выкопировку
реклама
Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………………18 Глава 1. Мочевыделительная система (Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В.)……..18 1.1.Морфофункциональная характеристика мочевыделительной системы …………………………………………………………………………………………… ………………….18 1.2.Физиология мочеобразования ………………………………………………………………..20 1.3.Исследование мочи …………………………………………………………………………………..21 1.3.1.Оценка физических свойств мочи …………………………………………………23 1.3.2.Исследование химического состава мочи……………………………………..27 1.3.3.Микроскопическое исследование мочи ……………………………………….44 Глава 2. Исследование желудочно-кишечного тракта (Ходюкова А.Б., Кохнович Н.Н.)……………………………………………………………………………………… …………………………….50 2.1.Анатомо-гистологическое строение желудка.....(морфологическая структура стенки и желез желудка) (морфолгическое строение желудка)………………………50 2.2.Функции желудка ..............................................................................................51 2.3. Фазы желудочной секреции ...........................................................................52 2.4. Методы исследования желудочного содержимого .....................................53 2.5.Исследование кислотообразующей функции желудка.................................54 2.6.Иммунодиагностика заболеваний желудка....................................................56 2.7.Микроскопическое исследование желудочного содержимого .................57 Глава3. Исследование дуоденального содержимого (Ходюкова А.Б., Камышников В.С.) …………………………………………………………………………………………… …………………..59 3.1.Физиология желчеобразования …………………………………………………………….59 3.2.Методы получения дуоденального содержимого …………………………………61 3.3.Физические свойства и микроскопическое исследование желчи ………..61 Глава 4. Исследование содержимого кишечника (Батуревич Л.В., Ходюкова А.Б.)…………………………………………65 4.1.Строение кишечника ………………………………………………………………………………..65 4.2.Функции кишечника …………………………………………………………………………………66 4.3.Общие свойства кала ……………………………………………………………………………….67 4.4.Химическое исследование кала ……………………………………………………………….71 4.5.Микроскопическое исследование кала…………………………………………………….73 4.6.Копрологические синдромы ……………………………………………………………………..75 Глава 5. Исследование мокроты (Ходюкова А.Б., Кохнович Н.Н.) ……………………………………………77 5.1.Морфофункциональное строение желудка ………………………………77 5.2.Сбор и обеззараживание материала…………………………………………………………..77 5.3.Определение физических свойств ………………………………………………………………77 5.4.Микроскопическое исследование ………………………………………………………………79 5.4.1.Приготовление и изучение нативных препаратов …………………………..79 5.4.2.Клеточные элементы …………………………………………………………………………79 5.4.3.Волокнистые образования ………………………………………………………………..80 5.4.4.Кристаллические образования ………………………………………………………….80 5.4.6.Исследование окрашенных препаратов …………………………………………..80 5.5.Бактериоскопическое исследование …………………………………………………………….82 5.5.1.Техника приготовления и окраски препаратов …………………………………84 5.5.2.Окраска по Цилю–Нильсену ……………………………………………………………84 5.5.3.Исследование под микроскопом …………………………………………………..85 5.5.4.Окраска мазков флуорохромными красителями ………………………….87 5.5.5.Окраска мокроты по Грамму ……………………………………………...............87 5.6. Мокрота при различных заболеваниях …………………………………………………………87 Глава 6. Исследование цереброспинальной жидкости (Ходюкова А.Б, Кохнович Н.Н..) ......................................................................................................................................... 89 6.1.Физиология ликворообразования 89 6.2.Физические свойства ликвора 92 6.3.Микроскопическое исследование 93 6.3.1.Дифференциация клеточных элементов в камере 95 6.3.2.Исследование окрашенных препаратов 97 6.3.3.Морфология клеточных элементов 97 6.3.4.Бактериоскопическое исследование 98 6.4.Химическое исследование ликвора 98 6.5.Синдромы цереброспинальной жидкости 103 6.6.Изменение цереброспинальной жидкости при некоторых заболеваниях 104 Глава 7. Лабораторная диагностика заболеваний женских половых органов (Ходюкова А.Б.) ......................................................................................................................................... 105 7.1.Общие сведения 105 7.2.Гормональные кольпоцитологические исследования 105 7.3.Морфологические особенности эпителия влагалища 106 7.4.Цитологическая оценка влагалищных мазков 107 7.4.1.Цитограмма нормального менструального цикла 107 7.4.2.Оценка степени пролиферации и прогестероновой активности 108 7.4.3.Цитодиагностика течения беременности .................................................109 7.4.4.Оформление результатов исследования 110 7.5.Заболевания женских половых органов 110 7.5.1. Бактериальный вагиноз 111 7.5.2. Гонорея 111 7.5.3.Трихомониаз 113 7.5.4..Урогенитальный хламидиоз 113 7.5.5..Урогенитальный кандидоз 114 7.5.6.Сифилис 114 Глава 8. Исследование выделений из мужских половых органов (Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В.) ......................................................................................................................................... 114 8.1.Строение мужских половых органов…………………………………………………………114 8.2.Физико-химические свойства семенной жидкости……………………………………116 8.3.Микроскопическое исследование нативных препаратов………………………….117 8.4.Микроскопическое исследование окрашенных препаратов……………………..119 8.5.Исследование секрета предстательной железы………………………………………….124 Глава 9. Исследование транссудатов, экссудатов, синовиальной жидкости ........ (Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В.) ......................................................................................................................................... 125 9.1.Серозные полости и их содержимое 126 ............................................................................................................................... 9.2.Определение физико-химических свойств 127 9.3.Микроскопическое исследование транссудатов и эессудатов .................128 9.4.Исследование синовиальной жидкости ......................................................133 Глава 10. Цитологическая диагностика опухолей, иммуномаркеры диагностики и мониторинга злокачественных новообразований (Ходюкова А.Б., Камышников В.С..) 141 10.1.Причины возникновения опухоли ......................................................................................................................................... 141 10.2.Строение опухоли………………………………………………141 10.3.Лабораторная диагностика злокачественных новообразований…….142 10.4.Цитологические критерии злокачественности ………………………………..146 Глава 11. Лабораторная диагностика микозов (Ходюкова А.Б.) ……………………148 11.1. Общее представление о строении кожи и отдельных ее придатков..148 11.2.Дерматомикозы………………………………………………………………… …………………..148 11.3.Техника взятия материала ……………………………………………………………………149 11.4.Техника приготовления препаратов……………………………………………………..149 11.5.Лабораторная диагностика заболеваний кожи……………………………………150 11.5.1.Трихомикозы …………………………………………………………………………150 11.5.2.Микроспория………………………………………………………… ………………..150 11.5.3.Эпидермомикозы…………………………………………………… ………………..150 11.5.4.Кандидозы ………………………………………………………………………………150 11.5.5.Морфологические особенности возбудителей некоторых глубоких плесневых микозов…………………………………………………………………….151 11.5.6.Псевдомикозы …………………………………………………………………………………………15 1 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 1. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Почки расположены с двух сторон позвоночника, на уровне 12 грудного и 1–11 поясничных позвонков за брюшиной, ограждены толстой жировой прослойкой. Правая расположена ниже левой. Почки имеют своеобразную бобовидную форму, переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральные края, верхний и нижний полюсы, одеты в соединительнотканную оболочку. Ворота почки (hilus renalis) находятся посередине медиального края, через них в почку проникают и выходят из нее кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и мочеточник. На продольном разрезе почки различают наружный корковый слой и внутренний мозговой. Мозговой слой образует от 8 до 18 почечных пирамид, вершины которых образуют сосочки, имеющие отверстия, через которые вытекает моча в малые и большие чашечки, почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Строма почки представлена рыхлой соединительной тканью. Паренхима состоит из почечных телец и системы почечных канальцев. Структурной единицей почки является нефрон, который состоит из сосудистого клубочка и тубулярной части. В почке около 1 млн нефронов. Сосудистый клубочек (почечное тельце, мальпигиевое тельце) состоит из 50 капиллярных петель, на которые распадается приносящий сосуд. Капиллярные петли имеют анастомозы и представляют собой диализирующую мембрану, через которую фильтруется вода и водорастворимые вещества плазмы крови. Фильтрационный барьер в почечном тельце состоит из трех слоев: эндотелия, базальной мембраны и эпителия (подоцита), который выстилает висцеральный листок капсулы Шумлянского–Боумена. Эндотелиальные клетки капилляров – это цитоплазматическая пластинка, пронизанная порами размерами до 100–150 нм, через которые плазма проходит как через сито. При различных патологических состояниях проницаемость пор может меняться за счет вакуолизации эндотелия, набухания, пролиферации, десквамации, некробиоза. Чаще отмечаются деструктивно-пролиферативные процессы, которые характерны для гломерулонефритов. Базальная мембрана имеет толщину до 400 нм и состоит из трех слоев: наружного (rаrа externa), внутреннего (rаrа interna), содержащих гликозаминогликаны, которые являются гликокомплексом подоцита, и эндотелия. Средний плотный слой (lamina dense) имеет ще- 26 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ли, через которые в норме могут проходить легкие цепи иммуноглобулинов, ферменты, альбумин. Фильтрация низкомолекулярных белков в норме ограничена отрицательным зарядом гликокалекса и высокой скоростью фильтрации. При патологических состояниях проницаемость базальной мембраны меняется за счет снижения отрицательного заряда гликокалекса, разрыхления, гомогенизации, утолщения слоев, а также за счет отложения в ней амилоида, гиалина, иммунных комплексов, которые избирательно действуют на базальную мембрану, изменяя ее ультраструктуру. Подоцит (эпителиальная клетка висцерального листка капсулы Шумлянского–Боумена) представляет собой большую клетку с ядром в основании. От цитоплазмы отходят крупные отростки – трабекулы, от которых простираются малые отростки (педикулы), опирающиеся на базальную мембрану, образуя подподоцитарное пространство. В этом пространстве располагаются межпедикулярные щели, через которые фильтрат плазмы может поступать в полость капсулы Шумлянского– Боумена, минуя цитоплазму подоцита. Изменения подоцитов чаще бывают вторичными и наблюдаются при нефротическом синдроме. Капсула Шумлянского–Боумена состоит из париетального и висцерального листков, между которыми располагается капсулярное пространство, куда и фильтруется первичная моча. Соединительная ткань (мезангиум) связывает капиллярные петли между собой. Тубулярная часть нефрона состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца и собирательной трубочки. Проксимальный каналец имеет сложное строение и состоит из прямой и извитой части, покрытой кубическим эпителием, имеющим крупное ядро, расположенное ближе к базальной мембране, большое количество митохондрий, гранул РНК в цитоплазме. Поверхность клеток, обращенная в просвет канальца, покрыта щеточной каймой, которая увеличивает поверхность всасывания. В зоне щеточной каемки сосредоточено большое количество щелочной фосфатазы, а в митохондриях – сукциндегидрогеназы и других окислительных ферментов, которые обеспечивают активный транспорт веществ из первичной мочи обратно в кровь, т.е. обеспечивают реабсорбцию веществ. Петля Генле имеет нисходящее колено, узкую часть, восходящее колено. Она отвечает за процессы разведения и концентрации мочи. Узкая часть петли выстлана уплощенным эпителием, бедна окислительными ферментами. Между клетками располагается цементирующее вещество, не пропускающее воду. Дистальный каналец покрыт кубическим эпителием. Ядро располагается апикально, в клетках много митохондрий, вакуолей, которые секретируют аммиак и водородные ионы. Дистальный каналец отвечает за процессы секреции и факультативную реабсорбцию веществ. В собирательных трубочках эпителий принимает цилиндрическую форму, меняет свою проницаемость под действием вазопрессина, а также участвует в процессах секреции и реабсорбции. Глава 1. Мочевыделительная система 27 Около 20% нефронов, расположенных на границе коркового и мозгового слоев, содержат юкстамедулярный аппарат (аппарат ЮГА), который является эндокринным аппаратом почки. Выделяют четыре компонента аппарата ЮГА: 1) клетки ЮГА, расположенные в стенке приносящего сосуда и вырабатывающие ренин; 2) клетки плотного тела (macula densae) – рецепторы ренина, регулирующие качественный состав мочи дистального канальца, находящиеся в стенке этого канальца; 3) lacis-клетки, обеспечивающие взаимодействие клеток ЮГА с плотным телом, располагаются между приносящим и выносящим сосудами; 4) мезангиальные клетки при патологии могут трансформироваться и в определенных условиях начинают вырабатывать ренин, кроме того, они выполняют фагоцитарную функцию. Аппарат ЮГА вырабатывает эритропоэтин и простогландины – тканевые гормоны. Простогландины участвуют в работе противоточно-множительного механизма в петле Генле, обеспечивают распределение крови между корковым и мозговым веществом, влияют на транспорт воды и электролитов в почке (рис. 1). Рис. 1. Схема строения аппарата ЮГА (Busker, Riedel 1965); 1 – приносящий сосуд; 2 – просвет дистального канальца; 3 – выносящий сосуд; 4 – мезангиум; 5 – просвет капилляра клубочка; 6 – висцеральный листок капсулы клубочка; 7– париетальный листок капсулы Шумлянского– Боумена. I– клетки ЮГА; II– macula densae (плотное тело); III– lacisклетки. 28 РазделI.ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ 2. ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ Процесс образования мочи начинается ультрафильтрацией из плазмы крови воды и низкомолекулярных водорастворимых веществ. Фильтрация первичной мочи зависит от состояния базальной мембраны клубочка, числа функционирующих клубочков, общей поверхности капилляров клубочка, тонуса капиллярной сети. Первичная моча – это фильтрат плазмы, содержащий воду, минимальное количество белка (представленное альбумином, ферментами, легкими цепями иммуноглобулинов, аминокислотами), глюкозу, фосфаты, мочевину, мочевую кислоту, креатинин. Первичная моча имеет рН=7,4, относительную плотность 1,010. Процесс фильтрации также зависит от эффективного фильтрационного давления (ЭФД), которое представляет разность между гидростатическим давлением крови в капиллярной сети и суммой коллоидно-осмотического и внутрипочечного давления. ЭФД=ГД–(КОД+КД)=70 мм рт.ст. – (25 мм рт.ст.+15 мм рт.ст.) = 30 мм рт.ст., где ГД – гидростатическое давление в капиллярной сети, КОД – коллоидно-осмотическое давление, КД – внутрипочечное давление в капсуле Шумлянского–Боумена. Фильтрация уменьшается при снижении гидростатического давления в капиллярах, при повышении внутрипочечного давления, онкотического давления, при коллапсе, шоке, сильном кровотечении. Анурия наступает при снижении гидростатического давления в капиллярной сети ниже 50 мм рт.ст. Фильтрация увеличивается при повышении давления в капиллярах, при усиленном выбросе ренина, вазопрессина, усиленном притоке крови к почечному клубочку. Канальцевая реабсорбция – обратное всасывание необходимых организму веществ в кровь (глюкоза, вода, соли, аминокислоты), обеспечивает сохранение необходимых веществ для организма, стабильную концентрацию электролитов, постоянное соотношение анионов и катионов, динамическое равновесие осмотического давления в жидкостях организма. Обратное всасывание способствует сохранению воды, белков, углеводов в организме и является вторым этапом мочеобразования (рис. 2). За сутки у взрослого человека образуется 180 л первичной мочи, реабсорбируется 178–179 л и выводится тольк окончательной мочи. В одну минуту к почечному тельцу приходит около 1200 мл крови, фильтруется 120 мл первичной мочи в капсуле Шумлянского–Боумена, 119 мл всасывается и выводится 1 мл окончательной мочи. Реабсорбция осуществляется как в виде пассивной диффузии в соответствии с концентрационным и осмотическим градиентом, так и благодаря активному транспорту при участии ферментов. Примером активного транспорта служит глюкоза, которая при помощи натрийзависимого мембранно-транспортного механизма полностью Глава 1. Мочевыделительная система Первичная моча Уд. в. 1,010, рН 7,4 29 Большой мозг и кора большого мозга I / Н2О-" Промежуточный мозгV ___ ) Глюкоза 100%[Аминок. К. Р' - = »NaCl Уд. в. 1,010, рН 7,4 возвращается в кровь. Глюкоза является пороговым веществом и в моче появляется тогда, когда ее количество в крови превышает почечный порог, т.е. когда канальцевый эпителий не может обеспечить перенос всей профильтровавшейся глюкозы из просвета проксимального канальца в кровь. Аминокислоты, белки реабсорбируются полностью путем пиноцитоза в проксимальном канальце. На 100% всасываются фосфаты и калий. Вода возвращается в кровь облигатно (обязательно) на 75% в проксимальном канальце, всасываясь пассивно за натрием и глюкозой. В дистальном канальце и собирательных трубочках вода возвращается в кровь факультативно под действием вазопрессина – гормона задней доли гипофиза. Нарушение реабсорбции может быть первичным при отсутствии ферментов-переносчиков (у больных отмечается тирозинурия, глицинурия, фосфатный диабет при нарушении всасывания неорганического фосфора) и вторичным при наличии воспалительного процесса в канальцах, венозного застоя, ишемии, гипотонии нефрона, при блокировании ферментов-переносчиков в результате отравления тяжелыми металлами при различных тубулопатиях. 30 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Секреция – третий этап процесса мочеобразования. Направлена на перенос некоторых веществ из крови перитубулярных капилляров в просвет канальца через эпителиальные клетки. Путем канальцевой секреции в дистальном канальце выводятся из организма ионы водорода, калия, аммиака, некоторые анионы и катионы органических веществ, парааминогиппуровая кислота, глюкуроновая кислота, эстерифицированные сульфаты, сульфаниламидные препараты, антибиотики. В проксимальном канальце – лекарства, красители, введенные в организм. Процесс секреции способствует выведению из организма всех ненужных веществ, образованных в результате обменных процессов. Перенос секретируемых веществ из крови осуществляется против концентрационного градиента, за счет использования энергии фосфорных соединений. Нарушение процессов секреции водородных ионов приводит к изменению кислотно-основного состояния (КОС), реакции мочи и может вызвать появление резко кислой мочи. Уменьшение аммониогенеза (выделение аммиака) способствует усилению кислотности мочи. При хронической почечной недостаточности (ХПН) снижается секреция NH+3, моча становится резко кислой, выпадает много мочевой кислоты, которая видна в осадке. При усиленной секреции калия почечным эпителием тормозится экскреция водородных ионов. Альдостерон стимулирует выведение калия, аммония, тормозит секрецию водородных ионов. При нарушении факультативной реабсорбции воды, когда не хватает вазопрессина, будет наблюдаться полиурия. При тубулопатиях, воспалительных процессах усиленно секретируется гиалин, что приводит к значительной цилиндрурии. Процесс мочеобразования подвержен сложному нервногуморальному регулированию под общим контролем коры головного мозга. Диурез зависит от состояния промежуточного мозга и задней доли гипофиза. Так, задняя доля гипофиза выделяет гормон вазопрессин, который стимулирует факультативную реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Под действием вазопрессина увеличивается секреция гиалуронидазы эндотелиальными клетками. При некоторых заболеваниях почек активность фермента резко возрастает, что вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты и именяет проницаемость капилляров, уменьшая диурез. Кроме того, проницаемость пор базальной мембраны нарушается, и мелкодисперсные фракции белка и неорганические ионы свободно проходят через мембрану в просвет капсулы Шумлянского–Боумена. Задержка натрия соединительной тканью приводит к развитию отеков. Гипоальбуминемия и падение онкотического давления способствуют образованию отеков. На диурез оказывает влияние и гормон надпочечников альдостерон, который способствует реабсорции т натрия в дистальном канальце, а за натрием следует вода, поэтому диурез может уменьшаться. Адренокортикотропный гормон усиливает выделение альдостерона и тем самым косвенно влияет на образование Глава 1. Мочевыделительная система 31 мочи, увеличивая реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках, снижая суточный диурез. 1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ Исследование мочи позволяет судить не только о характере и выраженности патологического процесса в почках, мочевыделительной системе, но и о состоянии других органов. Общий анализ мочи включает исследование общих свойств мочи, химическое и микроскопическое исследование. Сбор мочи для исследования необходимо проводить в чистую сухую посуду, после тщательного туалета промежности и наружных половых органов. Первые несколько миллилитров мочи сливают в унитаз для удаления десквамированных клеток из уретры. Не следует проводить анализ мочи во время менструации. Исследованию подлежит первая утренняя порция мочи, которая исключает влияние стресса, питания, раздражающих факторов. При длительном стоянии мочи происходит изменение ее физических свойств и разрушение клеточных элементов, размножение бактерий. Для предотвращения этих процессов ее лучше хранить на холоде при температуре +4°С, не допуская замерзания, а также необходимо применять консерванты: 1) жидкость Мюллера – 10 г сульфата натрия, 25 г бихрома-та калия на 100 мл воды, жидкость добавляется из расчета 5 мл консерванта на 100 мл мочи; 2) хлороформную воду (5–7,5 мл хлороформа на 1 л воды) из расчета 20–30 мл на 1 л мочи; 3) борную кислоту 1,8 г на 100 мл мочи; 4) тимол 1 г (несколько кристаллов) на 1 л мочи; 5) толуол, ксилол, которые наливают на дно сосуда; по мере заполнения сосуда мочой консервант располагается на поверхности жидкости. Исследования мочи проводят не позднее 1–1,5 ч после ее выделения. Количество выделенной мочи зависит от возраста пациента, характера питания, питьевого режима и состояния мочеобразовательной системы (табл. 1). При обычном характере питания у взрослого человека суточный диурез колеблется от 0,8 до 1,5 л. У детей количество мочи можно вычислить по формуле 600+100 · (А – 1)= мл мочи за 24 ч, где А – число лет ребенка. При различных физиологических и патологических состояниях суточный диурез может измениться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Увеличение суточного диуреза более 2 л называется полиурией. Она может быть за счет усиленного питьевого режима, внутривенного вливания большого количества жидкости, при заболеваниях почек: хронический гломерулонефрит (ГН), хронический пиелонефрит (ПН), ХПН, опухоль почек, сахарный и несахарный диабет, травмы центральной нервной системы (ЦНС), опухоли мозга, аденома гипофиза. Уменьшение суточного диуреза менее Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 32 Таблица 1 Возраст Количество мочи, мл за 24 ч Новорожденный 0–60 1 сут. 0–68 2 сут. 0–82 3 сут. 0–96 4 сут. 5–180 Возраст Недоношенные и искусственно вскармливаемые Количество мочи, мл за 24 ч Меньшее количество, чем у доношенных того же возраста 5 сут 20–217 1–5 лет 600–900 6 сут 42–268 5–10 лет 700–1200 7 сут 40–302 10–14 лет 1000–1500 8 сут 59–330 9 сут 57–355 10 сут 106–320 11 сут 120–217 мужчины 1000–2000 12 сут 207–246 женщины 1000–1600 Взрослые: 500 мл называется олигурией. Олигурия подразделяется на преренальную, ренальную, постренальную, но может быть обусловлена одновременно несколькими причинами. Преренальная олигурия наблюдается при недостаточности кровенаполнения почек. Частой причиной олигурии является уменьшение объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) в результате истощения запасов солей. Натрий теряется через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), через кожу, при рвоте, поносе, чрезмерном промывании желудка, через мочевой тракт при приеме диуретиков, осмотическом диурезе, при заболеваниях почек, сопровождающихся потерей солей (канальцевый некроз, пиелонефрит, минералокортикоидная недостаточность). Потеря натрия может происходить через кожу при потении, при ожогах. Причинами олигурии могут быть: гиповолемия, развивающаяся в результате уменьшения объема циркулирующей крови, при падении тонуса сосудов (кровотечение, гипоальбуминемия); повышение проницаемости капилляров; сердечная недостаточность; застойные явления за счет снижения сердечного выброса (сдавление и тампонада сердца); поражение крупных сосудов; стеноз почечных сосудов; нефросклероз любой этиологии (диабетический, гипертензионный, атеросклеротический). Почечная олигурия сопровождает гломерулонефриты, вызванные антителами к гломерулярной мембране, циркулирующими иммунными комплексами, идиопатический ГН, быстро прогрессирующий ГН при всех вирусных, бактериальных инфекциях, при системных заболеваниях: васкулитах, болезни Шенлейн–Геноха, узелковом периартрите, Глава 1. Мочевыделительная система 33 аллергическом ангите. Тубулоинтерстициальный некроз, острый интерстициальный нефрит (ОИН), ишемическая и токсическая гиповолемия за счет кровопотери или потери солей сопровождаются олигурией. Олигурия имеет место при ишемии в результате травмы, плохого поступления кислорода к нефрону. Олигурию вызывают антибиотики, эндогенные токсины (миоглобин при травме, гемоглобин при трансфузии несовместимой крови). Уменьшение объема мочи может быть при назначении рентгеноконтрастных препаратов, обладающих нефротоксичностью. Олигурия наблюдается при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе. Постренальная олигурия связана с обтурацией мочевыделительной системы камнем, кровяным сгустком, опухолью. Полное прекращение выделения мочи называется анурией. Выделяют физиологическую анурию у новорожденных в течение первых часов после рождения. Причиной патологической анурии может быть механическая закупорка мочевыводящих путей камнем, опухолью, кровяным сгустком, гипертрофией предстательной железы у мужчин, при тяжелых дегенеративных поражениях почек, при ОПН, ХПН, при поражениях задней доли гипофиза за счет усиленной выработки вазопрессина. Рефлекторная анурия наблюдается при некоторых острых хирургических состояниях в полости малого таза и живота, обширных травмах скелетной мускулатуры. Суточный диурез делится на дневной (ДД) и ночной (НД). В норме соотношение ДД: НД составляет 3–4:1. Увеличение НД называется никтурия. Никтурия отмечается при гипертрофии простаты, несахарном и сахарном диабете, тяжелых поражениях почек, при нарушении сердечно-сосудистой системы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, может быть ранним признаком развития ХПН. Частота мочеиспускания в норме равна 4–6 раз в сутки. Поллакиурия – частое мочеиспускание. Оно может наблюдаться при приеме большого количества жидкости, при спазме или воспалении мочевыводящих путей, мочевого пузыря, при туберкулезе почек. Оллакиурия – редкое мочеиспускание, наблюдаемое при ограничении питьевого режима и при нервнорефлекторных нарушениях. Дизурия – расстройство мочеиспускания, симптом многих заболеваний мочеполовой системы. Встречается при мочекислом инфаркте новорожденных, уретритах, циститах, цистопиелитах, склерозе шейки мочевого пузыря, при сдавлении мочеиспускательного канала. Энурез – недержание мочи (enuresis), связанное с нарушением функции сфинктеров мочевого пузыря. Проявляется мочеиспусканием без позыва, может быть временным симптомом при ряде заболеваний 34 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (воспаление мочевых путей, тяжелые лихорадочные заболевания, судороги) или длительным симптомом при заболевании ЦНС. Таблица Таблица.......... Изменение количества мочи при различных патологических состояниях Изменения диуреза Патологические состояния Полиурия Рассасывание отеков, транссудатов, экссудатов, после лихорадочных состояний, первичный альдостеронизм, гиперпаратироидизм, нефросклероз, сахарный и несахарный диабет, гидронефроз. Олигурия Лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая почечная недостаточность, нефросклероз. Анурия Острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, менингиты (рефлекторно), вульвиты, отравления и др., перитонит, тетания, закупорка мочевых путей опухолью или камнем (ретенционная анурия) Олакизурия При нервнорефлекторных нарушениях Полакиурия Воспаление мочевых путей, простуда, у нервных детей Дизурия Мочекислый инфаркт новорожденного, вульвовагинит, цистопиелит, уретрит и др. Энурез Воспаление мочевых путей, судороги, тяжелые лихорадочные состояния при заболеваниях центральной нервной системы, миелит, у детей невротического склада как ночное недержание мочи Никтурия Начальная стадия сердечной декомпенсации, циститы, цистопиелиты и др. Примечание: заподозрить олигурию или анурию у новорожденного можно при наличии сухих пеленок в течение 12-18 часов. Проба Зимницкого используется для оценки способности почек разводить и концентрировать мочу. Проводится в условиях стандартного пищевого и питьевого режима при обычной двигательной активности. Проба позволяет определять колебания относительной плотности и количества мочи в течение суток. Накануне исследования медицинская сестра готовит 8 стеклянных банок, на них наклеивает этикетки с указанием часа сбора мочи. Утром, начиная с 6 часов, пациент собирает 8 порций мочи через каждые 3 ч в чистую сухую посуду. Если пациент не может задерживать мочу в течение 3 ч, то он должен собирать мочу в 3-часовой промежуток. Измеряют количество выделенной мочи и относительную плотность в каждой порции. Определяют величину суточного диуреза и соотношение ночного (21–6 ч утра) и дневного (9– 21 ч) диуреза, в норме ДД: НД=3–4:1. Колебания количества мочи в отдельных порциях в норме могут быть от 50 до 400 мл, диапазон Глава 1. Мочевыделительная система 35 относительной плотности должен быть от 1,003 до 1,028; чем больше разница между максимальным и минимальным значением относительной плотности, тем выше функциональная способность почек, в норме она не менее 0,007. Проба Зимницкого раньше выявляет заболевания почек с преимущественным поражением канальцев и позже определяет патологию, связанную с поражением клубочков. При нарушении функционального состояния почек возможны олигурия, полиурия, анурия, увеличение ночного диуреза, снижение амплитуды колебаний относительной плотности в порциях мочи, которая может проявляться снижением максимальной относительной плотности и увеличением минимальной относительной плотности, а также выделение мочи с относительной плотностью равной 1,010, т.е. когда нефроны перестают концентрировать мочу. Цвет мочи в норме зависит от содержания пигментов: урохрома А и В, уробилина, уроэритрина, гематопорфирина. На цвет влияет относительная плотность: при высокой плотности моча имеет более насыщенный цвет, при низкой – может быть почти бесцветной. Различные примеси продуктов обмена или лекарств также изменяют цвет мочи. В норме цвет соломенно-желтый. Физиологическая гипохромия наблюдается при полиурии, при усиленном питьевом режиме, при приеме мочегонных продуктов питания. Бледные оттенки или бесцветная моча встречается у больных диабетом, ПН, хроническим ГН, ХПН. У новорожденных моча бесцветная, затем становится янтарнокоричневой за счет билирубинурии; моча грудных детей всегда светлее, чем у взрослых. Физиологическая гиперхромия может быть при ограничении питья, усиленном потоотделении. Гиперхромия наблюдается при олигурии за счет формирования отеков, транссудатов и экссудатов, при диспептических расстройствах, при лихорадке, застойной почке. Резкая гиперхромия отмечается при гемолитических состояниях. Темный, почти черный цвет может быть при острой гемолитической почке за счет гемоглобинурии, при алкаптонурии за счет гомогентизиновой кислоты (в результате отсутствия у пациента фермента гомогентизатоксидазы). Красная моча возможна при наличии примеси неизмененной крови, кровяных пигментов, некоторых лекарств: гематурия, гемоглобинурия, порфиринурия. Измененная кровь придает моче цвет «мясных помоев» при остром ГН, отравлении уксусной кислотой. Зеленый цвет моча приобретает при приеме метиленовой сини, при механических желтухах за счет биливердина. Моча цвета «пива» наблюдается при паренхиматозной желтухе. Молочно-белый цвет может быть при жировом перерождении почки, лимфостазе, нефротическом синдроме, а также гнойной моче, при фосфатурии. Таблица Таблица Изменение цвета мочи в норме и при патологии. Цвет мочи Причины, вызывающие окраску мочи и ее изменение У здорового человека Янтарный или Урохром А, В, уроэритрин, урорезеин, уробилин, соломенно-желтый гематопорфирин Гиперхромурия Мало мочи (ограничение в питье, усиленное физиологическая потоотделение), употребление моркови и др. Гипохромурия Много мочи (усиленное питье, продукты питания физиологическая с мочегонным эффектом) При патологии Гиперхромурия Диарея, токсикозы, лихорадочные состояния, рвота, заболевания печени, сердца, гемолитические состояния Гипохромурия Сахарный диабет, несахарный диабет, нефросклероз и др. Красный или Гематурия, порфиринурия, прием лекарственных розово-красный препаратов, окрашивающих мочу Зеленый или синий Прием метиленовой сини, при выраженной желтухе (биливердин) Коричневый или Билирубинурия, метгемоглобинурия, интенсивно желтый порфиринурия, гемоглобинурия, миоглобинурия Молочно-белый Липурия, хилурия Черно-бурый Алкаптонурия, меланоз, выраженная гемоглобинурия Оранжевый Рибофлавин Прозрачность. Нормальная моча прозрачная, и только при стоянии образуется незначительная муть за счет гликозоаминогликанов. Прозрачность мочи может быть полной и неполной. Различают мочу прозрачную, слабо мутную, резко мутную. Помутнение мочи связано с выделениями солей, слизи, содержанием большого количества форменных элементов, бактерий, жира. От мути можно избавиться центрифугированием – оседают соли, эритроциты, лейкоциты; надосадочная жидкость становится прозрачной. Солевое помутнение можно устранить добавлением щелочей или кислот. От бактериального помутнения можно избавиться при фильтровании через специальные фильтры, от жирового – добавлением эфира, хлороформа. Характер помутнения определяют при микроскопическом исследовании осадка. Помутнение от мочевой кислоты исчезает при добавлении 100 г/л раствора щелочи, от уратов – при нагревании. Раствор щелочи растворяет осадок уратов бесследно. Кислоты способствуют исчезновению помутнения от присутствия фосфатов, мочекислого аммония. Реакция мочи зависит от характера питания, питьевого режима и в норме у взрослого человека и детей старшего возраста слабо кислая. Щелочная моча может быть при употреблении молочно-растительной пищи, приема щелочных препаратов, кислая – у любителей людей с преобладанием в рационе мясных продуктов. У новорожденных моча кислая до рН=5,9, у недоношенных резко кислая рН=4,8–5,4, при грудном вскармливании рН=7,8, при искусственном рН=5,4–6,9. Помимо характера пищи на рН мочи оказывают влияние различные метаболические процессы, происходящие в организме, и функциональное состояние канальцев почек, поэтому определение реакции мочи имеет ограниченное клинико-диагностическое значение. Информативность этого теста повышается в совокупности с результатами других лабораторных и/или клинических показателей, Так, выделение с мочой уратов, мочевой кислоты (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, лучевая и цитостатическая терапия) сопровождаются ацидурией. Ацидоз в сочетании с кетонурией наблюдается обычно при голодании, а в сочетании с глюкозурией -- при декомпенсированном сахарном диабете. Стабильное значение рН мочи (около 6,8) при смешанном составе пищи указывает на нарушение канальцевого механизма регуляции. При патологии щелочная моча бывает при хронических уретритах, циститах за счет бактериального аммиачного брожения, при рассасывании отеков, транссудатов, экссудатов, рвоте, частых промываниях желудка, у больных с язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки из-за приема антоцидов, при приеме соды, минеральных вод, пиелонефритах, вызванных вульгарным протеем, при лечении мочегонными средствами, 36 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ блокирующими угольную ангидразу, первичном альдостеронизме, у больных с синдромом Иценко–Кушинга, респираторном алкалозе, при некомпенсированной потере калия. Гипокалиемический алкалоз протекает на фоне кислой мочи, а гиперхлоримический алкалоз – при щелочной моче. Кислотность мочи увеличивается при респираторном и метаболическом ацидозе, специфических заболеваниях почек и мочевого пузыря, острых и хронических заболеваниях почек, ХПН, повышенной температуре, фенилкетонурии, алкаптонурии и лейкемиях. Таблица Таблица Значения рН мочи при отдельных формах патологии. Реакция Клинические ситуации мочи (рН) Кислая Сахарный диабет (предкома, кома) лихорадочные состояния, голодание, почечная недостаточность, туберкулез почек, лейкозы и др. Щелочная Циститы, пиелиты, гематурия, после рвоты и поноса, при рассасывании экссудатов, транссудатов, приеме соды и щелочных минеральных вод Щелочная Гиперхлоремический ацидоз, почечный тубулярный ацидоз, хронические инфекции мочевых путей (бактериальное разложение азотсодержащих веществ мочи до аммиака) Кислая Гипокалиемическое состояние (парадоксальная ацидурия) Запах. Свежевыпущенная моча чаще запаха не имеет, но может появиться специфический нерезкий запах за счет присутствия минимального количества летучих веществ, на характер запаха влияет пища, например, употребление чеснока, хрена, кофе. При длительном стоянии появляется запах аммиака. Запах аммиака отмечается при циститах, пиелитах, пиелонефритах. При диабетическом ацидозе наблюдается запах гнилых яблок за счет кетоновых тел. Если в моче обнаруживается кишечная палочка, то возникает запах прокисшего бульона, запах тухлого мяса появляется при распаде крови, при гниении белка. Относительная плотность зависит от количества растворенных плотных веществ в 1 л мочи. При обычном рационе питания относительная плотность может колебаться в широких пределах в течение суток. В утренней порции взрослого человека она равна 1,015– 1,025; у новорожденных до 1,018; с 5-го сут. жизни до двух лет 1,002– 1,004; в 2–3 года 1,010–1,017; в 4–5 лет 1,012–1,020; с 10 лет 1,011–1,025. Таблица Глава 1. Мочевыделительная система 37 Таблица Причины, влияющие относительной плотности мочи Факторы, влияющие на относительную плотность мочи Температура Глюкоза Белок Норма +150С +22,50С нет нет на Изменение величины фактора - изменение показателей + 30С Изменение величины относительной плотности + 0,001 +10 г/л + 4 г/л + 0,004 + 0,001 Гипостенурия – снижение относительной плотности. Отмечается при усиленном питьевом режиме, приеме мочегонных препаратов. Резкое снижение наблюдается при несахарном диабете (1,001–1,004), постоянно низкая относительная плотность (1,004–1,013) выявляется при хронических заболеваниях почек, ХПН, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, поликистозе, острой почечной недостаточности (ОПН). Гипостенурия – частичная утрата способности почек концентрировать и разводить мочу. Гиперстенурия – повышение относительной плотности. Возможна при сухоедении, лихорадке, обильном потении, при экстраренальной потере жидкости, при остром ГН, сахарном диабете, нефротическом синдроме, при формировании отеков, транссудатов, экссудатов. Длительное выделение мочи с относительной плотностью, равной относительной плотности первичной мочи (1,010), называется изостенурия. Изостенурия наблюдается в случаях тяжелого поражения почек при хронических гломерулонефритах и нефросклерозе и является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о потере почкой концентрационных способностей. Гипоизостенурия – монотонная низкая относительная плотность в течение суток, отмечается при хронических заболеваниях почек. Осмоляльность. Осмоляльность является показателем осмотической концентрации, она связана с числом растворенных частиц в определенном количестве жидкости. Тест определяет концентрационную способность почечных канальцев. Основывается на использовании метода, состоящего в регистрации точки замерзания. Единицей осмоляльности является миллимоль на килограмм раствора (ммоль/кг). Не следует отождествлять осмоляльность с осмолярностью, под которой понимается числом частиц в данном объеме раствора (размерностью показателей измерения осмолярности является ммоль/л). Численнные значения осмоляльности и осмолярности такого раствора, как моча, обычно совпадают. Осмоляльность и плотность мочи тесно связаны между собой, однако преимуществом использования единиц осмоляльности является возможность сравнения мочи с кровью, что предоставляет большие возможности в распознавании нарушений концентрирующей способности почек. Одним из принципиальных преимуществ измерения осмоляльности является то, что содержание белка и глюкозы влияет на величину осмоляльности, а на величину плотности влияние этих веществ незначительно. У здоровых людей осмоляльность может меняться от 50 до 1000 ммоль/кг, что соответствует колебанию относительной плотности от 1,001 до 1,030 г/мл (кг/л). Нормальные почки здорового человека способны разводить и концентрировать мочу в пределах с 50 - 80 ммоль/кг, что соответствует относительной плотности 1,001-1,002 г/мл (кг/л), до 1000 ммоль/кг, что соответствует 1,030 г/мл (кг/л). Осмоляльность (или относительная плотность) наиболее высокая в первой утренней порции мочи и составляет, как правило, более 700 ммоль/л (1,020 г/мл). Нормальный диапазон концентрации мочи для пациентов при обычном потреблении воды и пищи составляет 550 - 850 ммоль/л (1,015- 1,025 г/мл). Таблица Таблица Соотношение между осмоляльностью и относительной плотностью осмоляльность ммоль/кг плотность г/мл осмоляльность ммоль/кг плотность г/мл 50 80 100 200 300 350 1,001 1,002 1,003 1,005 1,008 1,010 400 550 650 750 850 1000 1,012 1,015 1,019 1,022 1,025 1,030 Протеинурия. За сутки у взрослого человека выделяется до 150–200 мг белка, у детей до 135 мг. Прохождение белка через почечный фильтр зависит от количества белка в плазме, от состояния базальной мембраны, от формы и размера белковой молекулы. В норме через почечный фильтр проходят белки с молекулярной массой до 70 кД, т.е. альбумины, легкие цепи иммуноглобулинов, многие ферменты. Наблюдается неравномерность выделения белка с мочой в течение суток. Днем белка может быть значительно больше, чем ночью. Увеличение белка в моче называется протеинурией, которая является основным синдромом почечной патологии. Различают протеинурию почечную и внепочечную. Почечная протеинурия делится на функциональную и органическую. Функциональные протеинурии быстро проходят, встречаются после приема большого количества белковой пищи. Различают ортостатическую протеинурию, связанную с нарушением гемодинамики в почках, появление белка в моче наблюдается при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Протеинурия при гиперлордозе встречается в любом положении тела, выявляется чаще в возрасте 14–15 лет. Протеинурия напряжения появляется при нагрузках на нижние конечности. Встречаются дегидрационные протеинурии у новорожденных при резких перепадах температур, могут быть эмоциональные протеинурии, застойные протеинурии, протеинурии беременных, однако при определенных факторах риска функциональные протеинурии могут перейти в органические. Микроальбуминурия. Под микроальбуминурией понимают выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью рутинных лабораторных методов (сульфосалициловой кислотой) не удается. Микроальбуминурия -- выделение с мочой от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин альбумина. Микроальбуминурия -- ранний признак нефропатии, ассоциированной с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Для выявления микроальбумирурии используются иммунонефелом етрические, иммунотурбидиметрические, иммунохроматографические и некоторые другие методы исследования ( в том числе латексная агглютинация, нигрозиновые тест и): тест-полоски обычно недостаточно чувствительны для обнаружения микроальбуминурии. Микроальбуминурия чаще всего является признаком первичных или вторичных функциональных нарушений либо органических поражений тубулогломерулярного аппарата почек, но встречается и физиологическая микроальбуминурия. Основными причинами микроальбуминурии являются вазомоторные реакции, вызывающие повышение гидратации и проницаемости базальной мембраны клубочков с последующей фильтрацией белка; инфильтрация базальной мембраны клубочков нейтрофилами, что ведет к ее деградации; отложение в базальной мембране клубочков иммунных комплексов. Классификация альбуминурии Экскреция альбумина с мочой Концентрация при альбумина кратковременном за сутки сборе мочи Нормоальбуминурия < 20 мкг/мин < 30 мг < 20 мг/л Микроальбуминурия 20 -200 мкг/мин 30-300 мг 20-200мг/л Макроальбуминурия > 200 мкг/мин > 300 мг > 200 мг/л Протеинурия - выделение с мочой более 300 мг белка в сутки. Органические протеинурии связаны с поражением нефрона. Различают селективные и неселективные протеинурии. При селективной избирательной протеинурии через базальную мембрану клубочка проходят белки с молекулярной массой не более 100 кД, в основном альбумин. Неселективная протеинурия сопровождается потерей белка разной молекулярной массы, и в моче обнаруживаются все белки плазмы. Причины протеинурии разнообразны. Различают преренальные, ренальные и постренальные протеинурии. Преренальный механизм появления белка в моче связан с накоплением в кровеносном русле белков с низкой молекулярной массой: белок Бенс–Джонса, легкие цепи иммуноглобулинов при миеломной болезни, продукты распада гемоглобина при переливании несовместимой крови, при тяжелых травмах мышечной ткани – миоглобина. Появление в кровеносном русле уремических токсинов – молекул средней массы (МСМ) – наблюдается при инфаркте миокарда, печеночной коме, ожогах, при обострении туберкулеза, ревматизма, при онкологических заболеваниях, иммунодепрессивных состояниях. МСМ попадают в кровь из ЖКТ с пищей и при катаболизме эндогенных белков в организме. МСМ нарушают транспорт ионов натрия и калия через мембраны клеток, поражают слизистую канальцев, нарушая процессы реабсорбции, могут вызвать развитие ХПН. 38 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Почечная протеинурия может быть в результате поражения клубочка или канальца, или одновременно и канальца, и клубочка, чаще встречается смешанная клубочко-канальцевая протеинурия. Клубочковая протеинурия связана со снижением величины отрицательного заряда базальной мембраны, а также за счет повреждения базальной мембраны иммунными комплексами. Клубочковая протеинурия отмечается при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, миеломной болезни, застойной почке, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе. Канальцевая протеинурия вызывается нарушением процессов реабсорбции белка в проксимальном отделе или вследствие усиленной секреции гликопротеина Тамма– Хорсфалла (гиалина). Встречается канальцевая протеинурия при наследственном или приобретенном поражении канальцев, при остром канальцевом некрозе, интерстициальном ГН, врожденных и приобретенных тубулопатиях. Белок в моче увеличивается при онкологических заболеваниях почек, ОПН, жировом перерождении печени, при недостаточном кровообращении, после приема антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, мышьяка, при шоковой почке, метаболических нарушениях (гликогенозах, хронической потере калия, почечном рахите, синдроме Фанкони), при коллагенозах, гепаторенальном синдроме, гемолитико-уремическом синдроме. Смешанная протеинурия чаще возникает при выраженной нефропатии. Постренальная протеинурия связана с инфекцией мочевых путей, при новообразованиях мочевого пузыря, полипозе мочевого пузыря, при кровотечениях в мочевыделительной системе, при локальном выделении иммуноглобулинов. Ложная протеинурия выявляется при попадании в мочу крови, гноя из половых органов или спермы. Ложная протеинурия отмечается при вульвовагинитах. Степени выраженности протеинурии: Степень Концентрация белка Суточная потеря белка выраженности в моче 1.Слабая до 1г/л до 1г в сутки (незначительная) 2. Умеренная 1-3г/л до 3г в сутки 3. Выраженная 4-10г/л до 10г в сутки 4. Массивная более 10г/л более 10 г сутки Глюкозурия – это выделение глюкозы с мочой. Причины глюкозурии связаны с нарушением углеводного обмена в печеночной клетке или с поражением поджелудочной железы, когда наблюдается большое накопление глюкозы в крови и ее количество значительно превышает почечный порог. Появление глюкозы в моче зависит от содержания глюкозы в крови, от количества профильтрованной в минуту мочи, от состояния реабсорбции глюкозы в тубулярной части нефрона. Глюкоза свободно фильтруется через базальную мембрану и полностью Глава 1. Мочевыделительная система 39 реабсорбируется через эпителий проксимального канальца при помощи натрийзависимого мембранно-транспортного механизма, при участии специальных белков-переносчиков. В норме за сутки с мочой выделяется до 130 мг глюкозы. Глюкоза появляется в моче, когда ее концентрация превышает почечный порог, т.е. когда в крови ее больше 8,88–9,99 ммоль/л у взрослых и 10,55–12,76 ммоль/л у детей. Почечный порог глюкозы зависит от функционального состояния почек и при хронических заболеваниях почек снижается. Изменяется почечный порог под действием вазопрессина, паратгормона, адреналина; при почечном диабете у детей порог равен 1,4– 7,9 ммоль/л. Появление глюкозы в моче может быть физиологическим и связанным с употреблением большого количества углеводов. Глюкозурия наблюдается после эмоциональных возбуждений, стрессовых состояний, после обширных хирургических вмешательств и может быть преходящей. Постоянной глюкозурия бывает при сахарном диабете, при гиперпродукции АКЛТ, глюкокортикоидов, адреналина. Глюкозурия бывает инсулярной и экстраинсулярной. Экстраинсулярная глюкозурия центрального происхождения связана с усиленным гликогенолизом в гепатоците при раздражении ЦНС и симпатической системы, травмах ЦНС, токсических поражениях. Такая же картина наблюдается при энцефалитах, менингитах, при травме головного мозга, лихорадочных состояниях, внутричерепных кровоизлияниях, токсикозах, судорогах, отравлениях. Гормональная глюкозурия встречается при нарушении углеводного обмена при гиперфункции щитовидной железы, гипофиза, акромегалии, феохромоцитоме, синдроме Кушинга, гиперплазии коры надпочечников, гипернефроме. Печеночная глюкозурия отмечается при нарушении углеводного обмена в гепатоците при гепатитах. Выделяют лекарственную глюкозурию при введении большого количества седативных препаратов, морфина, анестетиков, препаратов обладающих гипергликемическим действием и влиянием на функциональное состояние почек (например, канальцевую реабсорбцию). и нефротическим действием. Особую группу составляют глюкозурии почечной природы, связанные с нарушением реабсорбции глюкозы в проксимальном канальце. Первичные глюкозурии встречаются в детской практике, обусловлены отсутствием ферментов-переносчиков глюкозы и сопровождаются нарушением реабсорбции глюкозы. Вторичные ренальные глюкозурии имеют место при хронических заболеваниях почек, ОПН, тубулопатиях за счет снижения величины почечного порога глюкозы. При значительном повышении глюкозы в крови наступает предел реабсорбции эпителием проксимального канальца, и дальнейшая реабсорбция прекращается. Это так называемый транспортный максимум глюкозы (ТМГ). По достижении ТМГ количество глюкозы, экскретируемое мочой, прямо пропорционально количеству фильтрующей глюкозы. Различают два типа ренальной глюкозурии: тип А, характеризующийся снижением ТМГ, и тип В, при котором снижается почечный порог. Гипергликемия сопровождается глюкозурией при сахарном диабете в разгар заболевания, при глюкозурии центрального происхождения, при нарушении углеводного обмена. Гипергликемия без глюкозурии отмечается в начале сахарного диабета, при диабетическом 40 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ гломерулосклерозе. Несмотря на гипергликемию, глюкозурия может уменьшиться или исчезнуть у больных сахарным диабетом при появлениях интеркапиллярного гломерулосклероза и сморщивании почек вследствие уменьшения клубочковой фильтрации глюкозы. Глюкозурия может быть при нормальном уровне глюкозы в крови, если нарушается транспорт глюкозы канальцами (недостаточность ферментов-переносчиков, снижение их сродства к глюкозе), т.е. имеет место ренальная глюкозурия. Особое место занимают циклические глюкозурии, когда глюкоза в моче периодически обнаруживается у практически здоровых людей, которые при определенных факторах риска могут заболеть сахарным диабетом. Глюкозурия может быть в результате поражения поджелудочной железы или связана с нарушением углеводного обмена в гепатоците. Чаще глюкозурия наблюдается при сахарном диабете (инсулярная глюкозурия). Инсулярная глюкозурия связана с гипофункцией поджелудочной железы при поражении β-клеток островков Лангерганса, когда нарушается синтез инсулина. Инсулин обеспечивает утилизацию глюкозы тканями, переход глюкозы в гликоген, тем самым уменьшается количество глюкозы в крови. При нехватке инсулина гликоген не образуется, и глюкоза свободно циркулирует в крови. Ее количество превышает почечный порог, поэтому глюкоза появляется в моче. При нормальном содержании глюкозы в крови возможна глюкозурия, когда отсутствуют ферменты, реабсорбирующие глюкозу, и когда снижается почечный порог глюкозы, при почечном диабете. Кетонурия наблюдается при различных состояниях организма. Кетоновые тела представлены ацетоном, ацетоуксусной кислотой и βоксимасляной кислотой. Они образуются различными путями. Первый путь заключается в образовании β-оксимасляной и ацетоуксусной кислоты на конечном этапе расщепления жирных кислот. Второй путь – через ацетилкоэнзим А и ацетоуксусную кислоту. Третий путь – из аминокислот (лейцина, тирозина, фенилаланина) получается ацетоуксусная кислота. Снижение гликогена в печени приводит к нарушению жирового и белкового обмена, и в крови накапливаются кетоновые тела. Это токсические вещества, вызывающие ацидоз. Накапливается в крови ацетон, который хорошо растворяет липиды и мембраны клеток и является токсичным для организма. Кетонурия может быть алиментарного характера у детей и у взрослых при употреблении жирной и белковой пищи без углеводов. При голодании ткани испытывают энергетический голод за счет сокращения запасов гликогена. При сахарном диабете кетонурия связана с уменьшением гликогена в печени. При раздражении метаболических центров ЦНС усиливается липолиз, происходит мобилизация жирных кислот из жировых депо в печень, где происходит образование кетоновых тел, которые током крови уносятся в ткани. При сахарном диабете выраженная кетонурия обнаруживается при прекоматозных состояниях и коме. При гиперосмолярной коме кетонурия отсутствует. Глава 1. Мочевыделительная система 41 Кетонурия может наблюдаться при кахексии, гиперинсулинемии, акромегалии, болезни Иценко–Кушинга, тиреотоксикозе, эклампсии, при обширных операциях, при субарахноидальном кровоизлиянии, черепномозговых травмах, сильном эмоциональном возбуждении, при токсикозе беременных. Билирубинурия – это состояние, при котором в моче увеличивается содержание билирубина и качественные пробы на билирубин становятся положительными. Билирубин появляется в моче при увеличении концентрации связанного билирубина в крови больше 35–85 мкмоль/л при норме 8,55–20,5 мкмоль/л. За сутки у взрослого человека образуется 250–350 мг билирубина. В норме в моче билирубин рутинными методами не определяется. Образуется билирубин при распаде гемоглобина в системе фагоцитирующих мононуклеаров (ФСМ). При расщеплении гемоглобина образуются гем и глобин. В дальнейшем происходит деградация гема в Со, Fe и биливердин. Железо связывается трансферинами – белками крови и устремляется в печень, где депонируется в виде ферритина. Часть железа направляется в костный мозг для синтеза новых эритроцитов. Глобин подвергается гидролизу и пополняет аминокислотный состав в организме. Биливердин восстанавливается под действием биливердинредуктазы в билирубин. Билирубин образует комплекс с сывороточным альбумином и током крови разносится по всему органимзму. У поверхности наружной (плазматической) мембраны гепатоцита происходит диссоциация (распад) этого комплекса, и билирубин активно (с помощью ферментовпереносчиков) перемещается внутрь печеночной клетки (рис. 3). Образовавшийся свободный билирубин желтого цвета, не растворим в воде, не вступает в реакцию с диазореактивом. Неконъюгированный, связанный с белком билирубин не проходит через почечный фильтр. Кроме того, часть билирубина образуется при распаде миоглобина, каталазы, пероксидазы. Свободный билирубин поступает в гепатоцит, где происходит обмен белка на глюкуроновую кислоту под действием ферментов, образуется 30% моно- и 70% диглюкуронидов. Конъюгированный билирубин (билирубинглюкоранид) легко растворяется в воде и поэтому может проходить через почечный фильтр. Связанный (конъюгированный) билирубин с желчью поступает в тонкий кишечник, где теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается до уробилиногена. Часть уробилиногена сразу же всасывается в верхних отделах тонкого кишечника и по системе воротной вены поступает в гепатоцит, где окисляется до дипирролов. Остальная часть уробилиногена поступает в толстый кишечник, там под действием кишечной флоры превращается в стеркобилиноген. Основная часть стеркобилиногена выводится с калом, 10% стеркобилиногена через геморроидальные вены всасывается в кровь и затем попадает в мочу. В норме в крови определяется общий билирубин (25% связанного и 75% свободного), в кале – стеркобилин, в моче – уробилиновые тела, и поэтому проба на уробили- РазделI.ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ 42 Глава 1. Мочевыделительная система .<?"^ Неконъюгированный билирубин (250–350 мг/сут.) Бактерии Толстый V* кишечник Кал И^" Полая вена Портальная вена ------ 43 ^Ап. Гольджиы Внутрицепочечная циркуляция Желчны й проток Конъюгированный билирубин в Уробилиноген Стрекобилиноген Тонкий кишечник Моча 4 V Стрекобилиноген Стрекобилин Неконъюгированный билирубин — — — — — — Конъюгированный билирубин ------------------------- Уробилиноген .......................... Стрекобилиноген гс<с<<<<<<<<< с<<<гс<<<<<<< Рис. 3. Схема метаболизма билирубина. новые тела у взрослого человека слабо положительная. При нарушении обмена билирубина, если билирубин плазмы превышает значение 34 мкмоль/л, в организме развивается желтуха. В зависимости от причин различают паренхиматозную, механическую и гемолитическую желтуху (рис. 4). Механическая (подпеченочная) желтуха связана с обструкцией желчных путей, с нарушением оттока желчи или обтурацией общего желчного протока камнем, опухолью, при раке головки поджелудочной железы, холелитиазе, стриктуре желчного протока, раке желчного протока, дуоденального сосочка, карциноме печени, инфекционном гепатите в разгар заболевания. Конъюгированный билирубин поступает в кровеносные капилляры. Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается, и билирубин проникает в мочу. Исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей. При механической желтухе в крови увеличивается общий билирубин за счет связанного билирубина, в моче повышен билирубин, в кале отсутствует стеркобилин, т.е. кал ахоличен. ------- Неконъюгированный билирубин ------- Конъюгированный билирубин Рис. 4. Схема нарушений метаболизма билирубина и уробилина: а – норма, б – паренхиматозная желтуха, в – гемолитическая желтуха, г – обструкционная желтуха. Гемолитическая желтуха характеризуется усиленным распадом эритроцитов в СФМ и образованием увеличенного количества неконъюгированного билирубина. Большое количество свободного билирубина поступает в гепатоцит. Резко возрастает общий билирубин крови. С желчью в кишечник проникает много билирубина, образуется большое количество уробилиногена, который всасывается через кишечную стенку и поступает в гепатоцит, где частично нейтрализуется ферментами, но значительная его часть вновь направляется в кровь и в мочу. Из тонкого кишечника основная часть уробилиногена устремляется в толстый кишечник, где образуется много стеркобилиногена. Основная часть стеркобилиногена выходит с калом, придавая темные, шоколадные оттенки фекалиям. Через геморроидальные вены всасывается весь оставшийся стеркобилиноген, который проникает через слизистую толстого кишечника, попадает в кровь, а затем в мочу. При гемолитических состояниях в крови увеличивается общий билирубин за счет свободной фракции, в моче резко положительная проба на уробилиновые тела, в кале много стеркобилиногена. Такая же картина может наблюдаться в момент гемолитического криза при 44 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ малярии, при серповидно-клеточной анемии, В12-мегалобластической анемии, сфероцитозе, сепсисе, лейкозах, при внутрисосудистом гемолизе, при трансфузии несовместимой крови, при отравлении грибами, змеиным ядом и другими токсинами. Увеличение неконъюгированного билирубина в сыворотке крови наблюдается при патологии его обмена, при наследственном нарушении поглощения и транспорта желчных пигментов при синдроме Жильбера (семейной негемолитической желтухе, при которой нарушен транспорт свободного билирубина через мембрану гепатоцита). У таких пациентов отмечается сниженная активность фермента глюкуронилтрансферазы. Такая же картина может быть при болезни Криглера–Найяра, когда увеличение свободного билирубина происходит за счет отсутствия фермента, конъюгирующего билирубин. У таких больных возможно поражение нервной системы (билирубиновая энцефалопатия). При паренхиматозной (гепатоцеллюлярной) желтухе, когда страдает печеночная клетка, повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В начале заболевания в крови накапливается уробилиноген, так как печеночная клетка перестает его утилизировать и он током крови направляется в мочу. Проба на уробилиновые тела резко положительная за счет уробилиногена. Билирубин появляется в моче в разгар вирусного гепатита, когда отмечается холестаз и развивается картина механической желтухи. При холестазе желчь задерживается в печеночных капиллярах и не поступает в кишечник. Гепатоциты сдавливаются, и связанный билирубин проникает в кровеносные капилляры. Количество связанного билирубина превышает почечный порог, и в моче появляется билирубин. Билирубинурия уменьшается или исчезает при частичном или полном восстановлении проходимости желчных путей, при этом появляется обычная окраска кала. По мере выздоровления печеночная клетка начинает восстанавливать свои функции, но она еще не в состоянии нейтрализовать уробилиноген, поэтому содержание уробилиновых тел в моче остается высоким длительное время. Билирубин в моче может быть при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, синдроме Дабина–Джонсона (форма конституционной гипербилирубинемии, аутосомное рецессивное наследование, при котором нарушен перенос связанного билирубина из печеночной клетки в желчь), метастазах и раке печени. При вирусном гепатите в крови растет общий билирубин за счет связанного билирубина. В моче в начале заболевания и при выздоровлении выявляют уробилиновые тела, проба на них резко положительна. В разгар заболевания – резко положительная проба на билирубин. Кал при холестазе ахоличен, имеет глинистый оттенок. Физиологическая желтуха новорожденных связана с транзиторной недостаточностью механизмов конъюгации билирубина из-за недостаточности функции печени. У этих детей на пеленках можно обнаружить мелкие желтые зернышки неконъюгированного билирубина (билирубин Клубера), моча при этом не окрашена. Глава 1. Мочевыделительная система 45 Уробилиновые тела (уробилиноген, стеркобилиноген, dуробилиноген, третий уробилиноген) в норме в небольшом количестве всегда присутствуют в моче взрослого человека, представлены стеркобилиногеном, который всасывается через слизистую толстого кишечника и по геморроидальным венам и нижней полой вене попадает в почки. В норме уробилиновые тела отсутствуют у новорожденных, так как в кишечнике еще нет флоры, ферменты которой способствуют переходу билирубина в стеркобилиноген. Уробилинурия – повышение в моче уробилиновых тел. Уробилинурия характерна для гемолитических состояний, параксизмальной ночной гемоглобинурии, эритремии, внутрисосудистого гемолиза, рассасывания обширных гематом, вирусного и хронического гепатита, токсических поражений печени, рака печени, метастазов в печень, эхинококкоза. Резко увеличивается уробилиноген при циррозе печени, портальной гипертензии, тромбозе портальных вен. Уробилиновые тела могут появляться при заболеваниях кишечника, когда нарушается всасывание уробилиновых тел. Наиболее часто такая картина наблюдается у детей при колитах, непроходимости кишечника, запорах. Уробилиновые тела могут не определяться при дисбактериозе, хронических заболеваниях кишечника, при лечении антибиотиками. Выраженная уробилиногенурия является одним из чувствительных и достоверных признаков, отражающих функциональное состояние гепатоцитов, если у пациентов нет гемолиза и кишечной патологии. Таблица Таблица Показатели билирубинурии и уробилирубинурии при желтухах Лабора норма торные показа тели Билир отсутству убинур ет ия Уроби линоге нурия Слабопол ожительн ая желтуха гемоли паренхиматозная тическ начало разга ая р отсутст Слабо резко вует полож поло ительн жител ая ьная полож полож отсут ительн ительн ствуе ая ая т излеч ение поло жител ьная отсут ствуе т обтура ционна я полож ительн ая отсутст вует Гематурия – появление эритроцитов в моче больше нормы. Гемоглобинурия – появление в моче растворенного кровяного пигмента. Эритроциты в норме встречаются у практически здоровых людей (у детей и взрослых). В 1 л мочи выявляется у детей 0,75·10 6/л, у взрослых 1·106/л. У новорожденных в нецентрифугированной моче определяется до 0,05·106/л эритроцитов. Гематурия может быть в виде микрогематурии, когда эритроциты выявляются только под микроскопом и цвет мочи не изменяется. При макрогематурии визуально имеет место изменение цвета мочи в розовый, красный или бурый оттенок в зависимости от количества эритроцитов. Гематурия бывает преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная гематурия связана с увеличением проницаемости капиллярной стенки при геморрагических диатезах. Ренальная гематурия обусловлена заболеваниями почек и сопровождается нарушением проницаемости базальной мембраны клубочка, а также при заболевании канальцев или при одновременном поражении клубочка и канальцев. Постренальная гематурия имеет место при воспалительных процессах, новообразованиях мочевыводящих путей. 46 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для разграничения почечной гематурии и гематурии из мочевых путей, а также для уточнения почечной гематурии применяют трехстаканную пробу. Пациент собирает мочу утром в 3 сосуда и получает первую, вторую и третью порции мочи. Если кровь выявляется в первом стакане (начальная, или инициальная, гематурия), то это свидетельствует о примеси крови из уретры. Если кровь обнаруживается только в третьем стакане (терминальная гематурия), то это говорит о поражении мочевого пузыря. Если примесь крови равномерно распределяется во всех трех стаканах (тотальная гематурия) – гематурия имеет почечное происхождение. Различают функциональную и органическую гематурию. Функциональная встречается в детской практике и связана с усиленной проницаемостью почечного фильтра из-за его несостоятельности. Гематурия может быть после большой физической нагрузки, резких перепадов температур, различных инфекций, вирусных заболеваний, приема антибиотиков, сульфаниламидов. Выделяют еще ортостатическую гематурию при гиперлордозе. Временная гематурия встречается при вирусных заболеваниях, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, паротите, краснухе, ангинах, бронхопневмонии. У взрослых функциональная гематурия выявляется при переохлаждении и перегревании, при тяжелых нагрузках на нижние конечности, при приеме нефроток-сических препаратов, токсикозе беременных. Органическая гематурия связана с поражением базальной мембраны и интерстициальной ткани почек. При гломерулонефритах гематурия наблюдается в течение всего заболевания. В первые дни заболевания может выявляться макрогематурия. Микрогематурия отмечается при очаговом поражении базальной мембраны клубочка. Моча может быть розовой, красной, чаще цвета «мясных помоев», за счет измененных эритроцитов. При хронических гломерулонефритах имеет место умеренная гематурия, а макрогематурия встречается только при обострении процесса. Пиелонефриты редко сопровождаются микрогематурией. При нефролитиазе отмечается микрогематурия, усиливающаяся во время приступа почечно-каменной болезни. При опухолях гематурия может быть выраженной и носить постоянный характер. Гематурия сопровождает туберкулез почек, тромбоз почечных вен, инфаркт почки. Выделяют застойные гематурии при сердечной недостаточности. Гематурия встречается при коллагенозах, геморрагических васкулитах, при врожденных и приобретенных коагулопатиях. Для почечной гематурии характерна кровь во всех трех порциях мочи, расположение эритроцитов в виде монетных столбиков, наличие измененных эритроцитов и протеин-эритроцитарной ассоциации. Если эритроциты проникают через поврежденный почечный фильтр, то любой сывороточный белок свободно пройдет через базальную мембрану клубочка. Кроме того, при почечной гематурии в моче обнаруживаются эритроцитарные или гемоглобиновые цилиндры. Постренальные гематурии связаны с кровотечением, воспалением или травмой мочевыводящих путей. Встречаются при пиелитах, циститах, Глава 1. Мочевыделительная система 47 уретритах, простатитах, камнях и опухолях мочевого пузыря. При мочекаменной болезни появление крови в моче связано с повреждением слизистой мочеточника или мочевого пузыря камнем. При опухолях мочевого пузыря эритроциты проникают в мочу в результате разрушения мышечной ткани пузыря и повреждения сосудов. Эритроциты могут располагаться в виде кровяных сгустков, малых и больших скоплений или разрозненно, могут располагаться на слизи. При постренальной гематурии чаще всего морфология эритроцитов не изменена. Гематурия смешанного характера наблюдается при пиелонефритах (поражается клубочек и имеется воспаление лоханок), геморрагических диатезах. Гемоглобинурия – появление гемоглобина в моче. Может возникнуть при гемолизе эритроцитов непосредственно в моче и в результате проникновения гемоглобина из плазмы крови через почечный фильтр в мочу (при его высоком уровне в плазме). Истинная гемоглобинурия появляется в результате внутрисосудистого гемолиза, может быть результатом токсикоинфекции, химического токсикоза, при отравлениях анилиновыми красителями, сульфаниламидными препаратами. Гемоглобинурия также выявляется при переливании несовместимой крови, при тяжелых родах, возможна маршевая и пароксизмальная гемоглобинурия. При истинной гемоглобинурии в осадке мочи отсутствуют эритроциты, моча выделяется розового, красного, темно-бурого или черного цвета. Миоглобинурия – выявление миоглобина в моче. Может быть травматической природы и появляться при обширных травмах мышечной ткани (синдром сдавления, Краш-синдром), при ударах электрическим током. Нетравматическая миоглобинурия отмечается при тромбозе сосудов мышц, инфаркте миокарда, пароксизмальных и эпидемических миоглобинуриях, отравлениях углекислым газом, атрофии мышц. 3.1. Физические свойства мочи Цвет мочи определяют в проходящем свете, приподняв цилиндр на уровень глаз на фоне листа белой бумаги. