(осрый средний отит) - Учебно
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра «ЛОР болезни с курсом стоматологии» «УТВЕРЖДАЮ» проректор по учебной работе профессор Тешаев О.Р. ___________________ ____ _____________ 2013 г КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ По учебной теме «Острый средний отит, особенности течения у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Ташкент – 2013 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра «ЛОР болезни с курсом стоматологии» КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ По учебной теме «Острый средний отит, особенности течения у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Составитель: д.м.н., профессор Шайхова Х.Э. Педагогическая аннотация Учебный предмет: оториноларингология Тема: острый средний отит, особенности течения у детей. этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП. Цель данного кейса: Обучить студента критериям диагностики среднего отита и особенностям клинического течения у детей; Обсудить правильный выбор антибактериальных препаратов и медикаментозной коррекции острого среднего отита Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики; Рассмотреть критерии возможных осложнений среднего отита у взрослых и детей; Оказания при необходимости неотложной помощи на уровне первичного звена Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий и реабилитации больных острым средним отитом Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки: Оценки и анализа ситуации и общее состояние детей с острым средним отитом. Выбор правильного алгоритма диагностики острого среднего отита. Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости в условиях CВП и ГВП. Направить в стационар для лечения при осложнениях острого среднего отита Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных средним отитом. Для успешного решения данного кейса студент должен знать анатомо-физиологические особенности среднего уха в различные возрастные периоды; знать этиологию и патогенез заболевания; критерии диагностики среднего отита; формы острого среднего отита; основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения острого среднего отита у детей. дифференциальную диагностику среднего отита; основные осложнения острого среднего отита; принципы лечения и профилактики; показания для консультации и лечения оториноларинголога. Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена Источники информации кейса История болезни ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1.«Практическая оториноларингология», К.А.Ходжаева, А.Г.Воробьева, Ташкент 2005г., 2. Болезни уха, горла и носа. Мартин Бартон. 2002. 3. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 2008г. 4. Болезни уха, горла и носа. Шевригин Б.В., Керчев Б.Л. 2002. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 5. Заболевания носа и околоносовых пазух. Пискунов Г.З. 2003. 6. Клинические лекции по оториноларингологии. Извин А.И. 2004. 7. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В. Мишенькин, А.И. Драчук, Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, Омск, 1990й. 8. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха.М.,Медицина,2003. 9. Брюс У., Джафек ЭНН .Секреты оториноларингологии.2001. 10. Шадиев Х.Д., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А. Практическая оториноларингология. М.2002. 11. Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана.2002.. 12. «Атлас по оперативной оториноларингологии», под редакцией В.С. Погосова, М., Медицина, 1983й. 13. «Лекции по оториноларингологии», Солдатов И.Б., М., Медицина, 1990й. 14. Оториноларингологические заболевания. Козорез Е.С. 2005. 15. Учебно-методические пособия, разработанные на кафедре оториноларингологии 16. Солдатов И.Б.Руководство по оториноларингологии. М.2000 г. 17. «Ситуационные задачи по оториноларингологии», под редакцией М.С. Плужникова, Санкт-Петербург, 1998й. 18.Детские болезни. Даминов Т.А., Халматова Б.Т., Бобоева У.Р., Ташкент, 2010 19. Педиатрия. Н.Н.Шабалов. С-Петербург, 2008. 20.Пропедевтика детских болезней. А.А.Баранов. М.,Медицина,2007 21.Педиатрия. Исаева. С-Петербург, 1997 22.www.medafarm.ru 23.www.tma.uz 24.www.medlincs.ru http:/www.emedicine.com http:/www.nlm.nih.gov http:/www.medbow.ru http:/www.journals.elsevierhealth.com/periodicals http:/www.rhinologyjournal.com Характеристика кейса согласно типологическим признакам Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это-кейс вопрос. Возможна последующая отработка/демонстрация практических навыков на муляжах По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной конкретной ситуации в условиях СВП, ЦРБ и ГВП. Кейс может быть использован по дисциплинам: оториноларингология, неврология, сурдология, инфекционные и детские болезни, нейрохирургия, токсикология I КЕЙС «Острый средний отит, особенности течения у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Введение Острый средний отит – (синоним – острый гнойный средний отит) – otitis media purulenta acuta) – относится к распространенным заболеваниям и частота его составляет 25-30% от общего числа заболеваний уха, а у детей – до 70%. Частота отитов значительно увеличивается во время эпидемий вирусных инфекций. Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов: Оценки и анализа ситуации и общее состояние детей с острым средним отитом. Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза. Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости. Направить в стационар для лечения. Уметь проводить квалифицированную реабилитацию. Ситуация. №1. Б-я С., 21 года, доставлена в клинику в бессознательном состоянии машиной скорой помощи. У родственников удалось выяснить, что в течение 10 дней жаловалась на сильные боли в левом ухе, снижение слуха, высокую температуру, Раньше ухо никогда не болело. Самостоятельно принимала антибиотики (медработник), борный спирт в ухо, снижение слуха, высокую температуру. Будучи на работе, появилась рвота, усилилась головная боль, потеряла сознание. При осмотре: в контакт не вступает, выражена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. При отоскопии- яркая гиперемия барабанной перепонки слева. Перфорации ее нет. Пальпация сосцевидного отростка болезненна (усиливается возбуждение больной). Консультирована невропатологом, окулистом. Выявлены очаговые симптомы менингита и застойный сосок зрительного нерва. В гомограмме – L -15х1012, СОЭ-580 мм/час, палочкоядерный сдвиг влево. При исследовании спинномозговой жидкости выявлено: LP- нейтрофилов 400-500, лимфоцитов 30-40 в поле зрения. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. Вопросы и задания. 1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его? 2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику? 3. Укажите тактику врача общей практики. Задание: На основе анализа состояния больного следует поставить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с пациента с острым отитом. II. Методические указания для студентов 2.1 Проблема: Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации пациентов с отитом в условиях СВП. 2.2. Подпроблема 1. Анализ внешнего вида 2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в возникновении острого среднего отита 3. Анализ осмотра 4. Выбор необходимых методов диагностики 5. Проанализировать полученные результаты и провести дифференциальную диагностику 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП 2.3. Алгоритм решения 1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование: - осмотр кожи и видимых слизистых - лицо (глаза, язык) - ухо и околоушная область 2. Анализ анамнеза - перенесенные заболевания - семейно-социальный анамнез - длительность и характер заболевания 3. Анализ осмотра - пальпация околоушной области и сосцевидного отростка - перкуссия в области уха и сосцевидного отростка - отоскопия - отомикроскопия - риноскопия - фарингоскопия 4. Выбор необходимых методов диагностики - общий анализ крови - ОАК, ОАМ - б/х крови - бакпосев из уха -рентгенография сосцевидных отростков - КТ височных костей 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с: - наружным отитом - паротитом - отомикозом 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП - лечение при необходимости - экстренная госпитализация - оказание неотложной помощи Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации. Лист анализа ситуации Этапы работы Рекомендации и советы 1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом кейсом Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию 2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, заданной которые показались вам важными. ситуацией Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно. 3. Выявление, Проблема: формулирование Выбор тактике ведения и определение необходимости и обоснование госпитализации детей с острым средним отитом в ключевой условиях СВП. проблемы и подпроблем 4. Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: анализа ситуации. Какой круг распространенных заболеваний может приводить к развитию среднего отита? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения острого среднего отита. Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ. Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза? Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения). 5. Выбор и Перечислите все возможные способы решения данной обоснование проблемы в данной ситуации. способов и средств решения проблемы. 6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП. разрешения проблемной ситуации Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической ситуации. Этапы работы Рекомендации и советы Согласование представления о Обсудите и согласуйте различные ситуации и проблеме. представления членов группы о ситуации, проблеме о подпроблемах. Анализ и оценка предложенных Обсудите и оцените предложенные способов и средств решения варианты способов и средств решения проблемы, выбор приоритетной проблемы. Выберите приоритетную, на идеи решения проблемы. Ваш взгляд, идею решения проблемы. Разработка взаимоприемлемого Разработайте взаимоприемлемый вариант варианта решения проблемы и решения проблемы и детальную разработку детальная разработка реализации. Подготовка презентации его его реализации. Обоснуйте Ваш диагноз; Обоснуйте Вашу тактику действий. Оформите