исследования. Опухолевидные образования, исходящие из забрюшинных тканей, бывают различной природы. Злокачественные опухоли забрюшинной клетчатки встречаются в 5 раз чаще, чем доброкачественные. На первом месте по частоте стоят липосаркомы, на втором – саркомы, исходящие из соединительной и мышечной ткани. Все удаленные при хирургическом вмешательстве препараты необходимо разрезать сразу в операционной после их удаления и срочно отправлять их на гистологическое исследование. Важно также провести гистологическое исследование всех удаленных из полости матки полипов, миоматозных узлов и полипов из влагалищной части шейки матки. Прогноз более благоприятен, если саркома возникает на почве озлокачествления миомы, и сомнителен по набору прогностических признаков при саркомах слизистой оболочки. 10 Анализ данных рентгенологических исследований свидетельствует о том, что лимфосаркома лимфатических узлов таза, проявляющаяся их увеличением, относится к числу заболеваний, которые могут симулировать опухоли яичников. Рентгеносемиотика таких поражений весьма специфична. На снимках выявляются резко увеличенные и деформированные лимфатические узлы либо видны бесформенные контрастные пятна, рассеянные в проекции лимфатических сплетений таза или смещенные в том или ином направлении (рис. 4). Рис. 4. Лимфограмма при лимфосаркоме, симулировавшей рак яичников Больная Л., 38 лет. Поступила в радиогинекологическое отделение по поводу рака яичников. Считала себя больной в течение 3 мес, когда появились общая слабость и боли в низу живота. При осмотре хирургом каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Через месяц консультирована гинекологом. Диагностирован рак яичников, и больная направлена в онкологический диспансер. Установлено, что пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции. Матка обычных размеров. В области ее придатков с обеих сторон определялись плотные опухолевидные образования неоднородной консистенции, ограниченной подвижности, фиксированные к стенкам таза. Заподозрено системное поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов. Проведена прямая двусторонняя лимфография. На рентгенограммах контрастированы все группы лимфатических узлов. Подвздошные лимфатические узлы резко увеличены. Объем одного из них составлял 30 460 мм3 . Структура других узлов крупнозернистая. 11 Рентгенологическое (лимфосаркома) с заключение: системное преимущественным заболевание поражением лимфатических подвздошных узлов коллекторов. Лимфографическии диагноз подтвержден результатами гистологического исследования одного из удаленных увеличенных паховых лимфатических узлов (плазмоцитарная лимфосаркома). Приведенное наблюдение показывает, что применение лимфографии и биопсии позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественным поражением яичников и системным заболеванием лимфатических узлов. Уточнение диагноза в указанной клинической ситуации определяет выбор адекватного метода лечения (отказ от операции, назначение лучевой терапии). Лечение лейомиосарком матки I стадии – хирургическое. Наиболее рациональным объемом хирургического вмешательства является тотальная экстирпация матки с придатками. Эффективность применения вспомогательной лучевой терапии при этом заболевании достоверно не определена (Gordon, Kaufman, 1988; Leppien et al., 1991). Поэтому при I и II стадиях заболевания послеоперационное лучевое лечение не используется. Химиотерапия при лейомиосаркомах до последнего времени считалась бесперспективной. Однако в связи с агрессивностью сарком и их высокой способностью к гематогенному метастазированию с 90-х годов в качестве адъювантной терапии у больных лейомиосаркомами после операции стали использовать химиотерапию карминомицином (А.Ф. Урманчеева, 1993). Схема лечения карминомицином: 6 мг/м2 внутривенно 2 раза в неделю, суммарная доза – 50 мг, всего – 6 лечебных курсов. При II стадии заболевания лечение проводят, примерно, по такой же методике, как и при I стадии. Эффективность лучевой терапии и при этом распространении процесса не доказана (Я.