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенно желтого и зависит от содержания пигментов, от относительной плотности, от количества выделенной мочи, от состояния мочеобразовательной системы, от принятой пищи или медикаментов. Мутность мочи определяют, смещая цилиндр, находящийся на уровне глаз, по отношению к какому-либо предмету на черном фоне. Мутность может быть слабой, умеренной и выраженной. При слабой мутности контуры предмета видны четко, при умеренной различают 48 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ слабо выраженные контуры предмета, при выраженной мутности контуры предмета не видны. Нормальная моча прозрачная. Запах мочи определяется органолептически, и в норме моча имеет нерезкий специфический запах от присутствия небольшого количества летучих жирных кислот. Особого диагностического значения не имеет. При стоянии мочи появляется аммиачный запах. В бланке анализа записывают «плодовый запах», если в моче обнаруживаются кетоновые тела, «каловый запах» отмечается при проникновении кишечной палочки в мочевыделительную систему. Реакция мочи определяется при помощи химических реакций или индикаторной универсальной бумаги. Полоску индикаторной бумаги погружают в мочу, извлекают и сразу же сравнивают полученную окраску со шкалой, цвета которой соответствуют определенному значению рН. Более точным определением реакции мочи является применение жидких индикаторов. Способ Андреева. Готовят впрок спиртовой раствор бромистого синего 10 г/л. Для работы его разводят в 4 раза (2,5 г/л). При исследовании разливают мочу по 2–3 мл по пробиркам, в которые добавляют по 1–2 капли индикатора, граница переходных тонов индикатора лежит в пределах рН от 6,0 до 7,6. Желтый цвет соответствует кислой реакции, бурый – слабокислой, травянистый – нейтральный, сине-зеленый – слабощелочной, зеленый или насыщенно синий – щелочной. Относительная плотность мочи определяется урометром с делениями от 1,000 до 1,050. Исследуемую мочу наливают в цилиндр. Диаметр цилиндра должен быть на 1–2 см больше диаметра урометра, поэтому удобнее работать с сосудом на 50 мл с диаметром 2,2–2,5 см. Мочу осторожно приливают по стенке цилиндра так, чтобы не образовывалась пена. Если пена все же появилась, ее аккуратно убирают фильтровальной бумагой. Сухой урометр медленно погружают так, чтобы его часть, которая располагается над жидкостью, оставалась сухой. Когда урометр перестает погружаться, его слегка сверху подталкивают для полного погружения. Отмечают показания по нижнему мениску после прекращения колебаний урометра. Если моча мутная, то мутность устраняют центрифугированием или фильтрованием и определяют относительную плотность. С помощью урометра может определять относительную плотность в объеме мочи до 40 мл. Если мочи мало, то ее разводят водой в 2 раза и показания урометра разведенной пробы умножают на 2. Например, к 30 мл мочи прибавляем 30 мл дистиллированной воды, относительную плотность разведенной мочи 1,010 умножаем на 2, истинная плотность будет равна 1,020. Присутствие в моче белка и глюкозы влияет на показания урометра. Наличие 10 г/л глюкозы увеличивает относительную плотность на 0,004, а каждые 3,3 г/л белка повышают плотность на 0,001. Это нужно иметь в виду, чтобы в случае надобности вносить соответствующие поправки. Глава 1. Мочевыделительная система 49 Для определения плотности мочи может быть использована также рефрактометрия: современные клинические рефрактометры позщволяют получить результат при использовании небольшого объема биологической жидкости.. В педиатрии при очень малых количествах мочи применяют метод Тодда, Сандорфа и Уэлса. В цилиндр наливают смесь хлороформа и бензола и капают каплю мочи. Она может остаться на поверхности жидкости, тогда добавляют бензол до тех пор, пока капля мочи не расположится на границе двух сред, и измеряют относительную плотность смеси. Если капля опускается на дно, то приливают хлороформ до тех пор, пока капля не ляжет в средней части жидкости, затем измеряют относительную плотность смеси, которая равняется относительной плотности мочи. Если капля мочи располагается на границе двух сред, относительная плотность равна 1,015. В микропедиатрии относительную плотность мочи при очень малых ее количествах можно определять на рефрактометре по показателю преломления мочи. Имеется прямая зависимость между относительной плотностью и показателем преломления. Расчет относительной плотности проводится по формуле (n–1,3332):4+1000, где n – показатель преломления. Можно пользоваться также таблицей 2. Таблица 2 Зависимость относительной плотности мочи от показателя преломления Показатель преломления Относительная плотность Показатели преломления Относительная плотность 1,3333–1,3336 1,3337–1,3340 1,3341–1,3344 1,3345–1,3348 1,3349–1,3352 1,3353–1,3356 1,3357–1,3360 1,3361–1,3364 1,3365–1,3368 1,3369–1,3372 1,3373–1,3376 1,3377–1,3380 1,3381–1,3384 1,3385–1,3388 1,3389–1,3392 1,3393–1,3396 1,3397–1,3400 1,3401–1,3404 1,3405–1,3408 1,3409–1,3412 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1,3413–1,3416 1,3417–1,3420 1,3421–1,3424 1,3425–1,3428 1,3429–1,3432 1,3433–1,3436 1,3437–1,3440 1,3441–1,3444 1,3445–1,3448 1,3449–1,3452 1,3453–1,3456 1,3457–1,3460 1,3461–1,3464 1,3465–1,3468 1,3469–1.3472 1,3473–1,3476 1,3477–1,3480 1,3481–1,3484 1,3485–1.3488 1,3489–1,3492 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 3.2. Химические свойства мочи Качественное определение белка Качественное определение белка является обязательным и может быть проведено с помощью: 1) реакции с раствором 200 г/л сульфосалициловой кислоты (унифицированный метод); 2) экспресстестами. 50 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Реакция с раствором сульфосалициловой кислоты (200 г/л) Принцип. Метод основан на свертывании белка химическими реактивами, которое проявляется выраженным в разной степени помутнением (от опалесценции до большой мутности) или выпадением хлопьев. Реактив. Раствор сульфосалициловой кислоты (200 г/л): 20 г сульфосалициловой кислоты растворяют в 70–80 мл дистиллированной воды и затем доливают до 100 мл. Приготовленный реактив хранят в посуде из темного стекла. Подготовительная работа. 1. Мутную мочу центрифугируют, надосадочную жидкость используют для определения белка. 2. Мочу щелочной реакции подкисляют раствором уксусной кислоты (100 г/л) до слабокислой реакции под контролем лакмусовой или универсальной индикаторной бумажки. 3. Степень помутнения лучше всего заметна на черном фоне, в качестве которого используют черный картон (бумагу). Ход определения. В две пробирки одинакового диаметра помещают 2–3 мл центрифугированной мочи слабокислой реакции; в одну из пробирок прибавляют 3–4 капли раствора сульфосалициловой кислоты (200 г/л). Другая пробирка служит контролем, в нее приливают 2 мл дистиллированной воды. При наличии белка в пробирке с реактивом появляется мутность или выпадают хлопья свернувшегося белка. В контрольной пробирке жидкость остается прозрачной. Сульфосалициловая кислота, наряду с белком сыворотки крови, может выявлять альбумозы (пептиды), представляющие собой продукт распада тканевого и пищевого белка. Альбумозы появляются в моче при попадании спермы, при нарушении всасывания в желудке и кишечнике, что наблюдается при язвенной болезни или раке желудка и кишечника. Альбумозы могут проникать в мочу при выраженном клеточном распаде в тканях при абсцессе, гангрене легкого, эмпиеме. С целью уточнения причины помутнения пробирку с мочой подогревают. Мутность, причиной образования которой оказались сывороточные белки, усиливается. Мутность же, обусловленная присутствием альбумоз, исчезает. Минимальное количество белка, определяемое этим методом, равно 0,015 г/л. Экспресс-определение белка в моче. Многие фирмы («Лахема», «Байер», «Рош-Диагностика», «Кормэй», НТПК «Анализ-Х» и др.) выпускают В лабораториях для экспрессопределения белка в моче используются главным образом методы сухой химии.тест-полоски для определения содержания белка в моче методами сухой химии. В частности, чешская фирма «Лахема» производит поставляемые в специальной упаковке индикаторные тест-полоски «АльбуФАН», «Лио-Фан АГЛ, «ТриФАН», «ПентаФАН»,«ГексаФАН», «ГептаФАН», «НефроФАН») для полуколичественного белка в моче. Глава 1. Мочевыделительная система 51 Экспресс-тест (сухая диагностическая проба). Принцип. Метод основан на воздействии, оказываемом белком на цвет индикатора, находящегося в буферном растворе, в результате чего краситель изменяет цвет с желтого на синий. Чешская фирма «Лахема» выпускает в специальной упаковке индикаторную бумагу «альбуфан» для полуколичественного определения белка в моче. Комплект содержит 100 полосок индикаторной бумаги, которая хранится в плотно закрытом пенале, в прохладном сухом и темном месте. Срок годности комплекта 18 месяцев. Каждая полоска индикаторной бумаги имеет 2 индикаторные зоны. Верхняя зона предназначена для определения рН в диапазоне значений от 5 до 9, а нижняя – для определения белка. При проведении реакции на присутствие белка в моче и определений рН с помощью индикаторной бумаги «альбуфан» тест - полосок рекомендуется выполнять следующие указания: 1. Собирать мочу в тщательно вымытую одноразовую посуду. 2. Использовать свежесобранную, не содержащую консервантов мочу. 3. Тщательно закрывать пенал после извлечения из него необходимого количества индикаторных полосок бумаги. 4. Не захватывать пальцами индикаторные зоны. 5. Использовать «альбуфан» тест-полоски только в пределах указанного на этикетке срока годности. 6. Соблюдать правила хранения индикаторной бумаги. 7. Проводить оценку результатов в соответствии с указаниями, имеющимися в инструкции. Ход определения. Из пенала извлекают полоску индикаторной бумаги и погружают ее в исследуемую мочу так, чтобы одновременно смочить обе индикаторные зоны. Через 2–3 с полоску помещают на белую стеклянную пластинку. Немедленно проводят оценку рН, пользуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Значение рН на цветной шкале соответствуют 6,0 (или меньше); 7,0; 8,0; 9,0. Оценку содержания белка проводят через 60 с после смачивания полоски мочой, пользуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Градациям цветной шкалы: 0 (отрицательная), 1 (следы), 2 (слабо положительная), 3 (положительная), 4 (резко положительная) – соответствуют концентрации белка 0,1; 1; 3; 10 г/л. Методы определения микроальбуминурии Для выявления микроальбуминурии используют специальные тест-полоски. При положительном результате наличие микроальбуминурии необходимо подтвердить с помощью количественных или полуколичественных методов определения экскреции альбуминов с мочой. Количественное определение белка Унифицированы 2 способа количественного определения белка в моче: 1) метод Брандберга–Робертса–Стольникова в модификации Эр-лиха и Альтхаузена; 2) количественное определение белка в моче по помутнению, образующемуся при добавлении сульфосалициловой кислоты (30 г/л). Метод Брандберга–Робертса–Стольникова в модификации Эрлиха и Альтхаузена Принцип. При наслаивании мочи, содержащей белок, на раствор азотной кислоты (500 г/л) или реактив Ларионовой, на границе двух жидкостей образуется белое кольцо, причем если четкое белое нитевидное кольцо появляется точно к 3-й минуте, то содержание белка равно 0,033 г/л. Появление кольца ранее 3-й минуты свидетельствует о большем содержании белка в моче. При наслоении мочи на азотную Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 52 Таблица 3 План для поправок при вычислении количества белка Время образования кольца, мин Поправка 1–11/4 13/8 11/4–11/2 11/4 11/2–13/4 l3/16 13/4 –2 11/8 2–21/2 11/16 21/2–3 1 3–31/2 15/16 31/2–4 7 /8 кислоту могут образовываться кольца небелкового происхождения. Моча, богатая уратами, может дать ложное кольцо, которое обнаруживается выше границы двух сред и исчезает при нагревании. Кольцо из фосфатов беловатого цвета исчезает при добавлении уксусной кислоты. Кольца, образовавшиеся при окислении пигментов мочи азотной кислотой, имеют разноцветные, чаще коричневые цвета. Степень разведения мочи определяется в зависимости от вида кольца, т.е. его ширины, компактности и времени появления. Если кольцо имеет нитевидную форму, то мочу следует развести в два раза, при широкой форме кольца мочу разводят в четыре раза, при компактной форме – в восемь раз. Количество белка вычисляется путем умножения 0,033 г/л белка на степень разведения. Расчет количества белка в зависимости от степени разведения представлен в таблице 3. При количественном определении белка в моче выполняют следующие правила: 1) количественное определение белка производят только в тех порциях мочи, где он был обнаружен при качественном определении; 2) определение производят в надосадочном слое после центрифугирования; 3) точно соблюдают технику наслаивания исследуемой мочи на раствор азотной кислоты (500 г/л) или реактив Ларионовой в соотношении реактива с мочой 1:1; 4) время появления кольца определяют по секундомеру: при окончательном расчете количества белка учитывают время наслаивания мочи на азотную кислоту, которое равно 15 с; 5) мочу разводят, исходя из свойства кольца, каждое последующее разведение мочи готовят из предыдущего. Реактив. Раствор азотной кислоты (500 г/л): мерным цилиндром отмеривают 46,7 мл дистиллированной воды, в другом цилиндре отмеривают 53,3 мл азотной кислоты с относительной плотностью 1,4; в колбу наливают 40 мл дистиллированной воды (из заранее отмеренного объема) и приливают к ней небольшими порциями при помешивании азотную кислоту, затем приливают оставшееся количество растворителя; Глава 1. Мочевыделительная система 53 приготовленный раствор переливают в бутыль, маркированную краской. Вместо азотной кислоты можно использовать реактив Ларионовой: 20–30 г хлорида натрия растворяют в 100 мл дистиллированной воды при подогревании, охлаждают, дают отстояться, фильтруют. К 99 мл фильтрата добавляют 1 мл концентрированной азотной кислоты. Этот реактив имеет ряд преимуществ: белковые кольца более четкие, чем с азотной кислотой, экономится расход кислоты, реактив не прожигает ткани, не образуются цветные кольца на границе наслоения за счет солей. Ход определения. В штатив помещают ряд пробирок, в которые предварительно наливают по 1 мл раствора азотной кислоты (500 г/л) или реактива Ларионовой. В пипетку с оттянутым концом набирают 1 мл центрифугированной исследуемой мочи, наслаивают на реактив, после чего включают секундомер. При появлении кольца секундомер выключают, учет результатов реакции производят на черном фоне в проходящем свете. метреПри наслаивании мочи, в зависимости от количества белка, может появиться компактное, широкое или нитевидное кольцо. Компактное, широкое кольцо появляется тотчас же после наслаивания мочи на реактив. Нитевидное кольцо может появиться сразу, до истечения одной минуты или в промежутке 1–4 мин. При появлении нитевидного кольца в пределах 1–4 мин разводить мочу не нужно! Для вычисления количества белка в этом случае достаточно использовать предложенную таблицу (табл. 3). С.Л.Эрлихом и А.Я.Альтгаузеном введе-Таблица 4 Расчет количества белка в зависимости от степени разведения мочи Количество мочи, мл Количество воды, мл Степень разведения Количество белка, г/л 1 1 2 0,066 1 2 3 0,099 1 3 4 0,132 1 4 5 0,165 1 5 6 0,198 1 6 7 0,231 1 7 8 0,264 1 9 10 0,330 54 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ны поправки для вычисления количества белка, позволяющие определять содержание белка при образовании кольца раньше или позднее трех минут. Пример. При наслаивании мочи на реактив нитевидное кольцо образовалось через 2 мин. Если бы кольцо образовалось к 3-й минуте, то количество белка было бы равно 0,033 г/л. В данном же случае кольцо образовалось раньше. Соответствующая поправка согласно таблице 3 для времени 2 мин равна 11/8. Это значит, что белка в данной порции мочи будет в 11/8 раза больше, чем 0,033 г/л, т.е. 0,033·1 1/8= 0,037 г/л. При появлении нитевидного кольца до 1-й минуты, т.е. через 40–60 с, производят одно разведение мочи в 11/2 раза (2 части мочи + 1 часть воды), а затем вновь наслаивают разведенную мочу на реактив и регистрируют появление кольца. При расчете результатов учитывают, что моча была разведена в 11/2 раза. Метод количественного определения общего белка в моче с сульфосалициловой кислотой (30 г/л) Принцип. Белок с сульфосалициловой кислотой дает помутнение, интенсивность которого зависит от концентрации белка. Измерение производится на фотометре. Реактивы. Раствор сульфосалициловой кислоты (30 г/л), раствор хлорида натрия (9 г/л), стандартный раствор альбумина (10 г/л) с человеческой или бычьей сыворотки. Оборудование и посуда. фотометр, пробирки центрифужные мерные. Ход определения. В центрифужную пробирку наливают 1,25 мл прозрачной отцентрифугированной мочи, добавляют 3,75 мл раствора сульфосалициловой кислоты. Через 5–12 мин определяют оптическую плотность (ОП) на фотометре против контроля. Светофильтр оранжевокрасный (длина волны 650–590 нм), кювета с длиной оптического пути 5 мм. Примечание. При высоком содержании белка разводят мочу обычным способом. Контроль. В центрифужные пробирки наливают 1,25 мл отцентрифугированной мочи и добавляют 3,75 мл раствора хлорида натрия. Производят измерение на фотометре при тех же условиях, что и опытные пробы. Однако на практике для облегчения проведения реакции в опыте, контроля и построения калибровочной кривой берут 1 мл мочи и 3 мл кислоты. Расчет ведут по калибровочному графику, для построения которого готовят разведения из стандартного раствора альбумина (10 г/л) из человеческой или бычьей сыворотки в растворе хлорида натрия (9 г/л) с концентрацией белка 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5 г/л. Из каждого разведения берут 1 мл и обрабатывают, как опытные пробы. Прямолинейная зависимость при построении калибровочного графика сохраняется до концентрации 1,0 г/л. Для определения суточной потери белка моча собирается, 24 часа хранится в холодильнике или с использованием консерванта. Затем определяют белок в моче, и Глава 1. Мочевыделительная система 55 полученную величину умножают на суточный диурез. Величину суточной протеинурии выражают в граммах. Например, за сутки выделено 1,5 л мочи, концентрация белка составляет 2 г/л, абсолютное количество белка равно 3 г за сутки (2·1,5). Метод определения белка в моче с пирогаллоловым красным Принцип. Определение белка в моче основано на образовании им комплекса с красителем пирогаллоловым красным в присутствии молибдата аммония, что сопровождается изменением окраски, интенсивность которой прямо пропорциональна содержанию белка в образце и регистрируется спектрофотометрически при длине волны монохроматического светового потока 600 нм. Реактивы: 1) 1,5 ммоль/л раствор пирагаллового красного; 2) 50 ммоль/л сукцинатный буферный раствор рН 2,5; 3) 10 ммоль/л раствор кристаллогидрата молибдата натрия (Na2MO4· 2H2O); 4) рабочий реактив; 5) 0,5 г/л стандартный раствор альбумина. Ход определения: В первую пробирку вносят 0,05 мл исследуемой мочи, во вторую пробирку – 0,05 мл стандартного раствора альбумина и в третью пробирку (контрольная проба) – 0,05 мл дистиллированной воды, затем в эти пробирки добавляют по 3 мл рабочего реактива. Содержимое пробирок перемешиваю и через 10 мин. фотометрируют пробу и стандарт против контрольной пробирки. Расчёт концентрации белка в исследуемой пробе мочи осуществляют по формуле: С = 0,5·Апр/Аст, гдеС – концентрация белка в исследуемой пробе, Апр и Аст – экстинция исследуемой пробы и мочи и стандартного раствора альбумина, 0,5 – концентрация стандартного раствора альбумина, г/л. В настоящее время многие зарубежные и отечественные производители выпускают готовые наборы реактивов для оценки содержания белка в биологических жидкостях, в том числе в моче, методом пирагалловым красным как для ручного, так и для автоматизированного определния на биохимических анализаторах. Существуют наборы для обнаружения и определения отдельных белков в моче. Белкоковые тела Бенс-Джонса - парапротеины, выпадающие в осадок при температуре 40-60⁰ С, а при температуре кипения вновь растворяющиеся. Исследование на присутствие белка Бенс-Джонса в моче целесообразно проводить после положительной качественной пробы с сульфосалициловой кислотой. Метод определения белка Бенс-Джонса в моче. Принцип: реакция термопреципитация. Реактив: 2М ацетатный буфер, рН 4,9. Ход определения: 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл буферного раствора и нагревают на водяной бане 5 мин при температуре 56⁰ С. Белок Бенс-Джонса выпадает уже на первой минуте в виде выраженного осадка. Более достоверным методом обнаружения белка БенсДжонса в моче является иммунофоретическое исследование с использованием специфических сывороток против лёгких и тяжёлых цепей иммуноглобулинов. Определение гемоглобина Кровяной пигмент Наличие гемоглобина в моче выявляют следующими реакциями: 1) реакция с амидопирином; 2) реакция с бензидином; 3) экспресс-методом с использованием индикаторных полосок. Принцип. Гемоглобин обладает свойством отнимать водород от некоторых органических соединений (амидопирин, бензидин) и передавать его перекиси водорода, в результате этого образуются красящие вещества. Так, при реакции с амидопирином получают фиолетовое окрашивание. При определении кровяного пигмента в моче придерживаются следующих правил: 1) исследование производят в свежевыпущенной и хорошо перемешанной моче, в абсолютно чистой посуде; в постоявшей моче гемоглобин превращается в метгемоглобин, не обладающий пероксидазными свойствами, что может послужить причиной отрицательных результатов исследования; 2) для реакции используют химически чистые и свежеприготовленные реактивы; 3) концентрируют гемоглобин и освобождают мочу от некоторых сопутствующих веществ (миоглобин, хром, медь, йодид калия и др.), дающих аналогичный результат; для этого готовят уксусно-эфирную вытяжку: в химическую пробирку наливают 8–10 мл хорошо перемешанной нецентрифугированной мочи (если не соблюдать этих указаний, то можно получить отрицательные результаты), 2 мл ледяной уксусной кислоты и 4–5 мл эфира; содержимое пробирки встряхивают и оставляют в штативе на несколько минут для отделения уксусноэфирной вытяжки, в которую переходит гемоглобин в виде гематина; верхний слой (уксусно-эфирная вытяжка) используют для проведения реакции; 4) готовят 30 г/л раствор перекиси водорода из свежего пергидроля: к 3 частям прибавляют 27 частей дистиллированной воды; раствор готовят непосредственно перед употреблением. Реакция с амидопирином Реактивы. 1. Раствор амидопирина (50 г/л: 0,5 г амидопирина помещают в цилиндр и доливают до 10 мл 96° спиртом). 56 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. Раствор перекиси водорода (30 г/л: 3 г пергидроля и 27 мл дистиллированной воды). Ход определения. В пробирку помещают 2–3 мл уксусно-эфирной вытяжки, прибавляют 8–10 капель спиртового раствора амидопирина и 8–10 капель перекиси водорода. При наличии кровяного пигмента образуется серо-фиолетовое окрашивание. Проба с бензидином В пробирку вносят 5–6 капель насыщенного раствора бензидина в ледяной уксусной кислоте (на кончике скальпеля берут бензидин и добавляют 1 мл кислоты). Приливают 5–6 капель насыщенного раствора бензидина и 3 капли подкисленной уксусной кислотой мочи. При наличии в моче крови смесь окрашивается в зеленый цвет. Пробу можно провести на предметном стекле: 1 крупинка бензидина + 2 капли уксусной кислоты + 1 капля мочи + 2 капли перекиси водорода (30 г/л). Принцип теста: тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью. По изменению цвета тест-полоски определяют наличие гемоглобина в моче. Необходимо учитывать, что тест одинаково реагирует как на присутствие гемоглобина, так и на присутствие миоглобина. Миоглобин – мышечный пигмент, почечный порог которого составляет 9 - 12 мкмоль/л. Качественная проба, позволяющая отдифференцировать миоглобин от гемоглобина: в 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония, фильтруют через бумажный фильтр. При присутствии в моче миоглобина, фильтрат окрашивается в красно-коричневый цвет, при присутствии в моче гемоглобина цвет фильтрата соответствует цвету обычной мочи. В пробах, значительно загрязнённых бактериями и грибами, тест может дать ложноположительный результат. Качественное определение глюкозы Качественное определение глюкозы в моче является обязательным и может быть проведено одним из следующих унифицированных методов: 1) реакцией Гайнеса–Акимова; 2) экспресс-методом с применением готового набора реактивов; 3) при помощи экспресс-тестов. Принцип. В основу большинства методик положены восстанавливающие свойства глюкозы. Так, в реакции Гайнеса–Акимова при определении глюкозы восстанавливается сульфат меди последовательно в гидроксид меди желтого цвета и в оксид меди кирпично-красного цвета. Реакция протекает при нагревании в щелочной среде. Подготовительная работа. 1. Мутную мочу центрифугируют. 2. При большом содержании в моче белка (свыше 1 г/л) его удаляют. Для этого подкисляют мочу до слабокислой реакции, нагревают до Глава 1. Мочевыделительная система 57 кипения, затем охлаждают и фильтруют. Фильтрат должен быть прозрачным и при добавлении к нему раствора сульфосалициловой кислоты (200 г/л) не должен давать помутнения. Примечание. В редких случаях при наличии в моче большого количества восстанавливающих веществ (мочевая кислота, индикан, креатинин, желчные пигменты и др.) их необходимо удалить. В пробирку наливают 8 мл мочи, прибавляют 1 мл 96° спирта и небольшое количество активированного угля; восстанавливающие вещества адсорбируются углем, оседающим на дно пробирки. Реакция Гайнеса–Акимова Реактив (по прописи Акимова): 13,3 г химически чистого сульфата меди растворяют в 400 мл дистиллированной воды (раствор 1); в другой посуде растворяют 50 г едкого натра в 400 мл дистиллированной воды (раствор 2); далее разводят 15 г глицерина в 200 мл дистиллированной воды (раствор 3). Смешивают 1-й и 2-й растворы и к этой смеси при постоянном помешивании прибавляют небольшими порциями раствор 3. Получают готовый реактив синего цвета. Он годен в течение длительного времени. Ход определения. В пробирку помещают 3–4 мл реактива Гайнеса и 8–12 капель мочи. Нагревают ее над пламенем до закипания смеси, а затем кипятят в течение 1–2 мин или кипятят в водяной бане. При наличии глюкозы голубой цвет переходит в желтый, а при отсутствии – цвет реактива Гайнеса не изменяется. На практике чаще к 1 капле мочи прибавляют 9 капель реактива и кипятят в водяной бане 1–2 мин. На результаты анализов могут влиять и другие редуцирующие вещества мочи (ацетилсалициловая кислота, ПАСК, кофеин, антибиотики, поливитамины, аскорбиновая кислота, хлорамин, желчные кислоты, билирубин), от которых необходимо избавляться. Реакция при помощи индикаторной бумаги «Глюкотест» Принцип. Метод основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозоксидазы. Образовавшаяся при этом перекись водорода разлагается вторым ферментом – пероксидазой – и окисляет добавленный краситель (ортотолидин, бензидин). В результате краситель изменяет свой цвет, что свидетельствует о наличии глюкозы в моче. Выпускается индикаторная бумага «Глюкотест» для полуколичественного определения глюкозы в моче. На этикетке упаковки обозначены условия хранения, срок годности, дата выпуска и др. Каждый комплект содержит 100 полосок индикаторной бумаги, пластмассовую пластинку белого цвета, цветную шкалу и инструкцию проведения исследования. Индикаторная бумага имеет размер 0,5×5 см и поперечную полосу светло-желтого цвета. Эта полоса нанесена вблизи одного из краев бумаги и пропитана раствором ферментов и красителя. При проведении качественной реакции на присутствие в моче при помощи индикаторной бумаги «Глюкотест» рекомендуют выполнять следующие методические указания: исследовать свежесобранную мочу, полученную до приема пищи; индикаторную бумагу хранить в темном закрытом пенале при температуре 8°С; использовать индикаторную бумагу в течение оптимального срока годности (8 мес. со дня выпуска). Ход определения. Из пенала извлекают пластмассовую пластинку, цветную шкалу и одну полоску индикаторной бумаги. 2–3 капли исследуемой мочи наносят на индикаторную полоску светло-желтого цвета так, чтобы она была полностью увлажнена, или опускают полоску в мочу. Затем полоску бумаги укладывают на пластмассовую пластинку белого цвета и оставляют на 2 мин при комнатной температуре, после чего сравнивают окраску поперечной полосы на бумаге 58 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ с цветной шкалой. Если первоначальный цвет полосы на бумаге существенно не меняется, то глюкоза в моче отсутствует. При наличии глюкозы (от 5,55 до 111 ммоль/л) цвет полосы меняется от светло-зеленого до интенсивно-зеленого. При содержании глюкозы в моче более 111 ммоль/л максимальная интенсивность окраски цветной полосы на реактивной бумаге остается без изменений. При высоком содержании глюкозы в моче ее необходимо развести и полученный результат умножить на степень разведения. Количественное определение глюкозы Унифицированы способы количественного определения глюкозы в моче по цветной реакции с ортотолуидином и глюкозооксидазный метод. Количественное определение глюкозы производят только в тех порциях мочи, в которых она была обнаружена качественно. При определении глюкозы в суточном количестве мочи у больных сахарным диабетом исследуют три порции мочи, собранные через каждые 8 часов. Во избежание ложноположительных результатов перед определением глюкозы приостанавливают лечение тетрациклином, хлортетрациклином, так как они выделяются с мочой и искажают результаты определений. Количественное определение глюкозы в моче ортотолуидиновым методом Принцип. Глюкоза образует с ортотолуидином в кислой среде при нагревании зелено-синее окрашивание, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. Реактивы. 1. Раствор трихлоруксусной (ТХУ) кислоты (30 г/л): 3 г ТХУ доводят дистиллированной водой до 100 мл. 2. Стабилизированный раствор ортотолуидина в ледяной уксусной кислоте (в 94 мл ледяной уксусной кислоты растворяют 0,15 г тиомочевины и добавляют 6 мл ортотолуидина). Реактив стоек при хранении в холодильнике. 3. Стандартный раствор глюкозы: в мерную колбу на 100 мл наливают 50 мл раствора бензойной кислоты (2 г/л), прибавляют 500 мг высушенной до постоянной массы глюкозы; после полного растворения глюкозы доливают раствором бензойной кислоты (2 г/л) до метки. Концентрация глюкозы в приготовленном растворе равна 5 г/л (27,5 ммоль/л). Из стандартного раствора готовят рабочий раствор, содержащий 1 г/л (5,5 ммоль/л). Ход определения. Мочу разбавляют в 2–10 раз. В пробирку для центрифугирования наливают 0,1 мл мочи, добавляют 1,0 мл раствора ТХУ (30 г/л). Хорошо перемешивают содержимое, центрифугируют 5 мин при 1500 об./мин. В опытную пробирку приливают 0,5 мл надосадочной жидкости, добавляют 4,5 мл ортотолуидинового реактива, смесь нагревают точно 8 мин в хорошо кипящей водяной бане. Пробирки необходимо покрывать фольгой и строго соблюдать временной и температурный режим. Пробирку вынимают, охлаждают под водопроводной водой до комнатной температуры 18–22°С и фотометрируют Глава 1. Мочевыделительная система 59 окрашенный раствор опытной пробы по отношению к холостой пробе (длина волны 590–650 нм с оранжевым или красным светофильтром) и толщине слоя 1 см не позже, чем через 20 мин после обработки. Снимают показания экстинции (оптической плотности). Раствор для контроля (достаточно одного раствора для целой серии определений). К 0,5 мл раствора ТХУ (30 г/л) добавляют 4,5 мл ортотолуидинового реактива. Смесь не центрифугируют, но обрабатывают так же, как и опытные пробы. Стандартный раствор. К 0,1 мл стандартного раствора глюкозы (концентрация 1,0 г/л) добавляют 1,0 мл раствора ТХУ (30 г/л), перемешивают, отбирают 0,5 мл, добавляют 4,5 мл ортотолуидинового реактива и обрабатывают параллельно с опытной пробой. Расчет ведут по формуле: Е Соп = оп · Сст, Ест где Соп – концентрация глюкозы в пробе в ммоль/л; Сст – концентрация глюкозы в стандартном растворе в ммоль/л; Еоп – оптическая плотность опытной пробы; Ест – оптическая плотность стандартной пробы. Полученный результат умножают на степень разведения. Пример: Еоп=0,6. Ест=0,3. Сст=5,5 ммоль/л. Соп=0,6:0,3·5,5= 11,0 ммоль/л. Коэффициенты пересчета: % глюкозы в моче · 55,5 = ммоль/л; мг% глюкозы в моче · 0,0555 = ммоль/л. Для определения глюкозы мочу собирают за 24 ч и измеряют ее объем. Определяют содержание глюкозы вышеописанным способом. Например, содержание глюкозы составляет 4,1 ммоль/л, суточный диурез 1,5 л. Следовательно, в суточном количестве мочи концентрация глюкозы равна 4,1 ммоль/л·1,5=6,15 ммоль/л. Количественное определение глюкозы в моче глюкозоксидазным методом Принцип. Глюкоза в присутствии фермента глюкозоксидазы окисляется кислородом воздуха с образованием перекиси водорода. Образующаяся перекись водорода под действием пероксидазы окисляет субстрат с образованием окрашенного продукта, определяемого фотометрически. Реактивы. 1. Буферный раствор, рН=6,0. 2. Реагент (смесь ферментов). 3. Стандарт глюкозы 5,55 ммоль/л. 4. Стандарт глюкозы 16,0 ммоль/л. Приготовление рабочего реагента: за несколько часов до проведения анализа (рекомендуется за сутки) содержимое флакона 2 растворяют буферным раствором из флакона 1 (до полного растворения реагента!), количественно переносят во флакон 1 и перемешивают. Внимание! Рабочий реагент хранится в темном месте при температуре 2–8°С в течение месяца. Ход определения. Мочу перед анализом разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5 или 1:10, в зависимости от качественной реакции, результат умножают на коэффициент разведения (табл. 5). Реакционную смесь перемешивают и инкубируют 15 мин при 37°С на водяной бане или в термостате при предварительно прогретом рабочем реагенте. Измеряют оптическую плотность опытной пробы Апр и стандарта Аст против холостой пробы. Стабильность окраски 15 мин. Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 60 Глава 1. Мочевыделительная система 61 Таблица 5 Отмерить, мл Опытная проба Моча Стандарт Холостая проба № п/п Стандартный раствор Количество мочи, мл Количество 100 г/л раствора NaOH, мл Концентрация глюкозы, ммоль/л 1 0,5 3,5 1 27,7 2 1,0 3,0 1 55,5 3 1,5 2,5 1 83,2 4 2,0 2,0 1 111,0 5 3,0 1,0 1 166,5 6 4,0 0 1 222,0 0,02 Стандарт глюкозы 0,02 Дист. вода 0,02 Рабочий реагент 2,00 2,00 2,00 Концентрацию глюкозы в моче С в моль/л определяют по формуле: Апр Спр= Таблица 6 Аст ·Сст где Сст – концентрация одного из стандартов глюкозы, которому соответствует оптическая плотность Аст. Для определения глюкозы в суточной моче мочу собирают за 24 ч и измеряют ее объем. Определяют содержание глюкозы вышеописанным способом. Например, содержание глюкозы составляет 3,2 ммоль/л, суточный диурез 1,3 л, следовательно, в суточном количестве мочи концентрация глюкозы равна 3,2 ммоль/л·1,3= 4,16 ммоль/л. Примечание: в настоящее время для определения глюкозы в моче используют сертифицированные коммерческие наборы реагентов. Колориметрический метод (модификация метода Альтгаузена) Метод прост в выполнении, занимает мало времени, не требует дефицитных реактивов. Прямая зависимость между окраской и количеством глюкозы наблюдается до 277,0 ммоль/л, если в моче количество глюкозы выше, то ее необходимо развести и полученный результат умножить на степень разведения. Принцип. Метод основан на цветной реакции, получаемой при нагревании мочи, содержащей глюкозу, с раствором едкой щелочи. Оборудование. ФЭК, пробирки химические, пипетки. Реактивы. 1. Раствор едкого натра (100 г/л). 2. Стандартный раствор глюкозы 222 ммоль/л. Ход определения. 4 мл испытуемой мочи смешивают с 1 мл раствора едкого натра. Ставят в кипящую водяную баню на 3 мин. Через 10 мин колориметрируют на ФЭК. Светофильтр зеленый, кювета с рабочей шириной 5 мм. Контроль – вода. Расчет. Количество глюкозы находят по калибровочной кривой, которую строят следующим образом (табл. 6). Стандартный раствор глюкозы (222 ммоль/л) готовят при разведении 1 г высушенной глюкозы в 25 мл прозрачной безбелковой мочи. Из стандартного раствора готовят рабочие разведения и проводят химическую реакцию. Технология скринингового определения в моче содержания глюкозы и некоторых других сопутствующих ей веществ. Для полуколичественной скрининговой оценки содержания глюкозы в моче обычно используют тест-полоски, позволяющие методом «сухой» химии наряду с глюкозой устанавливать содержание некоторых других диагностически значимых метаболитов. Хорошо известны диагностические полоски ФАН («Лахема»), в том числе «ГлюкоФАН» (для определения глюкозы а моче). На использовании методологии «сухой» химии базируется функционирование настольных, малогаборитных анализаторов: «Clinitek», фирмы «Байер», «Мидитрон» и др. (для определения глюкозы и других метаболитов в моче). Качественное определение кетоновых тел Для определения кетоновых тел в моче используют: 1) реакцию Легаля; 2) реакцию Ланге (предпочтительнее реакции Легаля); 3) пробу Лестраде (экспресс-метод определения в моче). 4) Экспресс-методы (диагностические тест – полоски). кетоновых тел Кетоновые тела (ацетон, β-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты) определяют по назначению врача у больных сахарным диабетом, при тиреотоксикозе, при субарахноидальных кровоизлияниях, 62 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ при ацетонемической рвоте у детей, при токсической диспепсии, дизентерии, при длительном голодании. При наличии запаха ацетона в моче, при глюкозурии лаборант обязан определить кетоновые тела и без назначения врача. Принцип. Кетоновые тела в щелочной среде образуют соединение с нитропруссидом натрия, имеющее красную или фиолетовую окраску. При этом надо учитывать, что некоторые нормальные составные части мочи, в частности креатинин, также реагируют с нитропрусси-дом натрия. Чтобы отличить окраску, зависящую от кетоновых тел, от окраски, которую дает креатинин, используют химически чистую ледяную уксусную кислоту. Уксусная кислота разрушает окраску, обусловленную креатинином, но сохраняет и даже усиливает окраску, зависящую от кетоновых тел. Реактив. Для проведения первых двух реакций необходим свежеприготовленный насыщенный раствор нитропруссида натрия: к небольшому количеству реактива (кристаллы рубиново-красного цвета) приливают 3–4 мл воды и взбалтывают смесь до получения розоватокрасного окрашивания жидкости; при этом на дне пробирки должна остаться часть кристаллов в нерастворенном виде. 1. Реакция Легаля. К 4–6 мл мочи прибавляют несколько капель свежеприготовленного насыщенного раствора нитропруссида натрия и несколько капель раствора едкого натра (100 г/л). Появляется руби-новокрасное окрашивание. Этот цвет отмечается всегда в любой моче от присутствия креатинина. Затем прибавляют 8–10 капель ледяной уксусной кислоты (до резко-кислой реакции). При наличии кетоновых тел рубиново-красный оттенок исчезает и появляется пурпурно-красный или фиолетово-красный (малиновый). При исчезновении рубиновокрасного цвета смеси и переходе его в зеленовато-желтый цвет реакцию считают отрицательной. 2. Реакция Ланге. К 4–6 мл мочи прибавляют 8–10 капель ледяной уксусной кислоты и несколько капель свежеприготовленного насыщенного раствора нитропруссида натрия. На полученный раствор осторожно с помощью пипетки наслаивают 1–2 мл 200 г/л раствора аммиака. Пробу считают положительной, если в течение 3 мин на границе между аммиаком и остальным содержимым пробирки образуется фиолетово-красное кольцо. 3. Проба Лестраде. Реактив. 1 г нитропруссида натрия, 20 г сульфата аммония и 20 г безводного карбоната натрия помещают в ступку и тщательно растирают до получения мелкого однородного порошка; реактив стоек до 10 лет при хранении в тщательно закрытой стеклянной темной посуде. Ход определения. На предметное стекло, помещенное на белый лист бумаги, наносят щепотку реактива Лестраде, к которому добавляют 2–3 капли исследуемой мочи. При наличии кетоновых тел наиболее интенсивное окрашивание наступает в течение 1–3 мин. В зависимости от степени окраски проба бывает: а) слабоположительной (+) – слаборозовое окрашивание, появляющееся через 2–3 мин; б) положительной Глава 1. Мочевыделительная система 63 (++) – отчетливая фиолетовая окраска, появляющаяся через 1–2 мин; в) резко положительной (+++) – фиолетовая (вишневая) окраска, которая появляется сразу же после нанесения мочи и через 1–2 мин становится более интенсивной; г) отрицательной (–) – цвет смеси не изменяется. Проба Лестраде может быть выполнена с помощью готового набора реактивов для экспресс-метода определения кетоновых тел в моче. Исследование проводят следующим образом: таблетку (содержит в своем составе нитропруссид натрия, сернокислый аммоний и безводный карбонат натрия) располагают на кусочке белой фильтровальной бумаги, находящейся на предметном стекле. Поверхность таблетки увлажняют 2–3 каплями исследуемой мочи, через 1–3 мин сравнивают окраску таблетированного реактива с цветной шкалой, приложенной к набору. Таблетируемым реактивом можно пользоваться только в пределах указанного на этикетке срока годности. Кетоновые тела можно определять при помощи диагностических полосок. Принцип. Тест основан на механизме, известном как реакция Легаля. Реактивная зона сожержит щелочной буфер и нитропруссид натрия, вступающий в реакцию с ацетоацетатом или ацетоном следствием чего является образование продукта, окрашенного в фиолетовый цвет. Интенсивность окраски пропорциональна количеству кетоновых тел в исследуемой пробе. Ни одно из веществ, присутствующих в миоче у здорового человека, а также лекарственные препараты и их метаболиты, выводимые с мочой, не влияют на результаты теста. Положительным результат считается при окрашивании реактивной зоны в фиолетовый цвет. Результат может оцениваться полуколичественно, при сравнении с цветной откалиброванной шкалой. В бланке анализа обычно отмечают: «Кетоновые тела обнаружены» или «Кетоновые тела не обнаружены». Определение билирубина, уробилина Определение билирубина в моче производят по назначению врача. Лаборант обязан определить билирубин и без назначения врача, если моча имеет зеленовато-желтый, желтый, желтушный цвет и при окрашивании пены в желтый цвет при взбалтывании мочи. Билирубин в моче определяют следующими методами: проба Розина, проба Гаррисона–Фуше. Принцип. Билирубин под влиянием окислителя превращается в изумрудно-зеленый биливердин. Проба Розина. Реактив. Спиртовой раствор йода (10 г/л): 1 г кристаллического йода растворяют в цилиндре вместимостью 100 мл в 20–30 мл 96° спирта-ректификата, а затем доливают спиртом до метки. Ход определения. В химическую пробирку наливают 4–5 мл исследуемой мочи и осторожно наслаивают на нее спиртовой раствор йода (если моча имеет низкую относительную плотность, то следует наслаивать ее на спиртовой раствор йода). При наличии билирубина на гра- нице между жидкостями образуется зеленое кольцо (при приеме антипирина, а также при содержании в моче кровяного пигмента проба оказывается положительной). У здорового человека эта проба отрицательна. Проба Гаррисона–Фуше. Реактивы. 1. Раствор хлорида бария (150 г/л). 2. Реактив Фуше: 26 г трихлоруксусной кислоты помещают в мерную колбу на 100 мл, растворяют в 60–70 мл дистиллированной воды и доливают водой до метки, вслед за этим добавляют 1 г хлорного железа. Ход определения. В химическую пробирку наливают 10 мл исследуемой мочи, прибавляют 5 мл раствора хлорида бария. Содержимое пробирки хорошо перемешивают и фильтруют через бумажный фильтр в другую химическую пробирку. По окончании фильтрации 64 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ бумажный фильтр снимают и помещают на предметное стекло. В центр фильтра, где находится осадок хлорида бария, наносят 2–3 капли реактива Фуше. При наличии билирубина появляется пятно, окрашенное в зеленый цвет. Качественное определение уробилина Анализ мочи на уробилиновые тела проводится по назначению врача. В тех случаях, когда моча имеет оранжевый оттенок, лаборант должен провести реакцию на уробилин. Уробилин в моче определяют по реакции Флоранса. Принцип. Качественные пробы (проба Флоранса, реакция Богомолова и др.) основаны на ускорении окисления уробилиногена путем прибавления окислителя. Подготовительная работа. 1. При наличии в моче большого количества белка его удаляют. 2. Определение производят в профильтрованной моче слабокислой реакции. 3. Билирубин препятствует определению уробилина, поэтому его удаляют. Вначале прибавляют к моче 1–2 капли настойки йода, которая окисляет уробилиноген в уробилин, затем к 8 мл мочи прибавляют 2 мл раствора хлорида кальция (100 г/л), приливают 2 мл раствора аммиака (100 г/л), подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты, мочу фильтруют. Определение уробилина производят в фильтрате. Реакция Флоранса. К 10 мл профильтрованной мочи добавляют 3–6 капель концентрированной серной кислоты. Содержимое пробирки перемешивают и прибавляют 3–4 мл эфира. Пробирку закрывают резиновой пробкой, затем осторожно перемешивают. В другую пробирку наливают 2 мл концентрированной хлористоводородной кислоты, на которую наслаивают эфирную вытяжку из первой пробирки. При наличии уробилина на границе двух сред образуется розово-фиолетовое кольцо. В моче здорового человека проба Флоранса положительна, у новорожденных уробилиноген в моче не определяется. Исчезновение уробилина из мочи на длительное время при одновременном увеличении билирубина в крови указывает на неблагоприятное течение заболевания. Такая картина может иметь место при переходе хронического гепатита в цирроз печени, при желтой атрофии печени, при злокачественных новообразованиях, сопровождающихся желтухой. Проба Нейбауера основана на цветной реакции уробилиногена с реактивом Эрлиха, который состоит из 2 г парадиметиламинобензальдегида и 100 мл раствора хлористоводородной кислоты (200 г/л). Ход определения. К нескольким миллилитрам свежевыделенной мочи приливают несколько капель реактива Эрлиха (на 1 мл мочи 1 капля реактива). Появление красного цвета в первые 30 с указывает на повышенное содержание уробилиногена. В норме окраска появляется позже или вообще отсутствует. Однако необходимо помнить, что при стоянии мочи уробилиноген превращается в уробилин и проба может Глава 1. Мочевыделительная система 65 быть ложноотрицательной. Кроме того, пробу нельзя нагревать, так как могут образовываться побочные комплексные соединения альдегида с порфиринами, индолом, скатолом и некоторыми лекарственными препаратами. Определение индикана проводят с помощью реакции Яффе (по назначению врача). Принцип. Индикан превращается в индоксил с последующим окислением его в синее индиго; превращению индикана в индоксил способствует хлористоводородная кислота, а окислению индоксила в синее индиго – хлорид железа или перманганат калия. Реакция Яффе Реактивы. 1. Раствор перманганата калия (20 г/л). 2. Концентрированная хлористоводородная кислота. 3. Хлороформ. Ход определения. Исследуемую мочу освобождают от белка и фильтруют. В химическую пробирку наливают 4–6 мл профильтрованной мочи, приливают равный объем концентрированной хлористоводородной кислоты, добавляют 2–3 мл хлороформа и 1 мл раствора перманганата калия, закрывают пробкой и осторожно перемешивают катанием по столу. В случае сильного встряхивания может образоваться стойкая эмульсия, препятствующая разделению жидкости на слои. При наличии индикана хлороформ окрашивается в голубой, розовый или синий цвет. При приеме больными препарата йода слой хлороформа также окрашивается в розовый цвет. Дифференцируют окраску, обусловленную приемом лекарств, путем использования тиосуль-фатной пробы: при добавлении к пробе кристалликов тиосульфата натрия окраска исчезает, цвет, зависящий от индиго, сохраняется. В моче здорового человека индикан содержится в незначительных количествах и обычными качественными пробами не обнаруживается. Индиканурия наблюдается при непроходимости тонкого кишечника, колите, туберкулезе кишечника, при усилении гнилостных процессов в кишечнике, при длительных запорах, перитоните, распаде опухолевой ткани, при тифе, при наличии гнойных очагов в организме, когда происходит усиленный распад тканевых белков (эмпиема, абсцесс, гнилостный бронхит). Диагностические экспресс-методы исследования мочи Диагностические тест-полоски ФАН и другие для полуколичественного определения нормальных и патологических компонентов мочи позволяют проводить анализ в любых условиях в присутствии больно- 66 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ го на приеме у врача, исключают применение большого количества лабораторной посуды, химических реактивов, экономя время работы лаборантов. Их можно использовать для диспансерного наблюдения различных групп населения, при проведении исследования общего анализа мочи. Использование полосок позволяет контролировать состояние больных сахарным диабетом, выявлять гематурию, лейкоцитурию, кетонурию, билирубинурию. Существуют монофункциональные полоски альбуфан (белок в моче), билифан (билирубин), глюкофан (глюкоза), гемофан (кровь, гемоглобин), кетофан (кетоновые тела) и др. Кроме того, имеются и полифункциональные полоски, имеющие от 3 до 10 и более зон индикации. Такие реагентные тест-полоски позволяют более полно судить о почечной патологии. Качество работы реагентов проверяют общепринятыми химическими методами, разрешенными к работе. При работе с полосками необходимо соблюдать ряд правил. 1. Пеналы всегда должны быть плотно закрыты. 2. Хранить пеналы необходимо при комнатной температуре в сухом месте. 3. Не подвергать полоски воздействию яркого света, влажного воздуха, различных химических реагентов. 4. Нельзя касаться реагенных зон. 5. Для работы используется определенное количество полосок, остальные должны быть плотно закрыты. Для исследования необходимо использовать вторую порцию утренней мочи, собранную в чистую сухую посуду, так как первая порция может содержать примесь спермы, элементы воспаления уретры, влагалища. Анализ лучше проводить не позднее 2 ч после мочеиспускания, так как моча, которая хранится дольше, может загрязняться бактериальной флорой. Реакция мочи может сдвигаться в щелочную сторону из-за аммиака, выделяемого бактериями в мочу. Кроме того, глюкоза может разрушаться микроорганизмами, и результаты будут занижены или вообще станут отрицательными. Концентрация желчных пигментов уменьшается от воздействия дневного света, и их количество можно не выявить. При стоянии мочи разрушаются форменные элементы. Если посуда содержит остатки моющих средств, то возникают недостаточно полнаяные результаты. Проводить исследование экспресс-методами необходимо строго по инструкции, прилагаемой к каждому пакету тест-полосок. При проведении анализа полоску достают из пенала (который сразу же плотно закрывают), опускают в сосуд с хорошо перемешанной мочой на время, указанное в инструкции. Достают полоску, избыток мочи удаляют о край сосуда и сравнивают с цветной шкалой, прилагаемой к экспресс-методу. Отрицательными качествами тест-полосок являются: 1) недостаточно полная информация о степени глюкозурии; 2) примеси слабительных препаратов в моче изменяют цвет реагентов в щелочной среде при выявлении кетонурии; Глава 1. Мочевыделительная система 67 3) большие концентрации аскорбиновой кислоты в моче могут дать ложноположительную реакцию на билирубин; 4) ложноположительный результат на белок может быть у больных, длительно применяющих хинидин или его производные; загрязнение посуды детергентами может снизить чувствительность теста или дать ложноотрицательный результат; 5) ложноотрицательный результат на глюкозу или занижение результатов наблюдается после приема витамина С, салицилатов, антибиотиков, фруктов. Существуют современные анализаторы типа «Клинитек», которые позволяют определить все химические параметры мочи, а так же количество лейкоцитов и эритроцитов мочи. Инструкция по исследованию мочи прилагается к анализатору. 3.3. Микроскопическое исследование мочи Микроскопическое исследование осадка мочи проводят ориентировочным методом при общем анализе и количественным подсчетом форменных элементов для более точной оценки степени лейкоцитурии и гематурии. Правила подготовки осадка мочи для микроскопирования. Микроскопическому исследованию подлежит первая утренняя порция мочи. После предварительного перемешивания берут 10 мл мочи, центрифугируют 10 мин при 1500 об./мин. Затем центрифужную пробирку с мочой резким движением опрокидывают, быстро сливают надосадочную жидкость в пустую банку. Переводят пробирку в исходное положение, осадок хорошо перемешивают, каплю помещают на предметное стекло и осторожно прикрывают покровным. Если осадок состоит из нескольких слоев, то готовят препарат, а затем вновь центрифугируют и готовят препараты из каждого слоя в отдельности. При отсутствии видимого на глаз осадка каплю мочи наносят на предметное стекло и микроскопируют. Вначале материал рассматривают при малом увеличении (окуляр 7–10, объектив 8), конденсор при этом опускают, несколько суживают диафрагму, затем препарат детально изучают при большом увеличении (окуляр 10,7; объектив 40). Просмотр препарата проводят по общепринятой схеме: ---------------------- ) •( ----------------------------------------------------------------------- >■ ■( -------------------------------------------------- ---------------------- ► 68 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ На малом увеличении обнаруживают цилиндры, комплексы клеток, яйца паразитов и крупные кристаллы. По внешнему виду осадка иногда можно судить о тех находках, которые могут быть выявлены при микроскопировании. Розовый осадок бывает за счет уратов, эритроцитов (измененные эритроциты придают бурые оттенки осадку). Белый осадок может быть в присутствии аморфных фосфатов, лейкоцитов. Наличие большого количества солей, в частности уратов, мешает микроскопическому исследованию, поэтому после центрифугирования сливают надосадочную жидкость и добавляют реактив Селена, состоящий из 5 г борной кислоты и 5 г буры, растворенных в 100 мл горячей дистиллированной воды, из расчета 1 мл осадка + 9 мл реактива Селена. После повторного центрифугирования удаляют жидкость, осадок взбалтывают и наносят на предметное стекло. Элементы осадка делятся на организованные (эпителий, элементы крови, цилиндры) и неорганизованные (соли). Эпителий в моче может быть плоским, переходным или почечным (см. Приложение I, рис. 1а). Плоский эпителий у женщин попадает в мочу из влагалища и слизистой наружных половых органов, он свидетельствует о неправильно собранной моче. Плоский эпителий в большом количестве встречается при лейкоплакии мочевого пузыря, при усиленной эстрогенной стимуляции, вагинитах. У девочек появление поверхностного плоского эпителия отражает половое созревание. Клетки плоского эпителия крупные (30–50 мкм), округлой, полигональной формы, с бесцветной гомогенной цитоплазмой, маленьким плотным ядром, расположенным в цитоплазме центрально. Клетки располагаются отдельно, скоплениями, группами и свидетельствуют о плохом сборе мочи, необходимо повторно сдать мочу после тщательного туалета. Переходной эпителий попадает в мочу из лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, из верхней трети уретры. Эпителий мочевого пузыря состоит из трех разновидностей клеток. Наружный, обращенный в полость мочевого пузыря, представлен крупными клетками, округлой или многогранной формы, цитоплазма серых и желтых оттенков, содержащая мелкозернистые включения. Ядро крупное, округлой или пузырьковидной формы с маленьким ядрышком, могут встречаться многоядерные клетки. Переходной эпителий средних размеров имеет форму округлую, овальную, грушевидную, хвостатую в виде головастика, ядро крупное, цитоплазма бесцветная или окрашенная в желтые, зеленые оттенки с многочисленными включениями. Базальный слой – мелкие клетки округлой или овальной формы, одноядерные, окрашены пигментом мочи, в норме не встречаются, появляются в моче только при травме мочевого пузыря, язвенном цистите, опухолях. Эпителий мочевого пузыря может встречаться в виде изолированных клеток, групп, скоплений. Единичные клетки переходного эпителия находятся в моче в норме. Переходной эпителий мочеточников и лоханок имеет различную форму, чаще овальную, грушевидную, веретенообразную, удлиненную, вытянутую, узкую. Клетки имеют хорошо видимое ядро с нуклеолой в виде пузырька или овала. Глава 1. Мочевыделительная система 69 Цитоплазма чаще окрашена пигментом мочи в желтые, серые, коричневые оттенки, всегда имеет включения, может быть жировая дистрофия. Располагаются отдельно или черепицеобразно. Фон, на котором обнаружены клетки, позволяет утверждать, что это клетки из почечных лоханок (протеинурия, цилиндрурия, измененная относительная плотность говорит в пользу происхождения эпителия из лоханок). Почечный эпителий – округлой, овальной или кубической формы с большим ядром и узким ободком цитоплазмы, по размеру несколько больше лейкоцита. В мочу эпителий десквамируется с дегенеративными изменениями, чаще цитоплазма интенсивно окрашена пигментом мочи, выявляется белковая и жировая дистрофия, капли жира могут быть мелких, средних и крупных размеров. Ядро большое, различимо или может быть незаметно из-за изменений в цитоплазме. При хронических процессах, амилоидозе клетки почечного эпителия могут изменять свои размеры и форму. В цитоплазме появляются вакуоли различной величины. Почечный эпителий легче дифференцировать на цилиндрах. В нормальной моче почечный эпителий не обнаруживается. При патологии почечный эпителий отмечается при острых и хронических гломерулонефритах, пиелонефритах, нефротическом синдроме, врожденных и приобретенных тубулопатиях, амилоидозе, липоидном нефрозе, ХПН и ОПН. Дифференцировать клетки почечного эпителия и мелкие клетки переходного часто довольно сложно. Эпителий предстательной железы попадает в мочу вместе с соком железы, чаще в пожилом возрасте. Это бесцветные или беловатые клетки округлой формы, с большим ядром, в цитоплазме выраженная жировая дистрофия. Часто похожи на почечный эпителий, но встречаются в безбелковой моче, с неизмененной относительной плотностью, без цилиндрурии и на фоне других элементов простатического сока: амилоидных телец, липоидных телец, сперматозоидов. Эритроциты в осадке могут быть неизмененными, т.е. наполненными гемоглобином, имеющими вид желтых или зеленых дисков, и измененными (бесцветными, потерявшими гемоглобин, имеющими форму одноконтурных или двухконтурных колец, которые встречаются в кислой моче с низкой относительной плотностью). Могут обнаруживаться шизоциты – фрагменты эритроцитов. Эритроциты наиболее устойчивые из всех форменных элементов крови. Морфологические изменения эритроцитов, вероятно, происходят еще в нефроне. Эритроциты хорошо сохраняются в слабокислой среде в виде желтоватых дисков. В слабощелочной среде при гипостенурии они имеют вид бледножелтых или розовых кружков больших, чем обычно, раз- 70 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ меров. В резко кислой моче с высокой относительной плотностью эритроциты сморщиваются, появляются неровные зазубренные края, и эритроциты приобретают звездчатую форму. Располагаются эритроциты отдельно, скоплениями, кровяными сгустками, монетными столбиками. В нормальной моче встречаются единичные эритроциты (от 0 до 5 эритроцитов в препарате). Эритроциты следует дифференцировать с грибами и круглыми оксалатами. Грибы отличаются от эритроцитов голубоватым цветом, почкованием, имеют овальную или круглую форму. Грибы одного вида чаще одинаковой величины, а эритроциты могут быть разных размеров. Эритроциты растворяются в уксусной кислоте (100 г/л), а грибы – нет. Если грибы покрывают все поле зрения, осадок остается бесцветным, а если в поле зрения обнаруживается большое количество измененных эритроцитов, то осадок обязательно будет окрашен в розовый или бурый цвет. Оксалаты не растворяются в уксусной кислоте. Они блестят, резко преломляют свет, и если их много, то осадок мочи чаще беловатого оттенка. При окраске осадка мочи по Романовскому выявляются оксифильные эритроциты и голубые грибы и оксалаты. Количество лейкоцитов у детей и женщин в поле зрения может доходить до 5 клеток, у мужчин – единичные в препарате. Лейкоциты чаще представлены нейтрофилами, которые имеют круглую или овальную форму и которые крупнее эритроцитов. Ядро состоит из нескольких сегментов, хорошо видимых в кислой моче. Цитоплазма содержит специфическую зернистость и окрашена в серые, зеленоватые тона. Морфология нейтрофилов меняется в зависимости от рН мочи, относительной плотности и времени стояния мочи после мочеиспускания. В резко щелочной гипотоничной моче лейкоциты разбухают, ядро округляется, становится большим и занимает почти всю цитоплазму, оставляя узкий ободок цитоплазмы со специфической зернистостью вокруг ядра. Теряется связь между сегментами. В гипотоничной моче нейтрофилы увеличиваются в размере, а в цитоплазме зернистость может находиться в состоянии броуновского движения. В резко кислой моче лейкоциты сморщиваются и становятся «стекловидными». При туберкулезе почек в резко кислой моче часть цитоплазмы нейтрофила вытягивается, и клетки имеют форму гвоздя – так называемые «гвоздевидные» нейтрофилы. При сенсибилизации организма, при глистных инвазиях, специфических заболеваниях почек в моче обнаруживаются эозинофилы. Они хорошо видны в нативном препарате и отличаются от нейтрофилов крупной специфической зернистостью, хорошо преломляющей свет. Лимфоциты в моче – бесцветные клетки с большим ядром и узким ободком прозрачной цитоплазмы – встречаются при гломерулонефритах, опухолях, туберкулезе почек. Лейкоциты в препарате могут располагаться отдельно, группами, скоплениями, гнойными комочками. При пиурии лейкоциты покрывают все поле зрения и визуально виден гнойный осадок. Лейкоцитурия до 50 клеток в поле зрения сопровождает многие за- Глава 1. Мочевыделительная система 71 болевания почек. Пиурия – это состояние, когда гной в осадке мочи виден невооруженным взглядом, при микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения. Она встречается при остром и обострении хронического пиелонефрита, при пиелитах, специфических заболеваниях почек и мочевого пузыря. Лейкоциты дифференцируют в окрашенных мазках по Романовскому–Гимзе. Цилиндры – белковые слепки почечных канальцев, образуются из гликозоаминогликана Тамма–Хорсвалла (гиалина), который секретирует почечный эпителий дистального канальца. Гиалин является основой всех цилиндров и выделяется с мочой в растворенном виде. При определенных условиях гиалин выпадает в осадок в канальцах с возникновением цилиндров. Цилиндры образуются в нефроне при наличии белка в моче, в резко кислой среде (рН=4,0–5,8), при воспалительном процессе в тубулярной части, при замедлении тока мочи по дистальным канальцам, при изменении коллоидных свойств мочи. У здорового человека единичные гиалиновые цилиндры могут быть обнаружены при резкой дегидратации организма, после больших физических нагрузок, при работе в горячих цехах, в условиях жаркого климата, при употреблении большого количества белковой пищи, за счет замедления тока мочи по дистальному канальцу, увеличения осмолярности и концентрации активных водородных ионов (при снижении рН мочи). При патологии образуются различные цилиндры. Гиалиновые – нежные, светлые, прозрачные, четкой цилиндрической формы с одним закругленным и другим обрубленным концом (см. Приложение I, рис. 1б). Цилиндры могут быть короткими, длинными, тонкими и широкими. Хорошо видны на малом увеличении с опущенным конденсором. Их можно не заметить и легко пропустить при ярком освещении. Встречаются в поле зрения при всех заболеваниях почек. При гломерулонефрите могут быть окрашены в бурый, желтоватый цвет. Зернистые цилиндры образуются тогда, когда на гиалине откладывается разрушенный почечный эпителий и осаждается сывороточный белок. Зернистые цилиндры могут окрашиваться пигментом мочи в желтые тона при билирубинурии, бурые оттенки выявляются при наличии крови в моче. Обычно бывают длинными, иногда толстыми и короткими. Эпителиальные цилиндры покрыты почечным эпителием, расположенным на гиалине, имеют четкие контуры, могут быть длинными и короткими, чаще встречаются при гломерулонефритах. 72 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лейкоцитарные цилиндры формируются при отложении лейкоцитов на гиалине и могут быть при пиелонефритах. Эритроцитарные цилиндры – эритроциты измененные или неизмененные, располагаются на гиалине, окрашены в бурые, желтые оттенки. Обычно эритроцитарные цилиндры обнаруживаются при гломерулонефритах, туберкулезе почек, опухолях, инфаркте почек. Восковидные цилиндры – грубые, с четкими границами и перетяжками, серого или желтого цвета, однородные, как бы полированные, образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров. Встречаются при тяжелых деструктивных изменениях в канальцах нефрона. Жироперерожденные цилиндры – гиалин покрыт каплями жира различной величины. Могут быть широкими, короткими и длинными, с грубыми и четкими контурами. Обнаруживаются в моче больных нефротическим синдромом и хроническими заболеваниями почек. Гиалиново-капельные цилиндры образуются, когда на гиалине лежат матовые беловатые капли гиалина (напоминают по виду серый каракуль). Встречаются при выраженных патологических процессах в почках, нефротическом синдроме. Ложные цилиндры состоят из слизи, на которой расположены клетки, форменные элементы и соли. Если на них капнуть кислотой или щелочью, то они растворяются, а клетки, форменные элементы лежат свободно или в виде скоплений. Цилиндроиды – это уплотненные слизи различной длины, формы и величины, образования с продольной исчерченностью, неровные по толщине, расщепленные, суженные на концах, раздвоенные. Встречаются при воспалении мочевого пузыря. Нити фибрина – белковые, волокнистые соединения, окрашенные в бурый цвет. Можно наблюдать у больных с гематурией, при гломерулонефритах, раке почек, почечнокаменной болезни. Яичковые цилиндры – слизистые слепки семенных канальцев, напоминают гиалиновые цилиндры, но шире. Встречаются в безбелковой моче, при отсутствии патологии почек, в осадке мочи обнаруживаются сперматозоиды. Уретральные нити можно наблюдать в первых порциях утренней мочи. Они состоят из слизи, лейкоцитов и эпителия уретры. Могут быть при уретритах, при хронической гонорее в них можно обнаружить гонококки. Неорганизованные осадки мочи – это соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных масс, видимые невооруженным глазом и под микроскопом. Так, кирпично-красный осадок обусловлен мочевой кислотой, белый осадок образуют аморфные фосфаты, светло-розовый или коралловый – ураты. Дифференцировать соли можно при нагревании, добавлении кислот или щелочей. Соли кислой мочи представлены мочевой кислотой, которая растворяется при нагревании и добавлении щелочи 100 г/л. Форма кристаллов мочевой кислоты различная: от круглых до многогранных форм, бочкообразная и вере- Глава 1. Мочевыделительная система 73 тенообразная, в виде шестиугольных табличек или точильных камней, овальной или почти круглой формы, в виде друз, розеток, снопов, конусовидной и бутылкообразной формы (см. Приложение I, рис. 2). Кроме того, встречаются игольчатые кристаллы, образующие вязанки, розетки, имеющие вид гимнастических гирь, песочных часов. Цвет кристаллов различный: от бесцветного до желтых, зеленых, оранжевых оттенков. После приема салициловой кислоты кристаллы могут окрашиваться в серо-фиолетовые или черные оттенки. Иногда возникают затруднения в идентификации мочевой кислоты. Тогда прибегают к микрохимическим реакциям. Проводят мурексидную пробу: к нескольким каплям мочи добавляют несколько капель концентрированной азотной кислоты, выпаривают на водяной бане. Образуется красноватая масса, которая при добавлении нескольких капель NH4OH (100 г/л) окрашивается в пурпурно-красный цвет, а от прибавления нескольких капель NaOH (100 г/л) – в фиолетово-синий. В норме мочевая кислота встречается при употреблении мясной пищи, при патологии: при распаде ядер клеток – при лейкозах, разрешающихся пневмониях, при ХПН за счет нарушения секреции аммиака. Ураты – мелкие кристаллы в виде крупинок, реже бесцветные, чаще розовых оттенков. Ураты растворяются при нагревании, а при охлаждении выпадают в осадок. При добавлении кислоты они растворяются с образованием мочевой кислоты. Под действием щелочи (100 г/л) ураты исчезают бесследно. Дают положительную мурексид-ную пробу. Встречаются в любой кислой моче при лихорадочных состояниях, при больших потерях воды (диарея, рвота, потение), при лейкозах, кислом брожении мочи. Фосфорнокислый кальций встречается в слабокислой и амфотерной моче, иногда в начале щелочного брожения. Кристаллы имеют вид клинка, копья, розетки (острые концы которой обращены к центру, а тупые к периферии), веера, букета, снопа, бесцветных или зеленоватых пластинок с неправильными краями (тающих льдинок) (рис. 5). Эти соли растворяются в соляной кислоте (см. Приложение I, рис. 3). Обнаруживаются в моче здоровых людей, а также при Рис. 5. Кристаллы фосфорнокислого ревматизме, хлорозе, разных видах кальция в виде неправильной формы малокровия. пластинок. 