результаты работы в форме устной презентации от лица группы. Обсудите и решите вопрос, кто будет представлять результаты групповой работы: лидер или вся группа с разделением функций между участниками (содоклады) в зависимости от задач, решаемых ими в ходе анализа и решения проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов или мультимедиа. При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того, что Вы будете говорить, не углубляйтесь в детали! Лист анализа и решения проблемной ситуации Название кейсом этапа работы с Содержание этапа работ Обзор заданной конкретной ситуации и Ознакомление с заданной определение существенной для решения ситуацией в кейсе задачи информации. При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Анализ ситуации Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в возникновении неревматического кардита у детей. Анализ объективного осмотра. Выбор необходимых методов диагностики. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП Обоснование проблемы Обоснование ключевой проблемы и её составляющих. Выбор альтернатив решения Формулировка возможных альтернатив проблемы решения ситуационной задачи. Разработка и обоснование Детальная разработка и обоснование решения проблемы конкретного решения. III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ 4.1 Модель технологии обучения Тема Количество часов – 2 часа Форма учебного занятия Острый средний отит Количество обучающихся: 10 человек Семинар по расширению и углублению знаний, отработке умений тактике ведения пациентов с острым средним отитом План семинара Введение в учебное занятие Актуализация знаний Работа с кейсом в мини – группах Презентации результатов Обсуждение, оценка и выбор лучшего варианта стратегий Заключение. Оценка деятельности групп и студентов, степени достижения цели учебного занятия Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения детей с острым средним отитом. Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи и реабилитации детей с острым средним отитом на уровне первичного звена. Задачи преподавателя: Результаты учебной деятельности: закрепить и углубить знания оценивают и анализируют по оценке и анализу ситуаций ситуацию и общее состояние и общее состояние пациентов детей с острым средним отитом с острым средним отитом. выбирают алгоритм действий выработать умение выбора для постановки диагноза. правильного алгоритма развивают навык действий для постановки самостоятельного принятия диагноза. решения при ведении детей с острым средним отитом в Выработать навыки по условиях СВП оказанию экстренной помощи вырабатывают алгоритм Развить навыки действий оказаний экстренной самостоятельного принятия помощи при необходимости решения при ведении детей с острым средним отитом в условиях СВП. Методы обучения Кейс-стадии, дискуссия, практический метод Средства обучения Кейс, методические указания Форма обучения Индивидуальная, фронтальная, работа в группах Условия обучения Аудитория с техническим оснащением, приспособленная для работы в группах Мониторинг и оценка Наблюдение, блиц опрос, презентация, оценка Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе. Этап и содержание работы Подготовитель ный этап Деятельность Преподавателя Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние на развитие профессиональных знаний. Раздает материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. Методические указания для студентов). Дает задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации» I этап. Введение 1.1. Называют тему занятия, план, его в учебное цель, задачи и планируемый результат занятие учебной деятельности. (10-15 мин) 1.2. Знакомит с режимом работы на Студентов Слушают Самостоятельно изучают содержание кейса и индивидуально заполняют лист анализа ситуации. Слушают Ведут соответствующие записи занятии и результатов студентов) критериями оценки (см. указания для II этап основной 2.1. Обосновывает постановку 60 мин проблемы и выбор ситуации – актуальность. Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме (приложение №1): Почему возникает острый средний отит? Перечислите причины возникновения среднего отита? Какие осложнения возможны при несвоевременной диагностике заболевания? 2.2. Делит студентов на группы. Напоминает содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает) с правилами работы в группе и правилами дискуссии. 2.3. Дает задание, уточняет правильность восприятия задания (приложение №2): С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения острого среднего отита у детей. Методы диагностики, применяемые в условиях СВП Тактика ведения и лечения пациентов с острым средним отитом. 2.4. Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность. Оценивает результаты индивидуальной работы: Листы анализа ситуации. Отвечают на вопросы, обсуждают, задают уточняющиеся вопросы. Делятся на группы Обсуждают, проводят совместный анализ индивидуальной проблемы, определяют важнейшие аспекты ситуации, основные проблемы и способы их решения, оформляют результаты решения Представляют варианты решения проблемы 10-15 мин Вопросы после окончания презентации, выбирают оптимальный вариант Разрабатывают единую систему, дискуссия 2.5. Организует презентации по итогам проделанной работы по решению кейса, обсуждение. Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики, напоминает теоретический материал 2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной ситуации (приложение №3) 2.7. Сообщает свой вариант решения кейса (приложение №4) III Подведение итогов занятия, анализ и оценка 20 мин 3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной с совместной работы. Анализирует и оценивает группу, отмечает положительные и отрицательные моменты. 3.2. Подчеркивает значение кейс стадии и его влияние на развитие будущего специалиста Слушают. Могут самооценку взаимооценку провести и Высказывают мнение Приложение №1. Теоретическая часть К проблеме острого среднего отита (ОСО) неоднократно обращались многие авторы. Казалось бы, банальное заболевание, про которое все давно ясно. Но в повседневной практической деятельности мы столкнулись с неправильной тактикой лечения ОСО, нерациональной антибиотикотерапией, незнанием врачами особенностей течения данного заболевания у той или иной группы пациентов. Все эти причины, особенно у детей, могут привести к возникновению грозных осложнений, ведущих к госпитализации, а иногда и к хирургическому вмешательству. Также несоблюдение рекомендаций по диагностике и лечению ОСО ведет к развитию стойкой перфорации барабанной перепонки, которая несомненно требует операции. В других случаях перестраховка врачей приводит к необоснованной госпитализации некоторых пациентов, а также излишнему назначению лекарственных препаратов— полипрогмазии, в связи с чем особенно актуально еще раз обсудить необоснованную антибиотикотерапию. свое ОСО— остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей— возбуждение, рвота, понос). Обычно заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и его функций. Однако возможное развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО может привести к возникновению стойких последствий. Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 12 месяцев. Эпидемиология ОСО одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту его переносят 71% детей; 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни. ОСО у детей в первые 6 месяцев жизни, однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов. По данным HMO (Health Maintenance Organization) у 48% детей отмечены однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни. Факторами риска развития ОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций), наличие респираторной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО не доказана. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения острого среднего отита у детей, является грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни. Патогенез Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот и другой механизмы приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер. Что в этом механизме патогенеза первично, а что вторично, ответить однозначно трудно. Развитию ОСО у детей способствуют следующие факторы: 1. Анатомические. Слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. В полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб. 2. Физиологические. Кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы. 3. Иммунологические. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы ОСО являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и упомянутый выше факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения ОСО в первые 3 года жизни. 4. Генетические. О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек. Микробиология На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО. Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит; Chlamydia trachomatis и Chlamydophilia pneumoniae. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Но все-таки нельзя исключать наличие атипичной флоры при ОСО, особенно у детей, что иногда делает обоснованным назначение современных макролидов. Спектр возбудителей несколько меняется при ОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом, а тимпанограмма демонстрирует тип В. Диагностика Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования. Основная жалоба— боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний, и чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая болезненность. Однако у маленьких детей, особенно у грудных, болезненность может имитировать испуг и вследствие плач, поэтому пальпацию козелка необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит. Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании. Необходимо спросить пациента об этих жалобах при отсутствии характерной отоскопической картины ОСО (гиперемия, отек, сглаженность опознавательных знаков барабанной перепонки). Боль в ухе может возникнуть и при ангине. Поэтому необходимо проводить полный оториноларингологический осмотр. При отоскопии определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой (чаще при ОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызвать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и, при необходимости, тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, они используются преимущественно у взрослых. У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку. Лечение Лечение острого среднего отита может включать: осмотически активные препараты местного действия (ушные капли); антибиотикотерапию в сочетании с кортикостероидами местного действия (ушные капли); топические и системные деконгестанты; антигистаминные препараты; сухое тепло, компрессы на ухо; туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы; миринготомию и шунтирование барабанной полости. Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли). При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственные капли, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, это капли «Отипакс». Эти капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли «Отипакс» содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином, на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик. Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относятся Отофа, Ципромед и Нормакс. Основным компонентом препарата «Отофа» является рифамицин— антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки. Однако иногда бывает трудно оценить эффективность назначенного лечения, так как цвет этих капель— оранжевый и остатки капель на перепонке можно принять за оставшуюся гиперемию. Поэтому перед оценкой динамики отоскопической картины необходимо провести промывание уха стерильным физиологическим раствором и тщательный туалет наружного слухового прохода. Основным компонентом препарата «Ципромед» является ципрофлоксацин— противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов с высоким индексом тканевой пенетрации. Этот препарат также не обладает ототоксичностью, однако при длительном использовании из-за содержания пропиленгликоля может вызвать раздражение кожи наружного слухового прохода. Некоторые пациенты отмечают боль при закапывании. Основным компонентом препарата «Нормакс» является норфлоксацин. Два последних препарата содержат антибиотики фторхинолонового ряда и показаны детям старше 12 лет. В настоящее время в Европе пересматриваются возрастные ограничения применения фторхинолонов местного применения. Детям младше 12 лет необходимо назначать ушные капли «Отофа». Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции. Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ОСО. Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний— дисфункция слуховой трубы — развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер. Местное применение противовоспалительных мазей не целесообразно из-за необходимости каждодневного наблюдения пациента для тщательного туалета уха. Антимикробная терапия Одним из основных и обсуждаемых методов лечения ОСО остается антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений. Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение двух-трех дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ОСО. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла. Оптимальным может быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей— 80–90 мг/кг/сут, для взрослых— 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против беталактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим, внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение Роцефина (цефтриаксон, 1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых— 1,5– 3,0 г/сут). При ОСО лечение лучше начинать с перорального приема Аугментина, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии. В современной антибиотикотерапии ЛОР-заболеваний прочно занимает место «антипневмококковые» или «респираторные» фторхинолоны. Ярким представителем этой группы является моксифлоксацин. Это обусловлено более высокой природной активностью новых фторхинолонов против грамположительных бактерий, особенно пневмококка, который в этиологии ОСО занимает первое место. К сожалению, применение системных фторхинолонов ограничено в педиатрической практике. Но у взрослых можно получить хороший эффект. Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам. Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, т.к. он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме— не менее 14 дней). Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика; недостаточная всасываемость; низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления; низкая комплаентность. Побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие бета-лактамазообразующих штаммов или ко-патогенов может «защитить» не продуцирующие бета-лактамазы штаммы от бета-лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (Аугментин). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также может негативно влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем. Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, «старые фторхинолоны» и котримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S.pneumoniae и/или H.influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов— все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол и др. Миринготомия. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет. Миринготомия в раннем периоде позволяет не только быстро эвакуировать содержимое барабанной полости, эффективно прервав патогенетический процесс. Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Чаще всего это приходится делать при ОСО и неперфоративном ОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного. Диагностика и лечение ОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного. Буллезный мирингит. В рамках рассмотрения современных правил лечения острого среднего отита необходимо коснуться диагностики и лечения такого заболевания, как буллезный мирингит. Часто он протекает под маской острого среднего отита, однако осложнения его могут быть тяжелыми и необратимыми (например, сенсоневральная глухота). Буллезный мирингит (БМ) это острое болезненное состояние уха, характеризующееся образованием булл на барабанной перепонке и глубоко в наружном слуховом проходе. Это состояние может быть обусловлено различными этиологическими факторами и встречаться с различной частотой. Ранее предполагалась гриппозная этиология данного заболевания на основании исследований Yoshie в 1955 году. К настоящему времени в большом количестве опубликованных работ приводятся следующие выделенные возбудители: пситтакоз; аденовирус-3; вирусы гриппа А, В, С; Mycoplasma pneumoniae; Streptococcus pneumonia; Haemophilus influenzae; бета-гемолитический стрептококк. Несмотря на описание этого состояния Lowenberg более 100 лет назад (1898), это состояние не изучено в достаточной степени. Однако в описании симптомов многие авторы сходятся в том, что заболевание имеет острое начало, может развиваться в любом возрасте. Симптомами буллезного мирингита может быть пульсирующая оталгия, обычно односторонняя, формирование булл на барабанной перепонке. Характерен выраженный болевой синдром, пациенты не могут спать. Болеутоляющие средства при оталгии помогают плохо. Буллезный мирингит часто сочетается с острым респираторным вирусным заболеванием. Крайне редко встречаются случаи рецидивирующего БМ, обострения возникают периодически с интервалом несколько недель. Отоскопически выявляются пузырьки (буллы), заполненные кровью, серозным или серозно-геморагическим отделяемым, на барабанной перепонке или коже глубоких отделов наружного слухового прохода. Причем по размеру булл, который хорошо можно определить при отомикроскопии, можно предположить о виде вируса, который вызвал буллезный мирингит. Мелкие буллы чаще характерны для герпетического поражения, а крупные буллы для гриппа и парагриппа. Если пузырьки повреждены до осмотра, возможно наличие серозно-геморрагического отделяемого из уха, при этом видны спавшиеся пузырьки. Выделения из уха, как правило, кратковременные. Перфорации барабанной перепонки не определяются. Часто определяют кондуктивную тугоухость при проведении тональной пороговой аудиометрии, однако чаще, чем ожидалось, выявляют смешанную и сенсоневральную тугоухость. Обычно при смешанной тугоухости среднее повышение порогов по воздуху составляет 30 дБ. Парез лицевого нерва не является патогномоничным симптомом. Механизм сенсоневральной тугоухости, как наиболее грозного осложнения буллезного мирингита, заключается в повышении проницаемости мембраны окна преддверия для бактериальных токсинов, также возможны внутриулитковые кровоизлияния за счет прямого действия вируса и нейротропного действия вируса. Лечение БМ заключается в интенсивном обезболивании (применяют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол, кеторолак и другие). Хороший эффект достигается смазыванием булл на барабанной перепонке противовирусными препаратами (Зовиракс, Ацикловир) под микроскопом. Оталгия быстро нивелируется. Смазывание необходимо проводить осторожно, лучше использовать для этого микроскоп. На следующий день стоит тщательно промыть ухо от остатков крема и при необходимости повторить смазывание. Но уже на следующий день после смазывания можно получить положительную динамику при отомикроскопии. Таких пациентов необходимо тщательно наблюдать, как можно раньше проводить аудиологическое обследование для выявлении сенсоневральной тугоухости или компонента. При длительных выделениях из уха назначают антибиотики широкого спектра действия на 5 дней. При появлении симптомов сенсоневральной тугоухости: однократное внутривенное капельное введение Гемодеза (400 мл). Назначают преднизолон в дозе 1 мг на кг массы тела внутривенно в 1-й день с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 7 день. Преднизолон перорально назначают в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 4 дней, с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 8–10 день. С. Я. Косяков, доктор медицинских наук, профессор И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук РМАПО, Москва Средний отит Инфекционный средний отит красная и выбухающая барабанная перепонка участки геморрагий на перепонке центральная перфорация, связанная с гнойными выделениями лихорадка боль в ухе Острый средний отит Жалобы: Боль в ухе колющего, пульсирующего, сверлящего, стреляющего характера, усиливается в ночные часы, иррадирует в зубы, висок и в соответствующую половину головы Заложенность и шум в ухе Лихорадка и недомогание Объективно: Боль при пальпации