В. Бохман, 1993). Показатель 5-летней выживаемости больных после операции с последующей химиотерапией варьирует от 20 до 60% (Leppien, Schmidt-Mattiesen, 1997). Лечение больных лейомиосаркомой матки III стадии предусматривает на первом этапе осуществление тотальной гистерэктомии, на втором – равномерное 12 дистанционное облучение таза с двух полей в дозе 50 Гр и на третьем – проведение 6 курсов полихимиотерапии по схеме VAC, САР. Для IV стадии заболевания не имеется стандартных методов лечения. В целом лечение больных с распространенными формами лейомиосарком тела матки должно состоять из рационального применения хирургического и лекарственного компонентов, а по показаниям – и лучевого. Эндометриальные стромальные саркомы Стромальные саркомы обычно возникают в слизистой эндометрия (рис. 5) и встречаются в 15% наблюдений. Злокачественные их разновидности нелегко отличить от доброкачественных. Важными диагностическими критериями считают степень инфильтрации окружающей ткани и число митозов в клетках опухоли. В группу стромальных опухолей входят эндометриальные стромальные саркомы, карциносаркомы и смешанные мезодермальные опухоли. Рис. 5. Эндометриальная стромальная саркома Эндометриальные саркомы состоят из круглых веретенообразных опухолевых клеток. Внешне напоминают экзофитную форму аденокарциномы эндометрия или имеют вид полиповидных узлов на широком основании. Карциносаркомы Карциносаркомы отличаются наличием в опухоли эпителиального (аденокарцинома) и мезенхимального (саркома) компонентов. Среди полиморфноили веретеноклеточной саркоматозной ткани в карциносаркоме выделяют очаги аденокарциномы различной степени зрелости. Встречаются узловатые (рис. 6) и диффузные анатомические формы. 13 Рис. 6. Узловатая форма карциносаркомы Мезодермальные смешанные опухоли матки Так же как и другие стромальные саркомы, мезодермальные опухоли встречаются редко. Большинство из них отличается от других видов опухолей высокой злокачественностью. Возникают в любом возрасте, но чаще в период менопаузы. Мезодермальные опухоли происходят из клеточных элементов мезодермы, смещенных в процессе эмбрионального развития в стенку матки. Поэтому их еще называют гетерологическими. Ряд авторов именуют эти опухоли смешанными, так как они состоят не из одного, а из нескольких тканевых компонентов. В мезодермальных опухолях встречаются гиалиновый хрящ, костная и жировая ткань, поперечнополосатая и гладкая мускулатура и другие ткани. Опухоли, состоящие из зрелых тканей, являются доброкачественными. Встречаются они в основном в виде узловатых образований с наличием множественных округлых или лентовидных полипообразных разрастаний (рис. 7). Рис. 7. Мезодермальная гетерологическая опухоль 14 Злокачественные формы имеют узловатую и диффузную форму, исходят из эндометрия, располагаются у дна или задней стенки матки, как правило, быстро растут, часто рецидивируют и дают метастазы, преимущественно в параметральные отделы клетчатки. Клинически мезодермальные смешанные опухоли, так же как эндометриальные стромальные саркомы и карциносаркомы, диагностируются на ранних этапах их развития чаще, чем лейомиосаркомы. Основной признак заболевания – кровотечение типа метроррагий, обусловленные ранним распадом опухоли. Кровотечению обычно предшествуют бели. Бели носят характер водянистых, жидких выделений, иногда с примесью крови и крошковатых опухолевых масс. Частым симптомом является более или менее выраженное увеличение всей матки. Особенно патогномоничен этот признак при возникновении заболевания в менопаузе. Лишь немногие больные жалуются на боли, локализующиеся в низу живота и крестце. В отличие от лейомиосарком при карциносаркомах и эндометриальных стромальных саркомах опухоль располагается в эндометрии. Поэтому по гистологическому исследованию эндометриального соскоба можно на раннем этапе определить природу опухоли. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба эндометрия или удаленной при операции опухоли. Значительную помощь в определении опухоли матки оказывает УЗИ. Однако оно не позволяет уточнить природу новообразования. Оценить степень распространенности мезодермальной опухоли в матке можно с помощью гистерографии и гистероскопии. В целом указанные методы в какой-то мере способствуют и предсказанию прогноза. Дифференциальную диагностику эндометриальных сарком матки у молодых женщин следует проводить с миомой, плацентарным полипом, хориокарциномой. Основными методами лечения являются хирургический, комбинированный и комплексный. 15 При доброкачественных гетерологических мезодермальных опухолях показана экстирпация матки с придатками, при злокачественных – расширенная гистерэктомия по Вертгейму с пред- и послеоперационным облучением. Предоперационное облучение проводят в виде внутриполостной гамма-терапии разовой дозой 10 Гр, суммарной – 20 Гр, послеоперационное – дистанционным методом, в режиме обычного фракционирования дозы (Я.В. Бохман, 1993; Salazar, Bontiglio et al., 1978). Его осуществляют по тому же принципу и по той же методике, что и после радикальной операции по поводу РШМ. Суммарные дозы облучения после операции составляют 45-50 Гр. Основанием к вопросу о включении в план лечения эндометриальных стромальных сарком, смешанных мезодермальных опухолей и карциносарком лучевой терапии является их относительная радиочувствительность. Установлено, что лучевая терапия позволяет снизить частоту возникновения рецидивов опухоли в полости таза (Gordon, Kaufman, 1988; Leppien, Schmidt-Mattiesen, 1991). Использование при комбинированном методе адъювантной послеоперационной лучевой терапии в дозе 40-50 Гр позволило, по данным Я.В. Бохмана, улучшить результаты лечения больных с эндометриальной саркомой на 13%, карциносаркомой – на 17,8%, при мезодермальной опухоли – на 5%. В качестве самостоятельного метода лечения лучевая терапия назначается при неоперабельных опухолях или опухолях, сочетающихся с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Пятилетняя выживаемость больных, страдающих стромальными саркомами, варьирует от 9 до 61% и зависит от стадии заболевания и степени злокачественности новообразования. Так, 5-летняя выживаемость пациенток с уровнем митоза клеток опухоли, не превышающем 10 митотических единиц/НРЕ, этот показатель составляет 100%, а при уровне митоза более 10 единиц/НРЕ выживаемость не достигает 50% (Gordon, Kaufman, 1988). В качестве вспомогательного к хирургическому и комбинированному методам лечения карциносарком матки относят гормонотерапию гестагенами. Назначают ОПК по схеме, принятой для лечения больных с метастазами РТМ. Описана 16 целесообразность применения высоких доз прогестерона и при стромальных саркомах низкой степени злокачественности (Н.И. Переводчикова, 2000). Из химиотерапевтических диссеминированных форм препаратов стромальных при сарком различных хорошо гистотипах зарекомендовало применение карминомицина. Его доза – 6 мг/м2 2 раза в неделю, суммарно – 30 мг/м2 (50 мг). Циклы повторяют с интервалом от 3 до 5 недель в зависимости от общего состояния и показателей периферической крови. Цисплатин эффективен в качестве 1-й линии химиотерапии, имеет минимальную активность в качестве 2-й линии терапии при смешанных мезодермальных саркомах и неактивен при лейомиосаркомах. Ифосфамид эффективен у 32,2% больных со смешанными мезодермальными опухолями, у 33% – при стромальных саркомах и у 17,2% больных при лейомиосаркомах. Может быть использован и карминомицин (Н.И. Переводчикова, 2000). Пятилетняя выживаемость больных, получающих адъювантную химиотерапию, составляет 59,6%, а больных контрольной группы – 40%. В последние годы публикуют сообщения о применении полихимиотерапии при диссеминированных формах сарком с включением в схемы адриамицина и фторурацила (А.Ф. Урманчеева, 1993). В целом лечение больных стромальными саркомами тела матки должно быть комплексным и состоять из рационального объема хирургического вмешательства, оптимального вида лучевой терапии и применения цитостатиков. 17