74 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сернокислый кальций выявляется в сильнокислой моче в виде длинных бесцветных иголочек, призм, табличек с косыми плоскостями. Кристаллы лежат либо изолировано, либо в виде друз и розеток. Плохо растворяются от действия соляной кислоты. Встречаются в моче больных, лечащихся серными водами. Гиппуровая кислота – ромбической формы бесцветные иглы, таблички (рис. 6). Не дает положительной мурексидной пробы, не Рис. 6. Кристаллы гиппуровой кис- растворяется в уксусной кислоте (100 лоты в виде бесцветных призм, ром- г/л), легко растворяется в алкоголе. бических пластинок. Салицилаты, бензойная кислота способствуют выпадению в осадок гиппуровой кислоты, которая также появляется в моче при приеме брусники и черники. Гиппуровая кислота встречается при поражении печени, гнилостных процессах в кишечнике, после пробы Квика–Пытеля. Трипельфосфаты всегда содержатся в щелочной моче, имеют форму 3– 4- и 6-гранных призм с косо спускающимися плоскостями, похожи на гробовые крышки. Реже в виде снежинок, листьев папоротника, пасти крокодила, ножниц (см. Приложение I, рис. 4). Растворяются в кислотах. Кристаллы чаще бесцветные, но могут быть окрашены пигментом мочи при гепатитах. Появляются в моче при ощелачивании, после употребления растительной пищи, щелочных минеральных вод, при циститах, при длительном стоянии мочи в результате щелочного брожения. Аморфные фосфаты часто сочетаются с трипельфосфатами. Под микроскопом бесцветные крупинки (рис. 7), окрашивающие осадок в белый цвет. Хорошо растворяются в кислотах без образования мочевой кислоты, при нагревании выпадают в осадок. Могут быть при щелочном брожении, при потерях соляной кислоты из желудка с рвотными массами, при частых промываниях желудка. Кислый мочекислый аммоний. Соль мочевой кислоты встречается в щелочной моче у взрослых и в кислой у детей. Имеет форму шаров с шипами и без них, в виде гирь, лучей, балок (см. Приложение I, рис. 5). Чаще желтоватого, бурого, зеленого, серо-желтого оттенка. Кристаллы растворяются в щелочах с образованием аммиака, при нагревании, при добавлении кислот с образованием кристаллов мочевой кислоты, дают положительную мурексидную пробу. Появляются Глава 1. Мочевыделительная система 75 в моче при циститах, аммиачном брожении, при мочекислом инфаркте новорожденных, при почечнокаменной болезни. Оксалаты, чаще встречаются в виде конвертов, но могут иметь форму четырехгранных призм, песочных часов, гимнастических гирь, спасательных кругов (см. Приложение I, рис. 6). Растворимы в соляной кислоте, чаще бесцветные, но при желтухе могут быть желтыми. Выпадают в осадок при стоянии мочи, употреблении растительной пищи, при почечнокаменной болезни, диабете, Рис. 7. Аморфные фосфаты. у реконвалесцентов после тяжелых заболеваний. Особое место занимают редко встречающиеся кристаллы, которые обнаруживаются только при патологии, при тяжелых деструктивных процессах в почках и других органах. При нарушении обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в моче обнаруживается цистин, который откладывается во всех тканях, почках. Он попадает в мочу, когда нарушается его реабсорбция. Цистинурия может быть наследственным заболеванием. Кристаллы могут быть в любой моче, имеют форму характерных шестиугольных бесцветных табличек, лежащих отдельно или наслаиваясь друг на друга (см. Приложение I, рис. 7). Цистин растворяется в аммиаке и соляной кислоте и при помощи специфической пробы на цистин. К 3–5 мл мочи добавляют 2 мл раствора цианистого натрия (50 г/л). Оставляют на 5–10 мин, затем добавляют несколько капель раствора нитропруссида натрия (50 г/л). Появляется пурпурно-красное окрашивание за счет цистина. Ксантин – продукт расщепления пуриновых оснований и источник образования камней в почках и мочевом пузыре. Кристаллы одинаковые по величине, маленькие бесцветные ромбики. Растворяются в аммиаке, соляной кислоте, не дают положительную мурексидную пробу. При выпаривании ксантин с азотной кислотой дает желто-белый осадок, который не изменяется и не исчезает от прибавления аммиака, а при дальнейшем нагревании принимает фиолетово-красный цвет. Лейцин и тирозин встречаются при деструктивных заболеваниях печени, при острой желтой атрофии печени, неукротимой рвоте беременных, лейкозе. Лейцин имеет вид блестящих шаров с концентриче- 76 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ской исчерченностью, напоминающей поперечный срез дерева или друз желтоватого цвета. Шары лежат отдельно или скоплениями (см. Приложение I, рис. 8). Тирозин имеет вид игл, окрашенных пигментом в желтый или зеленоватый цвет, растворим при нагревании, в аммиаке, щелочах, кислотах. Холестерин появляется при деструктивных поражениях почек, формировании полостей, при хилурии, жировом перерождении почек, эхинококкозе почек, новообразованиях, абсцессе почек. Имеет вид бесцветных четырехгранных табличек разного размера, прозрачных, с обрезанным углом, ступенеобразными уступами (см. Приложение I, рис. 9). Кристаллы могут располагаться изолированно или наслаиваются друг на друга. Холестерин растворим в хлороформе, эфире, горячем спирте. При добавлении концентрированной кислоты кристаллы плавятся, и капли окрашиваются в красный цвет (проба Сальковского). Капли нейтрального жира хорошо преломляют свет, могут быть в виде скоплений или отдельных капель. Нейтральный жир растворим в хлороформе, эфире, окрашивается cуданом III в оранжево-красный цвет, метиленовой синью не окрашивается. Нейтральный жир встречается при деструктивных изменениях в почках, формировании полостей, переломах крупных трубчатых костей, при глистных интоксикациях. Кристаллы жирных кислот обнаруживаются в виде тонких изогнутых игл. При нагревании иглы плавятся, образуя капли жирных кислот. Билирубин встречается у недоношенных новорожденных, при гепатитах, острой желтой атрофии печени, желтухах, при раке, инфекционных заболеваниях, отравлении фосфором. Дает положительную реакцию Гмелина – зеленое окрашивание с концентрированной азотной кислотой. Располагается на клетках в виде игольчатых кристаллов и пластинок желтого цвета. Гемосидерин – железосодержащая часть гематина. Под микроскопом гемосидерин имеет вид пигментных зерен золотисто-желтого и золотисто-коричневого цвета, которые располагаются внутри эпителиальных клеток и реже – внеклеточно. Выявляется при помощи реакции с раствором железосинеродистого калия (30 г/л) и соляной кислоты (50 г/л). В присутствии гемосидерина появляется голубоватозеленоватый осадок – реакция на берлинскую лазурь положительна. Встречается в моче при хронических гемолитических анемиях, усиленном гемолизе эритроцитов, тромбозе сосудов. Гематоидин – кристаллический пигмент в виде ромбических табличек, игольчатых кристаллов, собранных в пучки и звездочки, иногда в виде мелких зерен или глыбок (см. Приложение I, рис. 10). Окрашен в разные оттенки от золотисто-желтого до коричневато-оранжевого. Встречается при деструктивных состояниях, некрозе, калькулез-ном пиелите, абсцессах почек, простаты, раке, травме, при распаде кровяного сгустка без доступа кислорода. Дает с азотной кислотой синее окрашивание, которое быстро исчезает. Количественное определение элементов организованного осадка мочи Методы используются для выявления скрытой пиурии, определения Глава 1. Мочевыделительная система степени гематурии, а также для контроля за качеством лечения. Определение количества форменных элементов в суточном объеме мочи по Каковскому–Аддису Принцип. Определение количества форменных элементов в суточном объеме с помощью счетной камеры. Пациент должен ограничивать прием жидкости в период обследования. Мочу собирают за 10–12 ч. Перед сном пациент мочится, отмечает время и собирает мочу в чистую посуду, предварительно добавляя несколько капель формалина или кристаллики тимола или наливая на дно сосуда толуол. Если пациент не может удерживать мочу в течение 10–12 ч, то он собирает ее в несколько приемов в один и тот же сосуд и отмечает время последнего мочеиспускания. Всю мочу доставляют в лабораторию, измеряют общий объем, отбирают для центрифугирования мочу, выделенную за 12 мин. Это количество вычисляют по формуле: V Х= 5t где X– количество мочи, выделенное за 12 мин, V– объем собранной мочи за 10–12 ч, t – время, за которое собиралась моча. Пример. Моча собиралась 12 ч, получено 600 мл. 600 =10л 12·5 После тщательного перемешивания мочи отбирают 10 мл, центрифугируют при 1500 об./мин в течение 10 мин. Отсасывают надосадочную жидкость, оставляют 1,0 мл осадка. Осадок хорошо перемешивают и заполняют камеру Горяева, считают количество лейкоцитов и эритроцитов по всей камере. Цилиндры считают в четырех камерах, выводят среднюю величину, которую используют при расчете. Расчет проводят по формуле: X=А ·1000·5·24=А ·120 000, где 1000 – объем осадка в 1 мм3; X – количество форменных элементов за сутки, А – количество форменных элементов за 12 мин; 5 – пересчет количества элементов за 1 ч; 24 – расчет форменных элементов за сутки. При использовании камеры Фукса–Розенталя расчет проводить по формуле с учетом объема камеры: А·5·24·1000 Х= =А·40 000 за сутки 3,2 Для подсчета количества цилиндров необходимо просматривать не менее четырех камер Горяева и одну камеру Фукса–Розенталя. Метод желательно не применять при олигурии, при щелочной моче. В норме за сутки выделяется 1·106 эритроцитов, 2·106 лейкоцитов, 0,02·106 цилиндров. Х= Метод Нечипоренко. Метод технически прост, сбор мочи не обременителен для пациента и персонала, доступен для получения материала в амбулаторных условиях. Исследуется средняя порция свежевыпущенной мочи, и можно определять форменные элементы в малом количестве мочи. Принцип. Количество клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты) и цилиндров определяют в 1 л мочи. Для выявления цилиндров считают не менее четырех камер Горяева и одной камеры Фукса–Розенталя, при расчете в камере Горяева учитывается средняя арифметическая величина выявленных цилиндров. Ход исследования. Берут среднюю порцию утренней мочи, хорошо перемешивают, отливают в центрифужную пробирку 10 мл и центрифугируют 10 мин при 1500 об./мин, отсасывают надосадочную мочу пипеткой, оставляя 1 мл. Осадок размешивают и одну каплю переносят в камеру Фукса–Розенталя (или Горяева), считают отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры по всей сетке камеры. Определяют количество клеток в 1 л в камере Горяева по формуле: А·100 Х= =А·110·106/л 10·0,9 где X – количество клеток в 1 л; А – количество клеток (лейкоцитов или эритроцитов); 10 – количество мочи, взятой для центрифугирования; 0,9 – объем камеры Горяева, 1000 – величина осадка в 1 мм3. При подсчете в камере Фукса–Розенталя количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1 л определяется по формуле: А·100 Х= =А·31·106/л 10·3,2 При подсчете в 100 больших квадратах камеры Горяева расчет проводят следующим образом: А·400·1000 А·400·1000 а) Х= = = А·250 в мл =А·31·106/л В·С 1600·10 А·250·103=А·0,25·106/л где X– количество форменных элементов в 1 мл; А – количество форменных элементов в 100 больших квадратах; В – количество малых квадратов; С – количество мочи, взятой для центрифугирования; 1000 – величина осадка в 1 мм3; 1/4000 мкм – объем одного малого квадрата; А·400·1000·1000 А б) Х= = ·10-6/л 1600·10 4 Норма. У взрослых лейкоцитов до 2–4·106/л, эритроцитов до 1–106/л, цилиндров 0–0,02·106, у детей – лейкоцитов до 2·106/л, эритроцитов до 0,75·106/л, цилиндров 0–0,02·106/л. Глава 2 ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 1. АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛУДКА Анатомически в желудке различают вход в желудок (кардиальная часть), дно и тело желудка, и пилорический отдел. Стенка желудка состоит из наружного слоя, представленного серозной оболочкой, которую образует брюшина, среднего — мышечного и внутреннего слоя — слизистого и подслизистого. Слизистая оболочка желудка на всем протяжении образует многочисленные желудочные ямки, близко расположенные друг от друга. Наружный слой слизистой представлен клетками цилиндрического эпителия. Эти клетки относятся к железистым и выделяют слизеподобный секрет, содержащий нейтральные гликозаминогликаны. Апикальная часть клеток заполнена мукоидным секретом, а в базальной располагается ядро овальной формы. Слизь, покрывающая тонким слоем поверхностные клетки, тесно связана с их цитоплазмой и играет защитную роль, так как более резистентна к пептическому воздействию желудочного содержимого, чем сами клетки (так называемый «слизистый барьер»). Под эпителиальными клетками обнаруживается тонкий слой рыхлой соединительной ткани, умеренно инфильтрированной лимфоцитами. Глубже в теле желудка видны близко прилегающие друг к другу главные железы. Основание желез непосредственно примыкает к мышечной прослойке стенки желудка. Мышечный слой представлен гладкомышечными волокнами. Серозный состоит из двух листков, висцерального и париетального, выстланных мезотелием. В желудке различают три группы желез: 1) кардиальные железы, расположенные в кардиальной области; 2) фундальные (или главные) — железы дна и тела; 3) пилорические — локализованные в области выхода из желудка. Железы представляют собой трубки, которые открываются в желудочные ямки. В железе различают секреторный отдел (тело и дно) и выводной проток (шейка и перешеек). В слизистой желез тела желудка имеются клетки различного анатомического и функционального значения: главные, мукоциты, париетальные и гормональные. 1. Фундальные железы включают в себя клетки 4-х типов: 1) главные клетки -- имеют кубическую форму, окрашиваются основными красителями и располагаются в области дна железы, вырабатывают протеолитические ферменты, относящиеся к пепсиногенам (1—5); 2) париетальные клетки -- имеют кубическую форму, находятся в шейке и теле главных желез, продуцируют соляную кислоту; 3) мукоциты -- обнаруживаются в теле фундальных желез, вырабатывают мукоидныи секрет, т. е. нерастворимую видимую слизь (внутренний фактор Кастла); 4) мукоциты, расположенные в шейке фундальных желез: секретируют невидимую растворимую слизь. Характерной особенностью этих клеток является наличие большого числа митозов. Они обеспечивают восстановление слизистого слоя желез и эпителия желудка. 2. Кардиальные железы преимущественно состоят из мукоцитов, секретирующих мукоидныи секрет. 3. Пилорические железы представлены мукоцитами, которые вырабатывают щелочной секрет, необходимый для нейтрализации кислого содержимого желудка. Здесь же располагаются гормональные клетки, секретирующие гастрин, энтероглюкагон, мотилин, серотонин. 2. ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Основными функциями желудка являются химическая обработка пищи и транспортировка ее небольшими порциями в кишечник. Это осуществляется за счет секреторной и моторной функций. Кроме того, желудок выполняет всасывательную, выделительную и инкреторную функции. Секреторная функция желудка проявляется в выработке соляной кислоты, ферментов, слизи, тканевых гормонов. В состоянии покоя (натощак) из желудка здорового человека можно извлечь относительно небольшое количество желудочного содержимого (около 5—50 мл), которое представляет собой смесь из проглоченной слюны, секрета слизистой желез желудка, слизи. Содержимое желудка натощак имеет слабокислую или нейтральную реакцию (рН колеблется от 3,0 до 7,0). У человека в натощаковой порции, получаемой зондом, почти всегда содержится небольшое количество свободной соляной (хлористоводородной) кислоты и ферментов. Соляную кислоту вырабатывают париетальные клетки. Концентрация ее в желудочном соке человека равна 4—6 г/л. В момент образования соляная кислота имеет рН от 1,5 до 1. Высокое содержание водородных ионов нейтрализуется щелочным секретом пилорических желез, пищей, слюной, гастромукопротеинами. Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота выполняет многообразные функции. Наиважнейшей из них является обеспечение оптимальных условий для протеолитического действия пепсина. Соляная кислота участвует в возбуждении деятельности главных желез желудка, вызывает набухание белков пищи, воздействует на хрящи и соединительную ткань, способствуя улучшению ферментативного протеолиза, готовя их к перевариванию в щелочной среде в кишечнике, переводит неактивный гастрексин в активный, улучшает работу пилорического сфинктера, попав на слизистую 12-перстной кишки, стимулирует образование гормона секретина, оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на флору, поступающую с пищей, декальцинирует и размягчает костную ткань, принимает активное участие в обмене кальция и железа. Пепсин вырабатывается главными клетками фундальных желез в виде профермента пепсиногена. В присутствии соляной кислоты пепсиноген активируется и превращается в пепсин. Эта реакция носит аутокаталитический характер, т. е. образовавшись, пепсин ускоряет превращение остальной массы пепсиногена в пепсин. В настоящее время изучено несколько форм пепсина (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Все они различаются по электрофоретической подвижности и протеолитическим свойствам. Пепсин 1 называется гастрексин, 6-я и 7-я формы пепсина синтезируются пилорическими железами. С мочой экскретируются только 2 и 3 пепсины. Максимальная активность пепсина проявляется в диапазоне рН = 1,5—2,4, тогда как гастрексина — рН = 2,8—4,0. Отчетливое падение активности гастрексина наступает при рН = 4,4, остальных же пепсинов при рН = 4,0. Пепсин почти полностью утрачивает свое действие при рН = 5,5, а в интервале рН = 7,5—8,0 наблюдается необратимая дезактивация фермента. Переваривающая способность пепсина снижается на 30% при рН = 4,5, т. е. в отсутствие свободной, но при наличии связанной соляной кислоты. Известно, что протеолитическая активность пепсина очень велика. Так, 1 г чистого фермента в течение 2 ч может переварить 50 кг денатурированного яичного белка или вызвать створаживание 100 тыс. л молока. У практически здоровых людей содержание пепсина и гастрексина одинаково. Роль последнего возрастает при патологическом снижении кислотообразования, когда рН среды оказывается ближе к оптимуму активности гастрексина, чем пепсина. Гастрин – гормон, образующийся в G-клетках антральной части желудка и, кроме того, — в небольшом количестве в слизистой оболочке тонкой кишки. Гастрин представлен в организме четырьмя основными формами, в том числе гастрином-13, -17, -34. Основным физиологическим стимулятором высвобождения гастрина является пища; выделение гастрина наблюдается также под влиянием рефлекторных факторов (растяжение желудка поступающей пищей), нервных стимулов, некоторых химических факторов — кальция и адреналина. Гастрин стимулирует желудочную секрецию. Прежде всего, он усиливает стимулирующее действие холецистокинина на секрецию ферментов. Содержание гастрина в крови подвержено суточным колебаниям: минимальные концентрации отмечаются между 3 и 7 ч, наиболее высокие уровни — в течение суток. В слизистой желудка выявляется также уреаза — фермент, расщепляющий мочевину с образованием аммиака, располагающийся преимущественно в поверхностных слоях слизистой. Предполагают, что уреаза участвует в нейтрализации избыточного количества соляной кислоты. Покровно-ямочный эпителий секретирует лизоцим. Кроме того, у детей в желудочном соке находится липаза, которая в зоне рН от 5,3 до 7,8 переваривает эмульгированные жиры. Липаза и амилаза выделяются пилорическими железами. Благодаря секреторной деятельности покровно-ямочного эпителия, пилорических желез и мукоцитов вырабатывается желудочная слизь. Установлено, что она представляет собой сложную коллоидную жидкость, содержащую белки, углеводы, неорганические вещества, гликозоаминогликаны. Цитоплазма клеток покровно-ямочного эпителия выделяет так называемую «видимую» слизь, которая тонким слоем обволакивает внутреннюю поверхность слизистой желудка и обеспечивает смазку слизистой оболочки, защищая ее от механических, физических и химических раздражителей. Крупномолекулярные соединения желудочной слизи придают ей буферные свойства. Так, 1 г муцина способен связать около 18 мл 0,1 N раствора соляной кислоты или щелочи. Видимая слизь более устойчива к кислотно-пептическому воздействию, чем сами эпителиальные клетки, и поэтому относится к факторам, предотвращающим «самопереваривание» желудка. Путем ферментативного расщепления из видимой нерастворимой слизи образуются гликозоаминогликаны, которые также обладают антипептическими свойствами. Кроме того, слизь защищает витамины группы В и С от воздействия кислого содержимого желудка. В настоящее время В желудочной слизи человека присутствует целый ряд крупномолекулярных компонентов: вещества, стимулирующие кроветворение (гастропоэтины); гастромукопротеины (фактор Кастла); вещества, связывающие гистамин; вещества, обладающие липотропным действием, а также белки, которые соответствуют белковым компонентам крови. Двигательно-эвакуаторная функция желудка. У здоровых людей вне пищеварения (натощак) наблюдаются периодические движения желудка через каждые 1,5—2 ч. Во время приема пищи эти движения исчезают и взамен их появляются другие разновидности движений: 1) мелкие и частые (несколько раз в минуту), 2) глубокие, редкие и сильные, 3) мелкие, частые сокращения самой слизистой оболочки желудка, 4) периодические сокращения и расслабления пилорического сфинктера. Полагают, что частые и мелкие движения призваны смешивать пищу с желудочным соком; редкие, глубокие и сильные сокращения способствуют эвакуации пищевой массы из желудка в 12-перстную кишку. Периодические сокращения и расслабления пилорического сфинктера регулируют переход пищевой массы из желудка в кишечник. Следовательно, моторная функция желудка складывается из перистальтических движений мышечного слоя желудка, а также и периодического сокращения и расслабления пилорических мышц. Тонус стенок желудка повышается при раздражении вагуса, а также под влиянием гормона гастрина. Выделительная функция. В желудочном соке человека обнаруживается ряд веществ, которые выделяются из организма в виде экскретов (мочевина, мочевая кислота, креатинин). Кроме того, в соке всегда содержатся в небольших количествах кальций, магний, калий, натрий, фосфор. Несмотря на небольшую концентрацию кальция, присутствие его в желудочном соке является результатом секреторной активности покровно-ямочного эпителия. Содержание калия в желудочном соке человека почти постоянное и не зависит от степени кислотности, тогда как концентрация натрия обратно пропорциональна количеству соляной кислоты. Некоторые химические вещества, введенные в организм парентерально, выделяются слизистой желудка, к ним относят ряд красителей (нейтральрот, метиленблау). Всасывательная функция. В желудке всасывание происходит незначительно, в основном всасываются частично вода, алкоголь, железо, лекарства, красители, однако при патологических процессах в желудке, при пилороспазме, при задержке пищи и других веществ в полости желудка всасывание приобретает активный характер. 3. ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ Слизистая оболочка желудка в процессе жизнедеятельности организма подвергается влияниям факторов внешней и внутренней среды. Секрецию желудочного сока делят на два периода: 1) межпищеварительный или период секреции желудка, свободного от пищи; 2) период пищеварительной секреции. Период пищеварительной секреции в свою очередь подразделяется на три фазы (Фишзон-Рысс Ю. И., Скуя Н., А., Уголев А. М.). 1. Сложно-рефлекторная (вагусная, мозговая) фаза. Возбудителями секреции желез желудка в этот период являются вид, вкус, запах пищи, акт жевания. Импульсы поступают в желудок по блуждающему нерву. 2. Нервно-химическая (химическая, нейрогуморальная, гуморально-химическая, желудочная) фаза. Выработка желудочного сока возбуждается механическим и химическим путем. Главным возбудителем желез является гастрин, выделяемый клетками пи-лорического отдела желудка под влиянием химического воздействия пищи и продуктов ее распада. Секретируется два мало отличающихся по химическому составу соединения: гастрин 1 и гастрин 2, которые оказывают возбуждающее действие на фун-дальные железы, стимулируя секрецию соляной кислоты и пеп-синогена. Гастрин также стимулирует выделение панкреатического сока и желчи, усиливает моторику кишечника, увеличивает секрецию инсулина. В этой фазе секреции принимает участие гистамин. Фермент, расщепляющий гистамин, — гистаминаза — содержится во многих органах, но отсутствует в желудке и печени, поэтому гистамин, образовавшийся в процессе пищеварения в желудке, всасывается в кровь и оказывает влияние на уровень секреции желез желудка. 3. Кишечная фаза секреции реализуется при участии гуморальных стимуляторов, вырабатываемых слизистой верхних отделов тонкой кишки, а также при поступлении в кровь из кишечника ряда экстрактивных веществ из пищевых продуктов. Главным стимулятором этой фазы является энтерогастрин, который оказывает, подобно гастрину, стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты париетальными клетками через кровь. Помимо системы, стимулирующей деятельность фундальных желез желудка, имеется довольно сложная система торможения их деятельности. Она включает в себя соляную кислоту, которая в больших концентрациях обладает угнетающим эффектом на секрецию желез желудка. Сущность этого механизма сводится к прекращению секреции гастрина слизистой оболочкой, как только концентрация соляной кислоты начинает превышать определенный уровень и рН становится ниже 1,5—2,0. Это имеет важное значение для механизма саморегуляции желудочного ки-слотовыделения. Торможение желудочной секреции вызывает гормон энтеро-гастрон. Энтерогастрон образуется при попадании пищевых веществ и в частности жира в верхние отделы тонкой кишки. Особое значение в регуляции секреции соляной кислоты играет так называемое буферное действие пищи. Пища связывает соляную кислоту и способствует ее дальнейшему удалению из полости желудка. При отсутствии пищи в «кислом» желудке высокая концентрация водородных ионов приводит в нормальных условиях к торможению секреции соляной кислоты. В описанных механизмах выделения соляной кислоты важное значение придается специальному гормону антигастрину. У здорового человека пищеварение обеспечивается сложными механизмами координации всех трех фаз секреции. 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО Несмотря на появление новых перспективных диагностических методов исследования, определение кислотности желудочного сока и секреторно-моторной функции желудка остается важным критерием для оценки как функционального, так и морфологического состояния слизистой оболочки желудка. Исследование секреторной функции желудка осуществляется тремя путями. 1. Исследование в лаборатории извлеченного с помощью зонда желудочного содержимого. 2. Изучение характера желудочного содержимого непосредственно в полости желудка. 3. Определение в моче и крови продуктов метаболизма пепсина. В гастроэнтерологической практике применяют метод фракционного, многомоментного зондирования по Лепорскому Н. И. (метод исключает исследование базальной секреции) с использованием самых разнообразных пробных раздражителей секреторного аппарата желудка. Наиболее физиологическим стимулятором секреции является отвар сухой капусты (70 г/л), который служит адекватным пищевым раздражителем главных желез желудка. В клинической практике чаще используют метод Веретя-нова И. И., Новикова В. С. и Мясоедова Е. С, который позволяет исследовать базальную секрецию (влияние механического раздражителя на желудочную секрецию) и стимулированную секрецию. Метод Шилова П. И. — Коростовцева С. Б. с исполь-зованием парентерального раздражителя (гистамина или пента-гастрина) дает более полную характеристику секреторной функции желудка. Преимущества фракционного метода: 1) получение чистого желудочного сока без примесей пробного завтрака; 2) динамическое изучение выработки соляной кислоты в период базальной и стимулированной секреции; 3) исследование качественной и количественной характеристики желудочного сока в обе фазы секреции; 4) одновременно можно исследовать ферментообразующую функцию желудка; 5) применение физиологических раздражителей. Отрицательные стороны фракционного метода: 1) энтеральные стимуляторы не производятся централизованно; 2) пищевые раздражители вводятся через зонд, тем самым исключается акт жевания, играющий значительную роль в процессе пищеварения; 3) не учитывается давление, создаваемое комком пищи, на стенку желудка; 4) физиологические раздражители не способны преодолеть нервное и гуморальное торможение желез желудка; 5) на результаты исследования оказывает влияние обстановка, в которой производят зондирование, эмоциональное настроение пациента. Стимуляторы желудочной секреции делятся на энтеральные и парентеральные. Энтеральные раздражители — слабые стимуляторы желудочной секреции: 1) хлебный завтрак по Губер — Грицу (берут 20 г белых сухарей, разводят в 200 мл кипяченой теплой воды); 2) мясной бульон по Зимницкому С. С (1 кг тощей говядины варят в 2 л воды или 300 г мяса уваривают в 1 л воды до 300 мл на среднем огне); 3) отвар сухой капусты (70 г/л) по Петровой М. К. (21 г сухой капусты заливают 500 мл воды, кипятят 40 мин до 300 мл. Определяют титр отвара, для этого берут 10 мл, добавляют 1—2 капли 10 г/л спиртового раствора фенолфталеина, титруют 0,1 N раствором щелочи до легкого потемнения. Поскольку сам отвар темный, то титровать необходимо на белом фоне. Титром является количество щелочи, пошедшее на титрование, умноженное на 10, так как титр рассчитывают на 100 мл. Перед употреблением отвар разводят водой так, чтобы конечный титр был 20 ммоль/л, подогревают до 35 °С и вводят пациенту 200 мл). Парентеральные стимуляторы — это пентагастрин, инсулин, гистамин. Методы, основанные на применении гистамина: субмаксимальный (простой гистаминовый тест, пациенту парентерально вводится раствор гистамина (1 г/л) из расчета 0,01 мг на 10 кг веса) и максимальный гистаминовый тест (назначают раствор гистамина (1 г/л) из расчета 0,04 мг на 10 кг веса или 0,024 мг/кг массы тела пациента). Инсулин вводится из расчета 2 ед/кг веса для установления полной перерезки блуждающего нерва при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. Пентагастрин назначается из расчета 6 мг/кг веса. Техника зондирования по методу Веретянова И. И. — Новикова В. С. — Мясоедова Е. С. 1. Тонкий резиновый зонд (диаметр просвета 2—3 мм, толщина 3—5 мм и длина 1,5 м) вводят натощак и при помощи вакуум-насоса (давление 60—50 мм рт. ст.) отсасывают все содержимое желудка. Получают 0тощаковую порцию. Необходимо стремиться, чтобы время от начала введения зонда до извлечения содержимого желудка натощак не превышало 5 мин, т. е. длительности латентного периода возбуждения желудочных желез, в противном случае получаемый секрет будет отражать не межпищеварительное сокоотделение, а реакцию желудочных желез на механическое раздражение зондом. Эта порция обязательно микроскопируется, определяется кислотность желудочного содержимого. 2. Затем в течение часа откачивают желудочный сок каждые 15 мин в отдельные банки. Получают секрецию, стимулированную механическим раздражителем (зондом). Эти 4 порции (2, 3, 4, 5) соответствуют базальной секреции (1 фаза желудочной секреции). Количество сока, полученное за этот час, соответствует часовому напряжению в базальную секрецию. Количество соляной кислоты в мг или ммоль/ч, выработанное за этот час, составляет дебит-час базальной секреции. 3. Вводят пищевой раздражитель 200 мл 70 г/л отвара сухой капусты (по Петровой М. К. и Рыссу С. М.). Через 25 мин извлекают все содержимое желудка — это остаток пробного завтрака (порция 6). Оно не титруется, а измеряется лишь его объем, по которому судят об эвакуаторной функции желудка. В норме остается 1/3 пробного завтрака. При замедленной эвакуации извлекается больше 1/3, при ускоренной получают меньше 1/3 объема введенного стимулятора. 4. Далее, в течение часа каждые 15 мин, берут еще 4 порции (7, 8, 9, 10). Полученный сок отражает вторую нейрогуморальную фазу желудочной секреции. Количество сока, выделенного за этот час, составляет часовое напряжение стимулированной секреции, количество соляной кислоты в мг или ммоль/ч соответствует дебитчасу соляной кислоты стимулированной секреции. Однако эти методы не позволяют выявить истинную ахлор-гидрию. Поэтому назначают парентеральные раздражители, которые позволяют выявить функциональное состояние железистого аппарата желудка вопреки тормозящему влиянию различных нервных и гуморальных факторов. Использование максимального гистаминового теста дает возможность установить истинную гнетаминорефрактерную ахлоргидрию, которая появляется при атрофических процессах в слизистой желез желудка. Желудочный сок извлекается по методу Шилова П. И. и Коростов-цева С. Б. с применением гистамина или пентагастрина для исследования стимулированной секреции. Получают натощаковую порцию, 4 порции базальной секреции и 4 порции, отражающие состояние стимулированной секреции. Данный метод исключает получение порции, соответствующей остаткам пробного завтрака. Физические свойства желудочного содержимого. В норме натощак объем сока колеблется от 5 до 50 мл, количество желудочного сока увеличивается при язвенной болезни 12-перстной кишки, при антральных гастритах. Уменьшение объема сока имеет место при атрофических гастритах, раке желудка. Желудочный сок в норме беловато-серого цвета. Его цвет изменяется при забросе дуоденального содержимого в зависимости от присутствия свободной соляной кислоты. Так, зеленый цвет появляется за счет биливердина при наличии свободной соляной кислоты, желтый — при ее отсутствии. Примесь крови придает соку розовые, красные и бурые оттенки. Оценка состояния желудка включает в себя исследование кислото, ферментослизеобразующей и эвакуаторно-моторной функции. О секреторной функции желудка принято судить на основании анализа извлеченного с помощью зонда желудочного содержимого, а также исследования желудочной секреции непосредственно в полости желудка и с помощью беззондовых методов исследования. Методы извлечения желудочного содержимого должны быть физиологичными, допускать возможность полного извлечения желудочного сока в чистом виде. Для стимуляции следует применять физиологически адекватные возбудители секреции; необходимо оценивать состав и свойства желудочного сока, выделяющегося в сложнорефлекторной и нервно-химической фазах желудочной секреции. Техника получения желудочного сока может меняться в зависимости от целей исследования. Метод фракционного желудочного зондирования при помощи тонкого зонда позволяет исследовть желудочную секрецию натощак (в межпищеварительный период), оценить базальную секрецию и секрецию в ответ на раздражение слизистой желудка тонким зондом, после ее стимулирования. Желудочное содержимое натощак («0» порция) извлекается полностью в течение не более 5 мин, иначе полученный секрет будет отражать не межпищеварительное сокоотделение, а реакцию желез на механическое раздражение. У здоровых людей количество сока «натощак» не превышает 50 мл. При микроскопии в нем обнаруживаются единичные (до 10) лейкоциты и клетки желудочного эпителия -- часто лишь ядра клеток вследствие разрушения их желудочным соком. Отмечаются: небольшое количество слизи, рH около 6,0, кислотность 0-10 ммоль/л; свободная соляная кислота в небольших количествах или отсутствует. При язвенной болезни количество желудочного содержимого «натощак» увеличивается до 100-150 мл. Возрастает его кислотность, увеличивается содержание соляной кислоты, рH 2-3. У больных гастритами количество сока «натощак» небольшое, иногда оно составляет 3-5 мл. В нем много слизи. При микроскопии обнаруживают пласты слущенного желудочного эпителия. В слизи клетки сохраняются неповрежденными. Выявляется большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Последующие 4 порции желудочного содержимого получают постоянно в течение часа через каждые 15 мин. с помощью вакуумной установки или шприца (базальная секреция). Затем после введения раздражителя секреции получают в течение часа еще 4 порции сока через каждые 15 мин. (стимулированная секреция). К парэнтеральным раздражителям относят гистамин, пентагастрин. При использовании субмаксимальных доз гистамина 0,01 мг/кг ,или максимальных доз гистамина – 0,025 мг/кг ,или пентагастрина – 6 мкг/кг получают максимальную кислотную продукцию. Применение пентагастрина является наиболее целесообразным, так как практически не вызывает побочных реакций. Недостатком зондового метода является зависимость результатов исследования от ряда почти не поддающихся учету факторов. На результате исследования сказываются обстановка, в которой проводят зондирование, неприятные ощущения и отрицательные эмоции при зондировании. Каждый из предложенных раздражителей обладает разным сокогонным эффектом, исключается жевательный акт, имеющий большое значение в пищеварении. Отсутствует влияние психического фактора, связанного с применением пищи (вид, запах), который имеет большое значение. Противопоказаниями к зондированию является гипертоническая болезнь, пороки сердца, аневризма аорты, ожоги слизистой пищевода и другие заболевания. В доставленных в лабораторию порциях желудочного содержимого определяют физические свойства, проводят химические исследования, натощаковую порцию подвергают микроскопии. При исследовании желудочной секреции нужно учитывать, что получение желудочного сока осуществляется при помощи зонда. Трудно представить, что зондом достигается полное извлечение желудочного содержимого. Как бы тщательно не извлекали содержимое желудка, некоторое количество сока остается между складками слизистой, а часть его выделяется через привратник в 12перстную кишку. С другой стороны, забрасывание содержимого 12-ти перстной кишки также затрудняет определение истинного количества желудочного сока. Этот показатель находится в существенной зависимости от состояния моторной и эвакуаторной функции желудка. Увеличение объема желудочного содержимого натощак может быть связано как с повышенной секрецией, так и с замедленной эвакуацией (спазм или стеноз привратника). Уменьшение количества желудочного сока может быть при пониженной секреторной функции желудка, ускоренной эвакуации или при сочетании этих причин. Уменьшение объема может быть также связано с постоянным неполным закрытием привратника, что может быть вызвано рубцовым процессом в области привратника. Цвет желудочного содержимого в норме отсутствует. Примесь желчи окрашивает его при нормальной кислотности в зеленый цвет (билирубин окисляется в биливердин). При ахилии желчь может окрашивать желудочный сок в желтый цвет. В присутствии крови цвет меняется от красного до коричнево-черного в зависимости от количества крови, степени кислотности среды и давности кровотечения. Запах нормального желудочного содержимого слегка кисловатый или отсутствует. При гипоили ахлоргидрии, при застое пищи в желудке появляется запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет брожения. Слизь – нормальная составная часть желудочного содержимого, всегда присутствует в небольшом количестве, увеличивается при гастритах и других поражениях слизистой желудка. Эта слизь вязкая, тяжелая, равномерно распределена в содержимом желудка. Воздушная слизь, плавающая на поверхности желудочного сока – это слюна, мокрота или содержимое носоглотки (диагностического значения не имеет). 5. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО Кислотность желудочного сока определяется титрованием 0,1 N NaOH в присутствии индикаторов. Для определения общей кислотности используют спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л: 1 г фенолфталеина на 100 мл 96° этанола). Раствор стойкий, в кислой среде индикатор остается бесцветным, а в щелочной при полной нейтрализации всех кислореагирующих веществ становится розово-красным. Общая кислотность представляет собой все кислореаги-рующие вещества желудочного сока и состоит из свободной, связанной соляной кислоты и кислотного остатка. Свободную соляную кислоту определяют, используя для титрования 5 г/л спиртовой раствор диметиламидоазобензола (0,5 г реактива растворяют в 100 мл 96° этанола), в кислой среде индикатор окрашивает раствор в красный цвет, а в момент полной нейтрализации свободной соляной кислоты придает раствору оранжево-желтый цвет (цвет «семги»). Свободная соляная кислота — это свободно диссоциированные ионы Н+ и С1~ в желудочном содержимом. Связанную соляную кислоту выявляют при титровании в присутствии 10 г/л водного раствора ализарина С, который в кислом соке имеет желтый цвет и переходит в слабо фиолетовый оттенок в щелочной среде, при этом нейтрализуются все кислые валентности, кроме связанной соляной кислоты. Связанная соляная кислота — это кислота, которая находится в соединении с белками и продуктами их переваривания. Кислотный остаток представлен кислыми фосфатами. Кислотность желудочного сока определяется методом Михаэлиса. Реактивы. 1. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (5 г/л). 2. Спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л). 3.0,1 N NaOH. Ход определения. В стаканчик наливают 5 мл профильтрованного через два слоя марли сока, добавляют 1—2 капли смеси индикаторов, титруют 0,1 N NaOH от красного цвета до цвета «семги» (оранжево-желтый) и определяют свободную соляную кислоту, каждый раз отмечая количество щелочи, пошедшее на титрование. Далее титруют от цвета «семги» до лимонно-желтого. Продолжают титровать до перехода цвета в стойкий розово-красный. Количество щелочи, пошедшее на все титрование, позволяет определить общую кислотность в присутствии фенолфталеина. Расчет проводят на 100 мл сока, поэтому количество щелочи, израсходованной на титрование, необходимо умножить на 20. Одна титрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты в 1 ммоль/л (или мэкв/л). Пример. Красный цвет — начало титрования; цвет «семги» — 1,2 мл 0,1 N р-ра NaOH; лимонножелтый — 2,8 мл 0,1 N р-ра NaOH; стойко-розовый — 3,2 мл 0,1 N р-ра NaOH. Общая кислотность = (3,2 х 20) = 64 ммоль/л. Свободная кислотность = (1,2 х 20) = 24 ммоль/л. Михаэлис предположил, что сумма свободной и связанной кислоты определяется по среднему арифметическому между количеством щелочи, пошедшей на титрование от лимонно-желтого до стойко-розового: ' ' х 20 = 60 ммоль/л. Из полученной величины вычитают количество свободной соляной кислоты и определяют связанную. Связанная кислотность = (60—24) = 32 ммоль/л. Кислотный остаток = количество общей кислотности — (сумма свободной и связанной) = 64—60 = 4 ммоль/л. Метод Тепфера применяют для титрования сока, в котором отсутствует свободная соляная кислота. Реактивы. 1. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (5 г/л). 2. Спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л). 3. Раствор ализарина С (ализаринсульфоновокислого натрия) (10 г/л). 4. 0,1 N NaOH. Ход определения. Исследование проводят в двух стаканчиках, в каждый наливают по 5 мл профильтрованного сока. В 1 стаканчик капают 1—2 капли смеси фенолфталеина и диметиламидоазобензола, а во второй — ализарин С. Если в соке отсутствует свободная соляная кислота, то в первом стаканчике содержимое окрашивается в желтый цвет. Сок в первом стаканчике титруют 0,1 N р-ром NaOH от желтого цвета до стойко-розового, минуя лимонно-желтый цвет. Определяют общую кислотность, умножая количество щелочи, пошедшей на титрование, на 20. Свободная соляная кислота в этом соке равна 0. Во втором стаканчике титруют от желтого цвета до перехода в слабо-фиолетовый и определяют все кислореагирующие вещества, кроме связанной соляной кислоты, а затем высчитывают связанную. Пример. Показания первого стаканчика: цвет «семги» — 0; стойко-розовый — 2,2 мл 0,1 N р-ра NaOH. Свободная соляная кислота = 0 х 20 = 0. Общая кислотность = 2,2 х 20 = 44 ммоль/л. Второй стаканчик: желтый — 2,2 мл 0,1 N р-ра NaOH; слабофиолетовый — 3,2 мл 0,1 N р-ра NaOH. Сумма свободной кислоты и кислотного остатка = (3,2—2,2) х 20 = 20 ммоль/л. Связанная кислота = общая кислотность — (сумма свободной кислоты и кислотного остатка) = 44—20 = 24 ммоль/л. Дефицит соляной кислоты определяют в любой порции желудочного сока, кроме натощаковой, в которой отсутствует свободная соляная кислота, при угнетении кислотообразования. Максимально возможный дефицит соляной кислоты составляет 40 ммоль/л. Этот дефицит указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты, т. е. при истинной целлюлярной ахлоргидрии — состоянии, при котором отсутствует свободная соляная кислота в желудочном содержимом в результате атрофи-ческих процессов в слизистой желез желудка, при уменьшении количества париетальных клеток. Если дефицит меньше, чем 40 ммоль/л, то это свидетельствует о том, что кислота выделяется, но она или нейтрализуется, или связывается с белками и в свободном виде не определяется, т. е. имеет место относительная минимальная или химическая ахлоргидрия. Относительная ахлоргидрия может быть в результате полной нейтрализации всей кислоты бикарбонатом, и тогда отсутствует и свободная, и связанная кислота. Бикарбонат может нейтрализовать только часть кислоты, а другая часть- будет связываться слизью, белками, и можно будет выявить связанную соляную кислоту. При ахилии в желудочном содержимом отсутствуют свободная соляная кислота и пепсин. Функциональная ахилия желудка — временное угнетение желудочной секреции без органических поражений железистого аппарата желудка. Она возникает под влиянием различных интоксикаций, нервного и физического переутомлений. Для определения дефицита соляной кислоты сок титруют 0,1 N раствором соляной кислоты в присутствии индикатора раствора диметила-мидоазобензола (5 г/л) до появления свободной соляной кислоты. Реактивы. 1. 0.1N НС1. 2. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (5 г/л). Ход определения. К 5 мл профильтрованного сока добавляют 1—2 капли индикатора и титруют 0,1 N соляной кислотой до появления красного цвета. Полученное количество щелочи умножают на 20, определяют дефицит соляной кислоты. Расчет. На титрование 5 мл сока пошло 1,2 мл 0,1 N раствора НС1 (1,2 х 20 = 24 ммол/л). Дефицит соляной кислоты свидетельствует о подавлении секреторной функции желудка вплоть до полной ахлоргидрии. Кроме того, дефицит указывает на содержание щелочных компонентов, не связанных кислотой. Высокий дефицит имеет место при содержании в желудочном содержимом гноя, крови, продуктов тканевого распада. 5. ИССЛЕДОВАНИЕ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Для определения кислотности желудочного содержимого может использоваться титрационный метод (Михаэлиса) и рH-метрия извлеченного extempore желудочного содержимого. При исследовании кислотообразующей функции желудка методом Михаэлиса определяют следующие показатели: свободную, связанную соляную кислоту и общую кислотность желудочного сока. Исследование кислотности производят методом титрования с использованием индикаторов, обладающих свойствами изменять свою окраску в определенной зоне pH среды. Свободная соляная кислота содержится в желудочном соке в виде диссоциированных ионов водорода и хлора. Связанная соляная кислота находится в соединении с белками и продуктами их переваривания (воспалительный экссудат, белки распадающейся опухоли, белки пищи). Общая кислотность представляет собой сумму всех кислореагирующих веществ желудочного содержимого (свободная и связанная соляная кислота, органические кислоты и кислореагирующие фосфаты). Кислотный остаток – органические кислоты (молочная, масляная, уксусная, валериановая) появляются при брожении, застое пищи в желудке. Показатели желудочной секреции в норме: Натощак: общая кислотность -- до 40 ммоль/л свободная HCl -- до 20 ммоль/л связанная HCl -- до 10 ммоль/л кислотный остаток -- до 8 ммоль/л Базальная секреция: часовой объем – 50-100 мл общая кислотность – 40-60 ммоль/л свободная HCl – 20-40 ммоль/л дебит-час общей кислотности – 1,5-5,5 ммоль/ч дебит-час свободной HCl – 1-4ммоль/ч Показатели желудочной секреции на субмаксимальный гистаминовый тест: часовой объем – 100-140 мл общая кислотность – 80-100 ммоль/л свободная HCl – 65-85 ммоль/л дебит-час общей кислотности – 8-14 ммоль/ч дебит-час свободной HCl – 6,5-12 ммоль/ч Показатели желудочной секреции на максимальный желудочный тест: часовой объем – 150-200 мл общая кислотность – 100-120 ммоль/л свободная HCl – 90-120 ммоль/л дебит-час общей кислотности – 18-26 ммоль/ч дебит-час свободной HCl – 16-24 ммоль/ч Определение дебита соляной кислоты. Для получения количественной характеристики кислотообразующей функции желудка исследуют абсолютную величину продукции соляной кислоты во времени — дебит-час соляной кислоты. Дебит-час свободной кислоты — это количество свободной соляной кислоты, выработанной париетальными клетками за час, вычисляемое по формуле: Дч= (ViEi+ V2E2 + К3£3 + V4E4) х 0,001 = ммоль/ч, Дч = (V1E1+V2E2+V3E3+V4E4) 0,001 = ммоль/ч где Дч — дебит-час свободной соляной кислоты в ммоль/ч; V — объем каждой порции в мл в базальную или стимулированную секрецию; Е — концентрация свободной соляной кислоты в каждой 15-минутной порции в ммоль/л; 0,001 — количество соляной кислоты в 1 мл желудочного сока при концентрации ее в 1 ммоль/л. Для получения истинных значений дебит-часа необходимо полностью извлекать желудочное содержимое. Определяют дебит-час базальной секреции и называют эту величину базальная кислотная продукция (БКП или ВАО — basal acid output). Она отражает степень возбудимости нервного аппарата желудка. Дебит-час стимулированной секреции, СКП — стимулированная кислотная продукция (SAO — submaximal acid output). Дебит-час максимальной кислотной продукции, МКП (МАО — maximal acid output), зависит от морфологического состояния желез желудка и от количества париетальных клеток. Дебит натощаковой порции определяют по формуле: Дебит-натощак =VE* 0,001 = ммоль/ натощак. Рис. 8. Номограмма В. В. Калиниченко Для расчета дебит-часа соляной кислоты можно пользоваться номограммой Калиниченко В. В. (рис. 8). Зная объем порции и ее кислотность и соединив эти значения, на месте пересечения линейки с вертикальной линией можно определить дебит в мг/ч или ммоль/ч. Необходимо увеличить масштаб делений на вертикальной прямой для получения более точных значений дебита, а для этого рисунок номограммы из учебника требуется скопировать в большем масштабе. Определение молочной кислоты. Молочная кислота в желудочном соке появляется при выраженной ахлоргидрии, при застойных явлениях в желудке, при онкозаболеваниях, образуется в результате патологического брожения, вызванного палочкой молочнокислого брожения, и указывает на отсутствие свободной соляной кислоты, свидетельствует о застое в желудке или появлении опухоли желудка. Исследуется натощаковая порция. Проводится качественная реакция Уффельмана в натощаковой порции (нулевая порция) при отсутствии свободной соляной кислоты. Принцип. Молочная кислота с солями трехвалентного железа изменяет цвет сока за счет образования лактата железа (желто-зеленое окрашивание). Реактивы. 1. Раствор фенола (10 г/л). 2. Раствор хлорида железа (100 г/л). Ход определения. К 2 мл раствора фенола добавляют одну каплю раствора хлорида железа. После появления фиолетовой окраски раствор разводят водой до светло-фиолетового оттенка. Далее добавляют по каплям профильтрованный сок, при наличии молочной кислоты появляется лимонно-желтый цвет. Интенсивность окраски зависит от количества молочной кислоты в желудочном содержимом. Если в желудочном соке присутствует свободная соляная кислота, то она мешает определению молочной кислоты. В таких случаях проводят определение молочной кислоты с эфирной вытяжкой: к 5 мл желудочного сока приливают 8 мл эфира, перемешивают, отсасывают верхний эфирный слой. Остатки эфира выпаривают на водяной бане. К осадку приливают 2 мл воды и 2 капли раствора хлорного железа. Появляется зеленовато-желтое окрашивание в присутствии молочной кислоты, интенсивность окрашивания зависит от ее количества в желудочком содержимом. Показатели желудочной секреции в норме. Натощак: объем 5—50 мл, общая кислотность до 40 ммоль/л, свободная кислота до 20 ммоль/л, связанная кислота до 10 ммоль/л, кислотный остаток до 8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности до 2 ммоль/л, дебит-час свободной кислотности до 1 ммоль/л. Базальная секреция: часовое напряжение 50—100 мл, общая кислотность 40—60 ммоль/л, свободная соляная кислота 20— 40 ммоль/л, связанная соляная кислота 10—20 ммоль/л, кислотный остаток 2—8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности 1,5—5,5 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты 1,0—4,0 ммоль/ч. Показатели желудочной секреции на пищевые пробные раздражители: часовое напряжение 50—110 мл, общая кислотность 40—60 ммоль/л, свободная соляная кислота 20—40 ммоль/л, связанная соляная кислота 10— 20 ммоль/л, кислотный остаток 2—8, ммоль/л, дебит-час общей кислотности 1,5—6,0 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты 1,0—4,5 ммоль/ч. Показатели желудочной секреции на субмаксимальный гис-таминовый тест: часовое напряжение 100— 110 мл, общая кислотность 80—100 ммоль/л, свободная соляная кислота 65—85 ммоль/л, связанная соляная кислота 12—23 ммоль/л, кислотный остаток 3— 12 ммоль/л, дебит-час общей соляной кислоты 8,0—14,0 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты 6,5—14,0 ммоль/ч. Показатели желудочной секреции на максимальный гиста-миновый тест: часовое напряжение 150—200 мл, общая кислотность 100—120 ммоль/л, свободная соляная кислота 90—120 ммоль/л, дебит-час общей кислотности 18—26 ммоль/ч, дебит-час свободной кислотности 16—24 ммоль/ч. Гиперсекреция — увеличение количества соляной кислоты натощак до 100—150 мл и выше. Наблюдается при гиперацидном гастрите, язве желудка и 12-перстной кишки. Гиперацидное состояние — увеличение количества соляной кислоты выше нормы. Гипацидное состояние — снижение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом ниже нормы. Анацидное состояние — отсутствие свободной соляной кислоты. Ахилия — отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом. Желудочная секреция у практически здоровых лиц варьирует в довольно широких пределах. Вариабельность показателей кислотности желудочного сока обусловлена конституциональными особенностями нейрогуморальной регуляции и структуры желудочных желез. Желудочная секреция меняется в зависимости от характера патологического процесса в слизистой желез желудка. Секреция повышается при эмоциональных состояниях, пилоро-дуоденитах, антральных гастритах, гипертрофических язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастриномах, тиреотоксикозах, гиперпаратиреоидизме, опухолях мозга, неврастении. Высокие цифры базальной секреции, которые отражают степень возбудимости нервного аппарата желудка, наблюдаются у больных с гипертрофическими процессами в слизистой желез желудка, язвенной болезни 12-перстной кишки. В последнем случае так же отмечаются высокие цифры стимулированной секреции. Снижается желудочная секреция у рабочих горячих цехов, при депрессии, при употреблении большого количества жира, дефиците или резком ограничении поваренной соли. Гипацид-ность имеет место при атрофических гастритах, язвенной болезни на фоне атрофического гастрита, раке желудка, энтероколитах, холециститах, циррозе печени, микседеме. Снижение или прекращение секреции соляной кислоты сопровождается повышением содержания гастрина в крови, что оказывает влияние на содержание других интестинальных гормонов. Уменьшение или отсутствие секреции соляной кислоты лежит в основе ряда нарушений пищеварения и появления клинических синдромов. Невысокие цифры кислотности желудочного сока, полученные при неоднократных исследованиях сильными раздражителями (гистамин, пентагастрин), в большей степени свидетельствуют об атрофических изменениях в слизистой оболочке желудка, что значительно снижает риск развития эрозивно-язвенных поражений пилорического отдела желудка и 12перстной кишки. Снижение БКП и СКП наблюдается при хронических заболеваниях органов пищеварения (хронических энтеритах, холециститах, циррозе печени, при органических заболеваниях желудка). В норме при употреблении обычных пищевых раздражителей БКП относится к СКП, как 1 : 1 , при парентеральных раздражителях (простой и максимальный гистаминовый тест, введение пентогастрина) соотношение БКП : СКП : МКП =1:3:6. При атрофических процессах, при истинной ахлоргидрии, при гистаминно-рефлекторной ахлоргидрии это соотношение будет равно 1 : 1,5 : 3. При гипертрофических процессах в слизистой желез желудка соотношение может быть 1 : 6 : 1 2 . Такая картина имеет место при гипертрофических гастритах, язвах желудка на фоне гипертрофического гастрита, при язвенной болезни 12-перстной кишки. Титрометрические методы исследования кислотности сока имеют ряд недостатков: не позволяют определить кислотообразующую функцию желудка непосредственно на раздражитель, нельзя установить характер патологических изменений главных и пилориче-ских желез желудка. Предел чувствительности индикаторов недостаточно велик. Методы требуют использования большого количества посуды при титровании порций. Желудочная секреция у практически здоровых лиц варьирует в довольно широких пределах. Вариабельность показателей кислотности желудочного сока обусловлена конституциональными особенностями нейрогуморальной регуляции и структуры желудочных желез. Желудочная секреция меняется в зависимости от характера патологического процесса в слизистой желудка. Секреция может повышаться при эмоциональных состояниях, гипертрофических гастритах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, тиреотоксикозах. Снижается желудочная секреция при депрессиях, употреблении большого количества жира, при резком ограничении употребления поваренной соли. Гипоцидность имеет место при атрофических гастритах, раке желудка, холециститах, микседеме. При проведении субмаксимального и максимального гистаминового теста соотношение базальной, стимулированной и максимальной секреции составляет 1:3:6. При атрофических процессах, при гистаминно-рефрактерной ахлоргидрии это соотношение оказывается 1:1,5:3. При гипертрофических процессах в слизистой желудка соотношение может быть 1:6:12. Отмечается параллельная связь между продукцией соляной кислоты и содержанием пепсина. При язвенной болезни желудка и 12-персной кишки эти показатели высокие, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью снижены. Нарушение кислотообразующей функции желудка развивается раньше нарушения ферментообразующей его функции, что обусловлено анатомическим расположением обкладочных и главных клеток, поэтому снижение секреции желудка не отмечается на ранних стадиях воспалительного процесса. Концентрация ионов водорода в извлеченном желудочном содержимом может измеряться рH-метром с последующим пересчетом результата в значения молярной концентрации. Внежелудочная рH-метрия имеет преимущество перед традиционным титрационным методом, так как ее использование избавляет от недостатков титрационного способа, связанного с субъективной оценкой измерений окраски при титровании. Внежелудочная рH-метрия – метод менее трудоемкий, чем титрование, не требует специальной аппаратуры, кроме рH-метра, имеющегося практически в любой лаборатории. Ряд исследований подтверждют, что данные внежелудочной рH-метрии максимально приближены к результатам внутрижелудочной рH-метрии. рH-метрия каждой отдельной порции производится рH-метром. Для исключения ложных результатов после каждого измерения рH поверхность электрода рH-метра, контактировавшую с секретом, необходимо промывать путем погружения в стакан с дистиллированной водой. Внутрижелудочная рH-метрия дает более полную информацию о работе различных отделов желудка. Метод внутрижелудочной рH-метрии направлен на определение внутрижелудочной среды, при этом позволяет улавливать кратковременные изменения в динамике секреции. Исследования проводятся с помощью специального двухканального pH зонда, позволяющего одновременно измерять первичную кислотность непосредственно у стенки желудка в области дна желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и в области привратника, где железы выделяют щелочной секрет. В норме натощак в теле желудка pH составляет 5,0-6,0, в зоне привратника pH 7,0, что соответствует физиологическому спокойному состоянию желудка. При исследовании базальной секреции кислотность желудка в норме составляет: pH 1,9-2,5, стимулированной pH 1,2-2,0. При усилении кислотной продукции pH в базальной фазе составляет 1,8 и ниже, в стимулированной 1,2 и ниже. При pH 2,9-5,9 базального секрета и при pH 2,3-3,0 стимулированного секрета говорят о гипоацидности, при pH выше 5,0 – об анацидности. Об ощелачивающей функции желудка судят по pH в антральном отделе, внутрижелудочная среда в нем всегда выше, чем в теле желудка. В тех случаях, когда pH антрального отдела значительно превышает pH тела желудка, кислотообразование является компенсированным. При субкомпенсированном виде кислотообразования pH нейтрализующей зоны превышает pH кислотообразующей лишь на 1,0-1,5 единицы. Декомпенсированное кислотообразование характеризуется тем, что различие pH в зонах кислотообразования и нейтрализации незначительные. В тех случаях, когда в базальную фазу секреции в кислотообразующей зоне желудка интрагастральная pH превышает 2,0 необходимо применять стимулятор желудочной секреции. В клинической практике ранее достаточно широко использовался простой гистаминовый тест, когда подкожно вводили 0,1% раствор гистамина дигидрохлорида из расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела; реже использовали максимальный гистаминовый тест – на 1 кг массы тела вводили 0,025 мг гистамина дигидрохлорида (для исключения истиной атрофической анацидности), затем с целью стимуляции кислотной секреции с успехом использовали синтетический препарат гастрина – пентагастрин. Пентагастрин вводится подкожно в дозе 0,006 мг на 1 кг массы тела пациента и лишен побочных действий, присущих гистамину. При относительной ахлоргидрии даже после максимальной гистаминовой или пентагастриновой стимуляции уровень pH кислотообразующей зоны не падает до 3,5. При абсолютной ахлоргидрии уровень pH практически не достигает 5,0. Это указывает на диффузную атрофию желудочных желез. Фиброгастроскопия позволяет оценить состояние слизистой желудка, место и характер поражения, эвакуаторную функцию, возможность проводить биопсию, соскоб, ввести лекарство, оценить качество лечения. Внутрижелудочная рН-метрия. Проведение рН-метрии осуществляется непосредственно в полости желудка при помощи рН-зонда, который имеет две оливы (электрода): одна для исследования кислотообразующей зоны, другая для антрального отдела (для исследования нейтрализующей зоны), — с расстоянием между ними около 11 см. Внутрижелудочная рН-метрия имеет ряд преимуществ: исследуется кислотообразующаяся и нейтрализующая функции непосредственно в желудке в динамике, что позволяет выбрать стимулятор или блокатор кислотообразующих желез индивидуально для каждого пациента. Секреторная функция желудка изучается в более широком диапазоне. Результаты исследования не зависят от количества содержимого желудка, степени эвакуации желудочного сока, наличия примесей желчи, крови, слюны. Зондируют пациента утром натощак, пациент за 12 ч до зондирования не должен принимать пищу, медикаменты, за 4 ч курить и пить. Обязательно проверяют работу рН-зонда по стандартным буферным растворам (рН = 1,10—1,68—4,01 или 3,56—6,86—9,18). За 30 мин до начала определения включают рН-метр и записывают показания рН-метра для «Антрума» и «корпуса». Полученные результаты используют для калибровочного графика, для данного рН-зонда. Зонд обрабатывают 70° спиртом, ополаскивают теплой водой. Пациент проглатывает зонд. Определяют рН базальной секреции. В норме различают два вида интрагастральной среды в исходном положении: первая среда в зоне продуцирующих желез в пределах рН = 0,9—2,0; вторая среда в полости желудка в зоне рН = 2,1—5,0. Исходя из исходного уровня, применяют блокатор или стимулятор секреции соляной кислоты. Если базальная среда имеет рН = 0,9—2,0, то применяют атропиновый тест, который может выявить характер базальной секреции (гуморальный или рефлекторный). При гуморальной стимуляции секрецию вызывают биологически активные вещества (в основном гистамин). Такая кислотность не поддается блокирующему действию атропина. Если секрецию вызывают рефлекторные агенты, то атропин блокирует секрецию частично или полностью и снижает кислотность. Для этого назначают атропин в объеме 0,1 мл на 10 кг веса пациента раствора атропина (1 г/л) подкожно. Следовательно, пациент имеет нормальную секрецию соляной кислоты. При воспалительном процессе базальная секреция рН < 2 и под действием атропина не изменяется. У таких пациентов наблюдается отрицательный атропиновый тест и отмечается повышенная кислотность Базальная секреция соляной кислоты с низкой активностью рН = 2—5 выявляется, если железы желудка не дают высокой концентрации водородных ионов. В этом случае назначают пробный завтрак или парентеральный стимулятор. При наличии функционального резерва рН зоны снижается, у таких пациентов базальная кислотность желудка рН = 2,6—3,0 с функциональным резервом. Если нет резерва у париетальных клеток, то рН практически не меняется. Заключение: базальная кислотность желудка рН = 2,6—3,0. Функциональный резерв отсутствует. Базальная секреция остается в зоне рН = 2,2—8,0. Если базальная секреция рН = 7,0, а после введения пробного завтрака становится рН = 1,4—1,7, это свидетельствует о нормальной кислотной продукции. Если после пробного завтрака или парентерального раздражителя кислотность не увеличивается, можно говорить об анацидном состоянии желудка. Максимальный гистаминовый тест позволяет выявить истинную ана-цидность. 6. ИММУНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА Для диагностики и скрининга заболеваний желудка применяется иммунологические методы, которые включают в себя определение в сыворотке крови 4-х основных биомаркеров: Пепсиногена I, Пепсиногена II, Гастрина-17 и антител к Helikobacter pylori. Таблица Таблица……. Иммунологическе тесты диагностики и скрининга заболеваний желудка Биомеркер Пепсиноген I Краткие сведения об иммуномаркерах заболеваний ЖКТ и клинико-диагностическом значении их определения Пепсиноген I (PG I, пепсиноген А) — белок-предшественник пепсина. Идентифицированы семь фракций пепсиногена в крови, из которых пять составляют группу PG I (содержатся только в главных и в шейных мукоидных клетках), а две — группу пепсиногена II (обнаружены в других железах). Уровень секреции пепсиногенов в просвет желудка определяется массой главных клеток и контролируется гастрином. При заболеваниях, связанных с повышенной секрецией желудочного сока, наблюдается высокий уровень PG I в сыворотке. Соответственно, при уменьшении количества главных клеток, — снижение уровня сывороточногог PG I. Пониженная концентрация PG I свидетельствует об атрофии слизистой тела желудка, повышении риска развития рака желудка и возникновении дефицита витамина В 12. Пепсиноген II (PG II) Соотношение Пепсиноген I / Пепсиноген II Гастрин-17 Антитела к Helicobacter pylori (НР) Пепсиноген II (PG II) вырабатывается в антральной части желудка, проксимальной части 12-перстной кишки, железах Бруннера, пилорических железах. Уровень PG II отражает гистологическую картину слизистой оболочки желудка. У части больных язвенной болезнью желудка повышена выработка PG I и PG II. Содержание PG II снижено после гастрэктомии, резекции желудка, болезни Аддисона, микседеме. Отношение концентраций PG I и II в сыворотке крови здоровых людей составляет приблизительно 4:1. Снижение соотношения PG I /PG II свидетельствует о наличии атрофических изменений в слизистой тела желудка и при значении <2,5 является показателем наличия атрофического гастрита. Пониженная концентрация G-17 свидетельствует об атрофии слизистой антрального отдела, повышении риска развития рака желудка и язвенной болезни. Наличие антител к Helicobacter pylori свидетельствует о наличии инфекции, которая может привести к развитию атрофического гастрита и заболеваний группы риска. Helicobacter pylori (HP) – грамм-отрицательные бактерии размером 0,5-1,0 мкм – 2,5-3,5 мкм, снабжены жгутиками, полиморфны, могут иметь V или S-образную форму, иногда похожи на крылья летящей чайки. HP обитает в слизистой желудка между эпителиальными клетками, продуцирующими слизь. Бактерии располагаются под слизью вблизи межклеточных промежутков, где концентрация водородных ионов приближается к нейтральной. Бактерии обладают способностью вырабатывать уреазу ферментативным путем. Уреаза расщепляет мочевину, которая в высокой концентрации имеется на поверхности клеток и входит в состав многих пищевых продуктов. В результате бактерии (HP) создают окружение, нейтрализующее соляную кислоту. Бактерии вырабатывают аммиак и мукопротеиновый фермент, тем самым обеспечивают защиту от губительного воздействия соляной кислоты. Это дает им возможность размножаться (колонизировать). Наряду с уреазной активностью HP продуцирует оксидазу, каталазу, протеазу, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, цитотоксин и другие вещества, оказывающие на ткани деструктивный эффект. HP за счет ферментативной активности способны разжижать желудочную слизь и тем самым снижать ее барьерные свойства. HP повреждает межклеточные связи и облегчает перенос токсинов к эпителиальным клеткам. HP повреждает слизистую, вызывает клеточную инфильтрацию. При выраженной степени инфильтрации могут образовываться лимфоидные фолликулы и нейтрофильные абсцессы. В настоящее время есть основания считать, что HP играет ведущую роль в этиологии и патогенезе язвы желудка и 12-перстной кишки. HP может стимулировать клеточную пролиферацию, кишечную метаплазию с переходом в рак желудка, что может свидетельствовать о наличии связи между инфицированностью HP и риском развития рака желудка. Заражение HP происходит пероральным путем. Инфекция из желудка может распространяться в 12-перстную кишку, что, в свою очередь, приводит к развитию дуоденита, а затем и язвы 12-перстной кишки. Одним из наиболее информативных методов диагностики инфицирования HP является гастродуоденоскопия, при которой берут биоптаты и мазки-отпечатки с измененных участков слизистой с воспалительно-деструктивными проявлениями или язвенными дефектами. При этом проводится цитологическое исследование мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому или Паппенгейму-Крюкову. Оценка обсемененности HP: слабая + до 20 в п. зр. средняя ++ 20-40 в п. зр. выраженная +++ более 40 в п. зр. Кроме исследования гистологических препаратов, выполнения микробиологических исследований (культивирование на специальных средах), в настоящее время рекомендуется определять в сыворотке крови антитела к HP методами ИФА и проводить ПЦР-диагностику. Присутствие HP в слизистой оболочки желудка можно диагностировать определением уреазы в биоптате, полученном при эндоскопии, поскольку HP имеет высокую активность этого фермента. Содержание мочевины в желудочном соке больных рекомендуется определять с помощью стандартных наборов реактивов. Неинвазивным методом выявления Helicobacter pylori является тест на мочевину в выдыхаемом воздухе. Высокочувствительным и специфичным методом является метод иммунологического обнаружения антигенов HP в образцах кала. БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КИСЛОТНОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА Эти методы исследования желудочной секреции по своей простоте выполнения, информативности, щадящему подходу к больным могут применяться в практическом здравоохранении: — при диспансеризации, — в случаях противопоказаний к использованию зондовых методов, в том числе у детей, — при оценке эффективности противорецидивного и санаторно-курортного лечения, — при массовых обследованиях здорового населения для выявления заболеваний и преморбидных состояний как скрининг-тесты. Методы могут проводиться у пациентов с хорошо функционирующими почками и печенью. Противопоказания к зондированию: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, значительное повышение артериального давления, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, аневризма аорты, пороки сердца в стадии декомпенсации, тяжелый системный атеросклероз, почечно-печеночная недостаточность, диабет с выраженным клиническим течением, острые заболевания ЖКТ, воспалительные состояния с изъязвлением слизистой оболочки глотки или пищевода, варикозное расширение вен пищевода, желудка, сужение и рак пищевода, кровоточащая язва желудка, беременность. i нерасщепившегося субстрата, осаждаемого трихлоруксусной кислотой. Реактивы. 