сосцевидного отростка Отоскопия: инъекция сосудов барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия) Нормальные анатомические ориентиры почти не различимы: видно выпячивание барабанной перепонки кнаружи по направлению к глазу исследователя. Гиперемия наиболее выражена в области пупка Лечение острого среднего отита Общее лечение: 1) АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Амоксициллин – препарат выбора при среднем отите в любом возрасте. Дети: 40 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема – 10 дней Взрослые: 750 мг/ 2 раза или 500 мг 3 раза в сутки – 5 дней При неэффективности амоксициллина: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин), доксициклин 100 мг 2 раза в сутки, цефаклор 250 мг 3 раза в сутки 2) АНАЛЬГЕТИКИ (при болях) Местное лечение: До перфорации Закапывание сосудосуживающих средств в носовую полость 3-4 раза в сутки (нафтизин, галазолин, санорин, эфедрин, пиносол) Введение антисептических веществ в виде капель или на турунде: 5% карболовой кислоты в глицерине (также уменьшает боль) и 3% спиртовой раствор борной кислоты. Физиотерапия: УВЧ, прогревание соллюкс лампой, лазеротерапия, согревающий компресс или сухие тепловые повязки. После перфорации Туалет наружного слухового прохода – 2 раза в сутки (сухой или влажной турундой с 3% р-ром перекиси водорода) Введение на турундах теплых спиртовых растворов (3% раствор борного спирта, 5% спиртовой раствор сульфацил-натрия, 0,1%спиртовый раствор фурацилина) Секреторный средний отит также известен как «клейкое» ухо барабанная перепонка цвета мёда отсутствие светового рефлекса наличие уровня жидкости или воздушных пузырьков потеря слуха или его ухудшение Отит средний гнойный хронический Триада симптомов: 1) стойкая перфорация барабанной перепонки. 2) постоянное или периодическое гноетечение. 3) понижение слуха. Классификация: мезотимпанит и эпитимпанит Жалобы: для мезотимпанита – гноетечение из уха, снижение слуха, может быть шум в ухе для эпитимпанита – дополнительно головная боль, головокружение Отоскопия: выявляем прободное отверстие. На фотографии показана более часто встречающаяся центральная перфорация (рисунок 2). Виден красный поясок грануляционной ткани, окаймляющий перфорацию и свидетельствующий о хроническом гнойном воспалении. Сама барабанная перепонка рубцово изменена, на ней невозможно различить какие-либо анатомические ориентиры. Рис. 1 Лечение хронического гнойного среднего отита Местное: Цель: очищение гнойного очага Проводится в 3 этапа. 1 этап: высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого – туалет барабанной полости сухими ватными тампонами на ватодержателях с 3% р-ром перекиси водорода, протеолитическими ферментами. 2 этап: применение лекарственных средств 3% спиртовый р-р борной кислоты, 5% спиртовые р-ры салициловой кислоты и сульфата-натрия, 3050% р-р диметилсульфоксида (димексид), 0,1-0,2% р-р мефенамина натриевой соли, 1% водный р-р диоксидина (только взрослым!) 3 этап: закрытие перфорации барабанной перепонки прижигание краёв перфорации 10-25% р-ром серебра нитрата, 10% спиртовым р-ром йода. Удаление инородного тела из слухового прохода (слайды, муляжи) Туалет наружного слухового прохода. Практическое применение ушных капель (капли, палочки с ватой и др.) Информация для педагога Анатомия. Ухо состоит из трёх отделов наружного уха, среднего уха и внутреннего уха. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой плотно эластическое образование, состоящее в основном из хряща, покрытого кожей. Отверстие наружного слухового прохода расположено позади козелка. Наружный слуховой проход имеет длину примерно 24 мм. Наружная часть его окружена хрящом, а выстилающая его кожа содержит волосы и серные железы, вырабатывающие ушную серу. Внутренняя часть прохода имеет костные стенки, выстланные тонкой кожей, не содержащей волос. Давление на стенки внутренней части вызывает боль, что следует учитывать при исследовании уха. Костная ткань за наружным слуховым проходом и под ним представляет собой сосцевидную часть височной кости, нижний отдел которой сосцевидный отросток пальпируется позади мочки уха. В конце наружного слухового прохода расположена барабанная перепонка, которая служит латеральной границей среднего уха. Среднее ухо представляет собой полость, содержащую воздух, которая проводит звук через три косточки. Посредством евстахиевой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой Рис. 2 Барабанная перепонка представляет собой косо расположенную мембрану с центральным втяжением, обусловленным прикреплением к ней одной из косточек молоточка. Найдите рукоятку и короткий отросток молоточка два основных ориентира. От пупка, где барабанная перепонка спаяна с кончиком молоточка, веером расходится книзу и кпереди световой конус. Над коротким отростком располагается провисающая, часть барабанной перепонки (pars flaccidd). Остальная, большая, часть барабанной перепонки называется натянутой частью (pars tensa). Рисунок 3 . Передняя и задняя складки молоточка на барабанной перепонке, которые тянутся кверху от короткого отростка, отделяют провисающую часть барабанной перепонки от натянутой. Обычно они не видны, их можно разглядеть лишь при втяжении барабанной перепонки. Иногда на барабанной перепонке можно увидеть контуры наковальни. Рис. 4. Большая часть среднего уха, всё внутреннее ухо недоступны для непосредственного исследования. Нарушение функций этих отделов выявляют специальными методами. Рис. 4 Звуковые колебания передаются через воздух наружному уху, проводятся к барабанной перепонке, от которой через косточки среднего уха доходят до улитки части внутреннего уха. Улитка воспринимает и кодирует звуковые колебания в виде нервных импульсов, которые проводятся в мозг по преддверно-улитковому нерву. Особенности осмотра и обследования пациентов с острым средним отитом. Осмотр наружного уха – наличие рубцов, деформаций ушной раковины, тофусов (скопление солей мочевой кислоты). Наружный слуховой проход, пальпация и надавливание козелка спереди уха и сосцевидного отростка позади уха. Ушные раковины. Осмотрите отдельно каждую ушную раковину и окружающие её ткани, обращая внимание на возможные деформации, опухоли и изменения кожи. При болях в ухе, его воспалении, наличии выделений оттяните ушную раковину вверх и вниз, надавите на козелок и на область позади ушной раковины. Рис. 5 Наружный слуховой проход и барабанная перепонка. Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки воспользуйтесь ушной воронкой по возможности большого размера. Поверните голову больного так, чтобы вам было удобно пользоваться инструментом. Для того чтобы выпрямить наружный слуховой проход, возьмите ушную раковину и осторожно оттяните её кверху, кзади и слегка в сторону. Рисунок 5. Держа ручку отоскопа как карандаш, упритесь кистью в щёку больного. Это позволит вашей руке с инструментом смещаться вместе с больным при его неожиданных движениях. (Если для исследования левого уха больного вам неудобно сменить руку, как показано на рисунке, Рис. 6 можете оттягивать ушную раковину левой рукой, а правой, держащей отоскоп, упереться в голову больного позади уха.). Рисунок 6 Осторожно введите ушную воронку в наружный слуховой проход, направляя её несколько вниз и вперёд. Осмотрите наружный слуховой проход. нет ли выделений, инородных тел, покраснения или отёка кожи. ушная сера может частично или полностью закрывать поле зрения. Осмотрите барабанную перепонку, цвет и контуры, световой конус, найдите рукоятку молоточка, обратите внимание на её положение, осмотрите короткий отросток молоточка, осмотрите провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки, обратите внимание на возможное наличие перфораций. Примерное описание обследования уха в амбулаторной карте: Наружный осмотр. Ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позади ушной области не пальпируются. Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны. Отоскопия в норме. Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета, определяется световой рефлекс. Отоскопия при наружном отите. Сужение, гиперемия, диффузная инфильтрация стенок наружного слухового прохода (выделения есть или нет). Отоскопия при остром среднем отите: гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, точечная или щелевидная перфорация, выделения слизистогнойные (скудные или обильные). Отоскопия при фурункуле наружного слухового прохода: сужение, гиперемия стенок наружного слухового прохода, воспалительный инфильтрат в его перепончато-хрящевой части (количество гноя). Обучение отоскопии на примере клинического случая матери с мальчиком. Обучение навыка педагогом по шагам: объяснил ребенку и матери процедуру обследования и проверил готовность инструмента к работе повернул голову мальчика и осторожно оттянул ушную раковину в сторону вверх, наружу и назад. ручку отоскопа держал как карандаш, опираясь кистью в щеку ребенка при осмотре правого уха отоскоп держал правой рукой стоял, справа от мальчика, при осмотре левого уха отоскоп держал левой рукой и стоял слева от ребенка осторожно ввел ушную воронку отоскопа в слуховой проход, направляя ее несколько вниз и вперед осмотрел наружный слуховой проход на наличие выделений, инородного тела, покраснения или припухлости осмотрел барабанную перепонку, обращая внимание на цвет и контуры, световой конус, рукоятку молоточка, наличие перфорации осторожно вынул отоскоп из уха, ушные воронки обработал и продезинфицировал Предоставил возможность каждому курсанту провести отоскопию друг на друге. Оценил выполнение навыка у 3-4студентов. Показал изображение барабанной перепонки Прочитайте результаты отоскопии и спросите у студентов соответствующий диагноз (выделенный черным цветом) Интерпретация результатов осмотра, если при осмотре выявлено: образование в наружном слуховом проходе, красного цвета, выделения из этого образования, барабанная перепонка без патологии – фурункул наружного слухового прохода барабанная перепонка выпячена, красного цвета - средний отит имеется отверстие в нижнем квадранте барабанной перепонки, выделения светло-желтого цвета – острый средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки барабанная перепонка рубцово изменена, имеется дефект в центре – хронический средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