1. Раствор сухой плазмы (20 г/л): 2 г растворяют в 60—70 мл 0,1 N соляной кислоты и доводят до 100 мл. 2. Раствор трихлоруксусной кислоты (100 г/л): 10 г ТХУ растворяют в 100 мл. Ход определения. Желудочный сок разводят в 100 раз. В пробирку наливают 9,9 мл воды и приливают 0,1 мл смеси, хорошо перемешивают, 1 мл этого сока наливают в специальную градуированную пробирку — опытная проба. Часть сока кипятят, охлаждают, разводят в 100 раз, 1 мл сока переносят во вторую пробирку, которая является контрольной. В каждую пробирку доливают по 2 мл 20 г/л раствора сухой плазмы и ставят в термостат на 20 часов при 37°С. Затем в каждую пробирку приливают по 2,0 мл 100 г/л трихлоруксусной кислоты. Содержимое перемешивают, центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин, измеряют величину осадка в первой и второй порции. Расчет проводят по формуле: 40 М = (А-В)х^-, А где М — показатель переваривания, А — величина осадка в контрольной пробе, В — величина осадка опытной пробы, 40 — константа, предложенная автором. По величине М находят содержание пепсина в 0,01 мл сока (табл. 8). Полученную величину умножают на 100, так как сок был предварительно разведен. В норме содержание пепсина на пробный завтрак равно 21—45 г/л, на гистаминовый тест — 50—65 г/л. Так как фармакологический препарат пепсина содержит 1 г/100 мл действующего начала, то истинная концентрация пепсина будет в 100 раз меньше (0,21— 0,45 и 0,50-0,65 г/л). Пример расчета. Если М= 18, то содержание пепсина будет 0,067 г/л. Снижается количество пепсина при атрофиче-ских гастритах, язвенной болезни желудка на фоне атрофиче-ского гастрита. Часть пепсиногена всасывается в кровь и выделяется с мочой в виде уропепсиногена, который переходит в уропепсин в кислой среде. Для анализа способности слизистой желудка вырабатывать пепсин предложен метод определения уропепсина в моче, используемый для диагностики гастродуоденальных заболеваний. Рекомендуется также применять его для больных, получающих кортикостероидные препараты, для контроля за состоянием желудочной секреции и профилактики стероидных язв. Если количество уропепсина в моче увеличивается, то кортикостероидные препараты отменяют. Метод определения уропепсина используется при противопоказаниях к зондированию. Определение уропепсина (метод Туголукова). Моча собирается утром натощак, отмечается время между 1 и 2 мочеиспусканием, т. е. пациент мочится в 6 ч в утра, а затем в 8 ч. Фиксируется объем мочи второй порции, а первая порция сливается в унитаз. Таблица 7 Нормальные показатели секреторной функции желудка (но Ю. И. Фишзон-Рысс) Показател Н Ба Послед о нательная ь исследования атощак нальная секреция па раздражитель секреция сл су ма абый бмаксимал ксимальны ь-Ш>1Й й Объем, мл Д 50 5 11 15 Общая о 50 -10 40-60 0-110 40- 0-140 90- 0-200 100кислотность, м До 40 20 60 100 120 моль/л -40 Д 2 65 90Свободная о 20 10 0-40 -85 110 НС1, м моль/л -15 Д 1 S М Связанная о 10 В 0-15 AO АО НС1, м моль/л АО Д 1, 818Дебит-час о 2 1, 5-6 14 26 общей 5-5,5 Д 1-4.0 16, 16кислотности, мэкв о1 До 0, 4,5 0,5-1,5 5-12 24 Дебит-час 1 0,2 5-1,5 0,2-0,45 0, 0,5 свободной НО, До 10 0, 10-50 21- 5-0,63 50-0,75 90мэкв До 21 2-0,45 55 29-50 90 68-90 160 Дебит-час До 29 10 3,3-8,3 20-50 90, связанной НС1, До 2,3 -40 1,3-2,2 10 5-112 50-60 мэкв До 1,3 21 ,5-14,5 1,314, Пепсин по -51 4,0 5 1,8-2,0 Туголу-кэву, г/л 29 Цебит-час -49 пепсина по Ту гол у 3, ко ву, мг Объем 3-8,2 кислого ком1, понента,"Дебит мл/ч натощак рассчитан 3-2,2 по отношению к объему порции. Эбъем В градуированную центрифужную пробирку наливают 1 мл мочи. В контрольную пробирку приливают щелочного 1•сомпонента, мл прокипяченной мочи. В обе пробирки добавляют по 2 мл раствора сухой плазмы (2 г/100 мл). Помещают в мл/ч термостат при 37 °С на 20 ч. Затем прибавляют по 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты (10 г/100 мл). Истинный дебитСодержимое хорошо перемешивают, центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Определяют величину осадка в час ЛС\, мэкв пробах. Расчет проводят по формуле: 1ебит-час 40 U"-мэкв (А - В) х 21; бикарбо-юта, А Таблица 8 Пересчет показателей переваривания белкового субстрата (раствора сухой плазмы) на содержание пепсина в 0,01 мл желудочного сока (или уропепсиногена в 1 мл мочи) Показате Содержан Показате переиарии ие пепсина уропепси иерепариг ль или ль 0,005 апия, М 1 ногена, мг шпия, М 20 0,008 21,5 2 3 0,01 22,0 0,015 23 4 0,017 5 24 0,02 25 6 0,025 26 7 0,027 27 8 0,03 28 9 10 0,035 29 11 0,037 30 12 0,040 31 13 0,045 32 0,047 33 14 15 0,05 34 16 0,055 35 17 0,062 36 18 0,067 37 19 0,075 Содержан уроиеиси ие пепсина или погеиа,0,08 мг 0,09 0,1 0,12 0,16 0,2 0,27 0,34 0,42 0,5 0,59 0,68 0,77 0,86 0,96 1,06 1,2 1,5 По таблице находят содержание уропепсиногена. Содержание уропепсиногена в моче, полученное натощак, определяют по Vn формуле: —, где V— объем мочи при втором мочеиспускании; Т — время между первым и вторым мочеиспусканием, п — количество уропепсина. Пример. Первое мочеиспускание в 7 ч, второе в 9 ч. Выделилось 100 мл мочи. В 1 мл мочи определено 0,06 мг уропепсина. Часовое напряжение уропепсина в моче натощак со1000 х 106 , . ставляет: ----- = 3 мг/ ч. 2 Норма уропепсиногена в суточной моче 0,38—0,96 мг. Натощак «часовое напряжение» уропепсиногена 2—3 мг/ч, на пищевой раздражитель — 4—8 мг/ч. Количество уропепсина повышается при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при образовании стероидных язв. Снижение содержания уропепсина указывает на уменьшение числа главных клеток желез желудка, угнетение функции главных клеток, на наличие рака желудка, а также бывает при заболеваниях печени. 7. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО Микроскопируется только порция натощак, по полученным результатам можно судить о секреторной и эвакуаторно-моторной функциях, состоянии слизистой оболочки желудка. Отбирают материал на черном и белом фоне, переносят на предметное стекло, покрывают покровным. Готовят нативный препарат, позволяющий выявлять присутствие патологических комплексов, яиц паразитов. Второй препарат с раствором Люголя на наличие крахмальных зерен, третий — с Суданом III для выявления нейтрального жира. Препарат смотрят при малом увеличении (окуляр 7—10, объектив 8), затем на большом увеличении (объектив 40). В норме в желудочном содержимом выявляются единичные лейкоциты, которые хорошо сохраняются в слизи, или только голые ядра при нормальной и повышенной кислотности, единичные эпителиальные клетки цилиндрического эпителия из желудка. При патологии обнаруживаются элементы воспаления, остатки органической и растительной пищи, флора, кристаллические образования. Слизь встречается в большом количестве при гипертрофических гастритах, ахилии, при атрофических процессах слизь может отсутствовать или ее количество резко уменьшается. При повышенной кислотности слизь не обнаруживается. Лейкоциты в большом количестве наблюдаются при воспалительных процессах в желудке. Лейкоциты сохраняются в желудочном содержимом с пониженной кислотностью, при ахилии. При гиперацидных состояниях цитоплазма лизируется, вследствие чего микроскопически определяются только ядра. Эритроциты в желудочном содержимом разрушаются, и остается видимым бурый пигмент (хлорид гематина). При ахилии или пониженной кислотности эритроциты сохраняют свою морфологическую структуру и окрашивают желудочный сок в красные оттенки. Эритроциты встречаются при язвенной болезни, онкологических заболеваниях, травме слизистой оболочки желудка. Клетки цилиндрического эпителия могут встречаться при гастритах, язвенной болезни, располагаясь отдельно, группами, скоплениями. При гипертрофических процессах могут образовываться железистоподобные структуры. Примесь пищи в содержимом желудка натощак свидетельствует о нарушении эвакуаторно-моторной функции. Такая картина может быть при спазмах привратника у больных со свежей язвой 12-перстной кишки, при сужении пилорической части, рубцевании язвы и новообразованиях в пилорическом отделе. Остатки пищи: 1) мышечные волокна разной степени переваривания имеют цилиндрическую форму серого или зеленоватого оттенка с продольной, поперечной исчерченностью, располагаются отдельно, группами, пластами; 2) нейтральный жир в виде капель мелких, средних и крупных размеров, чаще округлой или неправильной формы, окрашивающиеся Суданом III в оранжевый цвет; 3) кристаллы жирных кислот — длинные, тонкие иглы, бесцветные или серые, располагаются отдельно и скоплениями; 4) клетчатка растительная: переваримая и непереваримая, бесцветная или окрашенная, различной формы и размеров; 5) крахмал в виде блестящих зерен округлой, овальной, многогранной формы, слоистые образования различной величины, окрашиваются раствором Люголя в сине-фиолетовый цвет (рис. 9). Микробная флора: 1) палочки молочнокислого брожения: грубые, длинные, слегка изогнутые, располагаются под углом друг к другу, появляются в соке при отсутствии свободной соляной кислоты, при застое в желудке, при нарушении эвакуации из желудка, при раке желудка; Рис. 9. Содержимое желудка: а) 1 — крахмальные зерна, 2 — дрожжевые грибы; б) I — сарцины, 2 — крахмальные зерна 2) сарцины встречаются в соке в присутствии свободной соляной кислоты и напоминают вид перевязанных тюков желтого, зеленого или серого цвета. Представляют собой кокки, которые делятся в трех взаимноперпендикулярных плоскостях (рис. 9); 3) дрожжеподобные грибы овальной, округлой формы, почкующиеся, располагающиеся отдельно, скоплениями, цепочками. Патологические комплексы клеток можно обнаружить при раке пищевода, желудка. Глава 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО 1. ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ Процесс образования желчи начинается с активной секреции гепатоцитами воды, желчных кислот, билирубина. В желчных канальцах появляется первичная желчь, которая проходит по желчным ходам, контактирует с плазмой крови и обогащается электролитами. Далее желчь поступает в междольковые желчные протоки, стенки которых выстланы кубическим эпителием. Желчь устремляется в правый и левый печеночные протоки, в общий печеночный проток и затем направляется в полость желчного пузыря по пузырному протоку при расслаблении пузырного сфинктера Люткенса–Мартынова. При поступлении пищи в полость 12-перстной кишки начинает вырабатываться холецистопанкреозимин, который расслабляет сфинктер желчного пузыря, и желчь попадает в общий желчный проток, который открывается в просвет 12-перстной кишки в области Фатерова сосочка. Дистальный конец протока расширен за счет большого содержания гладкой мускулатуры, образующей сфинктер Одди. Желчевыделительный отдел выстлан цилиндрическим эпителием. Печеночная желчь на 97,4% состоит из воды, на долю плотных веществ приходится 2,6%. Пузырная желчь содержит 86,6% воды, плотные вещества составляют 13,4%. Состоит желчь из жирных, желчных кислот, холестерина, билирубина, фосфолипидов, триацилглицери-нов, слизи, натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, солей углекислого кальция. Коллоидная стабильность желчи обусловлена наличием парных желчных кислот – холатов. Отношение холатов к холестерину называется холато-холестериновым коэффициентом, который в норме равен 10–25. Уменьшение количества желчных кислот нарушает стабильность желчи, и холестерин может выпадать в осадок. Образование желчи в печени – холерез – протекает непрерывно, однако с явной суточной цикличностью. Ночью, когда печеночные клетки накапливают гликоген, желчь почти не вырабатывается, днем, наоборот, активно секретируется. В сутки человек выделяет 500–1200 мл желчи (в среднем 10 мл на 1 кг веса). Холерез резко колеблется в зависимости от многих факторов. Желчеобразование угнетают: 1) голодание; 2) гипоксия; 3) ослабление кровообращения в печени; 4) перегревание; 5) охлаждение; 6) физическая нагрузка; 7) избыток гормонов щитовидной железы; 8) сильные эмоции. Холерез усиливается: 1) при поступлении белков и жира в кишечник; 2) при введении в 12-перстную кишку соляной кислоты; 3) при увеличении портального кровообращения; 4) при всасывании желчи из кишечника; 5) при введении в организм инсулина, АКТГ, салицилатов, никотиновой и фолиевой кислот; 6) при употреблении соков овощей и фруктов; 7) алкоголя в небольших количествах; 8) при раздражении блуждающего нерва. Физиологическое значение желчи: 1) обеспечивает нормальное пищеварение, а также нормальную двигательную функцию кишечника; 2) участвует в нейтрализации кислого содержимого желудка, поступающего в 12-перстную кишку, тем самым создаются благоприятные условия для действия ферментов поджелудочной железы и кишечника; 3) активирует действие липазы; 4) эмульгирует жиры, способствуя увеличению соприкосновения жиров с липазой и улучшая их гидролиз; 5) обеспечивает всасывание переваренных жиров через кишечную стенку; 6) составные части желчи регулируют перистальтику кишечника, действуя на нервный аппарат кишечной стенки; 7) участвует в обмене меди и железа. Медь из организма выводится исключительно с желчью, при обтурационной желтухе уровень меди в крови и тканях повышается. Повышение железа в крови связано с освобождением железа из некротизированных участков печени при гепатите. Выделение желчи в кишечник происходит в результате согласованного действия функций печени, желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди. Из печени желчь выходит под давлением 300 мм водяного столба. Так как внутриполостное давление в пустом желчном пузыре только 100 мм водяного столба, то основное количество желчи направляется туда. В желчном пузыре часть воды всасывается его стенкой. В силу этого желчь концентрируется до 10-кратной величины (объем желчного пузыря 50 мл, т.е. он накапливает 500 мл печеночной желчи). Вне фазы пищеварения желчный пузырь находится в постоянном движении. Именно такая моторная деятельность пузыря способствует сгущению желчи. Под влиянием пищевых факторов желчный пузырь сокращается, одновременно расслабляются сфинктеры Люткен-са– Мартынова и Одди, и желчь устремляется в кишечник. Желчь в 12-перстную кишку поступает благодаря действию рефлекторного и гуморального механизмов регуляции. Большую роль в регуляции желчевыделения играет состояние нервной системы. Выявлено наличие условно-рефлекторной регуляции оттока желчи и зависимость его от функционального состояния ЦНС. Под влиянием импульсов от блуждающего и симпатического нервов происходит открытие и закрытие сфинктера общего желчного протока, а также со- 82 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ кращение или расслабление желчного пузыря. Кроме того, раздражение блуждающего нерва способствует усилению холереза, а воздействие симпатической системы угнетает образование желчи. Регуляция желчевыделения осуществляется желудочно-кишечными гормонами. Гастрин, секретин усиливают желчевыделение, вызывая секрецию желчи, обогащенной бикарбонатом. Этот процесс протекает на участке желчных ходов. Глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее электролитного состава. На отток желчи из желчного пузыря и желчных ходов влияет пищеварительный гормон холецистопан-реозимин. Он образуется в слизистой 12-перстной кишки под влиянием продуктов переваривания белков и жиров. Этот гормон способствует усилению сокращения пузыря, а также его опорожнению в разгар пищеварения. Желчь хранится в желчном пузыре, где происходит ее концентрирование благодаря частым сокращениям мышечной стенки пузыря. Слизистая желчного пузыря секретирует муцин, и пузырная желчь становится вязкой. В норме через его стенку связанный билирубин не всасывается, что является индикатором концентрационной способности пузыря. Неконъюгированный билирубин легко проходит через стенку желчного пузыря. 2. МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО Желчь извлекается тонким зондом с оливой. Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: трехмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением пяти фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуоденальное зондирование с применением двухканального зонда и одновременным извлечением желудочного содержимого. Для получения пузырной желчи применяют различные раздражители, которые вводят медленно при температуре, равной температуре тела пациента. Наиболее часто используют 330 г/л раствор сульфата магния (50 мл), или два яичных желтка, или 20 мл раствора поваренной соли (100 г/л), оливкового масла, 100 г/л пептона, которые пациент выпивает. Иногда внутривенно назначают холецистокинин из расчета 1 ед/кг массы обследуемого больного. Пациент натощак проглатывает зонд. После попадания оливы в полость 12-перстной кишки начинается самопроизвольное отделение светло-желтой желчи, которая вытекает безболезненно, равномерно без толчков. 3. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ Порция А – желчь прозрачная, имеет золотисто-желтый цвет, рН= 7,0– 7,5, относительная плотность 1,008–1,016, за 30 мин выделяется 30 мл желчи. Глава 2. Исследование дуоденального содержимого 83 Порция В – желчь вязкая, прозрачная, темно-оливкового цвета, рН=6,8–7,6, относительная плотность 1,016–1,032, за 30 мин получают 50 мл, в норме за 1 мин выделяется 4 мл желчи. Порция С – прозрачная, светло-золотистого цвета, рН=7,0–7,4, относительная плотность 1,007–1,010. Печеночная желчь выделяется до тех пор, пока олива находится в полости 12-перстной кишки, за 1 мин получают 1 мл желчи. Многомоментное дуоденальное зондирование 1 фаза (фаза общего желчного протока, этап базальной секреции желчи) начинается от проникновения оливы в полость кишечника, расслабления сфинктера Одди. Через каждые 10 мин собирают по 10 мл желчи. За 30 мин выделяется 30 мл желчи из общего желчного протока. Это порция А, которая соответствует порции А при трехмо-ментном зондировании. При гипертрофии общего желчного протока, при холециститах в начале заболевания может выделиться желчи больше 45 мл, что связано с гиперсекрецией. Если количество желчи меньше 15 мл, то это обусловлено гипосекрецией, которая наблюдается при нарушении проходимости общего желчного протока, внепече-ночных ходов, патологии экскреторной функции печени. Отсутствие желчи чаще связано с закупоркой общего желчного протока камнем, опухолью, наличием опухолевого процесса в области сфинктера Од-ди, раком головки поджелудочной железы. В норме желчь порции А золотисто-желтого цвета, прозрачная, нейтральной или слабощелочной реакции, относительная плотность 1,008–1,016. При патологии порция А может быть интенсивно окрашена за счет большого количества связанного билирубина, что наблюдается при гемолитических состояниях. Светлые оттенки желчи имеют место при поражении печеночной клетки. Зеленый цвет появляется при воспалительных процессах в общем желчном протоке, за счет уменьшения рН желчи и появления биливердина, желчь остается прозрачной. При забросе желудочного содержимого желчь становится зеленой и мутной за счет желчных кислот, которые выпадают в осадок. При микроскопическом исследовании в порции А можно обнаружить цилиндрический эпителий из 12-перстной кишки. Это высокие клетки до 30 мкм, с прозрачной цитоплазмой серого или зеленого цвета. Ядро эпителия овальное или округлое, располагается ближе к основанию клетки. Клетки могут лежать отдельно, группами в виде частокола или в виде сот. При наблюдении сверху ядра лежат эксцентрично. Для цилиндрического эпителия 12-перстной кишки характерно наличие кутикулы в апикальной части клетки. Кутикула представляет собой сеть тонких перекладин, между которыми имеются узкие канальцы, обеспечивающие всасывание. Кутикула видна в обычном световом микроскопе. При работе микровинтом обнаруживается светлая или темная полоска в апикальной части клетки, которая 84 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ позволяет отличить эпителий 12-перстной кишки от эпителия желчного пузыря. В порции А могут встречаться узкие высокие клетки до 50 мкм, с овальным ядром. Цитоплазма может иметь включения и окрашивается в зеленые или серые тона – эти клетки по форме сравнивают со спичками или хорошо отточенными карандашами. Такие клетки выстилают общий желчный проток, и их обнаружение говорит в пользу холедохита (воспаление общего желчного протока). В детской практике, у пожилых людей, после введения сульфата магния обнаруживаются округлые клетки – лейкоцитоиды. Это измененный, округленный эпителий 12-перстной кишки. По размеру они несколько больше лейкоцита, серых, зеленых оттенков, круглой формы с выраженными включениями в цитоплазме, которые не позволяют выявить ядро при исследовании в нативном препарате. Роль лейкоцитоидов неясна. Их необходимо дифференцировать с лейкоцитами, чтобы не вызвать гипердиагностику воспалительного процесса. Могут обнаруживаться лейкоциты, которые быстро разрушаются желчью. Если лейкоциты встречаются вместе с цилиндрическим эпителием 12-перстной кишки, общего желчного протока, то можно предполагать дуоденит или холедохит. Однако лейкоциты могут попадать из полости рта, и тогда в желчи будут клетки плоского эпителия. Если лейкоциты попадают из дыхательных путей, они будут обнаруживаться на фоне альвеолярных макрофагов. Эритроциты неизмененные и потерявшие гемоглобин встречаются при язвенной болезни 12перстной кишки, желчекаменной болезни, опухолях желчевыделительной системы. В порции А могут выявляться кристаллические образования в виде тонких игл жирных кислот, мелких зернышек желчных кислот, которые могут лежать отдельно, мелкой россыпью или образовывать скопления серых, желтых оттенков. Встречаются большие крупинки, комочки билирубината кальция, имеющие также различные оттенки от желтых до черных. Кристаллы холестерина выявляются при нарушении коллоидных свойств желчи. Кроме того, в этой порции могут быть обнаружены вегетативные формы лямблий, яйца анкилостомы дуоденале, кишечной угрицы, сибирского, печеночного сосальщиков, элементы эхинококка. 2 фаза (фаза закрытого сфинктера Одди, этап латентного периода желчевыделения). Это промежуток времени от введения холецистокинетического раствора до появления новой желчи из внепеченочных желчных протоков. Холестатическое давление в билиарной системе готовит желчный пузырь к опорожнению. После введения раствора сульфата магнезии (330 г/л) 4–6 мин отсутствует желчь при употреблении и 5–10 мин при назначении оливкового масла. Удлинение времени закрытого сфинктера Одди более 10 мин свидетельствует о ги- Глава 2. Исследование дуоденального содержимого 85 пертонусе сфинктера Одди. Укорочение или отсутствие этой фазы отражает снижение тонуса сфинктера Одди. 3 фаза (латентный период пузырного рефлекса, этап сфинктера Люткенса–Мартынова и общего желчного протока). Начинается открытием сфинктера Люткенса–Мартынова до появления первых капель темной пузырной желчи. Продолжительность этой фазы 3–4 мин, в этот период вытекает 3–4 мл светлой желчи из пузырного протока и общего желчного протока. Эту желчь обозначают как A1. Укорочение времени связано со слабостью сфинктера Люткен-са–Мартынова, со снижением тонуса общего желчного протока. Удлинение времени характерно для спазма сфинктера Люткенса–Мар-тынова. 4 фаза пузырного рефлекса (этап желчного пузыря). В норме получается 50 мл темно-оливковой желчи в течение 30 мин, желчь вытекает безболезненно, равномерно. Если пузырная желчь выделяется быстрее, чем за 30 мин, то это свидетельствует о гипертонусе желчного пузыря. Если опорожнение желчного пузыря затягивается и превышает нормальные значения, то тонус мышечной стенки пузыря снижен. Наблюдается неполное опорожнение пузыря, и получают только 10–15 мл желчи. Это может быть при поражении желчного пузыря, холецистите, перехолециститах, желчекаменной болезни, склерозированном, атрофическом желчном пузыре. Аналогичные нарушения имеют место при поражении желчного протока, спазме сфинктеров Люткенса–Мартынова и Одди, или при патологии Фатеровой ампулы и заболеваниях 12-перстной кишки. Количество желчи порции В может значительно превышать нормальные значения и достигать 100 мл. Такое явление наблюдается при заболеваниях желчного пузыря, после длительного спазма (сфинктеров Люткенса–Мартынова или Одди), сдавления протока опухолью в области Фатерова сосочка или при раке головки поджелудочной железы. Желчь порции В может вообще не появиться, это связано чаще всего с желчекаменной болезнью, но возможно при холециститах, опущении или атонии желчного пузыря, склерозированном пузыре, а также при патологии в желчном протоке, при спазме сфинктера Люткенса– Мартынова, наличии камня в протоке, перегибе пузырного протока. Желчь порции В темно-оливкового цвета, прозрачная, вязкая, рН=6,8, относительная плотность 1,017–1,032. Цвет меняется при заболеваниях желчного, пузыря или при патологии печени. Темные, почти черные оттенки желчи могут быть при патологическом сгущении желчи в пузыре, связанном с застойными явлениями или с воспалительным процессом в пузыре, а также при гемолитических состояниях. Светлые оттенки порции В могут быть за счет хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, 86 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ когда нарушается концентрационная способность стенки пузыря, при атоничном или склерозированном пузыре. Зеленый цвет появляется при воспалительных процессах, но если желчь становится мутной и зеленой, то чаще это происходит из-за заброса желудочного сока, при этом образуется биливердин и желчные кислоты выпадают в осадок, придавая ей мутность. Кислая реакция желчи имеет место при воспалительных изменениях в пузыре. Увеличение относительной плотности желчи связано с застойными явлениями в пузыре, а уменьшение – со снижением концентрационной способности желчного пузыря, при холециститах, холелитиазе, дискинезии желчного пузыря. Микроскопически в этой порции можно обнаружить клетки цилиндрического эпителия, элементы воспаления, кристаллические образования, микролиты, простейшие, яйца паразитов. В желчи выявляют клетки цилиндрического эпителия из желчного пузыря, это крупные клетки с округлым или овальным ядром, серые и зеленые. В цитоплазме могут быть дегенеративные изменения. Клетки располагаются в виде сот, частокола или лежат отдельно, но в отличие от эпителия 12-перстной кишки не видна кутикула. Кроме того, можно найти клетки эпителия 12-перстной кишки, общего желчного протока. Лейкоциты встречаются в разном количестве, измененные, неизмененные, окрашенные желчью в зеленый цвет или серые при холециститах, холедохитах. Эритроциты, измененные и неизмененные, выявляются при желчекаменной болезни. Желчные кислоты находят в виде мелких блестящих, серых, коричневых, желтых, зеленых зернышек, расположенных россыпью, группами или покрывающих все поле зрения. Обнаруживаются при воспалительных процессах в желчном пузыре, снижении рН желчи, воспалительных процессах в желчных путях, когда наблюдается выраженная деконъюгация желчных кислот, а также при забросе желудочного содержимого. Билирубинат кальция – крупинки пигмента желтого, бурого, коричневого или черного цвета, расположенные отдельно или скоплениями. Эти образования обнаруживаются у пожилых людей при застойных явлениях в желчном пузыре, при инфицировании желчи, у больных с циррозом печени, холелитиазом. В порции В можно увидеть кристаллы холестерина при нарушении коллоидных свойств желчи, желчекаменной болезни, у пожилых людей. При воспалительных процессах в желчном пузыре появляются иглы жирных кислот в виде нежных тонких игл. В пузырной желчи находят микролиты – микроскопические камни. Это темноватые, компактные, хорошо преломляющие свет образования округлой или многогранной формы. Они состоят из извести, Глава 2. Исследование дуоденального содержимого 87 слизи, холестерина и билирубината кальция, который и придает желтые, зеленые, коричневые и черные оттенки микролитам. Если превалируют кристаллы холестерина и извести, то микролиты будут бесцветными, белыми. В порции В могут быть найдены лямблии, которые обитают в тонком кишечнике. 5 фаза (печеночная фаза, этап внешней секреции печени) соответствует порции С при трехмоментном зондировании. За 1 мин выделяется 1 мл светло-желтой прозрачной желчи, с относительной плотностью, равной 1,007–1,010, рН=6,6–7,6. При гепатитах желчь вытекает каплями с паузами, с болевым синдромом. Зеленый цвет желчи отмечается при холангитах. Красный цвет может появляться при кровоточащей язве 12-перстной кишки, опухоли кишечника, поджелудочной железы. Светлые тона желчи отражают нарушение секреции билирубина гепатоцитом после перенесенного гепатита. Темные оттенки желчи отмечаются при гемолитических состояниях. При микроскопическом исследовании могут обнаруживаться клетки кубического эпителия из желчных ходов. Эти клетки чаще квадратные с ядром, расположенным ближе к основанию клетки, кутикула не видна. Их образно сравнивают с фалангой большого пальца, встречаются при холангитах. Из кристаллических образований можно найти кристаллы жирных кислот, холестерина, желчных кислот, иногда микролиты, если желчь порции В была плохо извлечена. При нарушении концентрационной способности желчного пузыря, при хронических заболеваниях, при получении во всех порциях желчи одного цвета, когда ошибочно считают, что отсутствует пузырная желчь, лучше использовать хроматическое дуоденальное зондирование. За 12–14 ч до зондирования пациент проглатывает 0,150 г метиленовой сини в желатиновой капсуле. С этого времени необходимо ограничить употребление жидкости и исключить прием пищи. Метиленовая синь всасывается через желудочную стенку, частично попадает в гепатоцит, а частично выводится с мочой. В гепатоците метиленовая синь превращается в бесцветное лейкосоединение, но в желчном пузыре, благодаря определенным условиям, краситель окисляется и восстанавливает окраску, поэтому желчь порций А и С окрашена обычно в светло-желтые оттенки, а порция В имеет синезеленый или синий цвет. Методика зондирования такая же, как при трехэтапном или многомоментном дуоденальном зондировании. Преимущества этого метода заключаются в выделении пузырной желчи, исследовании времени опорожнения желчного пузыря и определении латентного периода пузырного рефлекса (3 фаза). Удлинение латентного периода свидетельствует о спазме сфинктера Люткенса–Мартынова и гипомоторной дискинезии. Укорочение 88 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ латентн ого периода может быть при гипермо торной дискине зии. Увеличение времени опорож нения желчног о пузыря связано со слабостью мышечн ой стенки пузыря при хронических холециститах, атоническом пузыре, гипомоторной дискинезии. Сокращение времени опорожнения желчного пузыря выявляет гипермоторную дискине-зию. Для того чтобы избавиться от синего цвета желчи, для осаждения метиленовой сини при проведении биохимических исследований необходимо в мерную центрифужную пробирку на 1 мл желчи добавить 0,1 г сухого флоризила (американского препарата типа сефодекса) или трипсимената магния. Общий объем желчи равен 1,1 мл. Далее проводят необходимые биохимические исследования желчи. Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА 1. СТРОЕНИЕ КИШЕЧНИКА Тонкая кишка представляет собой длинную трубку, превышающую длину тела человека в 4–5 раз. Анатомически тонкая кишка делится на три отдела: 12-перстную (duodenum) размером 25–30 см; тощую (jejunum), которая составляет 2/5 длины всей тонкой кишки; подвздошную кишку (ileum) – остальные 3/5 длины. Толстый кишечник представлен слепой, ободочной кишкой с ее восходящей, поперечной и нисходящей частями, сигмовидной, прямой кишкой. Стенки всех отделов кишечника состоят из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая кишечника покрыта цилиндрическим эпителием. Для эпителиального покрова характерна складчатая поверхность, бархатистая на вид за счет наличия ворсинок, которые увеличивают поверхность эпителия в 8 раз, а наличие микроворсинок – в 30–60 раз. У основания ворсинок слизистая образует крипты. В каждой ворсинке располагаются сеть кровеносных ка- пилляров и лимфатические сосуды. Расстояние между ворсинками 1–3 мкм. Каемчатые энтероциты содержат 1500–2000 микроворсинок, расстояние между которыми 10–20 нм. Эти клетки принимают участие в процессах всасывания, т.е. обеспечивают мембранное пищеварение. Микроворсинки создают надежный защитный барьер, препятствуют проникновению кишечных микробов в слизистую оболочку, обеспечивая стерильность продуктов всасывания. Бокаловидные энтероциты (экзокриноциты) – одноклеточные железы, вырабатывающие слизь; особенно много их в толстом кишечнике. Гормональные клетки Панета вырабатывают холецистопанкреозимин, секретин; их еще называют эндокриноцитами с ацидофильными гранулами. Клетки Кульчицкого секретируют серотонин, мотилин, мелатонин. В слизистой происходит умеренная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация в 12-перстной кишке и выраженная в тощей и подвздошной кишке. Здесь располагается много одиночных и групповых (пейеровых бляшек) фолликул, с возрастом их число уменьшается. В подслизистом слое много брунеровских и либеркюновых желез, которые вырабатывают кишечный сок только в момент соприкосновения пищевого комка с железами и имеют выводные протоки у основания боковой стенки крипт. Мышечный слой представлен наружными, продольными гладкомышечными волокнами и внутренними круговыми складками. Мы- 90 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ шечный слой толстого кишечника имеет ленты, гаустры, сальниковые отростки. Ленты ободочной кишки распределяются продольно за счет неравномерных мышечных пучков и стягивают, гофрируют кишку. Гаустры ободочной кишки углубляются за счет полулунных складок, при сокращении кругового слоя мышечных волокон. Серозная оболочка состоит из двух листков: висцерального и париетального. Она покрыта мезотелием и плотно прилегает к мышечному слою тонкого кишечника, восходящему и нисходящему коленам ободочной кишки. Поперечная часть ободочной кишки и сигмовидная кишка с червеобразным отростком располагаются интраперитонеально. 2. ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА Функции кишечника: секреторная, всасывательная, выделительная, эвакуаторно-моторная. Толстый кишечник выполняет еще и резервуарную функцию. Секреторная функция проявляется в выработке кишечного сока. В среднем за сутки вырабатывается до двух литров сока, который включает жидкую часть, содержащую электролиты, и плотную, состоящую из детрита и ферментов, собственных и пришедших с соком поджелудочной железы. К адсорбированным ферментам относят γамилазу, липазу, трипсин, химотрипсин и др. К собственным кишечным ферментам принадлежат γ-амилаза, аминопептидаза, дипептидазы, мальтаза, лактаза, моноглицеролипаза, дисахаридазы, энтерокиназа, щелочная фосфатаза, нуклеазы, эстеразы. К секреторной функции относится и выработка тканевых гормонов. Энтерохромофинные клетки ЖКТ являются частью АПУД-системы1, располагающейся среди паренхиматозных элементов многих органов. Эти клетки способны поглощать предшественники биогенных аминов, декарбоксилируют их, превращая в биогенные амины. Апудоциты выделяют пептидные гормоны непосредственно в кровь или в окружающее пространство. Секреция их зависит от уровня соляной кислоты в желудке, концентрации электролитов в соке, концентрации пепсина, состава и количества желчи, поступающей в кишечник, от моторной деятельности желудка и кишечника. Клетки Панета вырабатывают холецистопанкреозимин (ХЦК-ПЗ), который подавляет кислотообразовательную и эвакуаторно-моторную функции желудка, усиливает тонус привратника, но расслабляет сфинктер Люткенса– Мартынова и способствует выходу пузырной желчи, кроме того, стимулирует выработку сока поджелудочной железы, содержащего большое количество ферментов. АПУД-система – система, поглощающая предшественники биологических аминов, декарбоксилирующая их с образованием биологических аминов. 1 Секретин также является антагонистом гастрина и подавляет функции желудка. Клетки панета принимают участие в метаболизме цинка и лизоцима, участвуют в поддержании гомеостаза кишечника. Клетки кульчицкого вырабатывают серотонин и мотилин, который Глава 3. Исследование содержимого кишечника 91 контролирует эвакуаторно-моторную функцию желудка и влияет на сокращение ворсинок и микроворсинок, тем самым усиливая процессы всасывания. При нарушении секреторной функции кишечника развиваются ферментопатии – синдром недостаточности пищеварения. Они могут быть врожденными – недостаточность дисахаридаз (лактазы, сахаразы), пептидаз, глютеновая энтеропатия (непереносимость мучнистых веществ, содержащих глютен: пшеничная и ржаная мука, рис и овес). Приобретенные ферментопатии выявляются при хронических энтеритах, болезни Крона, резекции тонкой кишки, панкреатите, циррозе печени, гепатитах, гипертиреозе. Встречается алиментарная ферментопатия при употреблении бобовых, злаковых, риса, яиц, поскольку они содержат термостабильные специфические белковые ингибиторы, образующие стойкие комплексы с протеиназами ЖКТ, угнетая их активность. Загрязнение пищевых продуктов солями тяжелых металлов, пестицидов приводит к нарушению процессов всасывания в кишечнике. Всасывание протекает в основном в тонком кишечнике и происходит внеклеточно на поверхности эпителия на щеточной каемке. Ферменты кишечного сока обеспечивают всасывание и абсорбцию гликокалексом расщепленных продуктов. Внутриклеточное всасывание – расщепление цитоплазматическими ферментами субстратов, проникающих через мембрану в клетку. Кальций, магний, железо реабсорбируются в 12перстной кишке; глюкоза, тиамин, рибофлавин, пири-доксин, фолиевая кислота – в тощей. Жир, белки проникают через слизистую тощей кишки. В подвздошной кишке всасывается витамин В12, желчные соли, вода, натрий, хлор, бикарбонат. В толстом кишечнике реабсорбируется вода, продукты, расщепленные микробной флорой кишечника. Интенсивность всасывания электролитов зависит от процессов абсорбции и секреции в слизистой кишки. Простые белки расщепляются до аминокислот, которые реабсорбируются; сложные белки – до аминокислот и небелковой части, продукты их распада расщепляются эндопептидазами сока поджелудочной железы и собственными ферментами кишечника. Аминокислоты свободно реабсорбируются и током крови доставляются в печень, иногда тормозя всасывание друг друга, например, лизин тормозит всасывание аргинина. Попадая в толстый кишечник, аминокислоты подвергаются превращением с образованием фенола, скатола, индола – токсических для организма вещества. Полисахариды расщепляются до моносахаридов (глюкозы, фруктозы, галактозы) и хорошо всасываются. Мальтоза, фруктоза, сахароза 92 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ гидролизуются в гликоген непосредственно в печеночной клетке. Глюкоза, галактоза всасываются быстрее других моносахаридов. Считается, что манноза, ксилоза, арабиноза всасываются путем диффузии, другие – за счет активного транспорта. Часть моносахаридов идет в печеночную клетку, другая часть попадает в венозную систему и в ткани. Клетчатка расщепляется под действием ферментов бактерий толстого кишечника; в норме микробы переваривают 3/4 клетчатки, поступившей в пищеварительный тракт. При длительном нахождении каловых масс в толстом кишечнике большая часть клетчатки разрушается ферментами бактерий, и только небольшое ее количество выходит с калом. Мало клетчатки выделяется при запорах, много – при поносах. Крахмал начинает расщепляться ферментами слюны, желудочного сока, поджелудочной железы, кишечника; окончательное расщепление его происходит под действием ферментов бактерий в толстом кишечнике (главным образом в слепой кишке). Жиры начинают гидролиз в желудке. Так, липопротеины разрушаются в желудке, и появляется нейтральный жир. Далее на нейтральный жир оказывает действие щелочная среда 12-перстной кишки, желчь, сок поджелудочной железы, вследствие чего происходит эмульгирование жира. Чем ниже точка плавления жира, тем полнее он усваивается. Поэтому легко всасывается (на 98%) жир молока, сливок, сливочного масла, куриный, гусиный жир, находящиеся в эмульгированном состоянии. Хуже других усваивается тугоплавкий бараний жир. Жир молока у детей эмульгируется желудочной липазой. Дальнейший гидролиз протекает под действием панкреатической липазы, которая расщепляет его на глицерин и жирные кислоты. Для всасывания жирных кислот необходимо наличие желчных кислот. Всосавшиеся жирные кислоты частично переходят в нейтральный жир в кишечной стенке, часть идет в лимфатическую систему, часть – в печеночные клетки. Хиломикроны легко проходят через стенку кишечника. Нарушение усвоения жира связано отчасти с поражением поджелудочной железы, с недостаточностью выделения липазы или с недостаточностью поступления желчи в кишечник. Но если жир заключен в соединительную ткань, то для его освобождения необходима соляная кислота, которая переваривает соединительную ткань и освобождает жир для дальнейшего гидролиза. Стеаторея (появление жира в кале) возникает при нарушении лимфооттока, при туберкулезе и опухолях мезентериальных лимфоузлов, находящихся на пути оттока лимфы. Нарушение всасывания наблюдается при хронических заболеваниях кишечника, недостаточности внутриклеточного пищеварения. У детей отмечается непереносимость молока, сопровождающаяся диспепсиями. Процессы брожения в толстом кишечнике усиливаются за счет поступивших нерасщепленных дисахаридов и при активировании микробной флоры. При поступлении большого количества белковой пищи в толстый кишечник развиваются активные гнилостные процессы. Эвакуаторно-моторная функция кишечника обеспечивает процессы всасывания, перемешивание химуса с кишечным соком, формирование Глава 3. Исследование содержимого кишечника 93 каловых масс и выведение их из кишечника. В норме имеют место частые слабые сокращения кишечной стенки, которые обеспечивают перемешивание содержимого кишечника. Сильные, хорошо координированные сокращения передвигают пищевой комок по кишечнику. Тонические, незначительные сокращения уменьшают просвет кишечника. При нарушении моторной функции развивается диарея или запоры. Выделительная функция кишечника проявляется в секреции через стенку электролитов, продуктов обмена и выведении из организма остатков непереваренной пищи, элементов секреции слизистой, флоры, т.е. каловых масс. 3. ОБЩИЕ СВОЙСТВА КАЛА Кал формируется в толстом кишечнике. Характер фекальных масс зависит от качества принятой пищи, состояния слизистой пищеварительного канала, работы желез желудка и кишечника, состояния мышечной стенки, функций поджелудочной железы и желчевыделительной системы, от набора ферментов: собственных, синтезируемых эпителием слизистой желудка и кишечника или адсорбированных из химуса. Поэтому копрологическое исследование позволяет судить о нарушениях процесса пищеварения (табл. 9). Данное исследование включает микроскопическое, химическое, микологическое, бактериологическое, паразитарное изучение фекальных масс. Для получения достоверных результатов анализа больного необходимо подготовить, для этого он должен находиться 2–3 дня на определенной диете: Шмидта или Певзнера. Пациент собирает кал на 3–5-е сутки с момента назначения диеты. Диета Шмидта: 1–1,5 л молока, 2–3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200–300 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяных хлопьев), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Калорийность 10467 кДж. В норме остатки пищи в кале не обнаруживаются. Диета Певзнера: 400 г хлеба, из них 200 г черного, 250 г жареного мяса, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов, свежие яблоки. Калорийность 13 607 кДж. При подготовке больного для проведения исследования на «скрытую» кровь пациент не должен употреблять в течение трех дней мясо, рыбу, яйца, овощи, зелень, чистить зубы. Кал для исследования необходимо собирать после самопроизвольной дефекации в чистую, сухую и достаточную по объему посуду, Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 94 Общие свойства кала и копрограмма при различных Состояние Колипищеварения чество при различных патологических процессах в пищевом канале Нормальное пищеварение 100–200 Недостаточ100–200 ность пищеварения в желудке Консистенция и форма кала Цвет Запах Реакция (рН) Плотная (оформленный) Коричневый Каловый нерезкий Слабощелочная или нейтральная Плотная или кашицеобразная (оформленный или неоформленный) Мазевидная Темнокоричневый Гнилостный Щелочная Серовато-желтый Зловонный (масляной кислоты) Щелочная Пищеварение при недостаточности поджелудочной железы До 1000 Пищеварение при отсутствии поступления желчи <N Твердая или мазевидная Серовато- Зловонный белый Кислая Недостаточность пищеварения в тонкой кишке <N Жидкая Желтый Слабый Слабощелочная Кашицеобразная, пенистая Жидкая Желтый Кислый Темнокоричневая Гнилостный Резко кислая Щелочная или резко щелочная Недостаточность пищеварения в толстых кишках Бродильная >N диспепсия Гнилостная >N диспепсия Глава 3. Исследование содержимого кишечника 95 Таблица 9 патологических состояниях пищеварительной системы Примечание + – Единич- – ны (+) – + + – – – – 2–4 14– – 16 + – ++ – – – + + +++ + – 4–6 20– Много 28 кристаллов кальция оксалата + – +++ – ++++ – – + – + – + ++ – + – + + – + 6–8 16–2 Характерен 0 очень большой объем кала. Кал быстро темнеет на воздухе. При остывании образуется твердая темно-коричневая корка – ++ – 4 ++ ++ ++ +++ +++ + N или <N N Может наблюили даться как при <N воспалительных процессах, так и при ускоренной эвакуации – + + + +++ +++ +++ + 2–6 20– Повышенное 40 образование газа (кал пенистый) – +– – ++ +– 10– 14 N В кале присутили ствует белок и <N трипельфосфаты + ++ ++ +– + 16 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 96 Глава 3. Исследование содержимого кишечника 97 Таблица 9 (окончание) Состояние пищеварения при различных патологических процессах в пищевом канале Количество Консистенция и форма кала Цвет Запах Реакция (рН) >N Твердая (овечий кал) Темно-коричневый Гнилостный Щелочная Примечание Пищеварение при воспалительных процессах в толстых кишках Колит с запором Колит с поносом То же, что и при недостаточности Колит с изъязвлениями <N Кашицеобразная или жидкая Темно-коричневый или кремоватый Нерезкий Щелочная Повышение секреторной функции (ложный понос) <N Жидкая или смешанная Темно-коричневый Зловонный Щелочная Пищеварение при двигательных расстройствах кишок + – + + – – – ++ N N – ++ N N В кале кровь, лейкоциты, растворимый белок + – В кале значительное содержание растворимого белка + + –– – – – +– – +– ± – – – + – – + >N N или <N – – – + – – ± N N – ± + Твердая Коричневый Слабый Щелочная + – ± Ускоренная эвакуация из толстых кишок >N Кашицеобразная Светлокоричневый Масляной кислоты Нейтральная или слабокислая + – + Обозначения: N – норма; (–) – отсутствие; (+) – немного; (++) – – +– >N То же, что и при недостаточности – пищеварения в толстом кишечнике Запор Ускоренная эвакуация из тонких кишок – ++ ++ ++ N N или или <N <N пищеварения в тонких кишках умеренное количество; (+++) – много; (++++) – большое количество. 98 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ желательно использовать пластмассовые баночки с широким горлом. Нельзя собирать кал в посуду с узким горлом, в картонные и спичечные коробки. Желательно проводить исследование сразу же после дефекации, но не позднее 8–10 ч. Не рекомендуется направлять на анализы кал после приема бария, масляных клизм, приема медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (пилокарпин, белладонна), при употреблении касторового или вазелинового масел, после введения в анальное отверстие свечей. Нельзя исследовать кал, который загрязнен мочой, менструальной кровью. Макроскопическое исследование должно проводиться лечащим врачом. Врач обязан охарактеризовать количество фекальных масс, консистенцию, форму, окраску, запах, а также наличие патологических продуктов, остатков пищи, посторонних тел, члеников гельминтов, гноя, крови. В норме фекальные массы состоят из продуктов секреции и экскреции пищеварительного тракта, остатков непереваренных или частично переваренных пищевых продуктов, микробной флоры. Количество кала сильно варьирует и в условиях смешанного питания составляет ежедневно 100–250 г. Объем кала зависит от принятой пищи, состояния пищеварительного канала, перистальтики кишечника. У людей крепкого телосложения с хорошим аппетитом выделяется больше каловых масс, при употреблении значительного количества углеводов объем также увеличивается. У любителей мяса, мучной продукции, яиц, творога (они полностью всасываются) наблюдается скудный объем кала. При ускоренной эвакуации из кишечника – обильный стул. У детей при врожденном расширении ободочной кишки (болезни Гиршпрунга), при долихохилии (удлинение ободочной кишки), при удлинении и расширении ободочной кишки (мегаколон) резко возрастает объем кала. При этом фекальные массы выделяются один раз в несколько дней (до 15 кг). Большое количество каловых масс отмечается при энтеритах и может доходить до 3 кг. При запорах выделяется мало кала. Причины запоров могут быть различные (повышение тонуса блуждающего нерва, бесшлаковая диета, повышение секреции соляной кислоты, постельный режим, употребление альмагеля). Консистенция кала зависит от присутствия воды, жира, растительной клетчатки. В норме каловые массы содержат около 80% воды и около 20% плотных веществ. Кал может быть оформленным и неоформленным. Оформленный стул бывает мягким или плотным. Плотность кала зависит от содержания в нем воды. В жидком стуле содержится 90% воды, в каловых камнях (копролитах) – 40–60%. У вегетарианцев стул мягкой консистенции за счет содержания большого количества растительной клетчатки, при мясной пище кал более плотный. Плотная консистенция наблюдается при запорах, раке толстого кишечника, туберкулезном перитоните, спаечной болезни в полости живота, после обширных операций, при обезвоживании организма. Жидкий кал может быть при ускоренной эвакуации содержимого из кишечника, при энтеритах, холере в виде «рисового отвара», при Глава 3. Исследование содержимого кишечника 99 усилении бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, заболеваниях, вызванных простейшими. Мазеобразный кал выделяется при заболеваниях поджелудочной железы, желчевыдели-тельной системы. Пенистый, пушистый кал бывает при бродильной диспепсии. Консистенцию кала можно определить визуально, при помощи деревянных или стеклянных палочек, шпателя, кроме того, консистенцию можно определить по количеству сухого остатка кала. Для этого берут немного кала, взвешивают вместе с эксикатором, высушивают до постоянного веса и определяют сухой остаток по формуле: Р1 где Р1 – вес свежего кала, P2 – вес высушенного кала. В норме сухой остаток составляет около 20%, в кашицеобразном и жидком кале – 10– 15%, в плотном – 25–28%. Окраска кала зависит от присутствия стеркобилина, в норме при смешанном питании имеет коричневые оттенки. Меконий новорожденных имеет зеленый цвет за счет биливердина, у грудных детей стул золотисто-желтый из-за присутствия билирубина. На цвет кала влияют пищевые красители, лекарственные препараты. Железо, висмут придают темные оттенки вплоть до черного цвета. Сернокислый барий окрашивает кал в светло-белые оттенки, метиленовая синь, употребление шпината, щавеля придают калу зеленые оттенки. Мучная и молочная диета окрашивает кал в светло-коричневый цвет. Кровяная колбаса, черника, черная смородина, красное вино, кофе изменяют цвет фекальных масс от черных до красных оттенков. Темно-коричневые фекалии бывают при гемолитических состояниях; при кровотечении из верхних отделов тонкого кишечника и желудка примесь крови изменяет цвет кала в черный (мелена); а красный цвет наблюдается при кровотечении из нижних отделов толстого кишечника, геморроидальных вен, язвенном колите, дизентерии, раке кишечника, травме, трещинах заднего прохода. Зеленый цвет кала может быть при энтеритах, ускоренной эвакуации из кишечника, дисбактериозе. Ахоличные, бесцветные фекальные массы выделяются при механической желтухе, холелитиазе, раке головки поджелудочной железы. Серовато-грязный, перламутровый цвет наблюдается при панкреатите. Кал, богатый жиром, имеет своеобразный блеск, сероватую окраску. При холере фекальные массы становятся почти бесцветными, а при брюшном тифе испражнения по цвету напоминают гороховый суп. При спру, поражениях поджелудочной железы, амилоидозе кишечника, 100 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ когда кал также содержит много жира, но нет ахолии, он окрашен в серый цвет и при стоянии на свету понемногу темнеет. Запах кала зависит от состояния кишечника и связан с присутствием индола и скатола, продуктов расщепления белков. При употреблении мясной пищи запах сильнее, а растительной – слабее. Гнилостный запах появляется при гнилостной диспепсии, распаде ткани, опухолях, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе. При холере запах кала напоминает запах спермы. При бродильных процессах в толстом кишечнике появляется кислый запах, при гнилостной диспепсии запах становится резким за счет большого количества индола, скатола, сероводорода. Зловонный запах возможен при нарушениях секреции поджелудочной железы и желчеотделения в полость кишечника. Ахоличный кал, меконий, кал при голодании запаха не имеет. Реакция кала определяется при помощи индикаторной бумажки. Предварительно полоску смачивают дистиллированной водой и прикладывают к поверхности кала. Цвет реактивной зоны полоски меняется в зависимости от рН кала. Сравнивают полученный цвет с цветом индикаторной шкалы. В норме у здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция нейтральная или слабощелочная (рН=6,8–7,6), при пище, богатой углеводами, – слабокислая (рН=6,6–6,8). У грудных детей, находящихся на естественном вскармливании, реакция кислая, а при искусственном вскармливании – нейтральная или щелочная. Меконий имеет кислую реакцию. Кислая реакция кала бывает при нарушении желчеотделения и при изменении всасывания в тонком кишечнике. Резко кислая реакция наблюдается при бродильной диспепсии за счет образования органических кислот и углекислого газа. Щелочная реакция испражнений свидетельствует о протеолитической активности ферментов бактериальной флоры кишечника, увеличении образования аммиака, усилении процессов гниения, резко щелочным кал может быть при гнилостной диспепсии. Форма кала. Нормальный кал имеет цилиндрическую форму с толщиной столбика в 2–4 см. При употреблении большого количества растительной пищи кал теряет форму и становится неоформленным, густым. С увеличением плотности кал приобретает форму комков различной величины, на поверхности которых иногда видны перетяжки. При спастических состояниях кишечника, при длительных запорах, у больных раком кишечника, при язве желудка и 12-перстной кишки, микседеме, у нервных людей, при употреблении бесшлаковой пищи комки бывают очень мелкие, правильной округлой формы в виде «овечьего кала», «козьего помета» – шарики темных оттенков. Лентовидную форму кал приобретает при спастических состояниях, при спазме сфинктера прямой кишки, опухолях сигмовидной или прямой кишки. Слизь в небольшом количестве в норме всегда присутствует в кале. Много слизи наблюдается при спастических запорах, слизистых колитах, функциональных энтеропатиях, неспецифическом энтероколите, злокачественных заболеваниях, туберкулезе, дизентерии; слизь, пропитанная билирубином, чаще выделяется из тонкого кишечника. Глава 3. Исследование содержимого кишечника 101 Кровь в кале макроскопически выявляется при раке прямой кишки, геморрое, язвенном колите. 4. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА Его проводят для выявления скрытого кровотечения, для установления характера воспалительного процесса, дисбактериоза, при ахоличном кале. При исследовании применяются химические реакции и экспрессметоды с использованием реагенных полосок. Для приготовления каловой эмульсии берут небольшое количество фекальных масс, тщательно перемешивают дистиллированной водой или физраствором в соотношении 1:10. Для определения рН и белка используют альбуфан, гемафан – для обнаружения эритроцитов и гемоглобина, иктофан – для выявления билирубина и стеркобилина. Можно применять гептофан, позволяющий установить наличие крови, билирубина, уробилиногена, глюкозы, белка, рН, При работе с тест-полосками необходимо соблюдать следующие правила: 1) интенсивно перемешать каловую эмульсию; 2) стеклянной палочкой нанести эмульсию на небольшую часть реагенного поля; не рекомендуется покрывать все поле; 3) сразу включить секундомер; 4) наблюдать изменение или появление окраски реагенного поля около каловой эмульсии; 5) сравнить полученную окраску реагенной зоны со значениями на этикетке пенала строго по инструкции. Принцип метода: реагентная зона тест-полоски пропитана ортотолидином, кумолгидропероксидом, лимоннокислым буфером и реактивами, усиливающими цветну реакцию. Тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью. Изменение цвета тест-полоски свитетельствует о присутствии эритроцитов или гемоглобина. Реакция может быть ложно-положительной в присутствии пероксидаз бактерий и грибов, а так же при кровотичениях из верхних отелов кишечника из-за расщипления гемоглобина под действием ферментов желедочно-кишечного тракта. В настоящее время разработаны более чувстительные иммунохроматографические тест-системы для определения гемоглобина и трансферрина. Трансферрин – произвольный компонент крови, устойчивы в кале и является хорошим маркёром для опрелеления наличия кровотечения в нижних и верхних отделах кишечника. Принцип иммунохроматографического метода: в тест-зоне иммобилизованы антитела, способные специфически связываться с гемоглобином и трансферрина. О наличии гемоглобина и трансферрина в испражнениях судят по появлению окрашенной полоски в зоне результата (иммобилизации специфических антител). Реакцию на стеркобилин проводят в ахоличном (глинистом) кале, при механической и паренхиматозной желтухе. Для выявления «скрытой» крови спиртовой раствор амидопирина (50 г/л), бензидина, с помощью экспресс-теста. Обнаружение крови в кале имеет значение для выявления кровотечений, изъязвлений и новообразований ЖКТ. Малое количество крови может быть обнаружено лишь химическим путем. Кал для анализа берут из середины калового цилиндра из разных участков. Если кал плотный, то нужно взять кусочек из середины комочка. Пациент находится в течение трех дней (а при запорах до 7 суток) на молочной диете. Необходимо исключить из пищи мясо, рыбу, яйца, так как миоглобин и кровь этих продуктов дают ложноположительную реакцию на «скрытую» кровь. Кроме того, пациент не должен употреблять растительную пищу, поскольку пероксидаза зеленых растений дает ложно-положительную реакцию. Обследуемым нельзя принимать препараты железа, чистить зубы, чтобы механическое повреждение десен не спровоцировало поступление крови в кишечник. Реактивы. 1) Спиртовой раствор амидопирина (50 г/л), готовят перед употреблением. 2) Раствор уксусной кислоты (100 г/л). 102 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3) Раствор перекиси водорода (30 г/л). Ход определения. Готовят эмульсию кала 1:10. К 2 мл эмульсии приливают 2 мл раствора амидопирина, добавляют 10 капель перекиси водорода и 10 капель уксусной кислоты. Появление серо-фиолетового окрашивания соответствует положительной реакции, результат читают через 2–3 мин. Проба Грегерсена. Раствор ацетата бензидина готовят перед употреблением: 25 мг бензидина растворяют в 5 мл уксусной кислоты (500 г/л), добавляют 5 мл раствора перекиси водорода (30 г/л). На предметное стекло наносят слой кала и добавляют 2–3 капли свежеприготовленного реактива, перемешивают стеклянной палочкой. В присутствии крови в первые две минуты появляется зеленое или сине-зеленое окрашивание. Если окрашивание появляется спустя две минуты, то реакция не учитывается. Для диагностики заболеваний органов желудочно-кишечного тракта используется определение стеркобилиногена. Реакция Нейбауэра (определение стеркобилиногена). Реактив Эрлиха: раствор парадиметиламинобензальдегида (20 г/л) на соляной кислоте (200 г/л). Ход определения. В опытную и контрольную пробирки вносят по 1 мл каловой эмульсии. В опытную пробирку приливают 2–3 капли реактива Эрлиха. При наличии стеркобилиногена в кале эмульсия окрашивается в розовый цвет через 60 с. Если пигмента много, то окраска будет яркокрасной. Определение стеркобилина с ацетатом цинка. Реактивы. 1) Спиртовой раствор ацетата цинка (100 г/л). 2) Раствор Люголя. Ход определения. К 3 мл эмульсии кала приливают 3 мл раствора ацетата цинка, смесь хорошо перемешивают и добавляют 2–3 капли раствора Люголя. Раствор фильтруют. Если в фильтрате наблюдается зеленая флюоресценция, то проба считается положительной. Стеркобилин в кале отсутствует в норме у новорожденных, а также при механической желтухе любого генеза, в разгар вирусного гепатита, при опухолях печени, опухоли головки поджелудочной железы, при энтероколитах, при дисбактериозе. Уменьшение содержания стеркобили-на в кале отмечается при паренхиматозных гепатитах, холангитах. Увеличение количества стеркобилина в кале имеет место при гемолитических состояниях. Определение стеркобилина диагностическими тест-полосками. Принцип: основано на принципе реакции Эрлиха. Бесцветная зона в присутствии стеркобилиногена становится розовой или красной. Положительная реакция отмечается при концентрации стеркобилиогена 3-4 мкг/мл каловой эмульсии. Определение билирубина в кале проводят при светлых, зеленых оттенках кала. Применяют пробу Фуше. Реактивы. Глава 3. Исследование содержимого кишечника 103 1) Раствор хлористого бария (150 г/л). 2) Реактив Фуше: 26 г ТХУ растворяют в 70 мл дистиллированной воды, добавляют 1 г хлорного железа и доливают водой до 100 мл. Ход определения. К эмульсии кала по каплям вносят раствор хлористого бария и реактив Фуше. При положительной реакции появляется зеленое окрашивание. Билирубин в кале выявляется при энтеритах, дисбактериозе, ускоренной эвакуации химуса по кишечнику, может быть в норме у новорожденных. Определение билирубина в кале диагностическими тест-полосками. Реактивная зона тест полоски содержит р-нитрофенилдиазониевый-ртолуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосолициловую кислоу. При контакте с билирубином появляется пурпурно-красная окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина. Белок в кале определяется экспресс-методами. В норме у практически здорового человека белок в кале отсутствует и появляется при воспалительных процессах ЖКТ, при усиленной выработке слизи, кровотечении, поступлении пищевого белка в толстый кишечник. Белок в испражнениях выявляется при гастрите, язве, раке желудка, дуоденитах, язвенной болезни 12-перстной кишки, раке Фатерова сосочка, энтеритах, энтеропатиях, язвенном энтероколите, гнилостной диспепсии, дисбактериозе, раке и полипозе толстого кишечника, проктитах (воспаление прямой кишки). 5. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА Для проведения анализа кала готовят каловую эмульсию. Помещают немного кала в ступку, добавляют небольшое количество дистиллированной воды или физиологического раствора. Смесь хорошо перемешивают, по каплям наносят на предметные стекла и готовят четыре препарата: один нативный, позволяющий обнаружить патологические элементы, яйца гельминтов; второй препарат с раствором Лю-голя для выявления крахмала и йодофильной флоры; третий – с cуданом III для определения капель нейтрального жира; четвертый – с раствором метиленовой сини (5 г/л) для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот. Красители добавляют соответственно в мазки, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Реактивы. 1. Реактив Люголя: в мерную колбу на 50 мл переносят 2 г йодида калия, приливают 10 мл дистиллированной воды, прибавляют 1 г кристаллического йода и доливают водой до метки. 2. Раствор судана III: в колбе на 100 мл растворяют 2 г судана III в 1 мл 96° этанола, приливают 90 мл ледяной уксусной кислоты, получают реактив ярко-оранжевого цвета. 3. Раствор метиленового синего (5 г/л): 0,5 г метиленового синего растворяют в 100 мл дистиллированной воды. 4. Раствор уксусной кислоты (300 г/л). Вначале микроскопируют на малом увеличении (окуляр 7–10, объектив 8). Слизь обнаруживается в виде светлых комочков, тяжей с нечеткими, расплывчатыми, неправильными очертаниями, выявляются клетки переваримой и непереваримой клетчатки, крахмал, мышечные волокна, яйца паразитов. При большом увеличении (окуляр 7–10, объектив 40) дифференцируются переваренные мышечные волокна, внутриклеточный крахмал, нейтральный жир, иглы жирных 104 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ кислот, цилиндрический эпителий, лейкоциты, эритроциты, кристаллы. В норме в препарате при микроскопировании кала на фоне детрита и флоры выявляются единичные переваренные мышечные волокна в виде округлых образований желтого или зеленого цвета, в небольшом количестве непереваримая клетчатка, мыла. При патологии обнаруживаются остатки пищевых продуктов животного происхождения: мышечные волокна, соединительная ткань, жир, жирные кислоты, мыла; элементы растительной пищи: переваримая и непереваримая клетчатка, крахмал; элементы слизистой кишечной стенки (эпителий, лейкоциты, эритроциты), кристаллические образования, флора, детрит. Детрит составляет основной фон при микроскопировании нормального кала. Он представляет собой аморфную массу, состоящую из мельчайших частичек различной величины и формы, и включает продукты распада клеток, остатки пищевых веществ и бактерий. Чем полнее происходит переваривание пищи, тем больше в кале детрита и меньше дифференцируемых элементов. Больше всего детрита наблюдается в кале при запорах, меньше определяется в жидких испражнениях, при колитах, энтеритах. Мышечные волокна имеют различный вид в зависимости от степени переваривания под действием протеолитических ферментов. Переваренные мышечные волокна представляют собой обрывки волокна неправильной, округлой формы с закругленными краями, без исчерченности, блестящие, желтые или зеленоватые. Частично переваренные мышечные волокна сохраняют цилиндрическую форму, могут быть различной величины, с поперечной исчерченностью. Непереваренные мышечные волокна сохраняют цилиндрическую форму и имеют продольную исчерченность. Если имеет место недостаточность поступления желчи в кишечник, то мышечные волокна могут не окрашиваться и будут бледными. Креаторея – наличие в кале большого количества мышечных волокон, наблюдается при гипосекреции и ахилии желудка, при поражении поджелудочной железы, при быстром прохождении химуса по кишечнику, нарушении всасывания белка через кишечную стенку. Соединительная ткань в виде тонких волокон имеет двойное преломление. В отличие от слизи при добавлении нескольких капель уксусной кислоты структура соединительной ткани исчезает, она просветляется и теряет свою волокнистую структуру, а структура слизи выступает более отчетливо. Соединительную ткань необходимо дифференцировать с переваримой клетчаткой, для этого добавляют 1–2 капли концентрированной азотной кислоты и слегка подогревают препарат. В соединительной ткани появляется желтое окрашивание за счет пикриновой кислоты, а переваримая клетчатка остается бесцветной. Соединительная ткань может встречаться в большом количестве при гипосекреции и ахилии и в случае употребления сырого мяса при поражении поджелудочной железы. Нейтральный жир имеет форму прозрачных бесцветных или жел- Глава 3. Исследование содержимого кишечника 105 товатых капель, располагающихся отдельно или в виде сливных капель, окрашивается cуданом III в оранжевый, желтый или красный цвет. Стеаторея – большое количество нейтрального жира в кале, отмечается при поражении поджелудочной железы и при ускоренной эвакуации жира по тонкому кишечнику. Кристаллы жирных кислот встречаются в виде тонких нежных иголок или капель, которые лежат отдельно, группами, скоплениями и при нагревании превращаются в капли жирных кислот, окрашивающиеся метиленовым синим в синий цвет. Капли нейтрального жира не воспринимают метиленовой сини и остаются бесцветными. Обнаруживаются жирные кислоты при нарушении процессов всасывания через стенку тонкого кишечника, при заболеваниях желчевыделительной системы, при отсутствии или недостатке желчных кислот, поступающих в полость кишечника. Мыла имеют форму толстых коротких игл, глыбок или ватрушки, цветка. Если добавить к препарату уксусную кислоту (300 г/л) и прокипятить смесь, то образуются капли жирных кислот. Мыла в большом количестве встречаются при застойных явлениях в кишечнике, при нарушении всасывания, при запорах. В кале встречаются остатки пищи растительного происхождения, представленные крахмалом и клетчаткой. Крахмал в нативном препарате имеет вид округлых, овальных, многогранных образований различной величины, хорошо преломляющих свет, а также форму крахмальных зерен, расположенных внеклеточно или заключенных в клетках различных овощей. Дифференцируется крахмал в препаратах, окрашенных раствором Лю-голя. Сырой внеклеточный крахмал имеет вид неправильных обломков и окрашивается в сине-черные, темно-фиолетовые оттенки. Продукты постепенного его расщепления, амилодекстрины, имеют светло-синий, голубой цвет, лилово-красный цвет может быть за счет присутствия эритродекстрина. Крахмал не окрашивается йодом на стадии ахродекстрина. Внутриклеточный крахмал приобретает синий цвет и располагается в частично переваримой клетчатке. Аморфный крахмал окрашивается в синий цвет, имеет форму пятен, полосок. Внутриклеточный и аморфный крахмал по мере переваривания в пищеварительном тракте теряет темный цвет и становится красным за счет эритродекстрина. В нормальном кале крахмал отсутствует. Амилорея – большое количество крахмала в кале, может быть при употреблении диеты с богатым содержанием углеводов, при поражении поджелудочной железы, нарушении всасывания в тонком кишечнике, ускоренной эвакуации крахмала по кишечнику. 106 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Растительные клетки соединены между собой пектином, для его растворения необходима кислая реакция желудочного сока и затем слабощелочная среда 12-перстной кишки. При отсутствии соляной кислоты в желудочном соке клетки переваримой клетчатки не разъединяются, и в кале обнаруживаются их группы. В нормальном кале переваримая клетчатка, как правило, отсутствует. Переваримая клетчатка – это нежные образования, имеющие тонкую, легко разрушающуюся оболочку. Клетки картофеля имеют крупную, овальную или круглую форму, в нативном препарате видны в виде бесцветных овалов с четкими очертаниями, располагающиеся одиночно или небольшими группами по несколько клеток. Переваримая растительная клетчатка нежная, прозрачная, серая или окрашенная пигментом, клетки могут быть различной формы, размеров, иметь ячеистое строение, могут лежать пластами или отдельно (см. Приложение I, рис. 11, 12). Обнаружение большого количества переваримой клетчатки в кале отражает заболевание поджелудочной железы, нарушение всасывания углеводов в кишечнике, усиление процессов брожения в толстом кишечнике, ускоренном выведении химуса из тонкого кишечника. Непереваримая клетчатка в кишечнике не расщепляется и встречается в виде грубых непрозрачных кусков твердой или плотной консистенции. Под микроскопом они хорошо видны, легко дифференцируются по резким очертаниям и толстым двухконтурным стенкам, имеют толстые межклеточные перегородки, могут быть окрашены в желтые, коричневые, зеленые цвета. Обрывки непереваримой клетчатки разнообразны. Остатки бобовых растений имеют вид узких, длинных параллельно лежащих клеток; волоски и иглы эпидермиса зерновых злаков имеют форму гвоздя с широким основанием и заостренным противоположным концом с каналом, проходящим по всей его длине. Хорошо видны спирально извитые нити, представляющие остов сосудов растений, отличающиеся правильностью и равномерностью завитков, сильно преломляющие свет, которые плотно прилегают друг к другу или растянуты, иногда встречаются отдельные незамкнутые колечки (см. Приложение I, рис. 12). Выявление клеточных элементов При острых воспалительных процессах в слизи кала обнаруживаются неизмененные лейкоциты, дегенеративные изменения в которых возникают при хронических процессах. Лейкоциты в кале выявляют при туберкулезном поражении кишечника, при опухолях, при дизентерии. При глистных инвазиях, язвенном колите, при наличии простейших в кишечнике в кале обнаруживаются эозинофилы. Клетки цилиндрического эпителия выявляются при дизентерии, острых и хронических энтероколитах, неспецифическом язвенном колите. Кристаллические образования. 1. Трипельфосфаты встречаются в кале при гнилостных процессах в толстом кишечнике. 2. Оксалаты появляются при анацидных состояниях в желудке и при Глава 3. Исследование содержимого кишечника 107 недостаточности желудочной секреции. 3. Билирубин в кале имеет разнообразную форму, золотисто-желтый цвет и обнаруживается при ускоренной эвакуации из кишечника, при поносах, дисбактериозе. В норме может быть в кале у новорожденных. 4. Кристаллы гематоидина золотисто-желтого цвета, разнообразной формы, размеров, появляются в кале при различных кровотечениях в пищеварительном канале, могут быть при употреблении продуктов, богатых кровью. 5. Кристаллы Шарко–Лейдена – бесцветные, голубые или желтоватые кристаллы, напоминающие стрелки компаса. Выявляются при сенсибилизации организма, при присутствии паразитов и простейших в кишечнике. Кишечная флора в норме представлена бактериоидами, бифидобактериями, кишечной палочкой, энтерококками, лактобациллами. Появление йодофильной флоры, которая окрашивается раствором Лю-голя в синий цвет и имеет форму мелких кокков или мелких и крупных палочек, свидетельствует о нарушении всасывания крахмала и переваримой клетчатки в тонком кишечнике, о поступлении большого количества растительных веществ в толстый кишечник, об усилении бродильных процессов в кишечнике, дисбактериозе (см. Приложение I, рис. 13). 6. КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ При гастрогенном синдроме, сопровождающемся снижением секреторной деятельности желудка, выделяется количество кала в пределах нормы (100–200 г). По консистенции кал плотный, оформленный, темных оттенков, гнилостного запаха, щелочной реакции. При микроскопическом исследовании на фоне детрита обнаруживаются большое количество мышечных волокон разной степени переваривания, с сохраненной цилиндрической формой, с продольной и поперечной исчерченностью, переваренные кусочки мышечных волокон, может быть соединительная ткань, переваримая клетчатка в разном количестве. Клетчатка и мышечные волокна могут располагаться пластами. Встречаются мыла. Характерной особенностью является присутствие оксалатов, которые без соляной кислоты не всасываются через желудочную стенку и транзитом попадают в толстый кишечник. При гиперсекреции соляной кислоты могут выявляться мышечные волокна, расположенные раздельно, при этом клетчатка, оксалаты отсутствуют. 108 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При ускоренной эвакуации из желудка каловые массы неоформленные, количество выше нормы. При микроскопическом исследовании обнаруживаются мышечные волокна, переваримая и непереваримая клетчатка, внутриклеточный крахмал, мыла и оксалаты. Недостаточность поджелудочной железы сопровождается выделением большого количества кала, неоформленного, мазеобразного, серых оттенков за счет большого количества нейтрального жира, со зловонным запахом, кислой, нейтральной или щелочной реакции. При микроскопическом исследовании на фоне детрита обнаруживается много непереваренных и переваренных мышечных волокон, соединительной ткани, очень много нейтрального жира, окрашенного cуданом в оранжевый цвет, расположенного отдельно мелкими и крупными каплями. Недостаточность функции желчевыделительной системы проявляется выделением большого количества неоформленного кала, который может быть совсем бесцветным, белесовато-серых оттенков, со зловонным затхлым запахом, кислой реакции. При микроскопическом исследовании на фоне детрита обнаруживаются в большом количестве жирные кислоты в виде нежных тонких игл или капель, которые окрашиваются метиленовым синим в голубые или синие оттенки. Кроме того, могут быть переваренные мышечные волокна в обычном количестве. Характерным для такого кала является отрицательная реакция на стеркобилин. Недостаточность переваривания в тонком кишечнике сопровождается выделением очень большого количества каловых масс, жидких, желто-зеленых оттенков, с обычным запахом, слабокислой или нейтральной реакции. При микроскопическом анализе обнаруживается большое количество переваренных мышечных волокон, переваримой клетчатки, внутриклеточный крахмал (амилорея), много жирных кислот, иногда мыла (стеаторея). Недостаточность переваривания в толстом кишечнике Бродильная диспепсия: кал пенистый, кашицеобразный, светло-коричневых оттенков, с кислым запахом, кислой реакции. При микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество переваримой клетчатки, внутриклеточного крахмала, небольшое количество внеклеточного крахмала, много йодофильной флоры. Гнилостная диспепсия: кал неоформленный, водянистый, темных или светлых оттенков, с резким гнилостным запахом, щелочной реакции. Микроскопически обнаруживается большое количество мышечных волокон разной степени переваривания, много переваренных мышечных волокон, встречаются трипельфосфаты. При язвенном колите стул 10–20 раз в день при обострении, 1–3 раза в период ремиссии. Чаще каловые массы неоформленные, в период ремиссии кал приобретает нормальную форму. В острый период и при обострении кал имеет жидкую или полужидкую консистенцию. Цвет зависит от примеси слизи, гноя, крови. Запах обычный, гнилостный Глава 3. Исследование содержимого кишечника 109 появляется, когда выделяется много крови или гноя, реакция кала щелочная. При микроскопическом анализе обнаруживаются мышечные волокна, частично переваренные или непереваренные. Могут быть кристаллы жирных кислот в небольшом количестве, в слизи встречаются дегенеративно измененные клетки цилиндрического эпителия, лейкоциты измененные и неизмененные, эозинофилы, эритроциты, кристаллы Шарко–Лейдена. При дисбактериозе кал неоформленный или может быть оформленным, твердым или полужидким, золотистого или зеленого цвета с резким запахом. Реакция кислая или щелочная. Положительная реакция на билирубин. При микроскопическом исследовании находят разное количество переваренных мышечных волокон, переваримой клетчатки, внутриклеточного и внеклеточного крахмала, жирных кислот, обилие палочек и кокков, лейкоцитов. Детский кал Меконий выделяется в первые сутки жизни ребенка в количестве до 70– 80 г, имеет вид густой, вязкой, клейкой массы темно-зеленого цвета, кислой реакции, без запаха, рН=5,0–6,0, реакция на билирубин положительная. При исследовании под микроскопом выявляются слизь, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, желчные кислоты, кристаллы билирубина, капли нейтрального жира, холестерина. Флора отсутствует. Кал ребенка, находящегося на естественном вскармливании, чаще неоформленный, кашицеобразной консистенции, кислой реакции, кислого запаха, зеленеет на воздухе. Реакция на билирубин положительна. При микроскопическом анализе обнаруживаются слизь, большое количество жирных кислот, немного нейтрального жира, могут быть лейкоциты в слизи. По мере прикорма появляются переваримая клетчатка, переваренные мышечные волокна. Если новорожденный находится на искусственном вскармливании, то кал густой консистенции, оформленный, бледно-желтого цвета, на воздухе не зеленеет, слабощелочной реакции, появляется запах аммиака. Под микроскопом обнаруживаются большое количество жирных кислот, немного нейтрального жира и мыла, может быть переваримая клетчатка. 7. ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА Для профилактики распространения внутрибольничной инфекции и предупреждения профессиональных заболеваний необходимо проводить мероприятия по дезинфекции исследуемого материала. Дезинфекция – система мероприятий, направленных на уничтожение воз- 110 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ будителей болезни и создание условий, препятствующих их распространению в окружающей среде. Различают два вида дезинфекции: профилактическую и проводимую в эпидемическом очаге. Последняя делится на текущую и заключительную. Профилактическая и текущая дезинфекция проводится сотрудниками лечебных учреждений, для заключительной могут приглашаться сотрудники санитарно-эпидемической и дезинфекционной станций. Профилактическая дезинфекция проводится с целью предупреждения накопления и распространения возбудителей болезни. Она включает обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, простым проветриванием, обработку рабочих столов дезсредством перед началом и в конце рабочего дня, влажную уборку помещений, кипячение питьевой воды, мытье рук индивидуальным мылом. Текущая дезинфекция – это многократное мероприятие, направленное на снижение инфицирования предметов обстановки помещений, находящихся около источника инфекции, предупреждающее рассеивание инфекции. Обеззараживают выделения больного, предметы, к которым он прикасался. Существуют механические, химические и физические способы выполнения дезинфекции. При механическом способе удаляют пыль, грязь, стирают белье. При физической дезинфекции используют кипячение, эффект которого возрастает при добавлении бикарбоната натрия (20 г на литр воды с добавлением 10–20 г хозяйственного мыла). Применяется также водяной пар, уничтожающий не только микробы, но и споры. Наиболее распространенным является химический метод с применением различных дезсредств, разрешенных Министерством здравоохранения. Заключительная дезинфекция производится однократно после удаления больного из помещения в очаге инфекции для полного уничтожения возбудителя. Дезинфекции подвергаются помещения, предметы обихода, одежда. Заключительная дезинфекция может производиться путем протирания или мытья помещений, мебели, одежды, а также обработки этих предметов в дезкамере. Инструменты, которые соприкасаются с раневой поверхностью кожи, слизистыми, подлежат стерилизации. Стерилизация – это полное уничтожение микроорганизмов с поверхности инструментов, лабораторной посуды, питательных сред. Она обеспечивает гибель вегетативных и споровых форм, патогенных и непатогенных микробов. При дезинфекции выделения больного (фекалии, моча, дуоденальное и желудочное содержимое, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью, белильной известью или нейтральным гипохлори-дом кальция (НГК) в соотношении 200 г/кг на 1 ч, после чего сливают в канализацию. Если выделения содержат мало влаги, то добавляют воду в соотношении 1:4. Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в одном из растворов: 30 г/л раствор хлорамина или хлорной извести, 10 г/л раствор НГК в течение 30 мин или 10 г/л раствор хлорамина, хлорной извести, извести белильной, 5 г/л раствор НГК в течение 1 ч. Затем промывают снаружи и изнутри водой. Глава 3. Исследование содержимого кишечника 111 По окончании исследования все ингредиенты, входящие в тестсистему, исследуемые пробы вместе с посудой, в которой они доставлялись, обеззараживаются в автоклаве при температуре 132°С (при давлении 2,0 кгс/см2) в течение 20 мин. В начале и в конце рабочего дня перчатки протирают двукратно тампоном, обильно смоченным 70° спиртом, с последующим мытьем с мылом. После снятия перчаток руки обрабатываются тампоном, смоченным 70° спиртом, с последующим мытьем с мылом. Использованные наконечники, планшеты погружаются в емкость с раствором перекиси водорода (60 г/л) или 70° спиртом на 2 ч либо подвергаются автоклавированию. Кюветы, оптику, аппаратуру протирают тампоном, смоченным 70° спиртом с экспозицией 15 мин с последующим протиранием 96° спиртом для удаления влаги. Рабочие поверхности столов, центрифуг, термостатов дважды обрабатывают тампоном, смоченным 70° спиртом. Влажная уборка помещений производится горячим мыльным раствором (50–60°) ежедневно. Генеральная уборка проводится один раз в неделю с обязательным использованием дезсредств. Уборочный инвентарь (ветошь, мочалки) кипятят в 20 г/л содовом растворе или в растворе любого моющего средства в течение 15 мин с момента закипания. Дезинфекция лабораторной посуды, имеющей внутренние каналы, проводится пропусканием через полости 10 мл дезсредства с помощью груши для удаления остатков биологических жидкостей, затем ее полностью погружают во вторую емкость с дезраствором на 1 ч. Остальную посуду также погружают на 1 ч в дезраствор. Тщательно моют под проточной водой и проводят предстерилизационную очистку, которая направлена на удаление с изделий белковых, жировых загрязнений, остатков реактивов. Предстерилизационная очистка осуществляется ручным или механическим способом с применением моющих растворов. Для ручной очистки используется 50 г/л раствор «Биолота» или раствор, состоящий из 17 мл 270 г/л перекиси водорода и 5 г моющего средства, доведенного дистиллированной водой до 1 л. Посуда погружается в бачок при 55°С на 15 мин. Каждое изделие моют при помощи ерша или ватного тампона, ополаскивают под проточной водой 5 мин, сушат, ополаскивают дистиллированной водой, затем сушат горячим воздухом в сушильном шкафу. Моющий раствор «Био-лот» используется однократно, так как фермент, входящий в его состав, разрушается при нагревании. Раствор с перекисью водорода, если он не изменил цвет, можно подогревать 6 раз. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на наличие крови по азо-пирамовой реакции, на наличие остатков моющих веществ по фе- 112 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ нолфталеиновой пробе. Самоконтроль на качество очистки в лаборатории проводится ежедневно. Для контроля берется 1% обработанных изделий от каждого вида, но не менее 3–5 единиц. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю посуду необходимо повторно обработать до получения отрицательного результата. Определение качества предстерилизационной очистки изделий производится с помощью реактива азопирама. Реактивы. 1. Амидопирин в порошке (медицинский). 2. Солянокислый анилин (ч.д.а. или ч.). 3. Перекись водорода (30 г/л). 4. 96° этиловый спирт (ректификат)1. Приготовление исходного раствора азопирама. На 1 л раствора отвешивают 100 г амидопирина и 1,0–1,5 г солянокислого анилина. Вещества смешивают в сухой посуде и заливают 96° этиловым спиртом до объема 1,0 л. Смесь тщательно перемешивают палочкой до полного растворения всех ингредиентов. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте при +4°С (в холодильнике) 2 мес., в темноте при комнатной температуре (от +18 до +23°С) – не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. При небольшом объеме исследований азопирам готовят порциями по 50–200 мл. Окислителем в реакции индикации является перекись водорода (30 г/л). Приготовление рабочего раствора. Непосредственно перед проверкой качества очистки изделий готовят рабочий раствор, смешивая равные количества азопирама и перекиси водорода (30 г/л). Пригодность рабочего раствора азопирама проверяется в случае необходимости: 2–3 капли этого раствора наносят на кровяное пятно. Если не позже, чем через 1 мин, появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в течение 1 мин не появляется, реактивом пользоваться нельзя. Рабочим раствором (азопирам с 30 г/л перекисью водорода в соотношении 1:1) обрабатывают исследуемые изделия: протирают тампонами, смоченными реактивом, или наносят несколько капель реактива на исследуемые изделия с помощью пипетки. В присутствии следов крови немедленно или не позднее, чем через 1 мин после контакта реактива с загрязненным участком, появляется окрашивание, вначале фиолетовое, затем быстро переходящее в розово-сиреневое или буроватое. Окрашивание, наступившее позже, чем через 1 мин после обработки исследуемых предметов, не учитывается. Примечание: научно-технический кооператив «Анализ-Х» освоил выпуск набора реагентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам. 1 Азопирам выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, хромовой смеси Глава 3. Исследование содержимого кишечника 113 для обработки посуды и др.), а также ржавчины (окислов и солей железа) и кислот. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины и хлорсодержащих окислителей. В остальных случаях окрашивание розово-сиреневое. Особенности реакции. Исследуемые изделия должны иметь комнатную температуру (желательно, не выше +25°С). Нельзя подвергать проверке горячие изделия, а также держать рабочий раствор на ярком свету или при повышенной температуре (вблизи нагревательных приборов и т.п.). Рабочий раствор (азопирам с перекисью водорода) должен быть использован в течение 1–2 ч. При более длительном стоянии может появиться спонтанное розовое окрашивание раствора. Если это окрашивание мешает работе, а исследование необходимо продолжить, следует заменить порозовевший раствор свежим реактивом. При температуре выше +25°С рабочий раствор розовеет быстрее, поэтому его рекомендуется использовать в течение 30–40 мин. После проведения пробы следует удалить остатки азопирама с исследуемых изделий, обмыв их водой или протерев тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих изделий. Стерилизация капилляров, микропипеток, игл-копьев, предметных стекол проводят в крафт-пакетах индивидуально для каждого пациента. Стерилизация может быть воздушным методом при 180° в течение 60 мин или при 160°С 150 мин. Изделия стерильны в течение трех суток. Стерилизация паровым методом под давлением пара при 2 атм. в течение 20 мин (132°С) или при 1 атм. 45 мин (120°С). Химический метод стерилизации проводится раствором перекиси водорода (60 г/л) при 18°С в течение 6 ч. На рабочих столах для обработки рук и поверхностей, загрязненных потенциально инфицированным материалом, должны находиться емкости с раствором перекиси водорода (60 г/л), 70° спиртом. Биоматериал транспортируется в пробирках, закрывающихся резиновыми пробками. Сопроводительная документация помещается в целлофановые упаковки, исключающие их загрязнение биоматериалом. Транспортировка проб крови и других биоматериалов за пределы медучреждений осуществляется в специальных контейнерах, биксах с закрывающимися крышками из материала, который не портится при дезинфекции, на дне которых должно находиться четыре слоя марли, пропитанных дезраствором. Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ 1. АНАТОМО-ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхательные пути выполняют функцию проведения воздуха в альвеолы и обратно. В верхних дыхательных путях (нос, глотка и др.) вдыхаемый воздух очищается, подогревается и увлажняется, затем проходит по системе бронхов и попадает в респираторный (дыхательный) отдел, состоящий из альвеол. Слизистая оболочка дыхательных путей образована цилиндрическим мерцательным эпителием, в котором имеются бокаловидные клетки, секретирующие слизь. Мерцательный эпителий образует сплошную мерцательную поверхность, удаляющую слизь вместе с попавшими инородными частицами. Эпителий альвеол участвует в газообмене и выделяет сурфактант, который обеспечивает расправление альвеол при вдохе. В сутки у здорового человека продуцируется около 10–50 мл дыхательного секрета, который осуществляет очистительную и защитную функции. Большую роль в уничтожении вдыхаемых чужеродных частиц и бактерий играют альвеолярные макрофаги. При различных заболеваниях дыхательных путей может выделяться значительное количество дыхательного секрета (мокроты). Мокрота состоит из секрета дыхательных путей (трахеи, бронхов, бронхиол и др.), а также экссудата, клеточных элементов, микробной флоры, которая вызывает воспалительный процесс. К мокроте обычно примешивается слюна из полости рта, слизь из носоглотки, поэтому очень важным в исследовании мокроты является тщательное соблюдение правил сбора. 2. СБОР И ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ МАТЕРИАЛА Мокроту лучше собирать утром до приема пищи, предварительно вычистив зубы и тщательно прополоскав рот кипяченой водой. Получают мокроту путем откашливания, а не при отхаркивании. Свежевыделенную мокроту собирают в специальные широкогорлые флаконы из полипропилена с герметически закрывающимися крышками. в чистую сухую стеклянную широкогорлую банку или чашку Петри. В специализированных стационарах ее собирают в специальные градуированные стеклянные баночки, снабженные герметически закрывающимися крышками (плевательницы), которые используются многократно после дезинфекции и мытья. Собранный материал доставляют в лабораторию с сопроводительным бланком, в котором помимо паспортных данных указывают предположительный диагноз и цель исследования. Мокроту исследуют тотчас после ее доставки и регистрации, так как длительное стояние ведет к размножению флоры и аутолизу клеточных элементов мокроты. При необходимости мокроту сохраняют в холодильнике. Мокрота часто является заразным материалом, поэтому при работе с ней необходимо соблюдать меры безопасности. Необходимо осторожно открывать плевательницы с мокротой, не взбалтывать ее во избежание образования инфицирующих аэрозолей (мельчайших капелек мокроты). В целях максимальной защиты сотрудников лаборатории от заражения необходимо готовить и окрашивать препараты в вытяжном шкафу. Манипуляции следует выполнять только на лотке, который дезинфицируется каждый день после использования. Лабораторную посуду, предметные стекла обеззараживают дезинфицирующими средствами регламентированными для дезинфекции в лаборатории. либо огнем, либо обработкой 50 г/л раствором хлорамина. Поверхности столов смачиваются дезраствором и оставляются в таком состоянии на 6 ч, а затем промываются теплым 20 г/л содовым раствором. По окончании работы остатки мокроты сливают в специальную посуду и обеззараживают сухой хлорной известью в соотношении 1:5 в течение 1 ч. Лабораторную посуду, чашки Петри, баночки, предметные стекла обеззараживают погружением в емкость с одним из дезинфицирующих растворов (50 г/л раствор хлорамина, 30 г/л осветленная хлорная известь, 60 г/л раствор перекиси водорода) в течение 1 ч. Пинцеты, мостики, кюветы обрабатывают пламенем или заливают 30 г/л раствором хлорамина. Предметный столик микроскопа и оптическую систему протирают 70° спиртом. После окончания работы перчатки кипятят в течение 15 мин в 20 г/л содовом растворе. Для проведения дезинфекции в лаборатории, проводящей исследования на туберкулез, рекомендуется применять дезинфицирующие средства, содержащие фенол, хлор или спирты. Дезинфицирующие средства должны использоваться в соответствии с инструкциями производителей; необходимо строго соблюдать процентное содержание дезинфицирующего средства и время экспозиции, указанные в инструкции по применению. Клинический анализ мокроты предусматривает определение ее физических свойств, проведение микроскопического исследования нативного материала и окрашенных мазков, а также бактериоскопическое исследование. Доставленную мокроту выливают в чашку Петри. Располагая ее на белом и черном фоне, определяют цвет, характер, консистенцию и патологические примеси. 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ Небольшое количество мокроты отделяется при острых бронхитах, трахеитах, пневмониях, иногда при хронических бронхитах, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Много мокроты (200–300 мл) выделяется обычно из полостей в легочной ткани, при нагноительных процессах в легких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого). При туберкулезе легкого и особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, также отмечается выделение большого количества мокроты. Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества отделяемой мокроты при нагноительных процессах в легких может происходить в результате нарушения сообщения полости с бронхом и в таких случаях не только 116 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ не сопровождается улучшением состояния больного, но и может вызвать нарастание тяжести его состояния. Количество мокроты определяют в мерной стеклянной посуде. При обильном выделении не очень густой мокроты при стоянии она расслаивается. При гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах мокрота обычно разделяется на три слоя: верхний – пенистый слой слизи, средний – серозный, мутноватая желтоватая плазма и нижний – гнойный, плотный, желтовато-зеленоватого цвета. Разделение мокроты на два слоя часто наблюдается при абсцессе легких: верхний слой состоит из серозной жидкости, а нижний – из зеленовато-желтой гнойной массы. Причина расслоения – разница в относительной плотности составных частей мокроты. Цвет мокроты зависит от ее характера и природы вдыхаемых частиц, окрашивающих мокроту. Преобладание одного из субстратов мокроты придает ей соответствующий оттенок. Слизистая и серозная мокрота бесцветная или беловато-серая. Мокрота обычно мутная. Присоединение гнойного компонента к мокроте придает ей зеленоватый цвет. Это связано с действием фермента вердопероксида-зы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся из них при распаде (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз легкого). Желтый цвет мокрота может иметь из-за присутствия большого количества эозинофилов (астматическая мокрота). При появлении в мокроте примеси большого количества свежей крови она приобретает различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, при инфаркте легкого, сердечной астме, отеке легких). Ржавый цвет мокроты чаще бывает при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при инфаркте легкого в связи с появлением гематина – продукта распада эритроцитов. Желто-зеленый цвет возможен при заболеваниях легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи, и обусловлен появлением билирубина. Черноватая или серая мокрота отмечается при примеси угольной пыли. Вдыхаемая пыль, содержащая красители, может окрашивать мокроту в различные цвета. Цвет охры мокрота имеет при сидерозе легкого, голубой цвет – у рабочих ультрамариновых заводов, белый – у мельников, пекарей. Консистенцию мокроты определяют с помощью препаровальной иглы (можно пользоваться деревянной лучиной). Мокроту подтягивают над чашкой Петри. Если мокрота почти вся тянется за иглой, то консистенция ее считается тягучей; при вязкой консистенции мокрота тянется в виде довольно толстой нити; при умеренно вязкой – в виде тонкой и быстро отрывающейся нити; мокрота студенистой консистенции над чашкой Петри не приподнимается. Мокрота может иметь полужидкую и жидкую консистенцию. Глава 4. Исследование мокроты 117 Консистенция зависит от состава мокроты. Вязкая консистенция наблюдается при наличии слизи; клейкая, студенистая – при большой примеси фибрина; жидкая – при наличии серозной жидкости; умеренно вязкая или вязкая – при примеси гноя. Кроме того, консистенция мокроты может быть неоднородной (серозная с комочками слизи или слизистая с примесью гноя). Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный, гнилостный или зловонный запах бывает при абсцессе легкого, распаде злокачественной опухоли, при гангрене легкого, бронхоэктатической болезни. Состав мокроты. Мокрота неоднородна по составу. Главными компонентами ее являются слизь, гной, кровь, серозная жидкость, фибрин. В зависимости от преобладания той или иной составной части различают: слизистую, слизисто-гнойную, гнойную, гнойно-слизистую, слизистогнойно-кровянистую, серозную, кровянисто-слизистую мокроту и др. При описании характера мокроты принято преобладающий субстрат ставить на второе место (например: слизисто-гнойная, когда преобладает гной, гнойно-слизистая – преобладает слизь). Слизистая мокрота – бесцветная, тягучая, вязкая, выделяется при острых бронхитах, бронхиальной астме (стекловидная). Слизистая мокрота может отходить при раке легкого. Чисто гнойная мокрота без примеси слизи встречается редко, выделяется чаще при абсцессе легкого (вскрытии), нагноившемся эхинококке легкого, прорыве эмпиемы плевры в бронх, бронхоэктатической болезни. Слизисто-гнойная и гнойно-слизистая встречаются наиболее часто при хроническом бронхите, пневмониях, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого, абсцессе легкого, нагноившемся эхинококкозе легкого, раке легкого, сопровождающемся нагноением. Кровянистая мокрота наиболее часто отмечается при туберкулезе легких, что связано с нарушением целости кровеносных сосудов. Появление кровавой мокроты может быть при раке легкого, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, травме легкого. Серозная мокрота – прозрачная, пенистая, жидкая, иногда слегка розового цвета. Наблюдается при отеке легкого. К патологическим примесям относятся плотноватые, кровянистые тканевые клочки при распаде злокачественной опухоли, желтоватые рассыпчатые массы при бронхиальной астме, рисовидные зерна при туберкулезе, мелкие серовато-желтые крупинки при актиномикозе, пленчатые образования при эхинококкозе. 4. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 4.1. Приготовление и изучение нативных препаратов Микроскопическое исследование состоит из изучения нативных и окрашенных препаратов. Полноценность исследования мокроты 118 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ целиком зависит от правильного приготовления и количества просмотренных препаратов. Мокроту, помещенную в чашку Петри, рассматривают на черном и белом фоне. Узким шпателем и иглой (можно пользоваться деревянными лучинами) выбирают различные составные части мокроты (комочки гноя, слизи, крови, тканевые клочки). Необходимо также брать для исследования все частицы, отличающиеся формой, окраской, плотностью от фона мокроты. Отобранный материал помещают на предметное стекло и накрывают покровным. Количество материала, взятого для одного препарата, должно быть таково, чтобы мокрота не выходила за пределы покровного стекла. Если мокрота имеет вязкую или тягучую консистенцию, то на покровное стекло слегка надавливают, чтобы материал распределился равномерно тонким слоем. Препараты сначала просматривают под малым увеличением (объектив 8, окуляр 7), затем под большим (объектив 40, окуляр 7) увеличением микроскопа. Просмотр под малым увеличением дает ориентировочное представление о качестве выбранного материала, о количестве тех или иных клеток и других образований, позволяет быстрее обнаружить элементы, встречающиеся в мокроте в небольшом количестве (эластические волокна, спирали Куршмана, комплексы опухолевых клеток и др.). Просмотр с большим увеличением необходим для детального исследования материала. Следует учитывать, что элементы в мокроте распределяются всегда неравномерно, поэтому необходимо тщательное исследование серии препаратов. Если при исследовании нативного препарата возникает необходимость в его окраске, то под контролем микроскопа покровное стекло снимают, перемещая в одну сторону, а предметное стекло – в другую, и отмечают стеклографом на обратной стороне препарата интересующий участок. Затем препарат высушивают и окрашивают. Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы: клеточные, волокнистые и кристаллические. 4.2. Клеточные элементы Лейкоциты всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве в зависимости от характера мокроты. Чем больше гноя в мокроте, тем больше лейкоцитов. Лейкоциты – круглые клетки диаметром от 10–12 до 15 мкм с плохо различимым ядром и однородной обильной зернистостью. Они могут быть хорошо сохранившимися или в различных стадиях дегенерации. Определение видов лейкоцитов производят в окрашенном препарате. Эозинофилы распознаются в нативном препарате по более темной окраске и наличию в цитоплазме четкой, крупной, одинаковой, обильной, темной, преломляющей свет зернистости. Распределяются они в препаратах неравномерно, часто в виде больших скоплений Глава 4. Исследование мокроты 119 в отдельных участках. Эозинофилы встречаются при бронхиальной астме и других аллергических состояниях, при наличии гельминтов, эхинококке легкого, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях. Эритроциты имеют вид дисков желтоватого цвета. Единичные эритроциты могут встречаться в любой мокроте. В большом количестве обнаруживаются в кровянистой мокроте при легочном кровотечении, инфаркте легкого, туберкулезе, застое в малом круге кровообращения, новообразованиях легкого и др. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту со слизистой полости рта. Единичные клетки плоского эпителия встречаются всегда. Большое число клеток говорит о примеси слюны или о недостаточном туалете полости рта перед сбором мокроты для исследования, особенно при наличии зубных протезов или воспалительных явлениях в ротовой полости. Цилиндрический мерцательный эпителий выстилает слизистую оболочку трахеи и бронхов. Клетки имеют удлиненную, клиновидную, цилиндрическую, реже овальную форму, расширенную у апикального конца, обращенного в просвет бронха, суженную у основания. В клетках может определяться овальное ядро, расположенное эксцентрично, ближе к базальной части клетки. На расширенном конце клетки нередко видны реснички, в свежей мокроте они могут двигаться. Клетки цилиндрического эпителия располагаются одиночно, группами, иногда большими скоплениями. Клетки мерцательного эпителия в большом количестве обнаруживаются при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях верхних дыхательных путей, новообразованиях легкого. Альвеолярные макрофаги – клетки гистиоцитарной системы. Они имеют округлую или овальную форму, размер от 15 до 20–25 мкм, эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую различные включения темно-бурого цвета. В препаратах располагаются в виде скоплений. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (пневмониях, бронхитах, профессиональных заболеваниях легких). При хронических воспалительных заболеваниях выявляются жироперерожденные макрофаги (клетки с жировой дистрофией, липофаги). Это клетки округлой формы, цитоплазма которых заполнена каплями жира. При добавлении к препарату судана III капли жира окрашиваются в оранжевый цвет. Скопления таких клеток встречаются при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, эхинококкозе легкого, абсцедирую-щей пневмонии, актиномикозе и др. Пылевые клетки (кониофаги; см. Приложение I, рис. 14) с фагоцитированными частицами пыли, угля часто выявляются у людей с профессиональными заболеваниями легких (у курильщиков, работников табачной, мукомольной промышленности). 120 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сидерофаги – альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин и имеющие в цитоплазме золотисто-желтые включения. С достоверностью их определяют реакцией на берлинскую лазурь. С препарата, в котором были обнаружены альвеолярные макрофаги с желтыми или золотистожелтыми включениями, снимают покровное стекло и слегка подсушивают на воздухе. Затем на препарат наливают 1–2 капли 30 г/л раствора хлористоводородной кислоты (НС1) и 1–2 капли 50 г/л раствора желтой кровяной соли. Можно готовить смесь из равных частей этих реактивов в пробирке. Препарат покрывают покровным стеклом и через 8–10 мин микроскопируют под большим увеличением. При наличии гемосидерина альвеолярные макрофаги окрашиваются в синезеленый (голубой) цвет (см. Приложение I, рис. 15). Сидерофаги обнаруживают в мокроте при застойных явлениях в легком, инфарктах легкого, кровоизлияниях. 4.3. Волокнистые образования Эластические волокна являются элементами соединительной ткани и встречаются в мокроте при деструктивных процессах в легких. В нативном препарате эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, тонких, нежных волокон равномерной толщины на всем протяжении, складывающихся пучками. Иногда рисунок их повторяет строение альвеолярной ткани. Как правило, располагаются на фоне лейкоцитов и детрита. Обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, новообразованиях легких, гангрене легкого. При кавернозном туберкулезе в результате отложения на волокнах жирных кислот и мыл они становятся грубыми, толстыми, имеют неровные контуры, с бугристыми утолщениями, за что получили название коралловидных. Обнаруживаются редко. При обработке их 100 г/л раствором едкой щелочи мыла растворяются и выявляются обычного вида эластические волокна. Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями извести палочковидные образования. Обломки их имеют вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек. Обнаруживают в мокроте при распаде петрифици-рованного туберкулезного очага. Элементы распада петрифицированного очага носят название тетрады Эрлиха и включают: 1) обызвествленные эластические волокна; 2) аморфные соли извести, обызвествленный казеозный детрит; 3) кристаллы холестерина; 4) микобактерии туберкулеза. Спирали Куршмана – уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи. Центральная осевая нить резко преломляет свет, выглядит блестящей спиралью. По периферии слизь лежит более свободно и образует так называемую мантию. Величина их может быть различной. Иногда они видны макроскопически. Спирали образуются при наличии спазма или сдавления бронхов, содержащих Глава 4. Исследование мокроты 121 вязкий слизистый секрет, откашливаемый с трудом. Часто они обнаруживаются в мокроте больных бронхиальной астмой или при опухолях легкого. 4.4. Кристаллические образования Кристаллы Шарко–Лейдена (см. Приложение I, рис. 16) имеют вид вытянутых, блестящих бесцветных ромбов с заостренными концами различной величины, напоминающих стрелку магнитного компаса. Образуются из распадающихся эозинофилов. Свежевыделенная мокрота часто не содержит кристаллов Шарко–Лейдена, они появляются в ней через 24 ч. Характерно присутствие этих кристаллов при бронхиальной астме не только на высоте приступа, но и в межприступном периоде. Они встречаются также при глистных поражениях легких. Кристаллы гематоидина (см. Приложение I, рис. 17) имеют форму ромбов, иногда иголок золотисто-желтого цвета. Являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. В препаратах мокроты располагаются на фоне детрита, эластических волокон, в некротизированных тканевых клочках. Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных табличек четырехугольной формы с обломанным углом в виде ступенек, образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях, располагаются на фоне детрита, нередко в сочетании с эластическими волокнами. Встречаются при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе легкого, гангрене легкого, эхинококкозе. 4.5. Исследование окрашенных препаратов Для исследования морфологии клеточных элементов мокроты используют окраску по Романовскому и Папенгейму (см. Раздел II). При окраске мокроты этими методами необходимо учитывать ее характер (если много слизи, толстый препарат – окраска более продолжительная). При подозрении на наличие злокачественного новообразования экспозиция окраски сокращается. В окрашенных препаратах дифференцируются следующие клеточные элементы. Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов. Представляют собой округлые, иногда неправильной формы клетки 8–13 мкм с сегментированным ядром и зернистой цитоплазмой. От нейтрофи-лов крови они отличаются менее правильной формой, нечеткими очертаниями, часто имеют распавшееся на отдельные фрагменты ядро. Дегенеративно измененные нейтрофилы чаще встречаются в гнойной мокроте при абсцессе, туберкулезе легкого, бронхоэктазах. Уменьшение их обычно связано с клиническим улучшением. Эозинофилы в мокроте встречаются в виде отдельных клеток, иногда скоплениями. Они имеют округлую форму (10–14 мкм). Ядро двухсегментное, иногда круглое. Цитоплазма заполнена крупной, 122 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ одинакового размера ярко-розовой зернистостью. Иногда при бронхиальной астме эозинофилы в скоплениях разрушаются и видны в виде массы эозинофильных зерен, среди которых можно обнаружить отдельные сохранившиеся клетки. Лимфоциты – клетки круглой формы (7–14 мкм), ядро занимает большую часть клетки, цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда в виде полумесяца. Базофилы (тучные клетки) имеют круглую форму, размером 8–10 мкм, с ядром чаще неопределенной лапчатой формы, заполненные крупной темно-фиолетовой (базофильной) зернистостью, густо покрывающей ядро. Гистиоциты в препаратах мокроты встречаются постоянно. Количество их варьируется. В них в различной степени могут быть выражены дистрофические изменения. Встречаются гистиоциты различной величины, округлой и неправильной формы. Ядро округлое или овальное, располагается чаще эксцентрично, окрашивается неинтенсивно. Отдельные клетки имеют бобовидные или палочковидные ядра. Цитоплазма слабобазофильная, часто вакуолизированная. Альвеолярные макрофаги круглой и овальной формы, диаметром 10– 30 мкм (см. Приложение I, рис. 18). Ядро имеет бобовидную, округлую, иногда палочковидную форму и небольшие размеры относительно широкой цитоплазмы. Хроматин ядра мелкозернистый, однородный. В одной клетке может быть два и более ядер. Цитоплазма пенистая, бледно-голубого или розового цвета с отчетливыми контурами. Эти клетки при обильных включениях могут окрашиваться в бурый, коричневый или черный цвет. Гигантские многоядерные клетки хронического воспаления (клетки инородных тел). Ядра округлые, одинаковые по величине, с нежным сетчатым рисунком хроматина. Ядра распределены в цитоплазме равномерно или собраны в центре клетки. Цитоплазма обильная, базофильная. Границы клеток четкие. Эпителиоидные клетки. Форма их овальная, реже округлая (см. Приложение 1, рис. 19). Ядра бобовидные, грушевидные, овальные или вытянутые, почкообразные, с четкими контурами. Хроматин мелкоточечный, нежный, равномерно распределенный. Цитоплазма умеренно выраженная, светлая, базофильная, иногда слегка вакуолизированная, часто с нечеткими контурами. Являясь элементами туберкулезной гранулемы, эпителиоидные клетки присутствуют в мокроте при туберкулезе, саркоидозе. Клетки Пирогова–Лангханса (см. Приложение I, рис. 20). Гигантские многоядерные клетки, содержат до 20 и более ядер. Ядра почти не отличаются от ядер эпителиоидных клеток. Имеют вытянутую форму, нежную структуру хроматина, располагаются в виде частокола по периферии клетки, иногда на одной ее половине. Цитоплазма обширная, бледно-голубая, однородная. Клетки Пирогова–Лангханса Глава 4. Исследование мокроты 123 входят в состав туберкулезной гранулемы, но в мокроте встречаются редко. При казеозном распаде они быстро разрушаются. Плоский эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками. Клетки большие, округлые или полигональные с небольшим центрально расположенным ядром. Плоский эпителий полости рта покрыт бактериями. Эпителий бронхов в зависимости от калибра бронха имеет форму от призматической до кубической. Среди клеток эпителия бронхов встречаются бокаловидные и реснитчатые клетки. Реснитчатые клетки (см. Приложение I, рис. 21) имеют вытянутую форму с одним широким и вторым конически суженным концом. На широкой апикальной части клетки находится кутикулярный ободок (утолщенная клеточная мембрана), от которого отходят реснички. Ядро овальной или округлой формы с нежным мелкозернистым хроматином смещено ближе к ее суженной базальной части. Цитоплазма гомогенная, слабобазофильная. В зависимости от расположения клетки могут иметь треугольную, округлую и неправильную форму. Располагаются они разрозненно, группами, иногда пластами. В пластах клетки напоминают пчелиные соты с круглыми ядрами, окруженными узким ободком цитоплазмы. Бокаловидные клетки сходны с реснитчатыми по величине и форме, но не имеют кутикулярного ободка и ресничек. Цитоплазма слабобазофильная, вакуолизированная из-за большого содержания слизи, ядро резко смещено к узкому дистально-му концу клетки. 5. БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Этот этап исследования мокроты включает микроскопию препаратов, окрашенных по Цилю–Нильсену для выявления микобактерий туберкулеза (кислотоустойчивых бактерий, КУБ), препаратов, окрашенных по Граму, для изучения микрофлоры мокроты (стрептококки, стафилококки, диплобациллы Фридлендера, пневмококки и др.). В последнем случае бактериоскопическое исследование имеет ориентировочное значение. Правильность выявления этих бактерий всегда подтверждается посевом. Сбор мокроты для анализа на КУБ. На исследование желательно собрать 2-3 взятые пробы утренней мокроты, полученные от каждого пациента в течение 2-3 последовательных суток. Это существенно повышает результативность исследования направляются три пробы мокроты от каждого пациента. Первую пробу мокроты пациент собирает через 1–2 ч после сна под наблюдением медицинского работника. Вторая проба мокроты собирается больным в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы. Третья проба – утром следующего дня. В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен производиться в специально оборудованной комнате (кабине) для сбора мокроты, оснащенной бактерицидной ультрафиолетовой лампой, с хорошей вентиляцией, под непосредственным контролем медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. Пациенту следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Медицинский работник должен находиться вне помещения, где проводится сбор мокроты, наблюдая за сбором мокроты через стеклянное окно в двери кабины. Во время забора мокроты медработник должен стоять за спиной больного. Для исследования необходимо получить достаточное количество мокроты (3–5 мл), содержащей плотные гнойные частицы, а не слюну. 124 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5.1. Техника приготовления и окраски препаратов Новые предметные стекла для очистки кипятят в 10 г/л растворе соды, после чего их промывают водой, затем слабой соляной кислотой и снова водой. Вымытые стекла хранят в стеклянных банках с притертой пробкой в 96° спирте. Их можно вынуть из спирта, вытереть досуха и хранить в стеклянной банке. Бактерии чаще обнаруживаются в плотных гнойных частицах мокроты. Результат исследования в большей степени зависит от правильного выбора этих частиц. Гнойные частицы выбирают из 4–6 разных мест, распределяют по предметному стеклу тонким слоем. на площади размером примерно 1-2 см х 2-3 см, в виде овала. Толщина мазка в высушенном неокрашенном состоянии должна быть такой, чтобы можно было прочитать газетный текст, лежащий под мазком, с расстояния 5 - 10 см. На каждом предметном стекле делается только один мазок. Мазок можно приготовить и другим способом. Стекло с отобранной мокротой покрывают другим предметным стеклом и, придавливая друг к другу, тщательно растирают, раздвигая стекла в противоположном направлении. Нельзя делать беспорядочные вращательные движения, размазывать материал по всему стеклу. Следует оставлять свободным от материала половину или треть стекла, чтобы было удобно окрашивать его, не пачкая рук. Если мокрота очень вязкая, небольшой гнойный комочек захватывают пинцетом, осторожно отрезают ножницами и наносят его на середину предметного стекла. Пинцет и ножницы обжигают в пламени спиртовой горелки. Использованные для приготовления мазка палочки или одноразовую бактериологическую петлю сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в контейнер с отработанным инфекционным материалом. Подготовленные мазки просушивают на воздухе в течение 15–30 мин. Подогревать препарат для высушивания не допускается, так как при этом легко происходит разрушение микробных клеток. Высушенный мазок фиксируют трехкратным проведением его в течение 3–5 с через среднюю и наиболее яркую часть пламени спиртовки. Нужно избегать следующих ошибок: 1) изготовлений слишком толстых препаратов (трудно искать бактерии); 2) фиксирования плохо высушенных мазков (получается плохая окраска); 3) недостаточной фиксации, ведущей к сползанию препарата; 4) длительной фиксации над пламенем, вызывающей обугливание мокроты, что сильно отражается на качестве окраски. 5.2. Окраска по Цилю–Нильсену (инструктивно-методическое письмо МЗ РБ, НИИ пульмонологии и фтизиатрии) Микобактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, сохраняют окраску карболовым фуксином после обесцвечивания Глава 4. Исследование мокроты 125 раствором серной кислоты или солянокислого спирта, поэтому их называют кислотоустойчивыми. Для облегчения выявления кислотоустойчивых организмов проводят докрашивание фона препарата метиленовым синим. Предметные стекла Промаркированные и зафиксированные мазки помещают на мостик с промежутками между краями. Мазки накрывают фильтровальной бумагой. На всю поверхность фильтровальной бумаги, покрывающей стекло, наносят карболовый фуксин Циля (1 г основного фуксина растворяют в 10 мл этилового спирта, раствор выливают в 100 мл 50 г/л раствора карболовой кислоты). Стекло с мазком медленно нагревают над пламенем спиртовки до появления пара. Не допускается кипение или высушивание окрашивающего раствора на предметном стекле. Если раствора недостаточно, его можно добавить еще и нагреть второй раз. Мазок с прогретым раствором оставляют на 5 мин, после чего фильтровальную бумагу удаляют пинцетом и помещают в контейнер для сбора отходов. Каждое предметное стекло аккуратно ополаскивают отдельно под слабой струей воды из водопроводного крана до полного удаления окрашивающего раствора. Мазок держат ребром к струе воды. Не разрешается смывать и обесцвечивать одновременно несколько мазков во избежание перекрестной контаминации. Все стекла помещают на мостик и обрабатывают, каждый из них индивидуально, 250 г/л раствором серной кислоты до полного отхождения краски. Смывают каждое предметное стекло, как описано выше. Затем каждый мазок обрабатывают 96° этиловым спиртом в течение 5 мин и промывают водой. Обесцвеченные, промытые стекла с мазками докрашивают (3 г/л водным раствором метиленового синего в течение 60 с), промывают, как описано выше, оставляют сушить на воздухе. 5.3. Исследование под микроскопом Для исследования мазков, окрашенных по методу ЦиляНильсена, следует использовать световой бинокулярный микроскоп с объективом (100х) с масляной иммерсией и окуляром (10х) (общее увеличение 1000х). Ниже представлена рекомендуемая процедура просмотра мазка; линии со стрелками обозначают направление просмотра. Рисунок – Просмотр мазка при микроскопическом исследовании Подходящими считают поля зрения, в которых видны клеточные элементы бронхиального происхождения (лейкоциты, слизистые тяжи, клетки эпителия). Поля зрения, не содержащие таких элементов, не учитываются. Количество полей зрения по длине мазка около 2 см соответствует как минимум 100-120. В случае, когда результат такого исследования оказывается отрицательным, для подтверждения рекомендуется просмотреть дополнительно еще 200 полей зрения. Таким образом, изучается 300 полей зрения. При значительном количестве КУБ в мазке (2+) достаточно исследовать 50 полей зрения, для мазка КУБ 3+ достаточно просмотреть 20 полей зрения. По окончании микроскопического исследования мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. Очищенный от иммерсионного масла препарат следует хранить в коробке для просмотренных положительных или отрицательных препаратов. Просматривают не менее 100 полей зрения с иммерсионным объективом в течение 5 мин. Если КУБ не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо тщательно исследовать еще 200 новых полей зрения, в сомнительных случаях просматривают весь мазок. Кислотоустойчивые бактерии (КУБ) – тонкие малиново-красные палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, слегка изогнутые, более или менее зернистые. Микобактерии располагаются изолированно, либо парами или в виде групп, хорошо видны на голубом фоне мазка. (см. Приложение I, рис. ……..22) Туберкулезные бактерии окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии – в синий. Туберкулезные микобактерии (см. Приложение I, рис. 22) имеют вид маленьких (1,5–6 мкм), тонких, слегка изогнутых палочек с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами, парами или поодиночке. Учет и интерпретация результатов микроскопии по ЦилюНильсену Подсчитывают их количество КУБ в мазке, которое определяет тяжесть заболевания и опасность больного для окружающих. Следовательно, исследование должно быть не только качественным, но и количественным. Регистрация результатов с указанием количества обнаруженных КУБ проводится следующим образом: в соответствии стаблицей ……… Таблица ……… - Градация результатов микроскопического исследования при окраске по Цилю-Нильсену Количество Минимальное Форма записи Интерпретация кислотоустойчивы число результатов результатов х бактерий (КУБ) иммерсионных исследования полей зрения, обязательных для просмотра КУБ не 300 Отр. Отрицательный обнаружены 1-2 КУБ 300 Рекомендуется Результат не в препарате повторить оценивается исследование От 3 до 9 КУБ 100 Указать точное Положительный в 100 полях количество (3-9 зрения КУБ в 100 п/з) От 10 до 99 КУБ 100 1+ Положительный в 100 полях зрения От 1 до 10 КУБ 50 2+ Положительный в 1 поле зрения Более 10 КУБ в 1 поле зрения 20 3+ Положительный нет КУБ на 100 полей зрения 0 1–9 КУБ на 100 полей зрения, указать число 10–99 КУБ на 100 полей зрения + 1–10 КУБ на 1 поле зрения ++ более 10 КУБ на 1 поле зрения +++ При окраске по Цилю–Нильсену могут окрашиваться в красный цвет и кислотоустойчивые сапрофиты, для дифференциации их с микобактериями туберкулеза необходимы посев мокроты, применение люминесцентной микроскопии и др. Сапрофиты крупнее, шире и длиннее микобактерии туберкулеза и располагаются на клетках плоского эпителия. Внутренний контроль качества микроскопического исследования проводится при окрашивании каждой партии мазков. С этой целью исследуются контрольные (заведомо положительные и отрицательные мазки), которые готовят заранее, фиксируют и хранят в закрытом контейнере. Внешняя оценка качества микроскопического исследования мокроты с окраской по Цилю-Нильсену или флуоресцентными красителями проводится путем повторной проверки случайных репрезентативных образцов. После окончания просмотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. следует хранить в течение года, затем их разбивают и закапывают во избежание повторного использования. Если микобактерий выделяется мало и в обычных мазках их не находят, прибегают к методу накопления (флотации). 126 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5.4. Метод флотации (всплывания) по Поттенджеру Свежевыделенную мокроту в количестве 10–15 мл помещают в узкогорлую бутылку (колбу). Приливают двойное количество 5 г/л раствора КОН, смесь энергично встряхивают 10–15 мин. Затем приливают 1 мл ксилола (толуола, бензола) и около 10 мл дистиллированной воды для разжижения мокроты и снова встряхивают 10–15 мин. Затем добавляют дистиллированную воду так, чтобы уровень жидкости поднялся до горлышка бутылки. Оставляют стоять на 40–50 мин. Образовавшийся верхний беловатый, сливкообразный слой снимают по каплям и наносят на предварительно подогретое до 60°С предметное стекло. Каждую последующую каплю наносят на высушенную предыдущую. Препарат фиксируют и окрашивают по Цилю–Нильсену. 5.4. Метод люминесцентной микроскопии Окраска мазков флуорохромными красителями Флуоресцентная микроскопия — оптическое исследование объектов, окрашенных специальными красителями (флуорохромами), испускающими свечение при воздействии ультрафиолетовыми лучами. Флуорохромные красители (аурамин О, родамин С и др.) связываются с воскоподобными структурами бактериальных клеток, которые при облучении ультрафиолетовыми лучами видны как флюоресцирующие палочки желтого или оранжевого цвета на темном фоне. Преимущество флуоресцентного метода микроскопии заключается в высокочувствительном выявлении бактериальных агентов, а также в возможности просмотра большей площади мазка, что связано с использованием объектива с меньшим увеличением. Принцип. Туберкулезные микобактерии, окрашенные ауромином, люминесцируют под влиянием ультрафиолетовых лучей в виде светящихся золотистых палочек (метод менее трудоемкий и более быстрый, чем предыдущие). 5.5 ОКРАСКА МОКРОТЫ ПО ГРАМУ Для выявления другой бактериальной флоры в мокроте мазки красят по Граму. В мазке, окрашенном по Граму, грамположительные бактерии фиолетового цвета, а грамотрицательные – красного. К грамположительным бактериям относятся стрептококки, стафилококки, диплококки Френкеля, дифтерийные палочки и др. К грамотрицательным – диплобациллы Фридлендера, палочки брюшного тифа, катаральные микрококки и т.д. Стрептококки располагаются цепочками, стафилококки – в виде гроздей винограда; встречаются при гнойных заболеваниях легких, бронхитах, пневмониях. Диплобациллы Фридлендера (пневмобациллы) – довольно толстые короткие палочки, расположенные попарно, заключенные в капсулу; присутствуют в мокроте при пневмониях и других легочных заболеваниях. Диплококки Френкеля (пневмококки) Глава 4. Исследование мокроты 127 Пневмококки имеют вид двойных удлиненных кокков, окруженных бесцветной капсулой, концы диплококков обращены друг к другу, закруглены, а противоположные концы заострены. Они присутствуют в мокроте при пневмониях и других легочных заболеваниях. Они являются возбудителями крупозного воспаления легких. Однако необходимо иметь в виду, что бактериоскопическое исследование препаратов мокроты имеет только ориентировочное значение. С достоверностью распознать перечисленные выше микробы возможно только методом посева. 6. МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Бронхит. При остром серозном или катаральном бронхите мокрота имеет слизисто-гнойный, гнойно-слизистый или гнойный характер. Цвет ее в зависимости от характера может быть желтовато-серым, сероватожелтым или желтым. Консистенция мокроты чаще всего тягучая или студенистая, но может быть и вязкой из-за примеси гноя. При микроскопическом исследовании обнаруживается небольшое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты. Клетки эпителия бронхов встречаются в значительном количестве, в виде скоплений, пластов. При катарально-гнойном бронхите клеток эпителия меньше, чем при катаральном. При гнойном бронхите они единичные. При аллергическом бронхите в мокроте можно обнаружить эозино-филы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена. Характер мокроты при хроническом бронхите зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях мокрота обычно слизистая, при обострениях слизисто-гнойная или гнойная. При микроскопическом исследовании в мокроте выявляют различное количество эпителия бронхов. Располагаются они по отдельности или в виде пластов и скоплений. Могут быть эритроциты, лейкоциты, часто с признаками дегенерации, детрит. При гипертрофической форме хронического бронхита эпителий бронхов подвергается гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии, клетки эпителия часто с признаками дегенерации. При хроническом бронхите с длительными застойными явлениями в малом круге кровообращения в мокроте можно обнаружить си-дерофаги. Бронхиальная астма. В основе этого заболевания лежит обструкция бронхов, которая обусловлена действием аллергена и характеризуется сокращением мускулатуры бронхов (бронхоспазмом), набуханием слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронхов вязкой слизью. Мокрота выделяется во время приступа, скудная, слизистая, вязкая, стекловидная, бесцветная, отделяется с трудом. При микроскопии выявляется большое количество эозинофилов, иногда распадающихся, кристаллы Шарко–Лейдена, спирали Куршмана, небольшое количество эритроцитов. Количество лейкоцитов может быть различным в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Клетки эпителия бронхов располагаются разрозненно в виде скоплений, иногда с признаками жировой дистрофии. Перечисленные элементы мокроты могут быть обнаружены и при других заболеваниях легких, протекающих с аллергическим компонентом. Пневмония – это воспаление легочной паренхимы. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. но могут встречаться аллергические и химические пневмонии. Возбудителями пневмонии бывают пневмококк, стрептококк, гноеродные стафилококки. Острая Пневмония характеризуется глубокими изменениями в функции всего бронхолегочного аппарата. Наступает парез ресничек мерцательного эпителия, ослабляется бронхиальная мускулатура, что приводит к нарушению очистительной функции бронхов. Бронхиальные железы продуцируют более вязкий секрет, что затрудняет выделение мокроты и приводит к ее застою. Застой способствует расширению просветов бронхов. Мерцательный эпителий теряет реснички, превращаясь постепенно в кубический, а затем может 128 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ метаплазироваться в многослойный плоский. Снижение сопротивляемости организма приводит к развитию хронического процесса. При остром серозном воспалении выделяется густая, тягучая слизистая мокрота, затем слизисто-гнойная, часто с красноватым или буроватым оттенком, отходит с трудом. Симптом «ржавой» мокроты характерен для крупозной пневмонии. При микроскопическом исследовании в мокроте можно выявить эритроциты, альвеолярные эпителиоциты в состоянии жировой дистрофии, макрофаги, лейкоциты, эпителий бронхов, нити фибрина. Позже в мокроте увеличивается количество лейкоцитов, которые подвергаются жировой дистрофии и частично распадаются, образуя детрит. В период разрешения увеличивается количество макрофагов. Вследствие распада лейкоцитов и освобождения протеолитических ферментов мокрота приобретает вид гнойной массы. В дальнейшем количество лейкоцитов уменьшается, появляются альвеолярные эпителиоциты, гистиоциты. Мокрота при стафилококковых пневмониях слизисто-гнойная или гнойная, может содержать эритроциты. Если участки пневмонии подвергаются распаду с образованием полостей, абсцессов различной величины, то мокрота может содержать эластические волокна. Бронхопневмония характеризуется началом воспалительного процесса в бронхах с переходом на легочную ткань. Бронхопневмония часто отмечается у детей. Обычно мокрота гнойно-слизистая или слизистогнойная. Эпителий бронхов в начале заболевания встречается в виде скоплений и пластов, но по мере развития воспалительного процесса его количество уменьшается. Много альвеолярных макрофагов с жировой дистрофией, много лейкоцитов. Воспаление легких Пневмония при гриппе представляет собой катаральную бронхопневмонию, иногда геморрагического характера. Соответственно мокрота бывает гнойно-слизистая или кровянистая. Хроническая пневмония. Выделение мокроты зависит от стадии и фазы заболевания. В период обострения количество ее увеличивается; она слизисто-гнойная с прожилками крови. В период ремиссии количество мокроты уменьшается, она может быть слизистой, количество нейтрофилов уменьшается, преобладают клетки цилиндрического эпителия, макрофаги, метаплазированный эпителий. Бронхоэктатическая болезнь развивается в результате расширения средних бронхов и бронхиол, в которых нет хрящевой прослойки. Мокрота выделяется в большом количестве утром, чаще всего гнойного характера, зеленоватого или серого цвета, иногда с примесью крови. Содержимое бронхоэктазов под воздействием микроорганизмов может подвергаться гниению, тогда мокрота приобретает гнилостный запах за счет индола, аммиака, жирных кислот. Эластических волокон, в отличие от случаев абсцесса и гангрены легкого, не содержит. Абсцесс легкого обычно возникает как осложнение пневмонии, но гнойник в легком может образоваться при заносе гноеродной инфекции; гемато-, бронхо-, лимфогенным или травматическим путем. Характер мокроты может быть различным в зависимости от локализации процесса, Глава 4. Исследование мокроты 129 его распространенности и периода заболевания. В раннем периоде изолированного абсцесса мокрота может быть скудная. При прорыве в бронх обширного абсцесса легкого внезапно выделяется значительное количество (200–600 мл) мокроты. При стоянии она расслаивается на два слоя: верхний – слизисто-гнойный, серозный и нижний – гнойный, густой, зеленоватый с мелкими обрывка- ми ткани легкого. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, частично распадающихся и образующих детрит, эритроциты в разном количестве, фибрин. Часто обнаруживаются эластические волокна, что является доказательством деструкции ткани легкого. Находят кристаллы гемато-идина, иглы жирных кислот, микробную флору. Гангрена легкого. Мокрота выделяется в большом количестве, чаще жидкая, серовато-буроватого цвета с примесью крови, с резким гнилостным запахом. При стоянии расслаивается на три слоя. При микроскопическом исследовании выявляются большое количество лейкоцитов в состоянии распада, кристаллы жирных кислот, эластические волокна, кристаллы гематоидина. Бронхоэктатическая болезнь развивается как следствие хронической пневмонии в результате расширения средних бронхов и бронхиол, в которых нет хрящевой прослойки. Мокрота выделяется в большом количестве утром, чаще всего гнойного характера, зеленоватого или серого цвета, иногда с примесью крови. Содержимое бронхоэктазов под воздействием микроорганизмов может подвергаться гниению, тогда мокрота приобретает гнилостный запах за счет индола, аммиака, жирных кислот. Эластических волокон, в отличие от случаев абсцесса и гангрены легкого, не содержит. Туберкулез легких – это инфекционное, в основном хроническое, заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Туберкулез характеризуется необычайным полиморфизмом клинических и патологоанатомических проявлений. Заражение туберкулезом чаще происходит аэрогенным путем. В месте внедрения микобактерий возникает очаг специфического воспаления. Вокруг него развивается неспецифическое воспаление, затем поражаются лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Морфологически туберкулезная гранулема характеризуется разрастанием эпителиоидных клеток, клеток эндотелия сосудов, по периферии скопления лимфоцитов, макрофагов, могут присутствовать клетки Лангханса, которые образуются из эпителиоидных клеток путем деления ядер, цитоплазма остается общей. Одной из особенностей туберкулезного воспаления является развитие творожистого некроза в фокусе воспаления при снижении реактивности организма. При вскрытии туберкулезного очага и опорожнении от творожистой массы в органе образуются дефекты ткани, называемые кавернами. Вокруг каверн может разрастаться фиброзная ткань с образованием капсулы. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является наиболее опасной формой заболевания, так как больные в большинстве случаев выделяют микобактерии туберкулеза. В других случаях в туберкулезной гранулеме развивается фиброзная ткань, которая инкапсулирует очаг с последующим обызвествлением. Характер мокроты при туберкулезе зависит от течения процес- 130 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ са. В начальной стадии мокроты мало, она слизистая, вязкая, с примесью отдельных гнойных комочков. Микобактерии могут не определяться, лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Постепенно мокрота становится обильной, слизисто-гнойной, нередко с примесью крови, могут быть эластические волокна, фибрин, микобактерии, металлизированный эпителий. В поздних стадиях, с образованием каверн, в мокроте выявляют коралловидные волокна, обызвествленные эластические волокна, обызвествленный казеозный распад (крошковатые беловатые массы), кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза (тетрада Эрлиха). Частота, массивность и постоянство бацилловыделения зависят от формы туберкулезного процесса. Чаще микобактерии туберкулеза выявляются при деструктивных формах туберкулеза, реже при диссеминированной форме. Рак легкого характеризуется большим разнообразием гистологического строения. Наиболее часто в легком встречается плоскоклеточный рак (45–60%), на втором по частоте месте стоит недифференцированный рак (20–40%), на третьем – аденокарцинома (9–12%). По характеру клеточных элементов мокроты не всегда можно определить гистологическую структуру и локализацию опухоли. В мокроте обнаруживаются клеточные элементы рака легкого, смешанные со слизью, гноем, кровью. Характер клеток и их сочетания, встречаемые в мокроте при раке легких, зависят от гистологической структуры опухоли. При раке легкого не выделяется какая-либо типичная по своему виду и характеру мокрота. Элементы опухоли можно обнаружить в слизистой, слизисто-гнойной, гнойной мокроте без видимой примеси крови, а также с различным ее содержанием. Косвенные данные, которые настораживают в отношении рака, – это эластические волокна, кристаллы холестерина, жирнозернистые клетки. Наличие эластических волокон свидетельствует о некрозе ткани, который может быть связан с патологическим процессом различного происхождения. Чаще всего это туберкулез, гангрена, новообразования легких. О раке легкого можно думать только при обнаружении комплексов атипичных клеток с признаками злокачественности: с резким полиморфизмом величины и формы клеток, с нарушениями ядерно-цито-плазматического соотношения в сторону увеличения ядра, с наличием в ядрах множественных неправильной формы нуклеол с гиперхромией и неравномерным расположением хроматина ядер, базофилией цитоплазмы и наличием митозов и амитозов, клеток с химической анаплазией и с другими признаками (см. Приложение I, рис. 23–25). Для подтверждения диагноза необходимо искать комплексы клеток с перечисленными признаками, что связано с необходимостью изучения большого числа препаратов. Цитологическая диагностика опухолей требует специальной подготовки. Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ 1. ФИЗИОЛОГИЯ ЛИКВОРООБРАЗОВАНИЯ Головной и спинной мозг хорошо защищены плотным костным покровом – черепной коробкой и позвоночником. Наружной оболочкой головного и спинного мозга является плотная фиброзная твердая мозговая оболочка (dura mater). Под ней располагаются паутинная оболочка (arachnoidea), более или менее плотная, не прилегающая к твердой мозговой оболочке, и мягкая или сосудистая оболочка (piamater). Она срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Между арахноидальной и сосудистой оболочками образуется субарахноидальное пространство, являющееся вместилищем для цереброспинальной жидкости (ликвора). Над выпуклыми поверхностями головного мозга подпаутинное (субарахноидаль-ное) пространство узкое, а над углублениями мозга пространство расширяется, образуя цистерны (задняя цистерна между мозжечком и продолговатым мозгом). Вокруг крупных вен головного мозга паутинная оболочка образует ворсинки – так называемые пахионовы грануляции, принимающие участие во всасывании ликвора в венозную систему. Мягкая мозговая оболочка тесно связана с веществом мозга, проникая во все борозды и покрывая извилины. Внутренний резервуар цереброспинальной жидкости состоит из желудочков головного мозга и центрального спинномозгового канала. Центральный спинномозговой канал тянется вдоль спинного мозга и заканчивается на его конце. Желудочки, цистерны и арахнои-дальные пространства вместе образуют единую систему сообщающихся между собой сосудов, наполненных ликвором. Во всех желудочках мозга имеются сосудистые сплетения, по строению мало отличающиеся от мягкой оболочки мозга. Сплетения представлены в виде ворсинчатых образований, состоящих из волокнистой и клеточной частей, включающих в себя фибробласты, гистиоциты, лимфоциты. Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями в результате своеобразного секреторного процесса. Продуктом секреции является жидкость желудочков, состав которой в норме более или менее постоянен. Регуляция работы сплетений осуществляется через нервную систему рефлекторным путем. Прямыми раздражителями рецепторного аппарата служат повышение или понижение давления в желудочках и изменение химического состава жидкости. Экзогенными примесями к ликвору желудочков являются секреты мозговых эндокринных желез: эпифиза и глав- 132 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ным образом гипофиза. Мягкие мозговые оболочки, не участвуя в выработке цереброспинальной жидкости, влияют на состав ликвора как путем выделения, так и путем всасывания веществ. К жидкости субарахноидального пространства примешивается жидкость, образуемая в веществе мозга и в невральных влагалищах периферических нервов. Цереброспинальная жидкость в чистом виде сосредоточена в желудочках мозга. Жидкость субарахноидальных пространств смешанная по составу, она образуется в основном из желудочковой жидкости, к которой примешиваются продукты обмена веществ, выделяемые паренхимой мозга и периферическими нервами. Это и обуславливает различие в составе желудочковой и субарахноидальной жидкостей. Ликвор активно секретируется сосудистым сплетением, являясь своеобразным продуктом железистого эпителия. Он представляет собой специфический секрет, выделяемый клетками сосудистых сплетений и другими тканями, расположенными по ходу ликворных путей. Количество продуцируемого ликвора очень вариабельно и зависит от ряда причин. Оно связано с состоянием мозгового кровообращения, величиной внутричерепного давления, процессами тканевого обмена в мозгу. Продукция ликвора зависит и от того, находится ли организм в состоянии покоя или психического и физического напряжения. В сутки секретируется около 500 мл ликвора. Отмечается волнообразное изменение секреции жидкости мозга в течение суток. Движение ликвора, в отличие от тока крови, не является кругооборотом. Ликвор продуцируется в желудочках мозга, частично всасывается через вены, пахионовы грануляции, остальная часть резорбирует-ся в спинном мозгу. Ликвор перемещается от черепа вниз очень медленно, при этом в него выделяются продукты обмена центральной нервной системы (ЦНС). Это поступательное и постоянное движение жидкости, ведущее к периодическому ее обновлению, совершается с различной скоростью. Обновление цереброспинальной жидкости происходит от 5 до 6 раз в сутки. Колебательные движения цереброспинальной жидкости обусловлены пульсовой волной, дыхательными движениями, но главным образом – движениями туловища, головы, конечностей, ведущими к смешиванию ликвора. Всасывание ликвора происходит через арахноидальные ворсинки и сосуды твердой мозговой оболочки. Физиологическая роль ликвора велика. Ликвор механически предохраняет ЦНС от внешних воздействий, повреждений при резких движениях головы, травмах и сотрясениях головного и спинного мозга. Он участвует в регуляции внутричерепного давления, поддержании осмотического равновесия в клетках мозга, его оболочках. Лик-вор выполняет обменные и чисто транспортные функции, перенося некоторые метаболиты от одной области мозга к другой. Исключительно важна респираторная роль ликвора. Нервные элементы, обеспечивающие регуляцию этой функции, располагаются на дне IV же- Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 133 лудочка. Изменение ионного состава ликвора оказывает большое влияние на дыхательную активность. Цереброспинальная жидкость обеспечивает постоянство внутренней среды тканей ЦНС независимо от колебаний состава крови, участвует в создании оптимальных условий для клеточного обмена мозга, является резервной питательной средой. Через ликвор удаляются продукты обмена ткани ЦНС. При участии гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) состав жидкости поддерживается на относительно постоянном уровне. Анатомическим субстратом ГЭБ являются эндотелий и базальная мембрана капилляров, нейроглия, эпендима желудочков, оболочки мозга, арахно-идальные ворсинки, сосудистые сплетения, пахионовы грануляции. Ликвор также является составной частью ГЭБ. Избирательная проницаемость барьера представляет собой очень сложный физиологический процесс, регулируемый нервными и гуморальными механизмами. Целый ряд причин может вызывать изменение проницаемости ГЭБ: интоксикации, бактериальные факторы, химические, эндокринные нарушения, поражения вегетативной нервной системы. В условиях патологии ЦНС нарушение функционирования ГЭБ проявляется изменением состава ликвора и может быть важным патогенетическим фактором заболевания. Химический состав ликвора чрезвычайно сложен. Он содержит белки, аминокислоты, витамины, ферменты, гормоны, минеральные вещества и др. В отличие от других жидкостей организма ему свойственно относительное постоянство химического состава, характеризующегося незначительным содержанием белка и большим – воды, солей (особенно хлора и магния), глюкозы (особенно в вентрикуляр-ном ликворе), а также гормонов, витаминов и других биологически важных веществ при ничтожно малом количестве клеток. Все эти свойства делают цереброспинальную жидкость совершенной средой для обеспечения нормальной жизнедеятельности центральной и периферической нервной системы. В среднем колебания общего количества ликвора составляют 100–150 мл. В детском возрасте количество жидкости значительно меньше, в старости, когда наступает атрофическое уменьшение объема мозга, ее становится больше – 200 мл. При патологиях количество жидкости может увеличиваться, например, при воспалительных состояниях мозговых оболочек и сплетений. Увеличение связано с воспалительной экссудацией и повышенной секрецией ликвора сплетениями. При резком повышении венозного давления, застое в венах мозга происходит нарушение нормальной всасываемости ликвора, что приводит к увеличению его количества. Цереброспинальная жидкость циркулирует под определенным давлением. Нормальное ее давление у человека, находящегося в лежачем положении, колеблется от 100 до 200 мм водяного столба, в вертикальном положении оно увеличивается до 300–400 мм. Определяется 134 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ манометрически. Ориентировочно о нем можно судить по количеству капель жидкости, вытекающих в 1 мин. В норме выделяется 50–60 капель в 1 мин, при повышенном давлении ликвор вытекает струей. Для получения цереброспинальной жидкости обычно производят люмбальную пункцию между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Иногда пунктируют субокципитальную область или мозговые желудочки. Без вреда для больного можно извлечь 8–10 мл ликвора. Цереброспинальную жидкость доставляют в 1–2 стерильных пробирках. При подозрении на туберкулезный менингит жидкость необходимо доставлять в двух пробирках, одну из них, предохраняя от встряхивания, ставят в вертикальном положении на сутки для выявления фибринозной пленки. В связи с тем, что цереброспинальная жидкость обладает выраженными цитолитическими свойствами, она должна быть доставлена в лабораторию и исследована немедленно после ее взятия. При продолжительном ее хранении при комнатной температуре происходит разрушение форменных элементов. При охлаждении менингококки и другие возбудители инфекционных заболеваний могут погибнуть. В лаборатории тотчас делают посев на питательные среды и производят бактериоскопические, биохимические и серологические исследования, определяют также физические свойства, цитоз, изучают морфологию клеток. 2. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛИКВОРА Цвет. Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветна. При ряде патологических состояний (эпидемический энцефалит, туберкулезный менингит, сухотка спинного мозга) она остается бесцветной. Определение слабой окраски ликвора производят путем сравнения ее с дистиллированной водой, налитой в пробирку такого же диаметра, как и пробирка с ликвором. Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет цереброспинальной жидкости обусловлен большим содержанием в ней лейкоцитов и наблюдается при менингитах различного происхождения (менингококковом, пневмококковом), при абсцессах мозга в случаях сообщения полости абсцесса с ликворными путями. Красный цвет обусловлен примесью крови (эритрохромия) и может наблюдаться при свежих субарахноидальных кровоизлияниях, геморрагических инсультах (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), травме мозга. Иногда появление красного цвета ликвора может быть вызвано случайной примесью крови при неудачно проведенной пункции. Чтобы решить вопрос о природе эритроцитов, можно использовать пробу с двумя или несколькими пробирками. Если примесь крови является результатом пункции, то 2-я и последующие порции ликвора, взятого в разные пробирки, не Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 135 содержат эритроцитов или содержат их в значительно меньшем количестве по сравнению с 1-й порцией. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции ликвора содержат примерно одинаковое количество эритроцитов. Решить вопрос о происхождении крови в цереброспинальной жидкости помогают повторные пункции – в случаях кровоизлияний при последующих пункциях появляется ксантохро-мия. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с присутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, биливердин). Нужно помнить, что иногда ксантохромия может быть результатом случайной примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют. В случаях, когда ксантохромия была обусловлена примесью эритроцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцветной, а эритроциты выпадают в осадок. В клинической практике важно отличать застойную ксантохро-мию от геморрагической. Застойная возникает в результате замедления тока крови в сосудах мозга, когда в связи с нарушением проницаемости стенок сосудов окрашенная в желтый цвет плазма крови поступает в ликвор. Геморрагическая ксантохромия обусловливается попаданием в ликворные пути эритроцитов крови, гемоглобин которых, превращаясь в билирубин, и дает желтое окрашивание ликвора. Отличительной чертой является и то, что застойная ксантохромия, проявляющаяся в результате блокирования субарахноидальных пространств, обычно бывает стабильна в своей интенсивности и сопровождается, как правило, выраженной протеинорахией, в то время как геморрагическая ксантохромия при отсутствии продолжающегося кровотечения исчезает через 10–14 суток после попадания крови в су-барахноидальное пространство и не сопровождается столь резко выраженным увеличением содержания белка в ликворе. Застойная ксан-тохромия наиболее часто встречается при опухолях ЦНС, блокирующих ликворные пространства. Как физиологический фактор ксанто-хромия встречается у недоношенных новорожденных. Это явление объясняется повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера к билирубину. После 7 суток пигмент исчезает, и жидкость становится бесцветной. Прозрачность. Ликвор в норме прозрачный. Мутность определяют так же, как цвет ликвора, но обе пробирки, встряхнув, помещают на черном фоне. В зависимости от степени помутнения различают слабую, умеренную и большую мутность. Она может быть обусловлена присутствием большого количества клеточных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) или большого количества микроорганизмов. Мутность, обусловленная форменными элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов – остается. Опалесценция ликвора, появление которой связано в основном с большим содержанием грубодисперсных белков и фибриногена, 136 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ может наблюдаться при туберкулезном менингите, сифилитическом менингите, тромбозе синусов головного мозга. При большом содержании фибриногена образуется пленка в виде желеобразного сгустка или ликвор свертывается. Появление пленки фибрина в цереброспинальной жидкости отмечается при туберкулезном менингите, в ней иногда обнаруживают микобактерии туберкулеза. Быстрая коагуляция ликвора наблюдается при застойных явлениях в ликворных путях. Запах. Нормальная цереброспинальная жидкость при большинстве патологических процессов не имеет запаха. При уремической коме ликвор приобретает запах аммиака, при диабетической – запах ацетона. Относительная плотность нормальной цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции, равна 1,005–1,009. Относительная плотность определяется с помощью ареометров малого размера. Повышение относительной плотности наблюдается при воспалении мозговых оболочек, травмах головного мозга. Снижение относительной плотности – при гиперпродукции ликвора (гидроцефалия). Среда ликвора в норме слабощелочная – рН=7,35–7,4; при патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универсальных индикаторных бумажек. Таблица Относительная плотность и осмоляльность ликвора (по В.В. Долгову и соавт., 1995) Ликвор Относительная Осмоляльность плотность (ммоль/кг) (г/мл, кг/л) Люмбальный 1,005-1,009 200-350 Субокципитальный 1,003-1,007 100-300 Вентрикулярный 1,002-1,004 80-200 Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 137 дистиллированной водой до 100 мл. Реактив стоек, окрашивает ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, что облегчает счет клеток и их дифференцирование. Ход исследования. Цереброспинальную жидкость тщательно перемешивают вращением пробирки между ладонями в течение 2–3 мин. Затем в чистую сухую агглютинационную про бирку вносят ликвор 3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости предусматривает определение цитоза, т.е. количества лейкоцитов в определенном объеме, при увеличенном содержании клеточных элементов – дифференциацию их состава. Определение цитоза К счету клеточных элементов желательно приступить как можно скорее после взятия жидкости. Счет производится аналогично счету клеток крови в счетной камере. В ликворе клеток нередко очень мало, поэтому для их счета желательно пользоваться специальными камерами большей емкости – Фукса–Розенталя (емкость 3,2 мкл) (рис. 10). Жидкость не разводят, а только прибавляют к ней 1/10 объема 100 г/л уксусной кислоты, подкрашенной метилфиолетом (0,5 г на 5 мл кислоты) для растворения эритроцитов и окрашивания клеток. Лучше пользоваться реактивом Самсона: ледяная уксусная кислота – 30 мл, карболовая кислота – 2 мл, спиртовой раствора фуксина (1:10) 2 мл. Его доливают Рис. 10. Сетка камеры Фукса– Розенталя. и реактив Самсона в соотношении 10:1, перемешивают и оставляют на 10–15 мин для прокрашивания клеточных элементов. Смесь набирают пипеткой и заполняют ею заранее приготовленную камеру Фук-са– Розенталя. Счетная камера Фукса–Розенталя состоит из 16 больших квадратов, каждый из которых разделен на 16 малых – всего 256 квадратов. Площадь сетки 16 мм, глубина 0,2 мм, объем камеры 3,2 мкл. Лейкоциты считают на всей площади сетки камеры при малом увеличении микроскопа (окуляр 15, объектив 8). Для дифференциации клеток используется окуляр 7, объектив 40. Число лейкоцитов в 1 л рассчитывают по формуле: Число элементов, сосчитанных во всей камере х11 106 = 3,2 Число элементов, в камере 106лл 3 При подсчете цитоза рекомендуется указать, какими клеточными элементами он представлен. При использовании камеры Горяева необходимо считать не менее чем в 3 камерах, взяв затем среднее арифметическое (емкость камеры Горяева 0,9 мкл). 138 Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В норме цитоз при люмбальной пункции равен 0–5·106/л, преобладают лимфоциты. Ликвор с большой примесью крови для исследования непригоден. В отдельных случаях прибегают к подсчету цитоза с определенной поправкой. Геморрагическую жидкость набирают в две пробирки в указанных выше пропорциях: 1) с краской Самсона; 2) с изотоническим раствором хлорида натрия. В первой пробирке определяют цитоз, во второй – количество эритроцитов. Пример. Подсчитано в ликворе 30 000·106/л эритроцитов и 120·106/л лейкоцитов. Далее необходимо знать количество эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови больного (например: эритроцитов 5·1012/л, лейкоцитов 5·109/л). В периферической крови на каждый лейкоцит приходится 1000 эритроцитов. Составим уравнение: на 1000 эритроцитов – 1 лейкоцит на 30000· 106/л эритроцитов ликвора – X лейкоцитов. 30000 · 106/л Тогда получим: X = ----------------- --------= 30 · 106/л. 1000 Истинный цитоз ликвора будет 120·106/л–30·106/л=90·106/л. Как указывалось выше, ликвор с большой примесью крови не исследуется. К методу коррекции цитоза прибегают в отдельных случаях. Нормальное содержание лейкоцитов в цереброспинальной жидкости следующее: в жидкости из желудочков мозга и большой цистерны 0– 1·106/л, в люмбальной жидкости 0–5·106/л. У детей в люмбальном ликворе цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом постепенно падает. У новорожденных до 20·106/л, у детей до года 14–15·106/л, затем эта величина постепенно падает (приблизительно на 1 клетку за год жизни) и к 10 годам составляет 4–5·106/л. Различают плеоцитоз: слабый, если количество клеток в люмбальном ликворе колеблется от 6 до 70·106/л (0,006 0,07·109/л); умеренный – от 70 до 250·106/л (0,07 – 0,250·109/л); выраженный – 250-1000·106/л (0,250 – 1.0·109/л); резко выраженный – более 1000·106/л (более 1·109/л); массивный – более 10·109/л. Клиническое значение. Повышенный цитоз (плеоцитоз) наблюдается при воспалительных поражениях мозговых оболочек различной этиологии и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс и др.), а также при травмах, кровоизлияниях, цистицеркозе и др. Таблица Цитоз при различных заболеваниях ЦНС Заболевания 139 Острый бактериальный менингит Количество клеток в 1 л ликвора более 3,0х109/л Актиномикоз ЦНС около 3,0 х109/л Вирус- Коксаки*, ЕСНО-вирус**, аденовирусный менингоэнцефалит Туберкулезный менингит (острая стадия) Herpes simplex 1,0-3,0 х109/л Миелит Менее 0,15 х109/л Серозный менингит 0,1-0,3х109/л и более Абсцесс мозга 1,0-2,0 х109/л Энцефалиты 0,03-0,3 х109/л Рассеянный склероз 3,0-50,0 х106/л Нейросифилис, различные формы 0,05-0,5 х 109/л Нейролейкемии 0,1 – 0,3х106/л до 2,0-5,0 х 109/л 10,0-60,0 х 106/л Выраженный плеоцитоз, который затем быстро снижается Чаще всего нормоцитоз Опухоли (до операции) После операции Эпилепсия, гидрроцефалия, арахноидиты, спондилез, дистрофические процессы Медиальная грыжа диска 0,3-3,0 х109/л менее 1,0 х109/л Незначительный плеоцитоз * Вирус-Коксаки – В рода энтеровирусов **ЕСНО-вирусы рода энтеровирусов, в частности, возбудители асептического менингита 3.1. Дифференциация клеточных элементов в камере В счетной камере (окуляр 10, объектив 40) можно дифференцировать почти все клеточные элементы. Реактив Самсона окрашивает ядра клеток в красно-фиолетовый цвет, цитоплазма остается бесцветной. При исследовании следует обратить внимание на величину клеток, форму и расположение ядра, ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие включений в цитоплазме и т.д. В практической работе этот метод используется наиболее часто. Лимфоциты в камере по величине сходны с эритроцитами, имеют округлое ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы, иногда только с одной стороны. Лимфоциты в небольшом количестве встречаются в нормальной жидкости. Значительный лимфоидный плеоцитоз наблюдается при опухолях ЦНС, серозных менингитах и др. Плазматические клетки. Фуксин хорошо окрашивает ядро и цитоплазму. Плазматические клетки больше лимфоцита. Ядро круглое, эксцентрично расположено, большое количество цитоплазмы. Плазматические клетки обнаруживаются только в патологических случаях: при длительно текущих воспалительных процессах в мозгу и оболочках (энцефалит, туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), в послеоперационном периоде при вялотекущем заживлении раны. Макрофаги – клетки округлой и неправильной формы, с большими ядрами, отодвинутыми к периферии клетки, цитоплазма содержит включения и вакуоли. В нормальном ликворе макрофаги не встречаются. Наличие макрофагов при нормальном цитозе наблюдается после кровотечений или воспалительного процесса. Как правило, макрофаги встречаются в послеоперационном периоде, что имеет хорошее прогностическое значение. Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой дистрофией) – это макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. Бывают различной величины, чаще округлой формы, окрашены в темно-коричневый цвет, ядра клеток не видны. Зернистые шары обнаруживают в жидкости, полученной из мозговых кист, в очагах распада мозговой ткани при опухолях. Нейтрофилы в камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает на воспалительную реакцию. Нейтрофилы могут быть при наличии свежей крови в ликворе и после операций на ЦНС. Преобладание в ликворе неизмененных нейтрофилов свидетельствует об остром воспалительном процессе. Эозинофилы в камере можно определить по характерной блестящей зернистости, но окончательно убедиться в их наличии можно только при исследовании окрашенных препаратов. Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные), ограничивающие подпаутинное пространство, в ликворе встречаются редко. Это довольно крупные клетки, чаще круглые с небольшим круглым или овальным ядром. В камере имеют сходство с клетками плоского эпителия, обнаруживаются при новообразованиях, иногда при воспалительных процессах. Благодаря цитолитическим свойствам ликвора клетки, находящиеся в нем длительное время, лизируются, сохраняются лишь контуры цитоплазмы и остатки ядер. Определить морфологически принадлежность таких клеток ни в камере, ни в окрашенном препарате невозможно. 140 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.2. Исследование окрашенных препаратов Окраска по Розиной. Жидкость центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость сливают, осадок помещают на обезжиренное стекло, легким покачиванием распределяют его на поверхности стекла. Для приготовления мазка не используют шлифованное стекло во избежание малейшей деформации клеток. При небольшом цитозе, менее 20·106/л, весь осадок распределяют на участке стекла приблизительно 1 см2, при цитозе, превышающем 100·106/л, – на участке 1,5–2 см, при цитозе более 500·106/л – на участке 2–3 см2, при очень большом количестве клеточных элементов или наличии крови осадок распределяют по всей поверхности предметного стекла и тотчас сливают. Стекло ставят в вертикальное положение. При этом достигается минимальная толщина мазка. Препарат высушивают в сушильном шкафу при температуре 40–50°С, фиксируют метанолом 1–2 мин и красят по Романовскому–Гимзе: тонкий препарат с небольшим цитозом 5–6 мин, с большим цитозом 7–10 минут. Затем краску сливают, мазок промывают дистиллированной водой и высушивают. Изучают окрашенные препараты с иммерсией. Если клеточные элементы имеют такой же вид, как и в мазках крови, то проводят подсчет их в процентах. Техника подсчета – как при исследовании мазка крови. Особенностью является то, что клетки, попавшие в лик-вор, подвергаются некробиотическим изменениям, быстро лизируют-ся, изменяются форма и величина клеток, они округляются или уменьшаются в размере, появляются признаки дегенерации. Эти изменения, нарушающие нормальный вид клеток, затрудняют их дифференциацию и нередко приводят к ошибкам. Изучение морфологии клеток цереброспинальной жидкости представляет определенные трудности из-за технической сложности окрашивания клеток. Клетки ликвора имеют другое сродство к красящим растворам по сравнению с клетками крови, быстро перекрашиваются, поэтому подбор красителей и длительность окраски должны быть иными. Если ядра клеток при выше описанной окраске остаются бледно-голубыми, мазок необходимо докрасить еще 2–3 мин. Окраска по Возной. Осадок, полученный при центрифугировании цереброспинальной жидкости, выливают на предметное стекло и, слегка покачивая его, равномерно распределяют по поверхности. Мазок высушивают при комнатной температуре, фиксируют метиловым спиртом 5 мин, красят раствором азур-эозина (таким же, как для окраски крови, но разведенным в 5 раз) в течение 1 ч. Чем больше в ли-кворе клеточных элементов, особенно крови, тем продолжительнее окраска. 3.3. Морфология клеточных элементов В окрашенных препаратах ликвора лимфоциты выглядят в виде клеток округлой формы с круглым гиперхромным ядром, занимающим Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 141 почти всю клетку. Цитоплазма базофильная, без включений, иногда имеет вид узкого ободка, поэтому клетки выглядят голоядерными. В нормальной цереброспинальной жидкости чаще всего встречаются малые лимфоциты величиной от 5 до 6 мкм в небольшом количестве. Количество их нередко увеличивается при опухолях ЦНС, при серозных менингитах, вирусных энцефалитах, нейросифилисе и др. Значительный лимфоидный плеоцитоз наблюдается при туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите. В случаях лим-фоидного плеоцитоза наряду с малыми лимфоцитами обнаруживаются средние и большие с менее компактным расположением хроматина в ядре. Нейтрофильные лейкоциты ликвора по виду идентичны таким же клеткам периферической крови, но вследствие его цитолитических свойств они претерпевают различные изменения, нарушается их морфологическое строение. Ядра нейтрофилов подвергаются лизису, иногда уплотняются, округляются, подвергаются кариорексису. Контуры клеток становятся нечеткими, иногда они теряют свои очертания или полностью разрушаются. Нейтрофильные лейкоциты появляются только при патологических состояниях. Наличие неизмененных нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует об остром воспалительном процессе при бактериальных менингитах, после оперативных вмешательств, при попадании свежей крови в ликвор. Внезапное появление резко выраженного плеоцитоза нейтрофильного характера наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства, в то время как абсцесс с локализацией в глубине мозговой ткани сопровождается нерезко выраженным плеоцитозом с преобладанием лимфоцитов. Присутствие в ликворе измененных нейтрофилов указывает на затухание воспалительного процесса. Смена нейтрофильного плеоцитоза лимфоцитарным является благоприятным признаком. Изучение динамики плеоцитоза в ликворе больных менингитами, у пациентов, оперированных на центральной нервной системе, дает возможность судить о течении заболевания и прогнозе. Эозинофильные лейкоциты по своим морфологическим особенностям не отличаются от таких же клеток периферической крови, имеют ту же величину и оранжево-красную, четкую, довольно крупную, равномерную зернистость в цитоплазме. Часто эозинофилы в ликворе разрушаются, образуя островки эозинофильной зернистости, лежащей внеклеточно рядом с разрушенными ядрами. Эозинофилы обнаруживаются в ликворе при кровоизлияниях в подпаутинное пространство, токсическом реактивном, туберкулезном, сифилитическом, эпидемическом менингитах, опухолях мозга, аллергических реакциях. В большом количестве они встречаются при паразитарных заболеваниях нервной системы (цистицеркозе, эхинококкозе). Наличие эозинофилов в ликворе при примеси в нем свежей крови диагностического значения не имеет. 142 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В окрашенных препаратах плазматические клетки имеют округлую форму и круглые гиперхромные глыбчатые ядра, расположенные эксцентрично, цитоплазма базофильная, размеры клеток от 6 до 12 мкм. В цереброспинальной жидкости плазматические клетки встречаются только в патологических случаях при длительно текущих воспалительных процессах в головном, спинном мозге и в мозговых оболочках (рассеянном склерозе, нейросифилисе, туберкулезном менингите, в послеоперационном периоде при вялотекущем процессе заживления). Гистиоциты округлой, чаще неправильной формы с большим моноцитоидным, бобовидной или лапчатой формы ядром, обширной базофильной цитоплазмой различной степени интенсивности. В нормальной цереброспинальной жидкости гистиоциты встречаются редко, в виде единичных экземпляров. При выраженной длительно текущей воспалительной реакции мозговых оболочек обнаруживается большое количество гистиоцитов. После операций на ЦНС гистиоциты указывают на активную тканевую реакцию, нормальные процессы заживления. Макрофаги могут иметь ядра различной формы, чаще расположенные эксцентрично, цитоплазма вакуолизирована, содержит включения. Величина клеток от 7 до 17 мкм, иногда 20–30 мкм. У здорового человека макрофаги в ликворе не встречаются. Функцией макрофагов является поглощение и переваривание элементов, попавших в лик-вор, т.е. его очищение. Их находят после субарахноидальных кровотечений, в послеоперационном периоде при очищении ликвора. Наличие макрофагов имеет хорошее прогностическое значение. Полное отсутствие макрофагов при плеоцитозе является плохим прогностическим признаком. Липофаги – это макрофаги, содержащие в цитоплазме капли жира. Ядро их небольшое, овальной или полулунной формы, расположено эксцентрично. Цитоплазма широкая, имеет ячеистое строение, так как в результате фиксации жировые капли растворяются. Обнаруживаются липофаги обычно при опухолях и в жидкости из мозговых кист различного происхождения. Клетки паутинной оболочки в ликворе встречаются редко. Это крупные неправильной формы клетки с небольшим центрально расположенным круглым ядром. Ядро окрашивается гипохромно, цитоплазма серовато-голубого цвета, часто разрушена. Единичные клетки не указывают на патологию, так как они выстилают подпаутинное пространство и, слущиваясь, попадают в ликвор. Увеличение количества клеток паутинной оболочки наблюдается при арахноидитах, цистицеркозе мозга. Опухолевые клетки в цереброспинальную жидкость попадают при прорастании опухоли в ликворные пространства. Частота обнаружения их зависит от локализации опухоли и от ее гистологического Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 143 строения. Дифференцируются опухолевые клетки на основании общих и специфических критериев. Изучение этих клеток требует дополнительных знаний, их характеристика приводится в специальных руководствах. 3.4. Бактериоскопическое исследование В норме ликвор стерилен. Чаще всего обнаруживают менингококки и микобактерии туберкулеза, реже пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. Для обнаружения менингококков ликвор немедленно доставляют в лабораторию. При его охлаждении менингококк быстро погибает, препараты готовят из осадка, мазки красят по Граму. Менингококки имеют вид грамотрицательных диплококков. Для выявления микобактерий туберкулеза мазки готовят из фибринозной пленки, образовавшейся при свертывании фибрина, так как она захватывает микобактерии туберкулеза (метод флотации для выявления микобактерий туберкулеза в настоящее время не используется в связи с высокой опасностью заражения персонала). Фибринозная пленка очень тонкая, приготовить из нее препарат сложно.. Малейшее прикосновение к ней пипеткой или петлей ведет к свертыванию ее в комочек, который трудно расправить, поэтому лучше готовить препарат из пленки путем раздавливания ее между двумя предметными стеклами. Размеры препарата должны быть минимальными, можно на предметное стекло вылить пленку вместе с жидкостью, а избыток жидкости с предметного стекла осторожно отсосать пипеткой. Сеточку, оставшуюся на стекле, высушивают, а затем фиксируют и окрашивают по Цилю–Нильсену. Так как микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости обнаруживаются сравнительно редко и в небольшом количестве, целесообразно для их выявления использовать метод флотации. Эффективным является и люминесцентный метод выявления. При наличии соответствующей клинической картины, изменении клеточного состава ликвора, вне зависимости от результатов бактериологического исследования проводят бактериологические исследования. При подозрении на менингококкцемию или сепсис проводят бактериологическое исследование крови. В качестве экспресс-метода диагностики рекомендуется приготовление мазка "толстой капли" крови на менингококк, взятой из вены или пальца. В препарате "толстой капли" менингококки имеют преимущественно такую же морфологию, как в цереброспинальной жидкости, но чаще располагаются поодиночке, имеют более круглую форму. В мазке, имеющем голубой фон, хорошо видны окрашенные в темно-синий цвет лейкоциты и между ними множество мелких, темно-синих, располагающихся кучками, парно и по одному, кокков, как вне, так и внутриклеточно. 4. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА Белки – важная составная часть цереброспинальной жидкости. Их количественное и качественное отклонение от нормы указывает на органическое поражение ЦНС. Имеется значительное расхождение в содержании белка на различном уровне ликворной системы. Люмбальный ликвор содержит до 0,22–0,33 г/л; ликвор желудочков мозга – 0,12–0,2 г/л; большой цистерны – 0,1–0,22 г/л; его уровень у новорожденных более высок – 0,6–0,9 г/л, что связано с недостаточным развитием гематоэнцефалического барьера. В 7-месячном возрасте содержание белка такое же, как у взрослых 65 лет, – до 0,6 г/л. При заболеваниях ЦНС содержание белка в цереброспинальной жидкости может как повышаться, так и понижаться. При гиперсекреции ликвора и гидроцефалии содержание белка обычно понижается. 144 Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При опухолях, воспалении мозговых оболочек, травмах, изменениях гемодинамики в головном и спинном мозгу, нарушениях проницаемости стенок капилляров содержание белка увеличивается (проте-инорахия). Наиболее характерно увеличение количества белка для экстрамедулярно расположенных опухолей спинного мозга. Количество белка при них может быть так велико, что цереброспинальная жидкость сразу же после пункции выделяет желеобразный сгусток фибрина. Цитоз при этом может оставаться в норме или слегка повышаться, тогда говорят о белково-клеточной диссоциации (синдром Нонне–Фроан). Увеличение содержания белка в ликворе при опухолях объясняется венозным застоем в сочетании с нарушением циркуляции жидкости. Кроме того, в ликвор поступают продукты белкового обмена самой опухоли и продукты белкового распада из очагов кровоизлияний в ткани опухоли. Увеличение содержания белка в ликворе наблюдается при травмах ЦНС, поражении гематоэнцефалического барьера после операций на центральной нервной системе. Высота протеинорахии зависит от остроты воспалительного процесса и степени вовлечения в него мозговых оболочек. Значительное повышение уровня белка в ликворе характерно для менингококковых и гнойных менингитов, субарахнои-дальных кровоизлияний различной этиологии (аневризма, инсульт), различных поражениях нервной ткани головного и спинного мозга (энцефалиты, полиомиелиты, сифилис ЦНС, переломы позвоночника со смещением в сочетании с блоком спинномозгового канала). Большое клиническое значение имеет установление соотношения белковых фракций. В норме показатель отношения содержания глобулинов к уровню альбумина колеблется в пределах 0,2–0,3. Основную массу общего ликворного белка составляет альбумин. Как правило, имеется прямая зависимость между уровнями общего белка и альбумина, что свидетельствует о большей лабильности альбумина по сравнению с глобулинами. Ликворный альбумин происходит из альбумина плазмы путем везикулярного транспорта через эндотелиальные клетки, выстилающие сосудистые и ликворные пространства. Альбумин считается важнейшим показателем доказательства нарушений функции гематоэнцефалического барьера. Почти всякое нарушение гематоэнцефалического барьера ведет к увеличению абсолютной концентрации альбумина в ликворе. Соотношение альбумин/глобулин в ликворе регулирует осмотическое давление в центральной нервной системе. Нормальное содержание общего белка в ликворе еще не свидетельствует об отсутствии патологии в ЦНС, на ее органическое поражение указывает изменение соотношений белковых фракций, которое определяется электрофорезом белка ликвора, сконцентрированного диализом. Исследование белковых фракций ликвора Протеинограмма ликвора является значительно более информативной по сравнению с величиной общего белка, так как в ряде случаев изменения в протеинограмме имеют место при нормальном 145 содержании общего белка. Число выявляемых функций зависит от используемого метода: при электрофорезе на бумаге и ацетатцеллюлозной пленке получают 4-6 фракций, в геле акриламида – 9-14, при изоэлектрофокусировании – свыше 30 фракций. В норме белковые фракции ликвора имеют следующее соотношение (в %): преальбумины – 5,2±2,7 (1,8-11) альбумин – 62,7±10,5 (40,0-70,0) α1-глобулины – 3,6±2,5 (2,5-8,5) α2-глобулины – 5,0±2,3 (5,0-12,0) β1-глобулины – 8,8±2,6(7,0-13,0) β2-глобулины – 6,1±3,2 (3,0-7,0) γ-глобулины – 8,6±4,6 (8,0-14,0) При патологических состояниях в протеинограмме могут отмечаться следующие типы изменений: увеличение одной или нескольких фракций в результате усиления поступления белков в ликвор; уменьшение или полное отсутствие некоторых фракций в результате недостаточного синтеза; появление фракций белков, которые в норме не содержатся. Преальбумины – белки преимущественно мозгового происхождения; при большинстве заболеваний отмечается относительное уменьшение их концентрации, пропорциональное увеличению концентрации общего белка. Альбумин. Плазматического происхождения, служит важным показателем для оценки состояния гемтоэнцефалического барьера. Относительное уменьшение этой фракции наблюдается при атеросклерозе и некоторых опухолях (гликома мозжечка, спинальные менингиомы). α1-глобулины имеют главным образом плазматическое происхождение. Основными составляющими α1-глобулинов являются α1антитрипсин, α1-липопротеин, орозомукоид. Увеличение их уровня характерно при глиомах мозга, метастазах в мозг из опухолей пищеварительного тракта, инсульте, хорее Гентингтона, синдроме Меньера. Уменьшение количества α1-глобулинов наблюдается при гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите. α2-глобулины также являются белками преимущественно плазматического происхождения. В этой фракции присутствует α2макроглобулин, церулоплазмин, гаптоглобины. Повышенное содержание этой фракции наблюдается при атеросклерозе, медуллярных менингиомах, боковом амиотрофическом склерозе, злокачественных глиомах и метастазах в мозг. При метастатических интракраниальных опухолях изменения в этой фракции встречаются в 78% случаев. Уменьшение выраженности этой фракции отмечается у больных с медуллярной компрессией, рассеянным склерозом, нейросифилисом, инсультом. β1-глобулины являются белками преимущественно плазматического происхождения. Основными составляющими данной фракции являются трансферрин, гемопексин, С3 и С4- компоненты комплемента. Изменения этой фракции встречаются редко. Увеличение β1-глобулинов наблюдается при ретро-бульбарном неврите, глиомах мозга. β2-глобулины (Т-глобулины). Белки мозгового происхождения. Повышение их уровня в ликворе происходит при паренхиматозных повреждениях ЦНС (нейросифилис, дегенеративные заболевания), коллагенозах. Значительное увеличение происходит при болезнях Альцгеймера и Пика, относительное уменьшение – при церебральных и спинальных менингиомах, интрамедуллярных опухолях. γ-глобулины. Как плазматического, так и мозгового происхождения. Увеличение уровня γ-глобулинов олигоклонального типа (фракционирование на 2-3 подфракции) характерно для рассеянного склероза и гиперкинетического прогрессирующего панэнцефалита. Увеличение содержания γ-глобулинов моноклонального типов встречается, главным образом, при миеломе, макроглобулинемии и других болезнях крови. Возрастание количества глобулинов поликлонального типа встречается у больных с церебральной атрофией, рассеянным склерозом, нейросифилисом, опухолями ЦНС, подострым и хроническим менингитами, менингоэнцефалитами. Изменения в ликворной протеинограмме не являются строго специфическими для определенных заболеваний и их используют для установки диагноза, дифференциальной диагностики и прогноза заболевания вместе с другими показателями. При использовании электрофореза с более высокой разрешающей способностью в протеинограммах даже здоровых людей наблюдаются индивидуальные колебания, как в качественном, так и в количественном составе белковых фракций. Для выявления повышенного содержания белка в ликворе можно использовать реакцию Панди. Принцип. Появление преципитата (мути) при добавлении к раствору карболовой кислоты жидкости, содержащей белок. Реактив. 100 г карболовой кислоты растворяют в 1 л воды, размешивают и помещают в термостат на сутки при температуре 37°С, периодически взбалтывая. Затем раствор выдерживают еще 5–6 суток при комнатной температуре. Для постановки реакции используют надосадочную жидкость. Ход исследования. На часовое или предметное стекло, помещенное на черную бумагу, наливают несколько капель реактива Панди и наслаивают 1–2 капли ликвора. При положительной реакции соприкосновение реактива и ликвора вызывает помутнение, выраженность которого зависит от содержания белка. Реакцию учитывают на третьей минуте. В зависимости от степени помутнения реакцию оценивают цифрами: 1 – едва уловимая муть, 2 – более заметная муть, 3 – ясно заметная муть (умеренное помутнение), 4 – интенсивное помутнение с выпадением хлопьев. Реакция Панди не является специфической глобулиновой пробой, а отражает общее содержание белка в ликворе. Реакция используется для ориентировочного определения общего количества белка в цереброспинальной жидкости. Определение белка Количество белка в цереброспинальной жидкости определяют так же, как и в моче, для этого используют метод Брандберг–Робертс–Стольникова (применяют капельный метод разведения) с пирогаллоловым красным и фотометрический метод, основанный на образовании преципитата в среде, содержащей сульфосалициловую кислоту и сульфат натрия (унифицированный метод). Принцип. Белок при взаимодействии с сульфосалициловой кислотой дает помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка. Реактивы. 1. Сульфосалициловая кислота (60 г/л). 2. Безводный сульфат натрия (140 г/л). Для анализа применяется свежеприготовленная смесь равных объемов этих реактивов (рабочий раствор). 3. Стандартный раствор альбумина: 1 г лиофилизированного альбумина растворяют в небольшом количестве раствора хлорида натрия 9 г/л в мерной колбе на 100 мл и доводят объем раствором хлорида на трия до метки. Реактив нестойкий. Для стабилизации к стандартному раствору прибавляют 1 мл 50 г/л раствора азида натрия. В этом случае при хранении в холодильнике реактив годен к употреблению в тече ние 2 мес.; 1 мл раствора содержит 10 мг альбумина. 4. Раствор хлорида натрия (9 г/л). Ход определения. В пробирку наливают 5 мл свежеприготовленного рабочего раствора и 0,5 мл ликвора. Тщательно перемешивают. Через 10 мин помутнение жидкости измеряют на фотоэлектроколориметре в кювете с толщиной слоя 1 см против контроля при длине волны 410–480 нм (сине-фиолетовый светофильтр). Контроль: 0,5 мл ликвора и 5 мл раствора хлорида натрия (9 г/л). Расчет ведут по калибровочному графику. Построение калибровочного графика. Из стандартного раствора готовят разведения и обрабатывают, как опыт. В 5 пробирок наливают соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5; 1 мл стандартного раствора альбумина и в каждую из них доливают до объема 10 мл раствор хлорида натрия (9 г/л). Концентрация белка в этих растворах соответственно равна 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1,0 г/л. Примечания. 1. Перед определением целесообразно ставить реакцию Панди. Если результат реакции оценивается 3 или 4, то перед количественным исследованием ликвор надо развести изотоническим раствором хлорида натрия и при расчете учесть степень разведения. 2. Прямолинейная зависимость при построении калибровочного гра 146 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ фика сохраняется до 1 г/л, поэтому при более высоких концентрациях белка ликвор следует разводить. Глобулиновая реакция Нонне–Апельта Принцип реакции заключается в том, что насыщенный раствор сульфата аммония избирательно осаждает глобулины. Реактив. Сульфат аммония массой 85 г растворяют в 100 мл воды при кипячении. Оставляют стоять при комнатной температуре несколько суток и после фильтрования используют для исследования. Реакция раствора должна быть нейтральной (рН=7,0–7,1). При кислой реакции реактив доводят до рН=7,0 крепким раствором аммиака, прибавляя его по каплям. Ход исследования. В агглютинационную пробирку наливают 0,5 мл насыщенного раствора сульфата аммония и наслаивают на него равный объем цереброспинальной жидкости. В контрольную пробирку равного диаметра наливают 1 мл воды. Появление на границе белого кольца определяют через 2 мин, затем жидкость слегка встряхивают и отмечают интенсивность помутнения, сравнивая с контрольной на черном фоне. Учет результатов оценивают так же, как при реакции Панди. Реакция дает ориентировочные сведения о патологическом содержании глобулинов в цереброспинальной жидкости. Значительное увеличение количества глобулинов наблюдается при хронических воспалительных и дегенеративных процессах в ЦНС (менингиты, ме-нингоэнцефалиты, прогрессивный паралич, рассеянный склероз). Наиболее достоверное представление о содержании глобулинов и их фракций можно получить при электрофоретическом исследовании ликвора, которое целесообразно проводить при положительной реакции Нонне–Апельта. Электрофорез ликвора проводить труднее, чем электрофорез сыворотки крови, так как содержание белка в нем в 200–400 раз меньше, чем в сыворотке крови, поэтому его предварительно концентрируют (лучше методом ультрафильтрации). Еще большую информацию о фракционировании белков цереброспинальной жидкости можно получить методом иммуноэлектрофореза. Реакция Фридмана Используется для ранней диагностики менингита. Принцип. Окислительно-восстановительная реакция раствора перманганата калия и осаждение белка трихлоруксусной кислотой. Реактивы. 1. Водный раствор перманганата калия (10 г/л), приготовленный на бидистиллированной воде и постоявший не менее 2–3 недель. 2. Раствор химически чистой трихлоруксусной кислоты (200 г/л). Ход исследования. К 1 мл ликвора прибавляют 1 каплю реактива №1, смесь хорошо взбалтывают. В нормальной цереброспинальной Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 147 жидкости наблюдается яркое фиолетовое окрашивание, которое долго сохраняется. Цвет не изменяется от прибавления 2–3 капель реактива №2. В ранней стадии менингита при смешивании ликвора с раствором перманганата калия фиолетовый цвет очень быстро (за 1–2 мин) переходит в красно-желтый, а затем в коричнево-желтый. При добавлении трихлоруксусной кислоты цвет становится светло-желтым или происходит полное обесцвечивание с одновременным осаждением белка. Изменения цвета по описанному типу не отмечается при других органических поражениях мозга, протекающих без менингиаль-ных симптомов (опухолях мозга, сифилисе, рассеянном склерозе и др.). Большое значение в диагностике заболеваний нервной системы имеет определение содержания глюкозы в цереброспинальной жидкости. Для этого используют любой из методов, принятых для определения глюкозы крови. Жидкость исследуют сразу, так как быстро наступает гликолиз. У здорового человека содержание глюкозы в ликворе колеблется в пределах 2,8–3,9 ммоль/л. Источником ее является глюкоза крови. Попадает глюкоза из крови в ликвор не только через сосудистые сплетения, но и через оболочки мозга. При заболеваниях нервной системы содержание глюкозы в цереброспинальной жидкости уменьшается или увеличивается без изменения содержания ее в крови. Уровень глюкозы в ликворе снижается при остром и подост-ром серозном менингите (гриппозном, вирусном, токсическом). Резкое снижение концентрации глюкозы наблюдается при туберкулезном менингите. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза в ликворе может отсутствовать. Увеличение содержания глюкозы в ликворе при нормальном уровне ее в крови наблюдается при энцефалитах, эпилепсии, тетании, столбняке. При опухолях уровень глюкозы может и повышаться, и понижаться. При сахарном диабете содержание глюкозы повышается и в крови, и в цереброспинальной жидкости. Уровень глюкозы в ликворе при различных заболеваниях, ммоль/л (по Е.М. Цветановой, 1986) Заболевание Норма Серозные менингиты Гнойные менингиты Туберкулезные Уровень глюкозы (X±S), ммоль/л 3,33±0,42 2,94±0,44 1,38±0,58 2,51±0,36 Заболевание Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Интрацеребральная гематома Мозговое Уровень Глюкозы (X±S), ммоль/л 4,47±1,12 4,66±1,62 3,33±0,42 3,71±2,0 менингиты кровоизлияние с прорывом в ликворное пространство Субархноидальное кровоизлияние Грыжи межпозвонковых дисков 3,11±0,66 3,19±0,48 Спинная сухотка 3,18±0,42 3,08±0,46 1,91±0,66 Прогрессивный паралич 3,58±0,61 Церебро-спинальный сифилис Эпилепсия 3,16±0,47 Рассеянный склероз 3,43±0,39 Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит Арахноидиты Опухоли: доброкачественные злокачественные Преходящие нарушения мозгового кровообращения 3,23±0,42 4,05±0,81 3,38±0,41 У здорового человека содержание хлоридов в цереброспинальной жидкости варьирует в пределах 120–130 ммоль/л. Понижение содержания хлоридов в ликворе наблюдается при менингите, особенно туберкулезном, реже при нейросифилисе, бруцеллезе. Повышение содержания хлоридов может быть при уремии, опухолях мозга, рассеянном склерозе, эхинококкозе. 5. СИНДРОМЫ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ По соотношению содержания белка и клеточных элементов в цереброспинальной жидкости различают белково-клеточную и клеточнобелковую диссоциации. Белково-клеточная диссоциация может носить или абсолютный, или относительный характер. При абсолютной белково-клеточной 148 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ диссоциации ликвор содержит повышенное количество белка при нормальном содержании клеточных элементов. Крайнее, чрезвычайно резкое выражение этого синдрома носит название синдрома Нон-не– Фроан. Наблюдается он не только при сдавлении спинного мозга, но также при различных процессах в головном мозге и при поражениях периферической нервной системы. При наличии спинального блока эта диссоциация выражена резче всего. Абсолютная белково-клеточная диссоциация возникает при нарушениях нормальной циркуляции как в ликворных пространствах (спинальный, цистернальный блок), так и в сосудистой системе, особенно в венах и синусах мозга. Другими причинами, обуславливающими абсолютную белково-клеточную диссоциацию, являются деструктивные процессы в мозгу (размягчение, демиэлинизация), а также органические изменения сосудистых стенок, нарушающие их проницаемость, длительное повышение венозного давления. Относительная белково-клеточная диссоциация заключается в несоответствии между высоким содержанием белка и низким плеоцитозом. Причины этой диссоциации различны. В первую очередь она обусловлена застойными явлениями в венах и ликворе в сочетании с воспалительными явлениями в мозгу и оболочках, при условии, что воспаление носит ограниченный и нерезко выраженный характер (туберкулезный, сифилитический менингит). Другой причиной относительной белково-клеточной диссоциации является распространенный дегенеративный процесс в мозговой ткани при невыраженной реакции со стороны мозговых оболочек. Относительная белково-кле-точная диссоциация наблюдается при поздних формах нейросифили-са, рассеянном склерозе, при менингорадикулитах. Клеточно-белковая диссоциация характеризуется наличием в цереброспинальной жидкости выраженного плеоцитоза при нормальном или незначительно повышенном содержании белка. Характерна для воспалительных заболеваний нервной системы (арахноидиты, менингиты, энцефалиты). 6. ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Гнойный менингит может быть вызван менингококком, стрептококком, стафилококком и другими гноеродными кокками. Нередко развивается как осложнение гнойного отита, при травмах черепа. Инфекция может попасть в мозговые оболочки гематогенным или лим-фогенным путем. На второй–третий день заболевания появляется выраженный плеоцитоз – 2–3·109/л, который нарастает очень быстро. Ликвор становится гнойным. Подавляющее большинство форменных элементов составляют нейтрофильные лейкоциты. Резко повышается содержание белка (иногда до 2,5–3,0 г/л). Глобулиновые реакции положительные. Снижение глюкозы в ликворе отмечается с первых же Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости 149 дней. Содержание хлоридов умеренно снижено. При бактериоскопическом исследовании могут быть выявлены менингококки, при вторичных гнойных менингитах – пневмококки, стафилококки, стрептококки и др. Если под влиянием лечения нейтрофилез сменяется лимфоцитозом – это считается благоприятным признаком. Туберкулезный менингит. Характерным является повышение давления цереброспинальной жидкости. Жидкость чаще прозрачная, бесцветная, иногда опалесцирует. Характерно образование тонкой паутинообразной сеточки фибрина. Цитоз в начале заболевания может быть небольшой, в разгар болезни увеличивается до 200·10 6/л и больше, преобладают лимфоциты. Уровень белка повышен до 0,5–1,5 г/л. Глобулиновые реакции положительные. Заметно снижено содержание глюкозы (до 0,8–1,6 ммоль/л), иногда ниже. Хлориды стойко снижены. Решающим в диагностике туберкулезного менингита является обнаружение в фибринозной пленке микобактерий туберкулеза. Для туберкулезного менингита характерно несоответствие между клиническим выздоровлением и длительно остающимся патологическим ликвором. Серозный менингит. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная. Плеоцитоз до 200·106/л за счет лимфоцитов. Повышение белка незначительное (до 0,8 г/л), глобулиновые реакции положительные. Содержание глюкозы и хлоридов чаще в норме. Эпидемический энцефалит. Цереброспинальная жидкость чаще прозрачная, бесцветная, в редких случаях может наблюдаться умеренная ксантохромия. Плеоцитоз умеренный, до 40·10 6/л. Преобладают лимфоциты. Уровень белка в норме или слегка повышен. Глобулино-вые реакции слабоположительные. Содержание глюкозы повышено, хлориды в норме. Абсцесс головного мозга может развиваться при любой инфекции мозга и оболочек. Наиболее частой причиной его является гнойный средний отит, черепно-мозговые ранения. Изменения в ликворе зависят от стадии заболевания, локализации и отношения абсцесса к лик-ворным путям. В начальной стадии абсцесса наблюдают нейтрофиль-ный плеоцитоз и небольшое повышение белка. По мере формирования капсулы абсцесса уменьшается цитоз, содержание белка увеличивается. Часто бывает несоответствие количества белка с цитозом, при нормальном цитозе белок повышен. При прорыве абсцесса в ли-кворные пути увеличивается цитоз нейтрофильного характера до 500–1000·106/л. Много разрушенных клеток, детрита, могут быть обнаружены кристаллы гематоидина. Встречаются гистиоциты и макрофаги. При выздоровлении постепенно уменьшается цитоз, снижается содержание белка. Черепно-мозговая травма. Одним из ведущих признаков черепномозговой травмы является примесь крови в цереброспинальной жидкости. Примесь крови может быть симптомом других поражений 150 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦНС: разрыва аневризмы сосудов головного мозга, геморрагического инсульта, инфаркта и др. В первые сутки после кровоизлияния жидкость после центрифугирования становится бесцветной, на вторые сутки после травмы появляется ксантохромия, которая на 3–4-й сут. усиливается, а через 2–3 нед. исчезает. Увеличение содержания белка зависит от тяжести травмы. При легкой травме уровень белка составляет 0,4–0,8 г/л, в тяжелых случаях белок достигает 20–25 г/л. Цитоз отражает тяжесть травмы. При массивных кровоизлияниях отмечается нарастание плеоцитоза на 2–3-й день после травмы, преобладают нейтрофильные лейкоциты. К концу второй недели увеличивается количество лимфоцитов, появляются гистиоциты, макрофаги. Нормализация ликвора обычно наступает через 4–5 недель после травмы. Опухоли центральной нервной системы. Изменения в ликворе зависят от локализации опухоли, ее размера и контакта с ликворными пространствами. Жидкость может быть бесцветной или ксантохром-ной Глава 7. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ К женским половым органам относят яичники, маточные трубы, матку, влагалище и наружные половые органы. Яичники – парный орган, в котором различают корковое и мозговое вещество. В корковом веществе образуются половые клетки и вырабатываются овариальные гормоны. Мозговая часть яичника образована соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы. Функция яичников регулируется гонадотропными гормонами передней доли гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Гормональная корреляция между гипофизом и яичниками чрезвычайно сложна. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов. Растущий фолликул выделяет эстрогены. Когда количество эстрогенов достигает определенного уровня, образование ФСГ тормозится и стимулируется выделение ЛГ. Этот гормон необходим для того, чтобы фолликул достиг полной зрелости и приобрел способность к овуляции. Для овуляции необходимо совместное действие ФСГ и ЛГ. После овуляции ЛГ стимулирует образование желтого тела. Желтое тело начинает продуцировать прогестерон, секреция которого усиливается действием лактотропного гормона (ЛТГ – пролактина). Под действием прогестерона фаза овуляции переходит в фазу секреции. Железы матки выделяют слизь, слизистая оболочка набухает, эндометрий утолщается, сосуды наполняются кровью. Одновременно прогестерон тормозит рост фолликулов в яичнике. Если беременность не наступила, эндометрий слущивается – наступает при блоке субарахноидального пространства. Давление ликвора может быть повышено за счет увеличения объема мозга и нарушения оттока жидкости. Содержание белка незначительно повышается, но при экстрацеребральном расположении опухоли, при блоке ликворных путей, при опухоли спинного мозга выявляется резкое повышение содержания белка, глобулиновые реакции положительные, цитоз не превышает 30·106/л, в основном лимфоидный с наличием ней-трофилов, эозинофилов, гистиоцитов, макрофагов. При локализации опухоли вдали от ликворных путей цереброспинальная жидкость может быть без изменений. При прорастании опухоли в ликворные пути могут обнаруживаться опухолевые клетки. Признаки злокачественности клеток те же, что и при опухолях другой локализации. Морфологические особенности их описываются в специальных руководствах. мензис. После прекращения функционирования (12–14 суток) менструальное желтое тело переходит в стадию обратного развития – на его месте остается соединительнотканный рубец. Если наступила беременность, желтое тело достигает наибольшего своего развития. Желтое тело беременности выделяет прогестерон до образования плаценты (около 3 мес.), затем прогестерон выделяет плацента. 2. ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОЛЬПОЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Функция яичников отражается на состоянии эндометрия и слизистой оболочки влагалища, эпителий которой циклически изменяется в течение менструального цикла. Свойство эпителия влагалища изменяться под влиянием гормонов легло в основу гормональной цитодиагностики. Она основана на изучении отторгающихся эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища, изменении состава клеток в зависимости от гормональных влияний в течение менструального цикла. На основании гормонального цитологического исследования вагинального отделяемого можно судить о фазе менструального цикла, о достаточности выработки эстрогенов, о наличии или отсутствии овуляции, о соответствии цитологической картины возрасту женщины, о характере гормональной дисфункции, об эффективности гормональной терапии, позволяет выявить угрозу прерывания беременности, уточнить срок родов, перенашивание беременности. Материалом для исследования является отделяемое влагалища, которое должно исследоваться в динамике в течение всего менструально-овариального цикла. Материал обычно берут на 7, 14, 21 и 28-й дни цикла. Перед взятием материала не должно быть половых сношений, нельзя проводить внутривлагалищные манипуляции, использовать влагалищные шарики или таблетки, спринцеваться, проводить гормональное лечение. Для исследования берут свободно отделяющийся материал с верхнебокового свода влагалища с помощью шпателя, металлической петли, ложечки Фолькмана, пипетки, дакронового тампона, но не ватным тампоном. Материал помещают на чистое, обезжиренное предметное стекло и делают мазок так же, как мазок крови. Препараты помещают в смесь Никифорова (смесь равных частей 96° этилового спирта и эфира) для фиксации в течение 15–20 мин. Препараты после фиксации окрашивают, используя монохромные и полихромные методы окраски мазков. Окраска 10 г/л водным раствором метиленового синего. На фиксированный препарат наливают 10 г/л водный раствор метиленового синего на 1–2 мин, смывают и высушивают мазки. Ядра клеток окрашиваются в синий цвет, а цитоплазма – в голубой. Окраска 100 г/л водным раствором фуксина проводится таким же способом, как окраска метиленовым синим. Окраска 3,6 г/л спиртоводным раствором кислого фуксина (3 г кислого фуксина растворяют в 100 мл 96° спирта; к 12 мл этого раствора прибавляют 100 мл дистиллированной воды). Красят в течение 1 мин; ядра клеток окрашиваются в красный, а цитоплазма – в розово-красный цвет. Мазки лучше окрашивать по Романовскому–Гимзе, как окрашивают мазки крови, этот метод выгодно отличается от монохромных красителей. Полихромный метод окраски Докумова Реактивы. 1. Гематоксилин: 1 г гематоксилина разводят в 10 мл 96° этанола; в отдельную посуду берут 20 г алюминиево-калийных квасцов, растворяют их при подогревании в 200 мл дистиллированной воды, доводят до кипения и добавляют ранее приготовленный спиртовой раствор гематоксилина; смесь быстро доводят до кипения, в момент кипения добавляют 0,5 г желтой окиси ртути и вновь доводят до кипения; затем колбу с раствором охлаждают в холодной воде и последовательно добавляют 1 г сульфата цинка, 1 г йодида калия, 4 мл ледяной уксусной кислоты и 50 мл глицерина. Приготовленный реактив стоек и готов к работе; с течением времени его необходимо периодически фильтровать. 2. Полихром: в отдельной посуде растворяют 0,25 г эритрозина в 50 мл 50° этанола; в другой посуде растворяют 0,2 г лихтгрюна в 50 мл 50° этанола; после растворения красителей оба раствора смешивают и добавляют 0,2 мл фосфорномолибденовой кислоты и 1 мл ледяной уксусной кислоты. Приготовленный реактив стоек и готов к работе. Техника окраски. Раствор гематоксилина наливают на влажные после фиксации мазки на 2 мин, затем гематоксилин сливают, препараты промывают проточной водой, на мазки наливают полихром на 2 мин, сливают, мазки промывают сначала в 70°, а затем в 96° этаноле, высушивают. Ядра клеток окрашиваются в синий цвет, базофильная цитоплазма – в зеленый, ацидофильная – в розовый. Мазки изучают с иммерсионной системой. 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИТЕЛИЯ ВЛАГАЛИЩА В основе кольпоцитологического исследования положены изменения клеточного состава в зависимости от степени созревания эпителия влагалища. Слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Процесс созревания клеток начинается с глубоких слоев, выстланных базальными клетками. Базальные клетки – самые мелкие (до 15 мкм) клетки влагалищного эпителия. Они округлой формы, ядро занимает почти всю клетку, хроматин ядра сетчатый, равномерный, цитоплазма узким ободком окружает ядро, базофильная. Базальные клетки не отторгаются, в мазок они попадают лишь при искусственном их соскабливании или при воспалительном процессе в слизистой влагалища. Вышерасположенные более объемные парабазальные клетки (15–25 мкм) имеют овальную или округлую форму. Ядро большое, круглое, центральнорасположенное, с тонкой сетью хроматина, виден узкий ободок умеренно базофильной цитоплазмы. Клетки размещаются в несколько слоев. Чем выше располагаются парабазальные клетки, тем меньше диаметр их ядра. При угасании функции яичников парабазальные клетки покрывают поверхность слизистой. При хорошей гормональной стимуляции парабазальные клетки созревают и становятся клетками промежуточного типа (см. Приложение I, рис. 26). Это более крупные клетки (диаметром 25–30 мкм) с округлым или овальным ядром и большим количеством слабо базофильной цитоплазмы, богатой гликогеном, количество которого зависит от степени эстрогении. Верхний слой слизистой составляют поверхностные клетки диаметром больше 30 мкм, которые представляют собой полигональные пластинки с прозрачной цитоплазмой, ацидофильной или базофильной в зависимости от фазы менструального цикла (см. Приложение I, рис. 27, 28). Ядро маленькое, препикнотичное или пикнотичное. Пикноз ядер (диаметр менее 6 мкм) поверхностных клеток свидетельствует о максимальной их зрелости, наступающей лишь под влиянием эстрогенной стимуляции. Под влиянием эстрогенов происходит рост, дифференцировка и полное созревание эпителия до поверхностных клеток. Эпителий набухает, начинает включать большее количество слоев. К моменту овуляции эпителий становится особенно выраженным. После овуляции, когда снижается гормональное влияние эстрогенов, на поверхности эпителиальных слоев развиваются деструктивные процессы, функциональный пласт отторгается, после чего эпителий слизистой представляет собой остатки слоев промежуточной зоны. Одновременно в базальном слое происходит усиленное размножение и дифферен-цировка клеток, что свидетельствует о начале регенераторного процесса. Наблюдаемая десквамация эпителия слизистой оболочки влагалища отражает гормональное влияние желтого тела. 4. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛАГАЛИЩНЫХ МАЗКОВ Для гормональной цитодиагностики производится подсчет клеток мазка. Кроме того, оценивается расположение клеток в препарате (пластами или раздельно), наличие или отсутствие их складчатости. Для количественной оценки кольпоцитологических данных используют индексы созревания, кариопикнотический и эозино-фильный. Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное соотношение всех видов клеток в вагинальном мазке. Определяют ИС путем подсчета 100 клеток в нескольких полях зрения. Выражают его в виде формулы, в которой слева записывают процент парабазальных клеток, посередине – промежуточных, справа – поверхностных. Отсутствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой 0. Если в мазках обнаружены только парабазальные клетки, промежуточных и поверхностных клеток нет, ИС=100/0/0. Такой ИС характеризует выраженную атрофию. При ИС=65/35/0 можно говорить об умеренной атрофии. ИС=0/75/25 свидетельствует об умеренной пролиферации. При выраженной пролиферации ИС=0/5/95. Кариопикнотический индекс (КИ) – это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами размером менее 6 мкм к общему числу поверхностных клеток. Этот индекс характеризует эс-трогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывают пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структуры ядер эпителиальных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное соотношение зрелых поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой и поверхностных клеток с базофильной цитоплазмой (окраска Папаниколау Докумова). Эозинофилия цитоплазмы появляется за счет накопления в ней гликозоаминогликанов под влиянием эстрогенов. При подсчете ЭИ величину ядер поверхностных клеток во внимание не принимают. Величина ЭИ находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенного влияния. Индекс складчатости представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских поверхностных клеток во влагалищном мазке. Скручивание или свертывание краев цитоплазмы клеток появляется главным образом при прогестероно-вой стимуляции. При этом поверхностные плоские клетки приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости можно выражать в процентах или в виде описания. Индекс скученности, или группировки, клеток отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища. Прогестерон вызывает деск-вамацию клеток пластами, группами, скоплениями (4 и более). Индекс группировки оценивается описательно или в баллах и плюсах: выраженная скученность (3+), умеренная (2+), слабая (+). Симптом кристаллизации (феномен арборизации) слизи канала шейки матки проявляется образованием на предметном стекле после высушивания мазка рисунка, напоминающего лист папоротника. Изучать мазок лучше под малым увеличением микроскопа. Крупные кристаллы в виде листа папоротника обозначают 3+, мелкие и тонкие 2+, голые скелетизированные кристаллы +, а отсутствие их – (минус). Кристаллизация (симптом папоротника) начинается на 7–8-й сут. нормального менструального цикла, и в течение фолликулиновой фазы цикла интенсивность ее повышается. Симптом папоротника в виде крупных кристаллов соответствует наивысшему подъему КИ и ЭИ, т.е. периоду овуляции. Различают 4 типа кольпоцитограммы. I тип характеризуется преобладанием в мазке парабазальных клеток. Промежуточные единичные, поверхностные клетки отсутствуют.ИС=100/0/0, ИС=95/5/0. При этом состоянии слизистая влагалища тонкая, состоит из нескольких слоев клеток. В мазках всегда имеются лейкоциты. Первый тип кольпоцитограммы характерен для резкого дефицита эстрогенных гормонов. В физиологических условиях встречается в детском возрасте и в поздней менопаузе. II тип мазка наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазке кроме парабазальных клеток имеются промежуточные клетки, единичные поверх ностные. ИС=50/50/0, ИС=50/45/5. Такая кольпоцитограмма расценивается как умеренная степень эстрогенной недостаточности. III тип кольпоцитограммы характеризуется преобладанием в мазке промежуточных клеток, имеются клетки поверхностных слоев, единичные парабазальные. ИС=0/75/25, ИС=2/73/25. Такой мазок указывает на умеренную эстрогенную активность. IV тип кольпоцитограммы наблюдается при выраженной пролиферации эпителия под влиянием эстрогенов. В мазках преобладают раздельно расположенные клетки поверхностного эпителия с маленькими пикнотичными ядрами. Лейкоциты отсутствуют, имеются палочки Дедерлейна. ИС=0/25/75, ИС=0/20/80. Четвертый тип мазков выявляется при хорошей эстрогенной стимуляции при нормальном менструальном цикле в момент овуляции. 4. ЦИТОГРАММА НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА Менструальная фаза (1–5-е сутки). Цитологическая картина смазана ввиду наличия эритроцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, бесформенных остатков клеточных элементов. Ранняя фолликулиновая фаза (5–10-е сутки). В мазках преобладают клетки промежуточного слоя, единичные парабазальные, единичные лейкоциты. КИ=30–40%, ЭИ – до 30%. Поздняя фолликулиновая фаза (10–14-е сутки). В мазке преобладают зрелые поверхностные клетки, которые расположены раздельно или черепицеобразно, только краями заходят друг за друга. Ядра клеток подвергаются пикнозу Лейкоциты исчезают. КИ=60–80%, ЭИ – до 80%. Фон мазка светлый, прозрачный, имеются палочки Дедерлейна. Овуляционная фаза (14–15-е сутки). Уровень эстрогенов достигает вершины. Лейкоциты и бактерии исчезают из мазка. Преобладают поверхностные клетки с пикнотичным ядром, обильной прозрачной цитоплазмой, которые групп не образуют, располагаются отдельно. КИ=80–90%, ЭИ=70–80%. Ранняя лютеиновая фаза (15–18-е сутки). Уровень эстрогенов падает, промежуточные и поверхностные клетки начинают собираться в группы, цитоплазма клеток свертывается, как уголки на конверте. КИ=60–70%, ЭИ около 50%. Поздняя лютеиновая фаза (18–24-е сутки). В мазках преобладают промежуточные клетки с крупными ядрами. Клетки слущиваются пластами, края цитоплазмы клеток свертываются, появляется слизь, лейкоциты. КИ=60–40%, ЭИ=30–20%. Предменструальная фаза (24–28-е сутки) характеризуется массивной десквамацией, вызванной прогестероновым влиянием. Появляются мелкие клетки промежуточного типа без четких контуров с продолговатым ядром. Клетки образуют большие группы, иногда пласты без четких границ. Окрашиваются клетки в базофильные тона. Наблюдаются клеточный детрит, лейкоциты, грязный фон мазка. КИ=40– 30%, ЭИ=20–10%. 5. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПРОЛИФЕРАЦИИ И ПРОГЕСТЕРОНОВОЙ АКТИВНОСТИ Гиперэстрогенизм. Повышенная продукция эстрогенов может наблюдаться во время полового созревания или в начале климактерического периода, при мелкокистозном перерождении яичников, персисти-рующем фолликуле и других заболеваниях. Это абсолютный гиперэс-трогенизм, признаками которого является высокий кариопикнотиче-ский индекс, достигающий 100%, ЭИ несколько меньше или равен КИ. В мазке выявляются необычно крупные плоские полигональные клетки, иногда гигантские, двух- и трехядерные. Цитоплазма прозрачная, как стекло. Относительный гиперэстрогенизм наблюдается тогда, когда яичники выделяют нормальное количество эстрогенов, но во второй половине менструального цикла проявляется их усиленное действие ввиду недостаточности желтого тела или ввиду расстройства промежуточного обмена эстрогенов (недостаточная инактивация их в печени). Относительный гиперэстрогенизм характеризуется тем, что КИ и ЭИ во второй половине цикла не падают до 30–20%, а удерживаются на высоком уровне – 60–80%. Недостаточная продукция эстрогенов яичниками (гипоэстроге-низм) может быть при врожденном недоразвитии яичников, первичном бесплодии, при замедленном половом созревании у девушек, в результате перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при снижении функции яичников во время менопаузы. Гипо-эстрогенизм характеризуется атрофией влагалищного эпителия. Степень атрофии определяется в зависимости от наличия клеток глубоких слоев эпителия. Первая степень атрофии (А–I). В мазке выявляются преимущественно промежуточные клетки, единичные поверхностные, до 10% парабазальных клеток. Такие мазки называют мазками смешанного типа из-за наличия всех видов клеток. Данная цитологическая картина характерна для первых лет после наступления менопаузы. Вторая степень атрофии (А–II). В мазке преобладают парабазаль-ные клетки, промежуточные клетки составляют менее 50%, клетки поверхностного слоя отсутствуют, много лейкоцитов. Третья степень – резкая атрофия (А–III). В мазках исключительно парабазальные клетки и лейкоциты. Такие мазки встречаются при первичной аменорее и много лет спустя после наступления менопаузы. Признаки прогестероновой активности: 1) резкое увеличение клеток в мазке в результате интенсивного слущивания; свертывание краев клеток в виде лепестков розы, конвертов; 2) группировка клеток, пластомное слущивание; 3) снижение КП и ЭИ в пролиферативных мазках; 4) темный, грязный фон препарата, слизь, лейкоциты. При выраженном андрогенном воздействии цитологическая картина влагалищных мазков напоминает третью степень атрофии, при этом ИС=100/0/0, но фон мазка чистый, лейкоциты отсутствуют. Мазки такого типа встречаются редко, в основном при гормонопродуцирующих опухолях яичника или надпочечников, в случае выраженной маскулинизации организма женщины. При меньшей степени андрогенного воздействия количество пара-базальных клеток невелико, преобладают клетки промежуточного типа, незначительное количество поверхностных, ИС=10/80/10, ИС=0/85/15, КИ и ЭИ чаще всего не определяются. Промежуточные клетки имеют крупные ядра, бледно-окрашенную базофильную цитоплазму, границы ее четкие, лейкоциты отсутствуют, имеются палочки Дедерлейна. Мазки этого типа наблюдаются при заболеваниях яичников или надпочечников, сопровождавшихся гиперпродукцией андро-генных гормонов (адреногенитальный синдром), у женщин после удаления яичников и находящихся в менопаузе. Мазки цитолитического типа. На фоне клеточного детрита с обрывками цитоплазмы и отдельно лежащими голыми ядрами наблюдается большое количество палочек Дедерлейна, которые лизируют цитоплазму промежуточных клеток. Поверхностные и парабазальные клетки цитолизу не подвергаются. Такие мазки обычно соответствуют умеренной гормональной насыщенности, а также лютеиновой фазе менструального цикла. Мазки воспалительного типа состоят из значительного количества клеток всех типов, за счет интенсивного слущивания с пораженной слизистой оболочки влагалища в результате воспалительного процесса. Лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериальная флора кокковая. Мазки воспалительного типа не могут подлежать гормональной трактовке, так как отражают только воспалительный процесс. Характеристика мазков детского возраста. У девочек 5–6 лет в основном наблюдаются мазки атрофического типа первой и второй степени. ИС=90/10/0. В 7–9 лет ИС=60/30/10, в 10–11 лет ИС=10/60/30. У девочек старше этого возраста до наступления менструаций мазки приобретают умеренно пролиферативный характер, а с появлением менструаций становятся такими же, как у женщин репродуктивного периода. Так как в первые месяцы становления менструального цикла отмечается ановуляция, проявления прогестероновой стимуляции в мазках отсутствуют. Кольпоцитологи-ческие исследования в детском возрасте позволяют диагностировать гормонопродуцирующую опухоль яичников, преждевременное половое созревание. При преждевременном половом созревании в мазкаху девочек в возрасте до 7 лет обнаруживается пролиферация эпителия различной степени. В климактерическом периоде при сохранном ритме менструального цикла кольпоцитологическая картина может быть такой же, как при нормальном цикле, или могут быть ановуляторные циклы без характерных пиков КИ и ЭИ в середине цикла и без признаков прогестеро-новой стимуляции, характерных для функционирующего желтого тела. В менопаузе различают следующие типы мазков. Мазки пролиферативного типа наблюдаются чаще всего в первые пять лет после наступления менопаузы. Преобладают клетки поверхностного слоя, расположенные раздельно. КИ и ЭИ составляют 30–80%. Фон мазка чистый, лейкоциты отсутствуют или единичные, немного палочек Дедерлейна. Мазки пролиферативного типа отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов. Мазки промежуточного типа – промежуточные клетки составляют около 90%. Закручивания краев клеток, как при прогестероновой стимуляции, не наблюдается. У поверхностных клеток цитоплазма часто базофильная. Индекс созревания составляет 0/100/0; 0/90/10; 0/85/15. КИ=15%, ЭИ до 10%. Мазки такого типа часто наблюдаются через 4–5 лет после наступления менопаузы. Мазки смешанного типа характеризуются наличием всех видов клеток эпителия влагалища: поверхностных, промежуточных и парабазальных. Процентное их соотношение может быть различным. Палочки Дедерлейна не встречаются. Мазки смешанного типа являются переходными к мазкам атрофического типа. Мазки атрофического типа. Основную массу клеток мазка составляют парабазальные. При нерезко выраженной атрофии в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Чем сильнее выражена атрофия, тем больше наблюдается параба-зальных клеток. Лейкоцитов много, палочки Дедерлейна отсутствуют. Мазки такого типа чаще наблюдаются спустя более 5 лет после наступления менопаузы и свидетельствуют о резком снижении продукции эстрогенов яичниками. Кроме указанных типов мазков в менопаузе могут встречаться мазки гиперэстрогенного, андрогенного или цитолитического типа. 7. ЦИТОДИАГНОСТИКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Цитологическое исследование мазков имеет большое значение для оценки течения нормальной беременности, а также при различной патологии (угрожающем выкидыше). В ранние сроки беременности (3 - 5 недель) цитологическая картина мазка изменяется мало, выявляется мазок, характерный для лютеиновой фазы (кариопикнотические клетки со свернутыми краями цитоплазмы, собранные в группы). Поверхностные клетки составляют не более 30%. Отсутствие специфических изменений в мазках в первые недели беременности не позволяет применять кольпоцитологический метод исследования для диагностики ранних сроков беременности. Постепенно появляются навикулярные (ладьевидные) клетки, количество их нарастает. Навикулярные клетки – это клетки промежуточного слоя, имеют базофильную цитоплазму, как бы сгущенную (утолщенную) по периферии и более светлую в центре, ядро продолговатое, ложковидной или палочковидной формы, расположено эксцентрично. Клетки собираются группами. В 5 – 6 недель ИС= 0/70/30, КИ и ЭИ не превышают 20 – 15%. На 8 – 10 неделе число поверхностных клеток 20 – 15%, ИС=0/80/20, КИ и ЭИ – 10%. Влагалищные мазки типа «срока наступления родов» наблюдаются за три дня до родов. В мазке навикулярные клетки отсутствуют, преобладают поверхностные клетки (около 30 – 85%), в небольшом количестве промежуточные (эстрогенный тип мазка), увеличивается количество лейкоцитов. Клетки теряют свои контуры, «грязный» фон мазка. Если цитологическая картина, характерная для «срока родов» наблюдается более 10 дней – это указывает на перенашивание беременности. Если в начале или середине беременности при симптомах угрожающего выкидыша выявляется КИ выше 50%, это значит, что имеется дефицит прогестерона и усиление выделения эстрогенов, что ухудшает исход беременности. Чем выше растет КИ при угрожающем аборте, тем хуже прогноз беременности. Эстрогенный тип мазка может наблюдаться при плацентарной недостаточности у беременных с поздним токсикозом, при резус-изоиммунизации. При беременности наличие навикулярных клеток характеризует развивающуюся беременность и исключает возможность перенашивания. При переношенной беременности в связи с угасанием функциональной активности плаценты эпителий влагалища подвергается дегенеративным изменениям. Характерным является особый пластомный вид отторжения эпителия. Пласты иногда образуют морщины – складки на их поверхности. Такая кольпоцитограмма может служить показанием к возбуждению родовой деятельности и мероприятий по антенатальной охране плода. 8. ОФОРМЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Заключение по результатам кольпоцитологического исследования составляют с обязательным учетом соответствующих анамнестических данных. Каждый препарат должен сопровождаться следующими сведениями: фамилия, имя, отчество; профессия и возраст пациентки; жалобы; фаза менструального цикла; дата последней менструации или срок беременности; дата исследования. В результате цитологического исследования должны быть отражены следующие данные: ИС, ЭИ, КИ при наличии достаточной пролиферации; оценка складчатости и скученности клеток по трехбалльной системе или в описательной форме; вид эксфолиации (раздельное расположение клеток, группами или десквамация пластами); наличие лейкоцитов, эритроцитов, микроорганизмов, детрита. Общее заключение включает оценку степени пролиферации, атрофии, тип мазка, соответствие его фазе менструального цикла, сроку беременности. 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Содержимое влагалища образуется за счет транссудации из капилляров слизистой оболочки и продуктов разрушения опущенного слущенного эпителия влагалищной стенки, к которым примешивается секрет шеечных и маточных желез, клеточные элементы влагалищного эпителия, а также бактериальная флора. В женском организме сформированы механизмы, обеспечивающие устойчивость половых органов к возможным воздействиям патогенных факторов. Одним из механизмов защиты является многослойный плоский эпителий стенки влагалища. В клетках поверхностных слоев эпителия у женщин детородного возраста накапливается гликоген. Поверхностные клетки постоянно слущиваются и подвергаются разрушению, при этом гликоген освобождается. Под влиянием влагалищных палочек молочнокислого брожения (лактобацилл) гликоген расщепляется до молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого и, следовательно, его бактерицидные свойства. В норме рН влагалищного содержимого равно 4,0–5,0. Микробная флора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и условно-патогенным бактериям. Ведущая роль принадлежит лактобациллам, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов. Известно около десяти видов лактобацилл, 95% которых составляет палочка Дедерлейна. Таблица 10 Оценка степени чистоты влагалища (по Heurlein) Микроскопическая картина Степень чистоты I I I II Палочки Дедерлейна + + ++ Грамотрицательные кокки и (или) – – палочки Анаэробы, стрептококки, колибациллы, + – – трихомонады – Лейкоциты – + + Эпителиальные клетки + + I V + + ++ ++ + ++ + + патогенных Кроме кислой среды, размножению микроорганизмов препятствует перекись водорода, продуцируемая лактобациллами. Этот механизм биологической защиты (способность влагалища к самоочищению) характерен главным образом для женщин детородного возраста, при активном функционировании яичников. Естественная устойчивость к инфекции нарушается в конце беременности, после родов, абортов, при старении. В менопаузе в связи с атрофией эпителия слизистой влагалища изменяется рН, что способствует снижению сопротивляемости к экзо– и эндогенной инфекции. В зависимости от количества лактобацилл, патогенных организмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток выделяют следующие степени чистоты влагалищного содержимого (табл. 10). Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов. Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие Н2О2 (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки – представители рода Lactobacillus. Нормоценоз влагалища обусловлен доминированием лактобацилл бактериоскопически и в культуральном посеве (10 5-107, max 109 КОЕ/мл). Другие микроорганизмы находятся в малой концентрации (до103 КОЕ/мл) и не превышают 5-10%. Среди факультативноаэробных микроорганизмов часто выделяют стрептококки группы viridans – зеленящие, гемолитические стрептококки (энтерококки), непатогенные коринебактерии присутствуют у 30-40%. E. coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм – M. hominis и U. Urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин. Дрожжеподобные грибы рода Candida: Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus и все грамположительные анаэробные кокки. Грамположительные палочки, строгие анаэробы – Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой, равной 12%. Во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G.vaginalis. По данным различных авторов G.vaginalis встречается в 6-60% случаев. C. аlbicans, C. tropicalis выявляются во влагалище здоровых I – + + + + женщин в 15-20% случаев. Candida аlbicans – наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами Candida. В препаратах женских и очень редко мужских выделений встречается микроорганизм типа Leptothrix. Лептотрихии (лат. leptotrichia) — род грамотрицательных анаэробных условно-патогенных неспорообразующих бактерий, которые имеют вид прямых или изогнутых тонких длинных cо слабозаостренными или прямыми концами палочек размером 1–1,5 на 5–15 мкм, нередко объединяющихся в длинные нити разной длины, иногда располагающихся цепочками в виде точка-тире и симулирующих нити мицелия. Часто эти элементы видны в виде ветвящихся причудливых нитей, образующих сплетение в виде войлока. Клинически картина напоминает молочницу слизистой оболочки. Лептотрихии часто обнаруживают при смешанных (микст) половых инфекциях — трихомониазе, хламидиозе, кандидозе и при бактериальном вагинозе. 9.1. Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) – инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением влагалищных лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, на ассоциацию строго анаэробных условно-патогенных бактерий и гарднереллы. Среди строгих анаэробов ведущая роль принадлежит бактериям родов Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Fusobacterium, Peptostreptococcus. К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ, можно отнести следующие: использование антибактериальных препаратов, использование внутриматочных и переоральных контрацептивов, перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта, нарушение гормонального статуса, изменение состояния местного иммунитета, стрессовые воздействия на организм, дисбактериоз кишечника. Бактериальный вагиноз – заболевание влагалища без признаков воспаления. Нормальная флора влагалища весьма разнообразна и изменчива в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, сексуальной активности, беременности и других состояний. Однако признаком здоровья считается преобладание до 95% в микробном пейзаже влагалищных лактобацилл. При бактериальном вагинозе нормальная микрофлора влагалища заменяется анаэробами типа ОаМпегеНа уа§таИ$ и МоЬИипсш. Такая картина расценивается как дисбактериоз. Бактериальная обсемененность влагалища становится намного выше, чем у здоровых женщин. Гарднерелла может обнаруживаться у 5–30% здоровых женщин, но в небольших количествах, поэтому гарднерелла не считается единственной причиной заболевания. Имеют значение и другие анаэробы. При бактериальном вагинозе число анаэробных бактерий в 100–1000 раз превышает норму. Бактериальный вагиноз часто связывают с изменениями гормонального статуса, со снижением общего и местного иммунитета, с антибактериальной терапией антибиотиками и сульфаниламидами, с сопутствующими заболеваниями женской половой сферы, с использованием внутриматочной спирали. Бактерии рода Mobiluncus могут служить маркером заболевания, так как у здоровых женщин не выявляются вообще. Mobiluncus и некоторые другие виды бактерий продуцируют янтарную кислоту, которая снижает миграцию нейтрофилов к бактериям, что угнетает иммунный ответ. Гарднереллы – это грамвариабельная коккобациллярная флора, которая густо покрывает все поля зрения (бактериальный песок) с образованием «ключевых клеток». «Ключевая клетка» – это клетка плоского эпителия, сплошь покрытая коккобациллярной флорой. Края клетки могут плохо просматриваться из-за обилия микроорганизмов, образующих плотный ободок (см. Приложение I, рис. 29). Гарднереллы – это полиморфные кокки, мелкие палочки, диплобациллы с преобладанием мелких форм (0,3–0,5x1,5–3 мкм). Располагаются группами или парами так, что одна пара лежит параллельно другой или конец в конец. В основном расположение их хаотично. Коккобациллы образуют обширные скопления, покрывающие все поле зрения. При окраске метиленовым синим имеют различную интенсивность окраски. Mobiluncus – грамотрицательные облигатные анаэробы, имеющие вид тонких мелких палочек (4–5x0,25 мкм) в виде полулуний с заостренными концами. Чаще встречаются палочки, более насыщенно окрашенные в центре, концы их остаются бледными, но бывают и равномерно прокрашенные палочки. Иногда палочки могут быть мельче (1– 3 мкм), в виде полумесяца, окраска которых локализуется по периферии, поэтому создается впечатление, что микроорганизмы состоят из двух половинок. Как и для гарднереллезной флоры, для Mobiluncus характерен эффект налипания на эпителиальные клетки и формирование «ключевых клеток». При слипании флоры наличие в «бактериальном песке» гарднерелл затрудняет обнаружение Mobiluncus, так как они окрашиваются несколько слабее и находятся как бы на втором плане. Для выявления Mobiluncus надо выбирать те участки в препарате, в которых бактериальная флора разрежена. Для бактериального вагиноза характерны выделения с «рыбным» запахом, который обусловлен летучими аминами (путресцин, кадаверин), являющимися продуктами жизнедеятельности анаэробов. Выявление аномальных аминов проводится на предметном стекле, путем добавления к 1 капле выделений 1 капли 100 г/л КОН, при этом появляется неприятный «рыбный» запах. Диагноз бактериального вагиноза ставится при наличии хотя бы 3 из следующих признаков: 1) наличие в мазках обильной грамвариабельной коккобациллярной флоры и «ключевых клеток»; 2) положительный аминный тест; 3) рН влагалищного отделяемого больше 4,5; 4) наличие мобилункус; 5) отсутствие или небольшое количество лейкоцитов; 6) полное отсутствие молочнокислых бактерий. У мужчин исследуются выделения из мочеиспускательного канала. Материал берут через 4–5 ч после мочеиспускания. У женщин исследуют отделяемое из цервикального канала, мочеиспускательного канала и из верхнебокового свода влагалища. Материал помещают на предметные стекла, делают мазки и окрашивают 10 г/л водным раствором метиленовой сини или по Романовскому–Гимзе, или по Граму (см. исследование на гонококки). Микроскопический метод диагностики не уступает дорогостоящему бактериологическому методу. 9.2. Гонорея Гонорея – инфекционное заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наиболее часто гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, конъюнктива глаза и др.). Гонококки, попадая на цилиндрический эпителий, быстро проникают в подслизистую ткань и вызывают воспалительную реакцию. При длительном течении воспалительный инфильтрат постепенно замещается соединительной тканью. В дальнейшем, при отсутствии лечения, возможно рубцевание с последующим нарушением функции органов (рубцовые сужения уретры и др.). В начале заболевания у женщин гонорейный процесс поражает нижний отдел. Без лечения гонорея переходит за внутренний зев, при этом поражаются эндометрий, придатки матки. Наиболее распространенным, но менее чувствительным методом лабораторной диагностики гонореи является бактериоскопическое исследование, особенно при хронической торпидно протекающей гонорее. Однако при правильном заборе материала, квалифицированном изучении препаратов, использовании провокации возможно успешное выявление гонококков. При подозрении на гонококковую инфекцию у мужчин исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, которое берут до мочеиспускания, парауретральных ходов, промывные воды прямой кишки, секрет предстательной железы, мазки из ротоглотки (по показаниям). У женщин материал берут из уретры, цервикального канала, после протирания его ватным тампоном, парауретральных ходов, бартолиниевых желез, прямой кишки, по показаниям из ротоглотки. Лабораторная диагностика гонореи ротоглотки возможна лишь при посеве и выделении чистой культуры на питательных средах. Из каждого очага берут по 2 препарата: один окрашивают 10 г/л водным раствором метиленового синего для ориентировочной микроскопии; другой препарат окрашивают по Граму. 8.3. Трихомониаз Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Мочеполовому трихомониазу свойственна многооча-говость – поражаются влагалище, шейка матки, уретра, парауретральные ходы. Инфекция может проникать за внутренний маточный зев. Клинически заболевание проявляется кольпитом, уретритом, вульвовагинитом. Диагноз основывается на обнаружении трихомонад. Трихомонада – простейшее грушевидной или овальной формы величиной от 8–11 до 18–20 мкм, содержит овальное ядро, четыре жгутика, ундулирующую мембрану. Осевой стержень (аксостиль) проходит через все тело, выступая на заднем конце в виде шипа. Размножается в основном путем продольного деления. Питается преимущественно путем осмоса, иногда фагоцитоза. Паразитирует чаще во влагалище, может поражать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и прямую кишку. Для диагностики трихомонадной инфекции применяется микроскопический, культуральный или молекулярно-биологический методы исследования отделяемого из мочеполовых путей. Наиболее распространенным методом выявления трихомонад является микроскопия нативных и окрашенных мазков. Материал для исследования берут из очага поражения, чаще из заднего свода влагалища. выявляться фагоцитированная микробная флора. 9.4. Урогенитальный хламидиоз Урогенитальный хламидиоз – одна из самых распространенных инфекций. У мужчин чаще поражается уретра, у женщин – цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием. Вагинитов хламидии не вызывают, так как вагина покрыта плоским эпителием. Хламидиоз часто протекает бессимптомно. Выделения слизистого характера в небольшом количестве. Хламидии могут вызывать послеродовый эндометрит, сальпингит, конъюнктивит у новорожденных, пневмонии, бесплодие и др. Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, включающим две формы существования. Элементарное тельце – инфекционная форма возбудителя, поражающая клетки (окрашивается в красно-фиолетовый цвет). Ретикулярное тельце является неинфекционной (вегетативной) формой хламидии, образуется в процессе их размножения в клетке (окрашивается в синий цвет). Хламидии растут, размножаются и созревают в виде микроколоний в цитоплазматическом пузырьке (вакуоли). В цитоплазме клеток образуются мембраноограниченные включения – вакуоли (тельца Провачека). Хламидийное тельце оттесняет ядро к периферии и может занимать значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме одной клетки может быть несколько микроколоний хламидийных включений. Своевременная диагностика хламидиоза определяет исход заболевания. Для диагностики хламидиоза может использоваться ряд методов. Основным методом диагностики хламидийной инфекции являются методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Применение методов иммуноферментного анализа, направленного на выявление антител к возбудителю Chlamydia trachomatis, посева на живые клеточные культуры допустимо при проведении научноисследовательских работ. Методика реакции прямой иммунофлуоресценции (РИФ), направленная на выявление антигенов Chlamydia trachomatis, может использоваться в качестве отборочного теста. 1. Серологический метод: реакция связывания комплемента (РСК) выявляет специфические антитела у 50% больных. При локализованных формах хламидиоза получают низкие титры антител:1:4–1:32. Сложна трактовка результатов исследования: трудно решить вопрос, болен обследуемый или уже переболел. РСК может использоваться для диагностики хламидийных пневмоний, болезни Рейтера. 2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с помощью моноклональных антител может быть использован как скрининговый тест. Этот метод менее чувствительный при хронически протекающем хламидиозе. 3. Иммунофлюоресцентные методы (РИФ) имеют чувствительность 80%. Субъективность оценки результатов исследования и частые ложноположительные результаты не делают возможным использование РИФ для контроля за излеченностью. Затрудняет исследование тот факт, что в соскобы не всегда попадает эпителий, пораженный хламидиями. Культуральная диагностика с выделением возбудителя в культуре клеток McCoy в куриных эмбрионах является «золотым стандартом». Метод специфичный, но технически сложный, обычно используется для научных исследований. 4. Самыми чувствительными и точными методами выявления хламидийной инфекции являются способы, основанные на полимеразной цепной реакции и электронная микроскопия. 5. Исследование препаратов, окрашенных по Романовскому– Гим-е, позволяет получить только ориентировочные результаты. Морфологический метод очень трудоемкий и субъективный, выявляемость до 15–20%. Метод позволяет обнаружить в окрашенном цилиндрическом эпителии, полученном из цервикального канала, уретры или в соскобах из конъюнктивы глаз, цитоплазматические включения хламидий. У мужчин соскоб из уретры берут сразу после мочеиспускания на расстоянии 2–4 см от головки члена. У женщин материал берут из цервикального канала ежиком, предварительно удалив пробку из цервикса. В исследуемом материале должен быть цилиндрический эпителий, так как многослойный плоский эпителий хламидиями не поражается. В препарате, окрашенном по Романовскому–Гимзе, хламидийные включения следует дифференцировать с зернистыми структурами травмированных ядер (кариорексис), с розовато-синими зернами муцина, диффузной зернистостью цитоплазмы, пигментными зернистыми массами, эозинофильными зернами разрушенных клеток. 9.5. Урогенитальный кандидоз В развитии воспалительных процессов половых органов большую роль играет поражение дрожжеподобными грибами рода СапйЫа. Они подавляют не только патогенные бактерии, но и палочки молочнокислого брожения, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов. В результате рН влагалища изменяется в щелочную сторону, процесс самоочищения нарушается. При кандидомикозе слизистой оболочки исследованию подлежит беловатый или желтоватый налет (пленка). Пленка состоит из псевдомицелия гриба, дрожжеподобных клеток, опущенного эпителия и небольшого числа лейкоцитов. Мазки окрашивают раствором метиленовой сини (10 г/л), по Романовскому–Гимзе, Граму Характерным для микроскопической картины кандидомикоза является наличие клеток овальной или грушевидной формы, в 1/2 раза больших поперечных нитей псевдомицелия гриба (см. Приложение I, рис. 33, 34). В препаратах женских и очень редко мужских выделений встречается микроорганизм типа ЬерШкпх, который, как и дрожжеподобный гриб рода СаМЫа, является условно патогенным. Палочки ЬерШкпх встречаются в виде тонких длинных прямых и изогнутых нитей разной длины, иногда располагающихся цепочками и симулирующих нити мицелия. Часто эти элементы видны в виде ветвящихся причудливых нитей, образующих сплетение в виде войлока. Клинически картина напоминает молочницу слизистой оболочки. Поражение влагалища грибами наблюдается при диабете, лечении антибиотиками широкого спектра действия, на фоне иммунодепрессивной терапии, при использовании пероральных контрацептивов, внутриматочных спиралей, гормональных препаратов. Источником инфекции может быть и сам организм, в котором постоянно находятся возбудители некоторых микозов. На вирусную природу воспаления (вирус простого герпеса, папилломавирус и др.) может указывать присутствие гигантских многоядерных клеток. Ядра гипертрофированные, гипохромные, контуры хроматина размыты, ядерная оболочка уплотнена, контурирует четко за счет краевого (маргинального) расположения хроматина. Ядрышки гипертрофированные, могут подвергаться лизису и фрагментизации. Признаком цитомегаловирусной инфекции считают наличие крупных клеток, обычно округлой формы, с увеличенными ядрами. В ядре обнаруживаются гомогенные включения округлой формы, окруженные светлым ободком. Эти включения занимают почти все ядро и напоминают птичий глаз. Для подтверждения вирусной природы заболевания необходимо применение серологических, иммунофлюоресцентных, микроскопических и других методов исследования. электронно- 9.6. Сифилис Сифилис— хроническое системное инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum (бледная трепонема) подвида pallidum, относящимся к роду трепонема (Treponema). Для диагностики сифилиса могут быть использованы нетрепонемные (реакция микропреципитации с инактивированной сывороткой – РМП, реакция быстрых плазменных реагинов – RPR) и трепонемные тесты (иммуноферментный анализ – ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции – РИФ, реакция пассивной гемагглютинации – РПГА). Материалом для исследования служит тканевая жидкость из сифилитических элементов, а также пунктат лимфатических узлов. Ввиду опасности заражения при работе с этим материалом работать необходимо в резиновых перчатках. Для получения тканевой жидкости очаг поражения тщательно очищают тампоном. Язву или папулу сдавливают с боков пальцами. Петлей производят осторожные (чтобы не вызвать кровотечение) поглаживающие движения по поверхности эрозии или язвы. Вскоре поверхность эрозии становится блестящей в результате просачивания тканевой жидкости. На предметное стекло наносят каплю изотонического раствора хлорида натрия, прибавляют к ней каплю тканевой жидкости, накрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле при боковом освещении. Принцип исследования препарата в темном поле зрения основан на физическом свойстве светоотражения. Падающие сбоку световые лучи рассеиваются плотными частицами (в частности бледной спирохетой), которые выглядят благодаря этому ярко светящимися на темном фоне. Темное поле можно получить, заменив обычный конденсор специальным параболоидконденсором. На верхнюю линзу конденсора наносят каплю воды или кедрового масла, приготовленный препарат укладывают на предметный столик микроскопа так, чтобы он соприкасался с этой каплей. Препарат рассматривают при большом увеличении, пользуясь мощным источником света. Для получения темного поля зрения может быть использован обычный конденсор, между двумя линзами которого вставляется кружок черной бумаги (метод М.П.Архангельского). В темном поле зрения бледные трепонемы имеют вид подвижных серебристых спиралей или пунктира в связи с более ярким освещением выпуклой части завитков. Завитки равномерные, количество их колеблется от 8 до 14. Для бледных трепонем характерно весьма активное поступательное движение, движение вокруг своей оси, маятникообразное и волнообразное движение. Спирохеты сапрофиты, довольно часто встречающиеся на половых органах, имеют не более 6 неравномерных завитков, более грубые, обладают более резкими беспорядочными движениями. Для обнаружения бледной трепонемы используют методы окраски Романовского и Бурри. Препарат окрашивают разведенной по титру краской Романовского в течение 14–15 мин. Бледная трепонема окрашивается в розовый цвет, а другие спирохеты – в синий. Метод Бурри. На край предметного стекла наносят 1–2 капли туши и такое же количество тканевой жидкости из очага поражения. Капли осторожно смешивают и распределяют вдоль предметного стекла. Мазок не должен быть толстым. Препарат высушивают и изучают под микроскопом с иммерсионной системой. На темно-сером фоне препарата хорошо видны бледные трепонемы. Помимо указанных методов для диагностики сифилиса используют реакцию преципитации, реакции связывания комплемента (РСК), иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммунофлюоресценции (РИФ). Применение в комплексе всех этих методов позволяет обеспечить диагностику сифилиса. Глава 8. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. СТРОЕНИЕ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Для диагностики ряда воспалительных заболеваний мужских половых органов и выявления причин мужского бесплодия большое значение имеет исследование отделяемого мужских половых органов (эякулята и секрета предстательной железы). К мужским половым органам относят яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательную железу и половой член. Паренхима яичек разделена тонкими соединительнотканными перегородками на дольки, которые состоят из извитых семенных канальцев. Между канальцами находятся соединительная ткань и группы клеток Лейдига, которые вырабатывают гормон тестостерон. Он стимулирует развитие мужских половых органов, вторичных половых признаков, стимулирует сперматогенез, развитие костномышечного аппарата мужчины, образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты, кислой фосфатазы в предстательной железе. Сперматогенез происходит в семенных канальцах. Они выстланы клетками сперматогенеза и поддерживающими клетками Сертоли, которые осуществляют трофическую функцию, обеспечивают питание незрелым семенным клеткам. Между поддерживающими клетками располагаются сперматогонии – родоначальные клетки сперматогенеза (см. Приложение I, рис. 35). Это мелкие клетки диаметром 5–12 мкм с маленьким круглым гиперхромным ядром и узким ободком базофильной цитоплазмы. В результате ряда делений и преобразований они превращаются в сперматоциты I и II порядка – клетки диаметром 15–18 мкм с круглым крупным ядром и умеренно базо-фильной цитоплазмой. Зрелые клетки-сперматиды, округлые мелкие с небольшим гиперхромным ядром, встречаются многоядерные спер-матиды (см. Приложение I, рис. 36). Цитоплазма слабо базофильная, иногда вакуолизирована. Сперматиды превращаются в сперматозоиды. Хроматин ядра уплотняется, ядро меняет форму и превращается в головку сперматозоида, которая стремится выйти за пределы клетки, вытягиваясь из нее. Цитоплазма сохраняется только вокруг шейки сперматозоида. Сперматозоид представляет собой длинную (55–65 мкм) клетку со жгутом. В нем различают головку, шейку (тело) и хвост. Форма головки овальная, сплюснутая в передне-заднем направлении, заостренная в переднем конце, размером 5–6 мкм. Большую часть головки занимает ядро, хроматин которого состоит из 172 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 23 хромосом, ДНК несет 50% генетической информации. Впереди ядра располагается акросома, содержащая энзимы. Шейка короткая, переходит в тело и затем в хвост, содержащий фибриллы. Они обеспечивают движение хвоста и подвижность сперматозоида (см. Приложение I, рис. 37). Из яичка сперматозоиды направляются в придаток яичка, который расположен на внутренней поверхности яичка в виде парного органа. Функция придатков заключается в концентрации сперматозоидов. Здесь происходит дальнейшее биологическое дозревание семенных клеток. Прошедшие через придаток сперматозоиды проявляют большую активность движения, значительную жизнеспособность. Придаток яичка переходит в семявыносящий проток, который, выйдя из мошонки, проходит через паховый канал в малый таз к предстательной железе. Здесь проток расширяется, образуя ампулу, которая оказывает насасывающее действие. Семенные пузырьки расположены у основания мочевого пузыря, сверху предстательной железы. Выводные протоки семенных пузырьков открываются вместе с протоками предстательной железы на семенном бугорке, расположенном в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Семенные пузырьки являются железистым органом, вырабатывающим под влиянием андрогенов секрет, играющий роль защитного коллоида. Вязкость и студенистость секрета предохраняет сперматозоиды от повреждений при прохождении их по половым путям. Эпителий семенных пузырьков вырабатывает фруктозу, которая является источником энергии спермы. Предстательная железа состоит из 30–50 альвеолярных железок, вырабатывающих секрет, составляющий большую часть плазмы спермы. Секрет содержит электролиты, ферменты, холестерин, лимонную кислоту, спермин, иммуноглобулины, которые обеспечивают бактерицидные свойства. Биологическая роль секрета простаты состоит в разжижении спермы, это способствует усилению подвижности сперматозоидов. Мочеиспускательный канал имеет длину около 20 см, делится на несколько отделов. Наиболее важным отрезком является простатическая часть, так как здесь открываются выводные протоки предстательной железы и семенных пузырьков, происходит перекрест мочевыделительных и семявыносящих путей. Исследование семенной жидкости. Эякулят для исследования получают после 3–5-дневного полового воздержания. В этот период недопустимо употребление алкоголя, проведение массажа предстательной железы и семенных пузырьков. Сбор спермы проводят методом мастурбации, при помощи специального вибратора в специальном помещении лаборатории. Материал собирают в чистую сухую стеклянную или тефлоновую посуду, желательно градуированную. Особенно тщательно должны быть собраны первые капли спермы, так как в них содержится около 70% сперматозоидов. Недопустимо собирать и доставлять эякулят в презервативе или получать прерыванием полового акта. В отдельных случаях можно получать эякулят в домашних условиях, но в посуду, полученную в лаборатории. Глава 7. Исследование выделений из мужских половых органов 173 В этом случае на бланке отмечается место сбора материала. Сперматозоиды обладают небольшим запасом энергии и при активном движении в тепле быстро истощают запас ее и становятся неподвижными. При низкой температуре необходимо оградить сперму от переохлаждения. Доставка спермы в лабораторию должна быть не позже 30–40 мин после эякуляции. Исследование спермы (сперматограмма) включает изучение физико-химических свойств семенной жидкости и микроскопическое исследование нативного материала и окрашенных препаратов. 2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕМЕННОЙ ЖИДКОСТИ Количество. Количество спермы измеряют в градуированной пробирке по нижнему мениску. У здоровых мужчин объем спермы за эякуляцию составляет 3–4 мл. Выделение значительного количества семени (более 6 мл) – полиспермия – наблюдается редко и не говорит о полноценности эякулята. Большой объем эякулята обладает высокой оплодотворяющей способностью только в случае нормальной концентрации в нем сперматозодов. Увеличение объема семени в основном происходит за счет секретов предстательной железы и семенных пузырьков, функция которых регулируется тестостероном. При андро-генной недостаточности (атрофии яичек) объем эякулята уменьшается до 1 мл (олигоспермия). Малого количества эякулята недостаточно для нейтрализации кислой реакции влагалищного секрета, это тормозит продвижение сперматозоидов к цервикальному каналу. У пожилых людей уменьшение объема эякулята связано с недостаточной секрецией предстательной железы, семенных пузырьков и уменьшением образования сперматозоидов. Цвет. Семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией. Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При гемоспермии эякулят окрашен в более или менее выраженный розоватый или коричневатый цвет. Желтый цвет семенной жидкости наблюдается при пиоспермии, например при гнойном процессе в предстательной железе или семенных пузырьках. Мутность спермы зависит от количества сперматозоидов. Чем больше сперматозоидов, тем более резко выражена молочно-белая мутность. Стекловидно-прозрачная сперма обычно бедна сперматозоидами. Запах определяется органолептически. В нормальном эякуляте он обусловлен наличием спермина из предстательной железы и напоминает запах цветов каштана. Отсутствие специфического запаха эякулята указывает на отсутствие или уменьшение содержания секрета простаты в сперме, что наблюдается при закупорке выводных протоков предстательной железы. При гнойно-воспалительных процессах 174 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ запах зависит от микробной флоры, вызвавшей воспаление, иногда становится гнилостным. Консистенция. Нормальный эякулят во время выделения жидкий, но на воздухе сразу же приобретает студенистую консистенцию, затем при комнатной температуре происходит постепенное его разжижение за счет ферментов секрета простаты (фибринолизина и фибриногеназы). В норме это происходит через 20–30 мин. При хроническом воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках эякулят долго остается вязким, не разжижается. Вязкая консистенция семени препятствует передвижению сперматозоидов и отражается на их оплодотворяющей способности. Вязкость эякулята определяется после его полного разжижения с помощью стеклянной палочки с оплавленным концом. Сперму перемешивают, избегая пенообразования, стеклянной палочкой, которую затем медленно извлекают и отмечают на глаз длину нити до разрыва. В норме эта величина составляет 1–5 мм (на поверхности палочки остается капля спермы). При повышенной вязкости нить, тянущаяся от поверхности жидкости вслед за палочкой, длиннее 5 мм. При пониженной вязкости нить слизи короче 1 мм (капли на палочке не остается). Вязкость спермы можно определять с помощью гемовискозимет-ра. В норме относительная вязкость колеблется в пределах 6,0–6,6. Повышенная вязкость спермы обычно связана с наличием большого количества слизи, которая появляется при воспалении простаты. Уменьшение вязкости характерно для поражения семенных пузырьков. Реакция свежей семенной жидкости определяется при помощи универсальной индикаторной бумаги или с помощью рН-метра. В норме рН спермы колеблется от 7,2 до 7,6. При наличии большого количества сперматозоидов в результате интенсивного фруктолиза, сопровождающегося накоплением молочной кислоты, рН снижается (происходит подкисление). Постоянная концентрация водородных ионов обеспечивает нормальную подвижность сперматозоидов. При воспалении семенных пузырьков, при закупорке их выводных протоков рН семени сдвигается в кислую сторону. Оплодотворяющая способность семенной жидкости резко снижается. В кислой среде сперматозоиды теряют способность к движению. При сдвиге рН в кислую сторону до рН=6,0 и ниже обычно наблюдается некроспермия. 3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ Микроскопическое исследование спермы проводится после разжижения, но не позже одного часа после эякуляции. Если семенная жидкость при комнатной температуре не разжижается, ее необходимо поставить в термостат при температуре 37°С на несколько минут. Разжиженную сперму тщательно перемешивают пастеровской пипеткой, избегая пенообразования. Одну каплю материала наносят на чистое сухое предметное стекло и покрывают покровным. Исследуют под Глава 7. Исследование выделений из мужских половых органов 175 микроскопом с увеличением 40×10 при полуопущенном конденсоре. В препаратах, приготовленных из нормальной спермы, видно большое количество подвижных сперматозоидов, имеющих грушевидную головку, шейку (тело) и хвост. Если в нативном препарате сперматозоиды не обнаруживаются, то эякулят центрифугируют при 3000 об./мин в течение 10 мин, из полученного осадка готовят мазки. При микроскопии устанавливают наличие или отсутствие сперматозоидов, их среднее количество на одно поле зрения, характер подвижности, наличие агглютинации. При различных заболеваниях половых органов, например, простатитах, может наблюдаться агглютинация сперматозоидов. Склеивание единичных сперматозоидов оценивается как (1+). Если склеена половина сперматозоидов, но только головками – как (2+), если половина сперматозоидов склеена головками и хвостами – как (3+), если склеены почти все сперматозоиды – как (4+). В нормальном эякуляте агглютинация не выявляется. Клетки сперматогенеза в нативном препарате плохо дифференцируются, поэтому их исследуют только в окрашенном мазке. В нормальном эякуляте клетки сперматогенеза составляют 0,5–2% от количества сперматозоидов. Эритроциты в норме отсутствуют или единичные в препарате. При воспалительных процессах, травмах, папилломах семенных пузырьков и уретры, злокачественных опухолях и другой патологии может быть большое количество эритроцитов (гемоспермия). Лейкоциты в нормальном эякуляте бывают единичными в поле зрения. Количество их увеличивается при воспалительных процессах (эпидидимиты, простатиты, уретриты, везикулиты) различной этиологии. При пиоспермии дифференцируют лейкоциты в мазках, окрашенных по Романовскому, для выявления микрофлоры окрашивают мазки по Граму и Цилю–Нильсену, а также проводят посев эякулята. Эпителиальные клетки в нормальном эякуляте могут быть обнаружены в незначительном количестве. Это клетки призматического эпителия мочеиспускательного канала, придатка яичка и клетки эпителия предстательной железы. При воспалительных процессах их может быть значительное количество. Они имеют вид круглых клеток мелких размеров с признаками жировой дистрофии. Гигантские многоядерные клетки диаметром около 20–25 мкм встречаются редко. Это могут быть клетки сперматогенеза и клетки, характерные для хронического воспаления. Дифференцируются они в окрашенных препаратах. 176 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Макрофаги, фагоцитирующие сперматозоиды (сперматофаги) – круглые большие (диаметром 20–35 мкм) клетки со светлой, часто вакуолизированной цитоплазмой, в которой удается рассмотреть головки фагоцитированных сперматозоидов. По периферии сперматофагов иногда видны выступающие хвосты сперматозоидов. Макрофаги обнаруживаются при воспалительных процессах, сперматофаги – при застое спермы различного происхождения (длительное половое воздержание, при облитерации семявыносящего протока и др.). Липоидные тельца («лецитиновые зерна») – мелкие матовые образования округлой формы, в нормальном эякуляте содержатся в значительном количестве, отражают гормональную функцию простаты. При простатите и раке простаты количество их уменьшается, иногда до полного исчезновения. Амилоидные тельца (конкременты) имеют овальную или округлую форму, характерное слоистое строение с концентрической исчерченностью, напоминают зерна крахмала, центральная часть их мелкозернистая желтого цвета. Обнаруживаются при застое секрета предстательной железы (аденома или гипертрофия простаты, иногда при воспалении предстательной железы). Кристаллы Бетхера – бесцветные удлиненной формы, образуются при охлаждении эякулята в случае недостаточного сперматогенеза (гипоспермии) или при простатите. Они представляют собой фосфорнокислую соль спермина. Слизь в нормальном эякуляте отсутствует. При простатите и везикулите в эякулят попадает большое количество густой липкой вязкой слизи, которая обволакивает сперматозоиды и затрудняет их подвижность, что ведет к снижению их оплодотворяющей способности. При исследовании нативного материала количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток сперматогенеза, липоидных телец, амилоидных конкрементов выражают в среднем на одно поле зрения. Если имеется необходимость, то все перечисленные элементы эякулята можно подсчитать, как подсчитывают сперматозоиды в камере Горяева (см. ниже). Этот прием позволяет врачу-клиницисту следить за эффективностью лечения воспалительных заболеваний половых органов. Определение количества сперматозоидов в 1 мл и во всем объеме эякулята Подсчет обездвиженных сперматозоидов осуществляется в камере Горяева. Реактивы для обездвиживания сперматозоидов. 1. 1,0 мл 40% нейтрального формалина и 100 мл дистиллированной воды. 2. 1,0 мл формалина, 5,0 г гидрокарбоната (бикарбоната) натрия, вода до 100 мл. 3. Жидкость Рубенкова: 0,1 г основного фуксина, 0,02 мл краски Романовского, 0,2 мл концентрированной карболовой кислоты, 0,1 мл глицерина, 2 мл 96° этанола, 100 мл 9 г/л хлорида натрия. Эта жидкость Глава 7. Исследование выделений из мужских половых органов 177 окрашивает сперматозоиды, что позволяет наряду с подсчетом общего количества сперматозоидов изучить их морфологию. Эякулят после перемешивания разводят в 20 раз раствором для обездвиживания сперматозоидов в пробирке. Сперму набирают в пипетку от гемометра Сали до метки и вводят в 0,4 мл разводящей жидкости. Тщательно перемешивают и заполняют заранее подготовленную счетную камеру Горяева так же, как для подсчета форменных элементов крови. Через несколько минут производят подсчет сперматозоидов в пяти больших разграфленных квадратах, расположенных по диагонали при увеличении: окуляр 7, объектив 40 с опущенным конденсором. Подсчитывают только те сперматозоиды, головки которых лежат внутри квадратов. Полученное число умножают на 106, в результате получают количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, а затем умножают на объем эякулята и получают общее количество сперматозоидов. В норме в 1 мл спермы содержится 60–120·106 сперматозоидов, во всем эякуляте количество сперматозоидов превышает 120·106, в среднем 150–450·106. Определение числа неподвижных сперматозоидов в счетной камере Сперма разводится теплым изотоническим раствором хлорида натрия в 20 раз. Заполняют камеру Горяева и подсчитывают количество неподвижных сперматозоидов так же, как описано выше. Расчет процентного содержания неподвижных сперматозоидов производят следующим образом, исходя из пропорции: а·100 Х= б где а – количество неподвижных сперматозоидов, б – общее количество сперматозоидов. Результат выражают в процентах. Пример. Содержание сперматозоидов в 1 мл равно 80·106, из них неподвижных 16·106. Отсюда количество неподвижных форм 16·100 Х= =20% 80 У здоровых людей неподвижные сперматозоиды составляют 10–20%. Кинезисграмма – это процентное соотношение сперматозоидов с различной подвижностью. Количество подвижных сперматозоидов является главным критерием при оценке их полноценности. Активноподвижные сперматозоиды обладают быстрым целесообразным поступательно- вращательным движением с перемещением в поле зрения. Малоподвижные сперматозоиды двигаются медленно, совершая колебательное, манежное движение или подергивание на месте. 178 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводят с использованием «окошечка Фонио» для ограничения поля зрения. Исследование проводят при температуре 20– 25°С. На сухое предметное стекло наносят каплю перемешанного эякулята, покрывают покровным стеклом, избегая попадания пузырьков воздуха. Подсчитывают в нескольких полях зрения не менее 100 клеток, отмечая количество активноподвижных, малоподвижных и неподвижных. Рассчитывают процентное соотношение сперматозоидов с различной подвижностью. Для общей визуальной оценки можно использовать шкалу в баллах: 4 – активная подвижность (все сперматозоиды обладают прямолинейной подвижностью со значительной скоростью), 3 – хорошая подвижность (большинство сперматозоидов обладает прямолинейной подвижностью, но она несколько снижена), 2 – посредственная подвижность (небольшое количество двигается поступательно), 1 – плохая подвижность (поступательное движение сперматозоидов отсутствует), 0 – полное отсутствие движения сперматозоидов. Определение мертвых и живых сперматозоидов: окрашивание по Блуму. На предметное стекло наносят каплю спермы, рядом две капли водного раствора кислого (50 г/л) эозина, капли смешивают, через несколько секунд добавляют каплю водного раствора нигрозина (100 г/л), перемешивают и через несколько секунд делают тонкий мазок при помощи шлифованного стекла. Мазок высушивают и исследуют с помощью иммерсионного объектива. Подсчитывают не менее 200 клеток, выделяя отдельно живые и мертвые сперматозоиды. Мертвые сперматозоиды окрашены в красно-фиолетовый цвет, живые – бесцветные. Можно окрашивать одним эозином без нигрозина, однако при окраске с нигрозином сперматозоиды выглядят более контрастно. В нормальном эякуляте живые сперматозоиды составляют 90–95% от общего количества. 4. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОКРАШЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (Окраска по Паппенгейму) На мазок наносят раствор краски-фиксатора Май–Грюнвальда на 3 мин. Затем препарат ополаскивают водой и заливают на 5–10 мин рабочим раствором краски Романовского, который готовят перед употреблением из расчета 1 капля краски Романовского на 1 мл дистиллированной воды. Препарат промывают проточной водой, высушивают и исследуют с использованием иммерсионной системы. Время окраски может быть изменено в зависимости от качества красителя. В окрашенном препарате подсчитывают не менее 200 сперматозоидов и выражают в процентах количество нормальных и патологических форм, количество клеток сперматогенеза. Молодые или незрелые формы сперматозоидов имеют вокруг головки и шейки остаток цитоплазмы («воротничок» или «капюшон»), наблюдаются при час- Глава 7. Исследование выделений из мужских половых органов 179 тых половых сношениях и неспособны кА оплодотворению. В норме составляют не более 2%. Старые формы сперматозоидов с гиперхромией, ахромией, вакуолизацией головки появляются в семенной жидкости после продолжительного полового воздержания и непригодны для оплодотворения. В нормальном эякуляте их не более 4%. К патологическим формам относят Б сперматозоиды: макро-, микро-, конические головки, клювовидные, двуглавые с одной шейкой и хвостом, с раздвоенными головками, без шейки, с утолщенной, изогнутой О^ шейкой, с несколькими хвостами, акросомы или без ядра и др. (рис. 11). 1 2 1 без ъ—- У здоровых мужчин с нормальной спермой патологические формы сперматозоидов обычно не встречаются, но их количество при нормоспермии может достигать не более 20%. Среди патологических форм нормального эякулята 10–15% приходится на патологию головки, 2–5% – тела, 2–9% – хвоста. При секреторной форме бесплодия выявляются сперматозоиды с патологией головки и тела. Патология хвоста обычно экскреторного происхождения и возникает при прохождении сперматозоида по Рис. 11. Нормальные и патосемявыносящим путям. логические формы сперматоКлетки сперматогенеза в нормальной зоидов: А – нормоспермия, сперме составляют 0,5–2% по отношению к 1 – нормальные сперматозоколичеству сперматозоидов. Сперматогонии иды, 2 – юные формы сперв норме не обнаруживаются, встречаются матозоидов; Б – патоспер-мия, обычно сперматиды. При бесплодии 1 – изменения головки, 2 – изменения шейки, 3 – изсекреторного типа процент их значительно менения хвоста, 4 – старческие повышается, появляются более молодые формы. клетки сперматогенеза. Микроскопическое исследование спермы выявляет следующие состояния: аспермия – отсутствие в сперме сперматозоидов и клеток сперматогенеза; азооспермия – отсутствие сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза; астеноспермия – характеризуется сниже- Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 180 Глава 7. Исследование выделений из мужских половых органов нием процента активноподвижных сперматозоидов; олигозооспермия – уменьшение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята; тератоспермия – увеличение процента патологических форм сперматозоидов; некроспермия – увеличение количества мертвых сперматозоидов; акинезис – состояние, при котором неподвижные сперматозоиды после «оживления» начинают двигаться. Таблица показателей нормы для оценки спермограммы (по данным ВОЗ) Показатель спермограмм ы Срок воздержания Цвет Что означает показатель Нормы ВОЗ Коментарий Количество суток полового воздержания перед анализом 2-7 сут. При несоблюдении сроков воздержания результат анализа не может быть сравнен с эталоном и спермиологический диагноз в этом случае следует считать некорректным. Средние сроки воздержания являются оптимальными для исследования эякулята. Повторный анализ следует сдавать с тем же сроком воздержания, что и первый Красный или бурый цвет свидетельствуют о присутствии крови, что может быть вызвано наличием опухоли, камней в предстательной железе или Цвет эякулята Сероватый рН Соотношение отрицательных и положительных ионов 7,2 и более Время разжижения Время разжижения спермы до норм вязкости До 60 минут 181 травмами. Желтоватый оттенок может быть вариантом нормы или свидетельствоват ь о заболевании желтухой или приема некоторых витаминов Экспертами ВОЗ ограничено только нижнее значение рН. Однако, не только снижение рН ниже 7,2, но и его увеличение выше 7,8 в большинстве случаев свидетельствует о наличии воспалительного процесса в придаточных половых железах Увеличение срока разжижения, как правило, является следствием длительно текущих воспалительных процессов в придаточных половых железах, например, в простате (простатит), семенных пузырьках (везикулит), или ферментной недостаточности. Вязкость (консистенц ия) Вязкость эякулята. Измеряется в сантиметрах нити, при которой она формируется в каплю и отделяется от пипетки или специаль- 0,5 -2 см Считается время разжижения одним из важнейших спермиологических показателей. Очень важно, чтобы сперматозоиды максимально быстро получали возможность активного передвижения. При длитель-ном разжижении сперматозо-, иды, передвигаясь в вязкой среде, быстрее теряют биологически доступную энергию (АТФ), дольше находятся во влагалище, кислая среда которого значительно снижает их подвижность, а следовательно, и их способность к оплодотворению Причины увеличения вязкости те же, что и при увеличении времени разжижения Плотность сперматозои дов Общее количество ной иглы Количество сперматозоидов в 1мл. эякулята Плотность сперматозоидов, 20 млн. и более 40 млн. и более Увеличение или снижение плотности сперматозоидов определяется как полизооспермия или олигозооспермия соответственно. ерхняя граница нормы показателя плотности сперматозоидов не ограничена. Пациенты с олигозооспермией нуждаются в динамическом наблюдении. Причины изменения плотности сперматозоидов до конца не изучены. Считается, что они являются следствием эндокринных расстройств, нарушений кровотока в органах мошонки, токсических или радиационных воздействий на яичко (усиливающих или угнетающих сперматогенез), воспалительных процессов и, реже, нарушений иммунитета Причины возможного сперматозои дов умноженная объем спермы на Подвижност ь сперматозои дов Способность к передвижению. Оценивается по 4 основным группам: 1. Активноподвижные с прямолинейным движением (А) 2. Малоподвижные с прямолинейным движением (В) 3. Малоподвижные с колебательным или вращательным движением (С) 4. Неподвижные (Д) Тип А>25%, либо А+В>50% через 60 мин. после эякуляции Морфология Содержание в эякуляте сперматозоидов, имеющих нормальное строение и способных к оплодотворению Более 15% несоответствия нормам те же, что и в предыдущем пункте Снижение подвижности сперматозоидов называется астенозооспермией . Причины появления астенозооспермии до конца не ясны. Известно, что астенозооспермия может быть следствием токсических или радиационных воздействий, воспалительных процессов или иммунологических факторов. Также имеет значение и экологическая обстановка. Астенозооспермия часто наблюдается у людей, работающих при повышенной температуре (повар, банщик, работник «горячего цеха» и др.) Не существует единого мнения специалистов как по вопросу оценки морфологии сперматозоидов, так и по нормативным значениям содержания нормальных сперматозоидов в эякуляте. Поэтому, оценка морфологии сперматозоидов – один из самых субъективных и неоднозначных разделов в спермиологическом исследовании. Обычно, морфологически нормальные сперматозоиды составляют 4060%. В России диагноз тератоспермии, т.е. «уродливая сперма», ставится в тех случаях, когда количество имеющих нормальное строение сперматозоидов составляет более 20%. Ухудшение морфологических показателей часто носит временный характер и встречается при стрессах, токсических воздействиях и в других случаях морфологическая картина эякулята также зависит от экологической обстановки в Живые сперматозои ды Клетки сперматоген еза (незрелые половые клетки) Содержание живых сперматозоидов в эякуляте в процентах Клетки сперматоге-неза – это клетки эпителия семенных канальцев яичка Более 50% 0-2% регионе проживания пациента. Как правило, количество патологических форм сперматозоидов увеличивается у жителей промышлен-ных зон Содержание в эякуляте более 50% мертвых сперматозоидов называется некроспермией. Некроспермия, также как и нарушение морфологии, часто носит временный характер. К возможным причинам некроспермии относят отравление, инфекционное заболевание, стресс и др. Длительно существующая некроспермия свидетельствует о тяжелых расстройствах сперматогенеза Всегда встречаются в эякуляте. Значительное количество клеток сперматогенеза встречается при Агглютинаци я сперматозои дов Агглютинация сперматозоидов – это склеивание сперма-тозоидов между со-бой, что препятствует их поступательному движению В норме быть не должно Лейкоциты Белые кровяные тельца. Имеются всегда 1•106/л (3-4 в стандартно м поле зрения) Эритроциты Красные кровяные тельца В норме быть не должно секреторной форме бесплодия Истинная агглютинация встречается редко и свидетельствует о нарушениях в иммунной системе. Следует отличать агглютинацию от агрегации сперматозоидов. В отличие от агрегатов, при истинной агглютинации склеиваются только сперматозоиды, и образовавшиеся из них «розетки» не содержат клеточных элементов Превышение нормы говорит о наличии воспаления в половых органах (простатит, везикулит, орхит, уретрит и т.д.) Присутствие эритроцитов в сперме может быть связано с опухолями, травмами половых органов, наличием камней в простате, везикулитом. Это тревожный симптом, требующий серьезного внимания! Амилоидные тельца Лецитиновы е зерна Слизь Формируются в результате застоя секрета простаты Вырабатываются предстательной железой. Количество не подсчитывается В норме быть не должно Появляются при застое секрета простаты Стандарты ВОЗ отсутствую т Содержащаяся в эякуляте слизь Стандарты ВОЗ отсутствую т Обозначаются как «Присутствуют/отсутствую т (+/-)». Малое количество лецитиновых зерен свидетельствует о снижении функций предстате-льной железы Большое количество слизи свидетельствует о возможном воспалении придаточных половых желез 5. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа расположена у места выхода мочеиспускательного канала из мочевого пузыря между лонным сочленением и прямой кишкой. Она состоит из 30–50 трубчато-альвеолярных железок. Выводные протоки простаты открываются в мочеиспускательный канал на перекрестке мочевыделительного и семявыносящего трактов, поэтому предстательная железа легко вовлекается в воспалительные процессы. Основной функцией предстательной железы является выработка секрета, необходимого для поддержания жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. У мужчин зрелого возраста простата продуцирует за сутки от 0,1 до 3 мл секрета. Отделяемое простаты получают путем массажа железы после 4–5-дневного полового воздержания, после предварительного мочеиспускания, которое предупреждает присоединение к секрету простаты отделяемого уретры. Можно исследовать осадок мочи, полученной после массажа простаты, так как часто секрет затекает в мочевой пузырь. Нормальный секрет предстательной железы – это густая вязкая мутная жидкость со специфическим запахом цветов каштана, обусловленным спермином. Химический состав секрета простаты весьма сложен. Реакция его слабощелочная (рН=7,6–8,4). Приготовление препаратов. Полученный секрет предварительно просматривают в нативном препарате, для чего каплю жидкости помещают на предметное стекло и покрывают покровным. Мочу, полученную после массажа простаты с целью исследования на элементы секрета простаты, центрифугируют, препараты готовят из осадка. По необходимости готовят мазки и окрашивают их по Романовскому, метиленовым синим, по Граму и др. Микроскопическое исследование. В нативном препарате в норме выявляется от 0 до 10 лейкоцитов в поле зрения. Количество их увеличивается при воспалительных процессах. Однако есть указания, что на их увеличение влияет ряд факторов (техника массажа, примесь содержимого уретры, сексуальная активность и др.), что нужно учитывать при оценке количества лейкоцитов. Эритроциты в нормальном секрете единичные, попадают при энергичном массаже предстательной железы. Увеличение количества эритроцитов наблюдается при воспалительных процессах, новообразованиях. Эпителиальные клетки в норме встречаются редко. Выводные протоки предстательной железы выстланы цилиндрическим и частично переходным эпителием. Десквамация эпителия резко увеличивается при воспалительных процессах и опухолях. Эпителиоциты имеют вид круглых клеток с признаками жировой дистрофии, встречаются вместе с лейкоцитами. Амилоидные конкременты (тельца) желтоватого цвета с концентрической исчерченностью представляют собой сгущенный секрет железы, имеют овальную или округлую форму, слоистое строение. Наличие их указывает на застой секрета в железе, что может иметь место при хронических воспалительных процессах, аденомах, гипертрофии предстательной железы у лиц пожилого возраста. Липоидные тельца (лецитиновые зерна) – мелкие белесоватые, преломляющие свет образования, специфический продукт секреции эпителия предстательной железы. Они придают секрету молочный вид. В нормальном секрете находятся в большом количестве. Уменьшение их количества наблюдается при простатитах. При злокачественных опухолях число их резко уменьшается вплоть до полного исчезновения. Кристаллы Бетхера напоминают по форме кристаллы Шарко– Лейдена. Окрашиваются в синий цвет при добавлении раствора Люголя. Появляются в секрете при простаторее. При аденоме предстательной железы наблюдается ретенционный синдром (застой). В застоявшемся секрете выявляются макрофаги, многоядерные клетки типа инородных тел и амилоидные тельца, кристаллы холестерина. При распаде опухоли простаты можно обнаружить элементы злокачественного новообразования, которые дифференцируются по характерным морфологическим признакам злокачественности. Клетки чаще встречаются в виде комплексов. Исследуются препараты, окрашенные по Романовскому. Глава 8. Исследование транссудатов и экссудатов 183 Таблица 11 Глава 9. ИССЛЕДОВАНИЕ транссудат экссудат Цвет Лимонно-желтый Лимонно-желтый, зеленовато-желтый, бурый, желтый, буровато-красный, кровянистый, молочно-белый Характер Серозный Серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический Мутность Прозрачный или слегка мутноватый Разная степень помутнения Относительная плотность <1,015 >1,015 Свертываемость Не свертывается Свертывается Белок <30 г/л >30 г/л Проба Ривальта Отрицательная Положительная Клеточный состав В основном лимфоциты, мезотелиальные клетки Различные лейкоциты, макрофаги, мезотелий, частью в состоянии пролиферации (разное количество), эритроциты, кристаллы холестерина, липофаги, капли жира, элементы злокачественных новообразований Бактериальный состав Обычно стерилен Микобактерии туберкулеза, стрептококки, стафилококки ТРАНССУДАТОВ И ЭКССУДАТОВ 9.1. СЕРОЗНЫЕ ПОЛОСТИ И ИХ СОДЕРЖИМОЕ К серозным полостям относят плевральную, брюшную полость, полость перикарда. Серозные полости представляют собой узкие щели, образованные покрывающими органы висцеральным и париетальным листками серозной оболочки. Серозные оболочки состоят из нескольких слоев эластических и коллагеновых волокон с кровеносными и лимфатическими сосудами; покрыты слоем мезотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране. У здорового человека в полости плевры, брюшины, перикарда имеется незначительное количество жидкости, которое только увлажняет покровы органов и способствует легкому скольжению их при дыхании, перистальтике, работе сердца. При некоторых патологических состояниях в этих полостях может накапливаться значительное количество жидкости. В соответствии с существующей классификацией выпотные жидкости делят на экссудаты и транссудаты (табл. 11). Отдельно выделяют жидкость кистозных образований. Транссудаты появляются вследствие разнообразных причин: изменения проницаемости сосудистых стенок; повышения внутри капиллярного давления; расстройства местного и общего кровообращения (при сердечно-сосудистой недостаточности, циррозах печени; снижении онкотического давления в сосудах; нефротическом синдроме и др.). Обычно это прозрачная жидкость светло-желтого цвета слабощелочной реакции. Изменение цвета и прозрачности может наблюдаться в геморрагических и хилезных транссудатах. Относительная плотность жидкости колеблется от 1,002 до 1,015, белок имеет концентрацию 5–25 г/л. Экссудаты образуются в результате воспалительных процессов вызываемых различными причинами. Это жидкость щелочной реакции, относительная плотность которой выше 1,018, а концентрация белка более 30 г/л. Экссудаты бывают серозные и серозно-фибринозные (при ревматических плевритах, плевритах и перитонитах туберкулезной этиологии), серозно-гнойные и гнойные (при бактериальных плевритах и перитонитах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях, реже при инфаркте легкого, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лим Свойства Выпотная жидкость фоузлами, а также при разрыве лимфатических сосудов, обусловленном травмой или опухолью), холестериновые (застарелые, осумко-ванные выпоты, содержащие кристаллы холестерина), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры). Выпотные жидкости получают путем пункции соответствующей полости. Полученный материал собирают в чистую сухую посуду. С целью предотвращения свертывания добавляют цитрат натрия из расчета 1 г на 1 л жидкости или раствор цитрата натрия (38 г/л) в соотношении 1:9. Транссудаты и экссудаты -- выпотные жидкости, которые могут появляться в плевральной и брюшной полости, в полости перикарда и суставных сумок при патологических состояния различной этиологии. Плевральная жидкость образуется между двумя листками плевры. Плевра разделяется на висцеральную (легочную), покрывающую паренхиму легких и париетальную, выстилающую стенки грудной полости. Висцеральная и париетальная плевра соединяются в области корня легкого. Плевральная полость представляет собой узкую щель в норме, заполненную небольшим количеством жидкости, являющейся, как бы смазочным материалом, который способствует скольжению легкого при дыхании. Серозные оболочки состоят из нескольких слоев эластичных и коллагеновых волокон с кровеносными и лимфатическими сосудами, покрыты базальной мембраной и слоем мезотелиальных клеток. Вся поверхность плевры диффузно покрыта микроворсинками, которые увеличивают поверхность плевры. Это обуславливает более активный обмен веществ. Прикосновение микроворсинок одной плевральной поверхности к противоположной обеспечивает поддержание определенного слоя жидкости. Образуется плевральная жидкость путем пассивной транссудации. В плевральной полости происходит непрерывная смена полостной жидкости: ее образование и всасывание. В течение суток через плевральную полость проходит объем жидкости, примерно равный 27% объема плазмы крови. В физиологических условиях образование жидкости и всасывание ее уравновешено. Различные патофизиологичные состояния меняют проницаемость в плевральных листках, нарушаются механизмы всасывания и циркуляции жидкости и приводят накоплению жидкости в плевральной полости. Брюшина – это соединительно-тканная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости (париетальная) и поверхность, покрывающая расположенные в ней органы (висцеральная-органная). Между висцеральной и париетальной брюшиной образуется щелевидная полость сложной формы. Гистологическое строение серозной оболочки неодинаковое в разных отделах и органах. На внутренней, обращенной в брюшную полость поверхности брюшины, располагаются мезотелиоциты. Мезотелиальная выстилка играет важную роль в функции брюшины, особенно в процессах всасывания жидкости, коллоидов и нерастворенных частиц. Брюшина участвует в водно-минеральном обмене, играет роль защитного барьера, обеспечивает подвижность органов брюшной полости и стерильность ее содержимого. Транссудация жидкости в брюшную полость осуществляется в основном в венулах брюшины, резорбция – в сосудах лимфатической системы Уникальные свойства брюшины определяются не только ее сосудистой системой, но также и межуточным веществом, включающим гликозаминогликаны, осуществляющие перенос жидкости, коллоидных и кристаллоидных растворов. Вблизи мелких кровеносных сосудов брюшины выявляются макрофаги, которые играют важную роль в защите внутренней среды организма. Их функция определяется способностью регулировать деятельность других систем – иммунной, фибринолиза, а также способностью интенсивно поглощать и перерабатывать чужеродные вещества, поступающие в организм. Кроме макрофагов, тучных клеток, в брюшине можно обнаружить фибробласты, отдельные нейтрофилы, лимфоциты. Макрофаги имеются также в лимфатических узлах брюшной полости, через которые проходит лимфа, оттекающая от различных отделов брюшины. Перикард – околосердечная сумка, представляющая собой замкнутое образование, окружающее сердце и состоящее из двух листков: париетального (собственно перикард) и висцерального (эпикард). Перикард по строению подобен другим серозным оболочкам – плевре и брюшине. Все серозные оболочки имеют общее происхождение и сходные функции. Размеры межперикардного промежутка различны в норме и патологии. Лимфатические и кровеносные сосуды серозных листков перикарда принимают участие в процессах обмена перикардиальной жидкости. В соответствии с существующей классификацией выпотные жидкости, вне зависимости от места их нахождения, делят на экссудаты и транссудаты Отдельно выделяют жидкости кистозных образований. Жидкости, скапливающиеся в полостях при нарушении местного и общего кровообращения, называются транссудатами. Образуются они за счет пропотевания сыворотки крови через стенку кровеносных сосудов вследствие изменившихся условий кровообращения. Образование транссудатов может быть вызвано увеличением венозного давления, которое имеет место при недостаточности кровообращения. Транссудаты могут возникать при снижении онкологического давления (при заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии). Транссудация является результатом увеличения проницаемости капиллярных сосудов, которая может быть вызвана токсическим воздействием, при аллергических реакциях. Транссудаты представляют собой прозрачную, бесцветную или светложелтую жидкость. При желтухах могут быть темно-желтого или золотистого цвета. Транссудаты свертываются медленно, после длительного стояния. Если в транссудате имеется примесь крови, то свертывание происходит быстро. Относительная плотность транссудатов не превышает 1,015. Количество белка в транссудатах колеблется от 5-25 г/л. В транссудатах преобладают альбумины, альбумино/глобулиновый коэффициент 2-4. Лейкоцитов содержит менее чем 1· 106/л. Клеточный состав преимущественно мезотелиальный. У сердечных и почечных больных транссудат богат сохранившимися клетками мезотелия различной величины и формы. Иногда они встречаются в виде пластов и крупных симпластов. Встречаются единичные лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Если присоединяется воспалительный процесс нарастает число нейтрофилов, уменьшается количество клеток мезотелия. Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение содержания белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5. Проба Ривальта отрицательная. Экссудаты образуются в результате воспалительных процессов, вызываемых различными причинами. Чаще всего экссудаты возникают как осложнение инфекционных заболеваний. Различная степень остроты, распространенности воспалительных изменений, особенности этиологического фактора определяют разнообразие воспалительных выпотов (экссудатов). В целом все экссудаты отличаются большой относительной плотностью (более 1,018), большим содержанием белка (30,0 г/л и более) и фибриногена, часто быстро свертываются при стоянии. Для экссудатов (по сравнению с транссудатами) характерен более высокий уровень активности ЛДГ более высокий ферментный (выше 0,6) и белковый (выше 0,5) коэффициент (отношение содержания фактора в выпоте к содержанию в сыворотке крови). Альбумино-глобулиновый коэффициент от 0,5 до 2, лейкоцитов более 1·10б/л. Нередко скопление жидкости в серозных полостях происходит по смешанному механизму. Так, например, при воспалении плевры у больного недостаточностью кровообращения скоплению жидкости в плевральной полости могут способствовать застойные явления. При воспалении серозных оболочек у больных с заболеваниями почек с наклонностью к отекам, образуется выпот смешанного характера. Способствующими факторами могут быть снижение лимфатического оттока из полости, снижение давления в плевральной полости при ателектазе доли легкого, геморрагические диатезы По характеру экссудаты могут быть серозными, серозно-фибринозными, серозно-гнойными, гнойными, геморрагическими, хилезными, холестериновыми. Это деление условное, так как в разные стадии заболевания характер воспалительной реакции может измениться. Цвет и консистенция экссудатов зависит от их состава, а также от характера микробной флоры, вызывавшей экссудативный процесс. Серозный экссудат прозрачен, желтоватого цвета. Если при стоянии быстро образуется сгусток фибрина, такой экссудат называется серознофибринозным (при крупозной пневмонии, ревматических плевритах, плевритах и перитонитах туберкулезной этиологии, уремии). Серозно-гнойные и гнойные экссудаты мутные, желтоватозеленоватого цвета, густой консистенции, содержат много разрушенных лейкоцитов. Гнойный экссудат часто развивается вслед за серозно-фибринозным воспалением. Процесс обычно односторонний, наблюдается при прорыве абсцесса легкого в полость плевры, бронхо-плевральных свищах, вызывается стрептококками и другими бактериями. Гнойный экссудат редко полностью рассасывается, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота, иногда выпот превращается в холестериновый экссудат. Гнилостный экссудат возникает при попадании в серозные полости гнилостных микроорганизмов из очагов гангренозного распада тканей – анаэробов (гангрена легкого, распадающаяся раковая опухоль, септический инфаркт и т. д.). Экссудат мутный с неприятным гнилостным запахом, грязно-серого цвета. Геморрагический экссудат красноватого или буровато-коричневого цвета, содержит значительное количество эритроцитов. Чтобы отличить травматическую примесь крови, попавшей во время пункции, от геморрагического экссудата, вопот центрифугируют. Если после центрифугирования жидкость становится желтого цвета с красным осадком, можно думать о травматической примеси крови. Если эритроциты имелись в плевральной жидкости до пункции (торакоцентеза), то при микроскопическом исследовании будем видеть макрофаги, содержащие включения гемоглобина или эритроциты. Гемолиз эритроцитов наблюдается редко, так как осмотическое давление в плевральной жидкости, такое же, как в сыворотке крови. Геморрагические экссудаты наблюдаются чаще всего при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, геморрагических диатезах, при травмах, эмболии легочной артерии и других заболеваниях. При туберкулезе геморрагические экссудаты чаще встречаются при бугорковом обсеменении плевры и брюшины. При распространенных туберкулезных плевритах чаще образуются серозные экссудаты. При травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки повторное исследование экссудата способствует выяснению, продолжается ли кровотечение. При прекращении кровотечения число свежих, неизмененных эритроцитов уменьшается, в экссудате обнаруживается много макрофагов с фагоцитированными эритроцитами. При присоединении воспалительного процесса геморрагический экссудат принимает гнойный характер. У больных с геморрагическими диатезами при поражении серозных оболочек экссудат, как правило, имеет геморрагический характер. Пропотевание геморрагической жидкости в серозные оболочки нередко бывает при отсутствии воспаления, вследствие геморрагического диатеза Хилезные экссудаты мутные, молочного цвета. Возникают при попадании в серозную полость лимфы из крупных лимфатических сосудов или протоков при травме, прорастании их опухолью, при абсцессе, филляриатозе, после хирургического вмешательства и по другим причинам. Хилоторакс может явиться осложнением увеличения лимфатических узлов, аневризмы грудной аорты и др. Молочный цвет обусловлен наличием хиломикронов или изменением лецитиновых комплексов. Хилезный выпот после центрифугирования остается мутный, при добавлении в пробирку с экссудатом 1-2 капли этилового спирта помутнение исчезает. При стоянии на дно пробирки осаждаются форменные элементы – эритроциты, лейкоциты, мезотелиоциты, а при наличии новообразований и его элементы. Холестериновые (хилезоподобные) экссудаты образуются из застарелых осумкованных гнойных выпотов, иногда они имеют давность в несколько лет. Выпот любой этиологии может приобрести характер холесттеринового, но чаще это наблюдается при туберкулезе и ревматоидном плеврите. Эту жидкость достать трудно. Она густая, желтоватого или желтобурого цвета с перламутровым шелковистым блеском. Макроскопически видны слепки кристаллов холестерина. При микроскопии выявляются жироперерожденные клетки, продукты клеточного распада, капли жира, кристаллы холестерина типичной ромбовидной формы с обломанным углом в виде ступенек. Холестериновый экссудат носит хронический характер. Плевра утолщена или обызвествлена, в отличие от хилоторакса, при котором плевра не изменена, процесс характеризуется острым течением. 9.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ Цвет жидкости различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты обычно желтовато-зеленые с бурым оттенком от наличия крови. Большая примесь крови придает жидкости красно-бурый оттенок (геморрагический экссудат). Молочно-белый цвет характерен для хилезных экссудатов. Холестериновый экссудат желтовато-буроватый, иногда с коричневым оттенком. Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 184 Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные, хилезные – мутные. Определение относительной плотности проводят с помощью урометра методами, описанными в разделе «Исследование мочи». Количественное определение белка осуществляют так же, как в моче с сульфосалициловой кислотой (30 г/л). Поскольку в выпотной жидкости всегда содержится белок в значительно большем количестве, чем в моче, готовят основное разведение выпотной жидкости в 100 раз, для чего к 0,1 мл выпотной жидкости приливают 9,9 мл раствора хлорида натрия (9 г/л). При очень высоком содержании белка в экссудате разведение можно продолжать, пользуясь основным разведением. Расчет производят по калибровочному графику с учетом степени разведения жидкости. Проба Ривальта предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта. Ход определения. В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллированной водой, подкисленной 2–3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1–2 капли исследуемой жидкости. Если падающие капли образуют беловатое облачко (напоминает дым от сигареты), опускающееся до дна цилиндра, – проба положительная. В транссудате помутнение по ходу капли не появляется либо проявляется очень слабо и быстро исчезает. Проба Ривальта не всегда позволяет отличить транссудат от экссудата при смешанных жидкостях. Большое значение для их отличия имеет микроскопическое исследование. Отличительные признаки транссудатов и экссудатов Свойства Цвет Характер Мутность Свертываемость Белок Проба Ривальта Клеточный состав Выпотная жидкость транссудат экссудат Лимонно-желтый Лимонно-желтый, зеленовато-желтый, бурый, буровато-красный, кровянистый, молочнобелый Серозный Серозный, серозногнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный Прозрачный Разная степень помутнения Не свертывается Свертывается Менее 30 г/л Более 30 г/л Отрицательная Положительная Преобладают Различные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, липофаги, Глава 8. Исследование транссудатов и экссудатов мезотелиальные клетки Бактериальный состав Обычно стерилен 185 мезотелий, частично в состоянии пролиферации, эритроциты, кристаллы холестерина, нейтральный жир, элементы злокачественных новообразований Микобактерии туберкулеза, стрептококки, стафилококки 9.3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Микроскопическое исследование выпотных жидкостей проводят после центрифугирования в течение 5–10 мин при 1500–3000 об./мин и приготовления препаратов из осадка. Микроскопическое исследование следует производить в нативных и окрашенных препаратах. Нативные препараты. Каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом, микроскопируют, используя окуляр 7, объектив 40. Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно судить о характере патологического процесса, количестве клеточных элементов, преобладании различных форменных элементов, наличии комплексов клеток опухолевой природы, кристаллов и других элементов. Лейкоциты в небольшом количестве (до 10–15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения. Особенно их много в гнойном экссудате. Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах. Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве за счет травматической примеси крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содержат очень много эритроцитов. Клетки мезотелия – крупные клетки размером до 25 мкм и более. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, располагаются одиночно, иногда в виде скоплений. Иногда выявляются выраженные дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы (перстневидные клетки). Опухолевые клетки расположены обычно в виде комплексов без четких границ с выраженными признаками полиморфизма величины и формы. Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых капель, окрашивающихся суданом III в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с выраженным клеточным распадом и в хилезных экссудатах. Кристаллы холестерина – бесцветные прозрачные пластинки с обломанными углами в виде ступенек. Обнаруживаются в старых осум- кованных холестериновых экссудатах, чаще туберкулезной этиологии. Окрашенные препараты. Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. Препарат готовят так же, как мазок крови, высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими красителями. Клеточные элементы экссудатов окрашиваются быстрее, чем элементы крови, поэтому время окраски сокращается до 8–10 мин. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов. В окрашенных препаратах обнаруживают следующие клеточные элементы. Нейтрофилы – преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительного процесса. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер, кариорексис и кариолизис вплоть до клеточного распада) наблюдаются при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Ней-трофилы с явлением фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах. Лимфоциты являются преобладающими клетками серозного экссудата (до 80–90% всех лейкоцитов). В небольшом количестве встречаются и в транссудатах. Морфология их не отличается от таковой в периферической крови. Эозинофилы рассматривают как проявление аллергического процесса. Преобладание эозинофилов (20–70% всех лейкоцитов – 186 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ эозинофильный плеврит) наблюдается при ревматических выпотах, туберкулезе, опухолях, паразитарных заболеваниях (см. Приложение I, рис. 38). Плазматические клетки могут встречаться при затяжном характере воспаления серозных оболочек. Гистиоциты – тканевые моноциты, клетки различных размеров с нежной структурой ядра моноцитоидной формы и серовато-голубой цитоплазмой. Часто обнаруживаются в гнойных экссудатах в период санации полости. Макрофаги – полиморфные клетки с ядром неправильной, бобовидной формы с включениями в цитоплазме (см. Приложение I, рис. 39). Обнаруживаются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах. Клетки мезотелия выстилают серозные оболочки (покровный эпителий). Они крупных размеров (до 30 мкм) округлой формы с центрально, иногда эксцентрично расположенным круглым ядром и широкой цитоплазмой, окрашенной от серого до темно-голубого цвета (см. Приложение I, рис. 40–42). Могут быть иногда двухъядерные и многоядерные. Клетки мезотелия постоянно обнаруживаются в транссудатах, в экссудатах в начальной стадии воспалительного процесса при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях. В жидкостях большой давности отмечаются выраженные дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы, эксцентрично расположенное ядро). Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются при канцеро-матозе плевры, брюшины вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного (прорастание из соседних и метастазирование из других органов) поражения. Однако в большинстве случаев трудно решить вопрос, является опухоль первичной или вторичной. Клетки имеют обычно крупный размер (до 40–50 мкм) с выраженным полиморфизмом (различная величина, структура и окраска ядер, нарушение ядер-ноцитоплазматического отношения в пользу ядра, крупные множественные ядрышки в ядрах, гиперхромия ядер, цитоплазма базофиль-ная, часто вакуолизированная). Достоверным для диагноза злокачественного новообразования является обнаружение комплексов клеток с выраженными признаками злокачественности (см. Приложение I, рис. 43). Большое диагностическое значение имеет микроскопическое исследование осадка жидкости, которое следует проводить в нативных и окрашенных препаратах Исследование нативных препаратов дает возможность судить о количестве клеточных элементов, преобладании различных клеток крови, взаимном расположением клеток, наличии комплексов клеток опухолевой природы, кристаллов и других элементов. Лейкоциты в небольшом количестве (до 10 - 15 в поле зрения) обнаруживают в транссудатах и в большом количестве в жидкостях Глава 8. Исследование транссудатов и экссудатов 187 воспалительного происхождения. Особенно их много в гнойном экссудате. Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах Эритроциты – в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве за счет травматической примеси крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содержат эритроциты в большом количестве. Клетки мезотелия – крупные клетки размером до 25 мкм и более обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, располагаются одиночно или в виде скоплений. Иногда выявляются выраженные дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы (перстневидные клетки). Опухолевые клетки расположены обычно в виде комплексов без четких границ с выраженными признаками полиморфизма величины и формы клеток. Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых капель, окрашивающихся суданом III в оранжевый цвет встречаются в гнойных экссудатах с выраженным клеточным распадом и в хилезных жидкостях. Кристаллы холестерина бесцветные прозрачные пластинки с обломанными углами в виде ступенек обнаруживаются в старых осумкованных экссудатах, чаще туберкулезной этиологии. Исследование окрашенных препаратов. Окраску препаратов производят после фиксации мазков обычными гематологическими красителями. Клеточные элементы транссудатов окрашиваются быстрее, чем элементы крови, поэтому время окраски сокращается до 8-10 мин. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов. В жидкости любого характера всегда встречаются в меньшем или большем количестве мезотелиальные клетки. Их диаметр обычно 12-30 мкм, но может быть и больше. Клетки мезотелия имеют округлую форму с центрально, но нередко эксцентрично расположенным круглым ядром диаметром 10-20 мкм. Ядра имеют сетчатую структуру хроматина, окрашиваются в фиолетовый цвет. Цитоплазма широкая, окрашена от серого до темно-голубого цвета. Клетки иногда могут быть двуядерные и многоядерные. В зависимости от характера жидкости, pH,ферментов и времени пребывания в ней, клетки изменяются, появляются признаки различной степени дегенерации (набухание клеток, вакуолизация цитоплазмы, жировая дистрофия). Ядра могут становиться пикнотичными или с разреженным рисунком хроматина Цитоплазма может иметь различную окраску. Для мезотелиального покрова характерна чрезвычайная реактивность. Пролиферирующие мезотелиальные клетки становятся крупными, образуют сосчковые, железистоподобные многорядные структуры. При остром воспалении мезотелиоциты бывают атипичными и сходными с клетками рака. Клетки становятся крупными с увеличенными гиперхромными ядрами, гипертрофированными ядрышками, резко базофильной цитоплазмой. Это создает диагностические трудности. Наличие в экссудате отдельных клеток даже со значительными изменениями структуры не позволяет делать заключение о злокачественном новообразовании. Незначительное количество мезотелиальных клеток или их отсутствие характерно для туберкулезных плевральных выпотов, однако отсутствие их не является основанием для установления диагноза туберкулеза. Это лишь свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможности для мезотелиоцитов попасть в плевральную жидкость. Наличие в выпоте нейтрофилов свидетельствует об остром воспалении. Из нейтрофильных лейкоцитов чаще всего встречаются сегментоядерные, очень редко палочкоядерные лейкоциты. Нейтрофильные лейкоциты преобладают в гнойных экссудатах. При морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, вакуолизация, гиперсетентация, пикноз ядра, распад клеток) наблюдается при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлением фагоцитоза встречаются при доброкачественном течении процесса. Лимфоциты встречаются в любой выпотной жидкости, они более стойкие, чем сегментоядерные нейтрофилы и меньше подвергаются дегенеративным изменениям. Лимфоциты часто выявляются в транссудатах наряду с преобладающими мезотелиальными клетками. Если в выпоте более 50% лейкоцитов представлено лимфоцитами можно предположить туберкулез или злокачественные новообразования. Большинство клиницистов считает, что увеличение в выпоте числа эозинофилов более 10% является диагностическим признаком. Меньшее количество эозинфилов может наблюдаться при попадании в плевральную полость воздуха или крови при торакоцентозе, особенно при повторной пункции. В плевральной жидкости эозинофилы встречаются чаще и в большем количестве, чем в асцитической. Значительнее увеличение числа эозинофилов часто наблюдается у больных паразитарными заболеваниями (аскаридоз, эхинококкоз, парагонимоз, амебиаз), а также грибковыми заболеваниями. Эозинофилы обычно отражают состояние аллергии, преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов) может быть при ревматизме, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, пневмониях, лимфогранулематозе. Эозинофилия в выпотах у больных пневмонией и туберкулезом является благоприятным признаком поскольку такой экссудат быстрее рассасывается. Плазматические клетки в небольшом количестве не имеют значения. Более 5% плазматических клеток может наблюдаться при злокачественных новообразованиях, затяжньгх воспалительных процессах. Большое количество плазматических клеток свидетельствует о миеломной болезни. Гистиоциты – тканевые моноциты, клетки различного размера с моноцитоидным ядром и серовато-голубой цитоплазмой. Их находят в значительном количестве в гнойных экссудатах Созревание гистиоцитарных элементов до более дифференцированных клеток – макрофагов указывает на благоприятное течение процесса. Макрофаги – клетки от 15 до 50 мкм, с ядром неправильной формы с вакуолизированной обильной пенистой цитоплазмой с различными включениями. Макрофаги могут содержать лейкоциты или эритроциты. Обнаруживаются они при кровоизлияниях в плевральную полость, злокачественных новообразованиях, гнойных плевритах. Базофилы – редко встречаются в выпотах. Свыше 10% базофилов наблюдается при лейкозном поражении плевры. Морфологическая классификация выпотных жидкостей Так как, морфологический анализ является одним из наиболее информативным, независимо от локализации жидкости по преобладанию клеточных элементов выделяют 4 группы выпотов: 1-я группа – воспалительные экссудаты, обусловленные острой инфекцией (нейтрофильные) 2-я группа – серозно-фибринозные (лимфоцитарные) 3-я группа – застойные, механические (мезотелиальные) 4-я группа – экссудаты при злокачественных новообразованиях 1) Воспалительные экссудаты обусловлены острой инфекцией, клеточный состав экссудата меняется в зависимости от реактивности организма и течения процесса. В начальной стадии воспалительного процесса при реактивном раздражении серозных оболочек постоянно в экссудатах обнаруживаются клетки мезотелия. Для острого периода характерен пролиферирующий реактивный мезотелий. Клетки мезотелия приобретают признаки атипии. Вначале воспалительного процесса отмечается довольно много лимфоцитов. В результате дегенерации изменяются размеры отдельных клеток, иногда встречаются тени. Иногда можно встретить единичные эозинофилы На высоте развития процесса эозинофилы почти полностью исчезают. В выпоте среди гранулоцитов преобладают нейтрофилы, по морфологии которых можно судить о тяжести и длительности заболевания. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше в препаратах измененных нейтрофилов. Дегенеративные изменения нейтрофилов отмечаются в ядре и цитоплазме (токсогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация, пикноз ядер). При затяжном характере процесса могут встречаться плазматические клетки. При склонности к рассасыванию и организации процесса появляется значительное количество гистиоцитарных элементов. При благоприятном течении увеличивается количество макрофагов. 2) Серозно-фибринозные экссудаты – это лимфоцитарные экссудаты, чаще выпоты туберкулезного происхождения. Сюда же относят и экссудаты другой этиологии (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, грипп, инфекционный мононуклеоз, микоплазменная инфекция и др.). Туберкулезный плеврит – может проявляться как самостоятельная клиническая форма и как осложнение других форм туберкулеза любой локализации. У больных туберкулезным плевритом отмечается преобладание серозного выпота, реже встречается геморрагические и эозинофильные экссудаты. В случаях реактивного плеврита туберкулезной этиологии в экссудате выявляются лимфоциты, мезотелиоциты, фибрин. Микобактерий туберкулеза нет. При туберкулезном плеврите с наличием туберкулезных бугорков на плевре в экссудате выявляются элементы туберкулезного бугорка (эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса на фоне лимфоидных элементов, или элементы казеозного распада, нейтрофильные гранулоциты, микобактерии туберкулеза. При экссудативном плеврите туберкулезного происхождения лимфоциты преобладают, но не во все периоды болезни. В первые 10 дней отмечается лимфоцитоз. Мезотелиальных клеток в этом периоде много. Со временем количество лимфоцитов нарастает, а количество нейтрофильных гранулоцитов и мезотелиоцитов уменьшается. Длительный нейтрофилез является плохим прогностическим признаком и указывает на трансформацию серозного экссудата в туберкулезную эмпиему. В туберкулезном экссудате нейтрофилы не фагоцитируют микобактерии, тогда как при плевритах, вызванных инородной флорой, фагоцитоз нейтрофилов частое явление. В туберкулезных экссудатах всегда содержатся эритроциты, иногда их бывает так много, что экссудат носит геморрагический характер. Лимфоцитоз жидкости не всегда совпадает с лимфоцитозом крови. В раде случаев отмечается резко выраженное увеличение эозинофилов в жидкости, что указывает на сенсибилизацию к туберкулезной палочке. 3) Застойные выпоты при нарушении кровообращения. Транссудативный выпот образуется в результате изменения факторов, влияющих на образование и резорбцию жидкости в полостях, что ведет к ее накоплению. Самой распространенной причиной образования транссудата является застойная сердечная недостаточность, правосторонняя или левосторонняя. Увеличение гидростатического давления в большом круге кровообращения вызывает увеличение скорости образования плевральной жидкости, а увеличение гидростатического давления в малом круге кровообращения, снижает скорость резорбции плевральной жидкости и в результате этого наблюдается накопление жидкости в плевральной полости. Другим фактором, способствующим накоплению жидкости в условиях повышенного венозного давления, является снижение лимфатического оттока. При успешном лечении сердечной недостаточности выпот спонтанно рассасывается. У больных циррозом печени онкотическое давление плазмы снижено, в результате этого образуется выпот в брюшной, иногда и в плевральной полости. Образование транссудатов в полостях часто происходит у больных с нефротическим синдромом. Это является результатом снижения онкотического давления плазмы. Транссудат может обнаруживаться в полостях при алиментарной дистрофии, при опухолях средостения, тромбозе печеночных вен, эмболии легочной артерии, иногда при саркоидозе, раковом асците и гидротораксе. Клеточный состав транссудатов преимущественно мезотелиальный (до 60-80%). Мезотелий часто располагается пластами, симпластами. Лимфоциты составляют 10-20%, другие клеточные элементы единичные. 4) Выпоты при злокачественных новообразованиях При злокачественных новообразованиях выпоты могут возникать не в силу поражения серозного покрова, а в следствие сдавления кровеносных или лимфатических сосудов. Тогда они приобретают характер застойных с наличием значительного количества мезотелиальных клеток и меньшего количества кровяных и тканевых элементов. Другим механизмом образования выпота является обструкция бронха злокачественной опухолью, в результате развивается ателектаз легкого. Внутриплевральное давление падает, что ведет к накоплению плевральной жидкости. У многих больных злокачественные новообразования может вызвать гипопротеинемию, которая в свою очередь может привести к образованию транссудативного выпота. Образование плеврального выпота может быть также вызвано закупоркой грудного протока злокачественной опухолью, в этом случае выпот представляет собой хилоторакс. При распространении бластоматозного процесса на серозный покров выпот обычно является экссудатом, в него попадают опухолевые клетки. При метастазах злокачественных новообразований по серозному покрову экссудат может быть серозным, геморрагическим, хилезным и другим. Однако наиболее часто бывает геморрагический. Относительная плотность чаще колеблется в пределах 1,0101,032, количество белка более 30 г/л. Соотношение белка жидкости к белку сыворотки крови менее 0,5, отношение ЛДГ выпотной жидкости к сыворотке крови больше 0,6. Большое диагностическое значение имеет определение раково-эмбрионального антигена (РЭА) в жидкости. Он выше, чем в сыворотке крови, особенно при эпителиальных опухолях. Хотя РЭА высокоспецифический маркер опухолевого роста, но уровень его может повышаться при эмпиеме, туберкулезе, циррозе печени и других заболеваниях Исследование лактатдегидрогеназы дает представление о функциональной активности неоплазмы. Если активность ЛДГ в жидкости значительно выше, чем в сыворотке крови можно подозревать наличие раковой опухоли. Следует учитывать, что ЛДГ также может повышается при инфаркте миокарда, операциях на сердце, травме мышц, мегалобласной анемии и других заболеваниях. При злокачественных новообразованиях наблюдается низкое содержание глюкозы в выпотной жидкости (менее 3,3 ммоль/л). Лейкоциты 1-10·106/л. Основным клеточным составом выпотной жидкости являются мезотелиальные клетки, особенно в начальных стадиях процесса. При диссеминации опухоли появляется пестрый клеточный состав с наличием лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов, эозинофилов. Лимфоциты отражают иммунную реакцию организма на опухоль, их особенно много в начальных стадиях процесса, при небольшой зоне поражения, когда в экссудате обнаруживаются единичные небольшие группы опухолевых клеток. Преобладание нейтрофилов выявляется только при распаде опухоли или сопутствующем воспалительном процессе. Обнаружение опухолевых клеток в выпоте позволяет диагностировать злокачественный процесс с вовлечением серозных оболочек. Дифференциальная диагностика между мезотелиальными и опухолевыми клетками бывает затруднена, так как некоторые признаки злокачественности могут наблюдаться в измененных мезотелиальных клетках при реактивно-воспалительном процессе. С другой стороны клетки рака в состоянии дегенерации могут быть похожи на дистрофически измененные мезотелиальные клетки. Следует также учитывать, что в жидкой среде все клетки, как опухолевые, так и неопухолевые, имеют тенденцию округляться, их специфические черты, сглаживаются, появляются выраженные дегенеративные изменения. Несмотря на это, опухолевые клетки дифференцируются на основании наличия в них четких признаков злокачественности. Особое внимание необходимо обращать на размеры и структуру ядер, ядерноцитоплазматическое соотношение и диаметр ядрышек. Ядра злокачественных клеток могут быть в диаметре более 50 мкм, в отличие от ядер мезотелиальных клеток, которые в диаметре редко превышают 20 мкм. Диаметр ядрышек злокачественных клеток, также велик и часто превышает 5 мкм, в то время как диаметр ядрышек незлокачественных клеток не более 2-3 мкм. Злокачественные клетки резко полиморфны, образуют многоклеточные структуры и комплексы Частота положительного результата цитологического анализа зависит от типа опухоли. Железистые раки являются наиболее частой причиной поражения серозных покровов. Брюшина наиболее часто поражается при раке желудочно-кишечного тракта и яичников, плевра – при раке легкого и молочной железы Опухоли других локализаций метастазируют по серозному покрову значительно реже. При метастазировании железистого рака легкого в плевральном экссудате чаще обнаруживают значительное количество опухолевых клеток. Они располагаются в виде комплексов округлой, неправильной формы, в виде железистоподобных структур, симпластов. Как правило, преобладают клетки больших размеров, округлой формы. Характерен полиморфизм ядер, полиморфизм окраски ядер и строения хроматина, в ядрах гипертрофированны ядрышк, встречаются фигуры митоза. Наиболее легко распознается по экссудату выокодифференцированный плоскоклеточный рак ороговением. Клетки рака сохраняют в экссудате свой полиморфизм. Ядра клеток гиперхромные с грубым рисунком хроматина. Они резко выделяются на фоне светлой гомогенной стекловидной цитоплазмы Постоянно присутствуют клетки с признаками дистрофии, нейтрофилы, элементы клеточного распада. Метастаз рака молочной железы в плевральном экссудате образует шаровидные или овальные образования различных размеров. В этих структурах определяется нагромождение клеток, плотно прилегающих друг к другу, так, что цитоплазма просматривается в виде узкой полоски, ядерная атипия слабая. Цитологическая картина экссудата при метастазе рака желудка и кишечника характеризуется тем, что клетки располагаются в виде железистоподобных структур, неправильной формы комплексов. Особенностью клеток рака, исходящего из желудка и кишечника, является эксцентричное расположение ядер по самому краю клетки. При этом противоположный край ядра редко бывает выпуклым, как правило, становится плоским или даже вогнутым, что придает ядру серповидную форму. Только низкодифференцированные опухолевые клетки имеют округлые, центрально расположенные ядра. Для подавляющего числа клеток ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено, определяются гипертрофированные ядрышки. Наиболее характерным для рака, исходящего из желудка и кишечника, является интенсивная окрашиваемость ядер на фоне светлой пенистой вакуолизи-рованной цитоплазмы. Эти морфологические особенности являются отражением их секреторной функции. Одни из клеток имеют перстневидный вид, другие располагаются в виде пластов без четких границ. Цитоплазма таких клеток имеет вид тонкой сеточки. Слизистые массы секрета могут располагаться внеклеточно в виде бесструктурной массы. Цитологическая картина экссудата при метастазе рака яичников характеризуется появлением большого числа элементов новообразования в экссудате. Клетки располагаются в виде папиллярных железистых структур (иногда лежат разрознено), солидных скоплений. Опухолевые клетки, составляющие структуры, выгладят относительно мономорфными, но с выраженными признаками атипии. Ценным признаком является присутствие секретирующих элементов с характерным расположением слизистых масс по поверхности клетки в виде тонких ресничек, клеток с отрывом апикальной части (апокриновый тип секреции). Вспомагательным диагностическим признаком первичного поражения яичников может служить нахождение псаммомных тел Они представляют собой известковые образования и имеют вид слоистых или кольцевидных масс. В нативном препарате псаммомные тела выделяются резким преломлением света. В окрашенном препарате – по черновато-сероватой окраске на фоне фиолетово-синих клеточных элементов. Они выделяются по иному преломлению света и всегда более четко видны, если клеточные элементы находятся вне фокуса. Обычно они располагаются в центре клеточных структур. При приготовлении мазка псаммомные тела могут выпадать из эпителиальных структур и тогда в центре их образуются множественные пустоты. Мезотелиома – первичное злокачественное новообразование серозных оболочек, встречаются редко, чаще в плевре, реже на брюшине. Мезотелиома может возникнуть в виде одиночного узла или диффузно распространятся по плевре, инфильтрируя ее; при этом легкое как бы окутывается футляром. Вначале рак плевры может протекать бессимптомно. По мере роста опухоли появляются боли в соответствующей половине грудной клетки, кашель, в плевральной полости, быстро накапливается выпот, вначале серозный, потом геморрагический, появляется отдышка Рано появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие. Мезотелиома представляет значительные трудности для прижизненной диагностики, даже в поздние стадии заболевания. Особенностью опухоли является большое разнообразие морфологического строения. Цитограмма может напоминать железистый рак, клетки мезотелиомы могут быть сходны с пролифелирующим мезотелием и фибробластами. Дифференциальный цитологический диагноз мезотелиомы по экссудату представляет большие трудности. Содержимое кистозных полостей. Кисты могут возникать в различных органах (яичниках, почках, печени и др.). Разные кисты могут содержать жидкость различного характера (серозную, гнойную, геморрагическую и т.д.). От характера жидкости зависит ее прозрачность и цвет (желтоватая, кровянистая и др.). При микроскопическом исследовании обычно обнаруживают лейкоциты, эритроциты, клетки, выстилающие кисту (часто в состоянии жировой дистрофии). Могут быть кристаллы холестерина, гематоидина, жирных кислот. В коллоидных кистах выявляют коллоид, в дер-мальных кистах – клетки плоского эпителия, волосы, кристаллы жирных кислот, холестерина. Эхинококковые кисты (пузыри) содержат прозрачную жидкость с низкой относительной плотностью (1,006–1,015). В жидкости находятся глюкоза, хлорид натрия, янтарная кислота и ее соли. Белка нет. Он появляется лишь при развитии воспалительного процесса в кисте. При прорыве эхинококкового пузыря в бронх, в плевральную или брюшную полость в мокроте, плевральной или асцитической жидкости при микроскопическом исследовании выявляют характерные крючья эхинококка и куски исчерченной параллельными линиями хитиновой оболочки пузыря (см. Приложение I, рис. 44). Можно найти и сколексы – головки с двумя венчиками крючьев и четырьмя присосками. Кроме того, в исследуемом материале могут быть обнаружены клетки с жировой дистрофией и кристаллы холестерина. Бактериоскопическое исследование. Из осадка готовят два препарата: один окрашивают по Цилю–Нильсену, другой – по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза, редко стрептококки, стафилококки, диплококки. Транссудаты обычно стерильны, а экссудаты содержат различную бактериальную флору. Гораздо более эффективен метод посева. 9.4. Исследование синовиальной жидкости Синовиальная (суставная) жидкость образуется врезультате ультрофильтрации крови через полупроницаемые стенки кровеносных сосудов и синовиальную оболочку. Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани. На границе сустовной полостьи синвиальная оболочка покрыта преривистып пластом синовиальных клеток (синовиацитов). Синовиоциты – это клетки, выстелающие внутреннию поверхность синовиальных оболочек, синтезирующих гиалуроновую кислоту и гликозаминогликаны, которые обеспечивают вязкость синовиальной жидкости. В здоровых суставах содержится от 2, 2 до 4 мл прозрачной бледножелтой, вязкой жидкости с постоянных клеточным и химическим составом. Синовиальная жидкость содержит все компоненты плазмы крови, диффузным путём питает суставной хрящ, служит смазкой для трущихся поверхностей, обеспечивая их идеальное скольжения. Основными функциями синовиальной жидкости являются: метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в удалении через сосудистую сеть продуктов распада клеток синовиальной оболочки и износившихся частить хряща. Локомативная – обеспечивает смазку суставов и идеальное скольжение трущихся его частей, а также оказывает декомпрессионный эффект. Трофичекая функция обеспечивает транспортировку энергетических веществ, участвуют в обменных процессах суставного хряща. Барьерная функция заключается в пиноцитозе чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белков и их переваривании при участии ферментов. Наличие макрофагов и иммунокомпетентных клеток в синовиальной оболочке обеспечивает иммунологическую защиту. Состав синовиальной жидкости отражает процессы в хряще и синовиальной оболочки, реагирует на нарушения изменений своих характеристик, поэтому лабораторные исследования синовиальной жидкости имеет большое значения в диагностики заболеваний суставов. В норме при пункции сустава трудно получить синовиальную жидкость из-за малого его количества и выраженной вязкости. Синовиальная жидкость обладает постоянством физикохимических и микроскопических свойств и содержит основные компоненты плазмы крови. При некоторых заболеваниях суставов в суставной полости образуется выпот, который для анализа получают путём пункции сустава. Получение синовиального выпота осуществляется в специализированном помещении с соблюдением правил асептики и антисептики без предварительной местной анестезии, так как новокаин разрушает хроматин клеточных ядер. Во избежание лизиса клеточных элементов при получении синовиальной жидкости пункционная игла и ёмкость для сбора биологической жидкости должны быть стерильными и абсолютно сухими (необходимо предотвратить попадание талька на иглу или в пробирку). Суставную жидкость необходимо собирать в три пронумерованные пробирки. В первую стерильную пробирку помещают синовиальный выпот для микробиологического культурального исследования; во вторую пробирку с добавленным антикоагулянтом (чаще это ЭДТА) набирается синовиальный выпот для подсчёта цитоза, проведения цитологического и бактериоскопического исследований. Синовиальный выпот, набранный в третью пробирку, используется для приготовления нативных препаратов и обнаружения кристаллов и рагоцитов, его необходимо подвергать исследованию сразу после доставки в лабораторию. Синовиальный выпот необходимо доставлять в лабораторию в течение 10 — 15 мин после получения. Допускается его хранение при температуре +4°С в течение не более 24ч. Результаты исследования синовиального выпота в значительной степени зависят от того, какие конкретные задачи ставит лечащий врач перед лабораторией. Необходимо помнить, что синовиальная жидкость может быть источником заражения сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ, грибковой и другими инфекциями. Диагностическое значение имеют физические, химические, микроскопические и микробиологические свойства суставной жидкости. Среди физических свойств суставной жидкости описывают объём, цвет, прозрачность и вязкость. Объём суставной жидкости в норме зависит от величины сустава. Максимальный объём суставной жидкости в норме в коленном и тазобедренном суставах достигает до 3,5 - 4 мл. При воспалительных процессах объём суставного выпота часто увеличивается, но и при нормальном количестве суставной жидкости исключить патологию сустава нельзя. В норме синовиальная жидкость прозрачная, имеет соломенно-желтый цвет, её окраска может оставаться такой же при артритах, болезни Бехтерева. При ревматоидном и псориатическом артиритах варьирует от жёлтого до зелёного цвета. В случае септического или ревматического поражения окраска приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При ревматоидном, псориатическом или подагрическом артритах синовиальная жидкость может быть мутной. Помутнение появляется за счёт увеличения содержания белка, клеточных элементов, кристаллов холестерина. Молочно-белый цвет выпота может быть обусловлен присутствием большого количества кристаллов уратов, мочевой кислоты или холестерина. В таком выпоте могут почти полностью отсутствовать клеточные элементы. Вязкость синовиальной жидкости обеспечивает нормальную подвижность сустава, снижает трение и обеспечивает функциональную конгруэнтность суставных поверхностей. В норме вязкость суставной жидкости достаточно высокая. Вязкость суставной жидкости зависит от количества гликозаминогликанов, величины рН, концентрации солей, температуры. При снижении вязкости во время пункции сустава синовиальная жидкость вытекает из иглы свободно, нити не образуются, или длина их не превышает 3см. Снижение вязкости синовиальной жидкости возникает при секреции в суставную жидкость воспалительного экссудата и при нарушении выработки гиалуроновой кислоты, что наблюдается при артритах воспалительного типа. При травматических артритах и системой красной волчанке суставная жидкость остаётся вязкой. Снижение вязкости наблюдается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артритах, болезни Рейтера, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите. Количественное определение вязкости осуществляется вискозиметром. В ряде лабораторий используются метод падающей капли и метод со стеклянной палочкой. Метод падающей капли: синовиальную жидкость засасывают в пипетку и каплями выпускают обратно в пробирку. Метод со стеклянной палочкой: стеклянную палочку опускают в синовиальную жидкость, а затем вынимают. В норме длина нити составляет 4 — 6 см. При длине нити до 10см – вязкость высокая, до 5см - умеренная, 1см и менее - низкая, при отсутствии образования нити – вязкость крайне низкая. При травматических артритах и системной красной волчанке вязкость синовиальной жидкости остаётся нормальной. Этот показатель снижается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и ревматическом артритах, болезне Рейтера, гонартрозе, деформирующем остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите. Большое диагностическое значение имеет определение исследование образования муцинового сгустка, рН, ряд биохимических и иммунологических показателей. Муцин — высокомолекулярное вещество, состоящее из гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка. Образование муцинового сгустка выявляется при смешивании 2-3 мл 1 % уксусной кислотой с 2 каплями синовиального выпота. После перемешивания оценивается реакция. Плотный сгусток муцина характерен для нормальной синовиальной жидкости. Умеренная преципитация (несколько фрагментированных глыбок) характерна для воспалительного процесса. Слабая преципитация муцина – образование белесоватых тяжей – указывает на высокоактивный воспалительный процесс в суставе. Нормальный показатель рН синовиальной жидкости находится в пределах 7,3—7,4 (по данным некоторых авторов — до 7,6). Изменение величины рН при различной патологии неоднозначно и зависит от количества нейтрофилов и активности кислой фосфатазы. Считается что, при воспалительных процессах рН смещается в кислую сторону, но при высоком цитозе значение рН может сдвигаться в щелочную сторону. Определение рН можно проводить с помощью полосок (сухая химия) не используя рН-метра, так как это исследование в диагностике причины поражения суставов не имеет. Среди биохимических показателей лабораторнодиагностическое значение имеют концентрации белка, глюкозы и активность ферментов. Содержание основных биохимических показателей суставной жидкости и сыворотки крови не сопоставляют. Содержание общего белка в синовиальной жидкости в норме находится в пределах от 10 до 30 г/л., представлен в основном альбумином, в меньшей степени глобулином. Увеличение содержания белка выше 30 г/л отмечается при заболеваниях, протекающих с явлениями синовита. При воспалительных процессах среди белковых фракций преобладают глобулины с большим молекулярным весом. Причиной этого является повышение проницаемости синовиальной оболочки и усиление продукции γ-глобулинов. В суставной жидкости при воспалительных процессах повышается концентрация и других сывороточных острофазовых белков, таких как ά-1-антитрипсин, церулоплазмин, компоненты калекриин-кениновой системы, фибриноген, лактоферин. Качественное определение общего белка проводят в реакции с 20% раствором сульфосалициловой кислоты. Появление мутности или хлопьев свидетельствует о присутствии белка. Количественное определение белка можно определять с биуретовым реактивом с помощью фотоэлектрокалориметра. Для изучения белкового спектра синовиальной жидкости применяют метод электрофореза и иммуноэлектрофореза. Глюкоза – более специфичный, но менее чувствительный показатель воспаления в суставе, чем общий белок. Концентрация глюкозы в синовиальной жидкости в норме составляет 3,55,5ммоль/л. При воспалении суставов количество глюкозы в синовиальной жидкости значительно снижается особенно при артропатиях, и резко - при бактериальных поражениях суставов до 1,1 ммоль/л и менее. При воспалительных процессах в суставной полости уровень глюкозы снижается за счёт гликолиза и жизнедеятельности микробной флоры. При этих заболеваниях возможно ориентировочное полуколичественное определение глюкозы с помощью сухой химии. Однако более чувствительным является количественный глюкозооксидазный или гексокиназный методы. Концентрация лактата в клинической практике широко не используется. В отличие от глюкозы, концентрация которой при воспалении снижается, концентрация лактата при воспалении сустава повышается. Концентрация гиалуроновой кислоты и гликозаминогликанов в суставной жидкости выше, чем в сыворотке крови. Гиалуроновая кислота является специфическим протеогликаном для синовиальной жидкости, обеспечивающим её вязко-упругие свойства. В синовиальной жидкости здорового сустава содержится около 2,45—3,97 г/л гиалуроновой кислоты. Содержание гиалуроновой кислоты отражает процессы тканевой деструкции. В синовиальной жидкости присутствуют теже ферменты, что и в сыворотке но в норме количество их значительно ниже. Некоторые исследователи считают , что при ревматоидном артрите дитагностическое значение имеет повышение активности лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы, кислой фосфотазы и альдолазы. Специфичность и чувствительность перечисленных показатеей относительно низкое из-за небольшого их еколичества в синовиальной жидкости. Необхоимо также отметить отсутстие общепринятых референстных велечин активности этих ферментов в синовиальной жидкости. Особое место в диагностике заболеваний суставов занимают иммунологические показатели. Наиболее важным в диагностическом плане является определение ревматоидного фактора в синовиальной жидкости, поскольку в ней он выявляется раньше, чем в крови. Ревматоидный фактор – это аутоантитела к Fc-фрагментам молекул Ig G, относящиеся к классу Ig M. На сегодня описаны и другие ревматоидные факторы, представленные в виде Ig G, Ig A. Повышение ревматоидного фактора наблюдается при ревматоидном артрите, как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости. Содержание его в суставной жидкости целесообразно определять при серонегативном варианте ревматоидного артрита, когда ревматоидный фактор отсутствует в сыворотке крови. Определение концентрации СРБ, иммуноглобулинов, иммунных комплексов целесообразно проводить в сыворотке крови. Определение их в синовиальной жидкости при ревматоидных заболеваниях с поражением суставов несёт лишь дополнительную диагностическую информацию и имеют вспомогательное диагностическое значение. Исследование данных иммунологических показателей в синовиальной жидкости целесообразно проводить при серонегативных вариантах поражения суставах. Большое значение в исследовании суставной жидкости имеет распознавание клеточных и неклеточных структур, кристаллов, характеристика морфологии клеток, их количественный подсчёт. С диагностической целью выполняют микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов синовиального выпота. Вначале просматриваются нативные препараты. В нативном препарате определяют ориентировочно содержание клеточных элементов, кристаллов, присутствие фрагментов хряща, менисков, связок, капель жира, рагоцитов. В камере при необходимости проводится количественный подсчёт клеточных элементов. Среди клеточных элементов, определяемых в нативном препарате, дифференцируют эритроциты, лейкоциты, рагоциты. Эритроциты выглядят в виде двояко вогнутых дисков желтовато-розового цвета. В норме в суставной жидкости эритроцитов не должно быть. Лейкоциты имеют вид бесцветных, мелкозернистых, правильной округлой формы клеток, которые подразделяются на полинуклеары и мононуклеары. Более детальная дифференциация этих клеток возможна при окрашивании мазков. Тканевые клеточные элементы в отличие от лейкоцитов крупнее, чаще располагаются группами. В норме суставная жидкость содержит менее 200 лейкоцитов в 1 мкл. Рагоциты (от греческого "рагос" – виноград) — фагирующие клетки (макрофаги, нейтрофилы), содержащие крупные гранулы, цвет которых зависит от преломления светового луча проходящего через них (меняется от бесцветного до серовато-зеленоватого). Гранулы – это фаголизосомы, содержащие иммунные комплексы, включающие различные иммуноглобулины, в том числе ревматоидный фактор. Количество рагоцитов повышается при всех воспалительных артропатиях и служит признаком иммунологической составляющей в патологическом процессе, диагностическое значение имеет превышение количества рагоцитов более 40% – 50%. Количество рагоцитов подсчитывается по отношению ко всем клеточным элементам. В нативном препарате определяют наличие и дифференцируют в синовиальной жидкости кристаллы уратов и мочевой кислоты, пирофосфата кальция, холестерина, жирных кислот, оксалата кальция, гематоидина, цистеина, Шарко-Лейдена. Кристаллы уратов (натриевые, калиевые и магниевые соли мочевой кислоты) и мочевой кислоты обнаруживают в суставной жидкости при подагрическом артрите. Они выглядят в виде длинных, тонких и острых игл, расположенных одиночно или собранных в пучки, чаще внеклеточно. В период приступа подагры кристаллы обычно располагаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах. Кристаллы пирофосфата кальция имеют вид мелких прямоугольников, параллелепипедов или ромбов с тупыми концами и наблюдаются при хондрокальцинозе, гипертрофических остеоартритах и возрастных изменениях в суставах. У больных, страдающих почечной недостаточностью, в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они могут иметь разнообразную форму – октаэдра, прямоугольники, гимнастических гирь; располагаться внеклеточно или внутриклеточно при фагоцитировании нейтрофилами. При нарушении обмена липидов и при травмах с внутрисуставными переломами, в суставную жидкость могут попасть жирные кислоты, нейтральный жир и холестерин. Жирные кислоты образуют в суставной жидкости кристаллы в виде игл и капель. При хронических артритах различной нозологической принадлежности в синовиальной жидкости выявляются кристаллы холестерина. Полагают, что кристаллы холестерина, накапливающиеся в суставах при хроническом воспалении, возможно, играют роль фактора, поддерживающего воспалительный процесс. Большое количество кристаллов холестерина придает синовиальному выпоту хилезный характер: его вид напоминает молоко. Кристаллы холестерина имею вид крупных, неправильной формы прямоугольников со ступенчато обломанным углом или ромбовидных чешуек, расположенных внеклеточно, одиночно или скоплениями и способных преломлять свет. Гемоглобин в бескислородных условиях образует гематоидин, и появление кристаллов гематоидина является одним из признаков гемартроза. Кристаллы гематоидина имеют вид вытянутых ромбов или игл золотисто-жёлтого цвета, часто фагируются макрофагами. У больных с аллергическими синовитами можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена. При обнаружении большого количества кристаллов на фоне гнойного выпота не исключает диагноз острого бактериального артрита, так как он может развиться на фоне микрокристаллического артрита. Цитоз синовиальной жидкости является одним из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющих дифференцировать «воспалительные» и «не воспалительные» заболевания, и проводить контроль за проводимым лечением. Подсчёт цитоза синовиальной жидкости производят в камере Горяева. В норме цитоз синовиальной жидкости составляет 20-300 клеток в 1 мкл. При острых артритах уровень цитоза обычно составляет 10 000—25 000 в 1 мкл, а при остром бактериальном артрите и, иногда, при подагре превышает 50 000 в 1 мкл. При туберкулезных и сифилитических артритах среди клеточных элементов синовиального выпота отмечается преобладание мононуклеарных лейкоцитов. Преобладание в выпоте мононуклеарных лейкоцитов может наблюдаться и при ревматоидном артрите, диффузных болезнях соединительной ткани, серонегативных спондилоартропатиях, саркоидозах. Для паразитарных и аллергических артритов характерно повышение в синовиальном выпоте эозинофилов. При необходимости дифференцировать лейкоциты и более детального изучения морфологии клеточных элементов готовят окрашенные препараты. В норме синовиальная жидкость содержит 5-30% синовиоцитов, 5-10% гистиоцитов, 8-42% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов, 1-10% недифференцированных леток. Морфология нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток не отличается от таковой в периферической крови. Число недифференцированных клеток является показателем качественности мазков. Недифференцированные клетки – это клетки повреждённые, в состоянии выраженной дистрофии. Эти клетки при цитологическом исследовании не учитываются. Элементы злокачественных новообразований обнаруживают в виде однотипных или полиморфных клеток разных размеров, в цитоплазме которых выявляется вакуолизация или жировая инфильтрация. В зависимости от рака или саркомы клеточные элементы могут располагаться в виде скоплений либо в виде компактных округлых или сосочковидных групп. Некоторые клетки злокачественных новообразований выглядят как перстневидные. При выявлении атипичных клеток необходима консультация цитолога. Изменение количественного соотношения клеток синовиальной жидкости не является специфическим, однако оно позволяет дифференцировать воспалительный и невоспалительный процессы, а также судить о степени воспаления. О воспалительных изменениях свидетельствуют увеличение содержания нейтрофилов (50—93%), низкое содержание лимфоцитов (0—8%). При обнаружении значительного количества лимфоцитов и низкого содержания нейтрофилов, наличие гистиоцитов можно предположить иммунный характер заболевания. Количество лимфоцитов повышается и при токсико-аллергических, вирусных, туберкулёзных поражениях синовиальной оболочки. Появление LE-клеток позволяет предположить системную красную волчанку, особенно при одновременном повышении количества лимфоцитов в синовиальной жидкости. Плазматические клетки в синовиальной жидкости встречаются редко при длительно текущем воспалительном процессе. Синовиоциты по морфологии схожи с мезотелиоцитами: имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, плотное, смещённое ядро, широкую базофильную цитоплазму. В дегенеративноизмененных суставах в отсутствие обострения синовиоцитограмма приближается к нормальной. Важным элементом в лабораторном исследовании синовиальной жидкости является микробиологическое исследование. В случае подозрения на инфекционное начало синовиальную жидкость подвергают бактериоскопическому исследованию, окрашивая по Цилю-Нильсену и по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки, диплококки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, актиномицеты и др. Но бактериоскопия имеет вспомогательный характер. При паразитарных артритах у больных дракункулезом и филляриатозом в синовиальном выпоте обнаруживаются личинки гельминтов, а при артрите, вызванном дизентерийной амебой, — соответствующие простейшие. Для выделения и идентификации возбудителя производится культуральное исследование синовиальной жидкости. Определяют также чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, это позволяет назначить пациенту этиотропное лечение. Важную роль при этом играет непосредственный контакт лечащего врача с лаборантом, производящим исследование, так как необходимо выбрать оптимальные условия выделения культуры вероятного возбудителя с учетом клинической картины заболевания. Необходимо также иметь в виду возможность инфицирования сустава одновременно двумя разными видами бактерий. При невозможности выявить возбудитель заболевания классическими микробиологическими методами проводят молекулярно-биологическую диагностику (ПЦР) или иммунологические тесты со специфическими антигенами. Суставные экссудаты подразделяются на четыре патофизиологических типа. Первый тип – это суставной выпот невоспалительного характера. Синовиальный выпот невоспалительного характера имеет физико-химические свойства, не отличающиеся от нормы, и лишь его объём и количество клеточных элементов, содержащихся в единице объёма, незначительно повышены. Невоспалительный тип суставного экссудата наблюдается при остеоартрозе, травмах, остеохондроматозе, серповидноклеточной анемии, амилоидозе и других метаболических заболеваниях, приводящих к поражению суставов. Второй тип – воспалительный синовиальный выпот, характеризуется резким увеличением объёма, появление мутности, окрашиванием в насыщено-жёлтый или зеленоватосерый цвет. У синовиального выпота воспалительного характера рН смещено в кислую сторону. При нарастании воспалительного процесса увеличиваются в суставном выпоте концентрация белка, активность ЛДГ, уровень иммуноглобулинов, наблюдается снижение уровня глюкозы и увеличение содержания клеточных элементов за счёт нейтрофилов. Часто в этом случае обнаруживается ревматоидный фатор. Данный тип синовиального выпота наблюдается при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, синдроме Рейтера и других заболеваниях, относящихся к системным коллагенозам. Третий тип синовиального выпота имеет септический или бактериальный характер и наблюдается при бактериальном поражении сустава. В нем также наблюдаются воспалительные изменения, но они более выражены по всем показателям. Синовиальный выпот мутный, серовато-жёлтого цвета, наблюдается цитоз, превышающий 200 000 клеток в 1 мкл, при этом преобладают нейтрофилы. Уровень глюкозы снижен. Высевается бактериальная флора. Резко нарастает содержание белка, иммуноглобулинов, а содержание глюкозы за счет жизнедеятельности микроорганизмов в синовиальной жидкости резко снижается. Четвёртый тип – это травматический или геморрагический синовиальный выпот может наблюдаться не только при травмах, но и при опухолях. Такой синовиальный выпот имеет кремовожёлтый или кровянистый цвет, он мутный, в нем резко повышено содержание иммуноглобулинов, но количество общего белка и относительное содержание нейтрофилов остаются в пределах нормы. Увеличение количество клеточных элементов наблюлается за счет эритроцитов. Каждый тип синовиального выпота оценивается по совокупности результатов лабораторного исследования и клиническим проявлениям патологического процесса. Глава 2. Исследование дуоденального содержимого 81 Глава 4. Исследование мокроты 115 Глава 9. Цитологическая диагностика опухолей Глава 10. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ 10.1. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛИ В основе злокачественных опухолей лежит безграничное, нерегулируемое, избыточное, патологическое разрастание клеток, не достигших созревания и дифференцировки. Рост и размножение клеток при опухолях резко отличается по своей сущности от всех видов роста и размножения при других процессах (воспалении, регенерации, гиперплазии). Безудержность опухолевого роста начинается тогда, когда размножение клеток выходит из-под контроля регуляторных факторов. Опухоли полиэтилогичны. Причиной их развития могут быть физические, химические и биологические факторы. Особенно опасны различные химические вещества (канцерогены): полициклические углеводороды, каменноугольные смолы, некоторые пластмассы, продукты переработки нефти, анилиновые красители, нитрозамины, инсектициды, гербициды и др. Бластомогенным действием обладают многие физические факторы: радиоактивные излучения, радиоизотопы, рентгеновские и ультрафиолетовые лучи и др. Вирусы (семейство герпеса, вирус Эпштейна–Барра и др.) также могут вызывать опухоли. В этиологии ряда опухолей (опухоли матки, яичников, молочной железы) большое значение имеют дисгормональные факторы, эндокринные нарушения. Обычно опухоли развиваются при действии сочетания нескольких факторов. Установлено, что возникновение и развитие опухолей тесно связано с нарушениями иммунного состояния организма. Однако в этой проблеме много нерешенных вопросов. Выяснено, что опухолевые клетки содержат опухолевые антигены, различные в разных опухолях. Это эмбриональные антигены, изоантигены трансплантационного типа, органоспецифические изоантигены и др. Наличие в опухолевых клетках антигенов вызывает иммунную реакцию организма. Однако в подавляющем большинстве случаев эта реакция не ведет к уничтожению опухолевых клеток. Поэтому говорят об опухоли как о генетическом парадоксе – генетически несовместимые с организмом клетки не только продолжают существовать, но и активно размножаются. При иммунодепрессивной терапии, при трансплантации, у детей с первичными иммунодефицитными заболеваниями, связанными с поражением Т-системы иммунитета, количество злокачественных опухолей значительно выше. 189 Иммунный ответ на опухоль включает в себя как систему гуморального, так и клеточного иммунитета. Основное значение имеет клеточный иммунитет. Местными его проявлениями в зоне растущей опухоли являются скопление на ее периферии иммунокомпетентных клеток и иммунный ответ со стороны регионарных лимфоузлов. Эти реакции неодинаковы в зависимости от периода развития опухоли и ее структуры. Подавление иммунной реактивности увеличивает частоту возникновения опухолей и ускоряет их рост. Заболеваемость раком увеличивается с возрастом параллельно со снижением иммунной реактивности. Длительное применение иммунодепрессантов повышает частоту возникновения злокачественных опухолей в 20–350 раз. Следовательно, иммунодепрессия является необходимым условием или способствующим фактором возникновения злокачественных новообразований под действием канцерогенов. 10.2. СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ Опухоль состоит из паренхимы и стромы, которые в количественном соотношении весьма сильно варьируют. Строма образована соединительной тканью, которая содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Чем быстрее растет опухоль, тем меньше стромы она содержит. Клеточный состав стромы разнообразен: кроме фибробластов присутствуют гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, эозино-фильные гранулоциты. Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Именно паренхима опухоли позволяет судить о ее доброкачественности и злокачественности. Клетки паренхимы опухоли отличаются от нормальных по своему расположению и строению. Вся совокупность признаков, характеризующих опухолевую ткань, определяется как атипизм. Принято различать тканевой и клеточный атипизм. Тканевой атипизм выявляется легче в гистологических препаратах и заключается в неправильном расположении и соотношении клеток. Клеточный атипизм характерен только для злокачественных опухолей, касается паренхимы и проявляется резкими изменениями строения и функции клеток. Клетки по внешнему виду становятся мало похожими или совершенно непохожими на клетки исходной ткани. Иногда клетки как бы возвращаются к эмбриональному состоянию (анаплазия). Анапластический процесс – это неспособность клеток к дифференцировке, созреванию. Чем больше выражена анаплазия, тем злокачественнее считается опухоль. Признаки клеточного атипизма служат основанием для морфологической диагностики злокачественной опухоли. Морфологически клеточный атипизм и анаплазия состоят в том, что клетка изменяет свою форму, увеличиваются ее размеры, ядро становится неправильной формы. В ядре появляются нуклеолы, нарушается ядерно-цитоплазматичес- 190 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ кое отношение в пользу ядра. Атипизм касается не только структуры и функции клетки, но и физико-химических и энергетических особенностей. В опухоли происходит ряд обменных нарушений, свидетельствующих о биохимической анаплазии. Биохимически опухолевая клетка отличается от нормальной характером и активностью ферментных систем. Клетка содержит больше воды, белка, холестерина, недоокисленных продуктов обмена. Энергетическая атипия выражается в усилении гликолиза. Гликолиз создает независимость опухоли от снабжения ее кислородом. Опухоль может существовать при минимальном кровоснабжении. Некоторые из вышеперечисленных признаков опухолевой клетки могут наблюдаться и при регенерации тканей, воспалении, гиперплазии, поэтому иногда трудно провести дифференциальный морфологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспалением. Раковая клетка не имеет ни одного универсального, свойственного только ей, опознавательного признака. Тем не менее, морфологическая диагностика возможна при исследовании комплексов опухолевых клеток по совокупности морфологических признаков. Диагностировать опухоль по одной клетке невозможно. Следует всегда искать комплексы клеток и только после тщательного сопоставления их друг с другом можно ставить вопрос о диагнозе. Существующие классификации опухолей основаны на их главнейших клинических и морфологических характеристиках. Международная классификация построена по органному принципу (опухоли отдельных органов: желудка, легкого, молочной железы, печени и др.). С клинической точки зрения опухоли неравнозначны. В зависимости от клинико-морфологических особенностей они делятся на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные (зрелые) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут. Развиваются медленно, экспансивно (клетки опухоли не выходят за ее пределы), не метастазируют, отличаются от нормальных в основном бурным ростом, не прорастают в окружающие ткани, часто покрыты соединительнотканной капсулой, поэтому легко удаляются при хирургическом вмешательстве. Они не представляют опасности для жизни, если не перерождаются в злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли могут представлять собой косметический дефект (гемангиома на лице), могут нарушать функцию органа (фиброма на подошвенной стороне ступни). Злокачественные же опухоли жизнеопасны. Злокачественные (незрелые) опухоли обычно состоят из мало или совсем недифференцированных клеток. Иногда бывает очень трудно по морфологическим признакам решить вопрос, из какой ткани развилась опухоль. Клетки опухоли находятся в состоянии анаплазии. Глава 9. Цитологическая диагностика опухолей 191 Имеются признаки тканевого и клеточного атипизма. Опухоли растут безудержно, инфильтрирующим ростом, способны метастазировать в другие ткани и органы, образуя новые опухолевые узлы – метастазы. Как правило, метастатические вторичные узлы растут быстрее первичной опухоли. Злокачественные опухоли построены из малодифференцирован-ных анаплазированных клеток, но степень анаплазии может быть различной. Поэтому и среди злокачественных опухолей выделяют более дифференцированные, т.е. менее злокачественные (плоскоклеточный рак с ороговением) и менее дифференцированные, т.е. более злокачественные (мелкоклеточный рак). По современным данным предопухолевые изменения являются обязательной стадией опухолевого роста. Предопухолевые процессы – это те процессы, которые в большинстве случаев предшествуют возникновению опухоли, хотя возможно появление опухоли без предшествующих изменений. Очаги гиперплазии, метаплазии и диспла-зии рассматривают как предопухолевые процессы. Среди них наибольшее значение придают дисплазии, которая выражается нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии. 10.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Лабораторная диагностика злокачественных новообразований основана на морфологическом выявлении злокачественного процесса и изучении молекулярно-биологических изменений, характерных для опухолевого роста. Значительные достижения теоретической и практической онкологии позволяют использовать ряд биохимических маркеров для диагностики злокачественных новообразований, несмотря на то, что до настоящего времени не обнаружено ни одного специфического признака, свойственного лишь злокачественному росту. Опухолевые маркеры либо продуцируются и секретируются клетками опухоли, либо высвобождаются в кровь другими клеточными структурами вследствие системного действия опухоли на организм. Маркеры представлены в основном белками в форме антигенов, ферментов, полипептидных гормонов и другими соединениями. Широкое внедрение современных технологий клиниколабораторного исследования (в том числе иммуноферментного анализа -ИФА) создает возможность активного внедрения в медицинскую практику новых маркеров заболеваний, обладающих существенными преимуществами перед традиционными клинико-биохимическими тестами. Использование иммуномаркеров представляет собой перспективный путь к повышению надежности лабораторнодиагностического исследования (табл. …….). СА 72-4 В настоящее время наиболее полно изучены раково-эмбриона-льный антиген (РЭА), α-фетопротеин (АФП), хорионический гона-дотропин. Однако исследование эмбриональных антигенов, к сожалению, не может использоваться для ранней диагностики злокачественных новообразований. Повышение РЭА отмечается у больных раком ЖКТ, злокачественными новообразованиями бронхов, гениталий, мочевого пузыря. Содержание АФП увеличивается при гепато-мах и эмбриональных опухолях яичек (см. таблицу.....) В качестве иммунологических маркеров диагностики и мониторинга онкологических заболеваний используются: альфа-фетопротеин (АФП, AFP), антиген плоскоклеточного рака (SCCA), антиген углеводный (раковый) 125 (СА 125), антиген углеводный (раковый) 15-3 (СА 15-3), антиген углеводный (раковый) 199 (СА 19-9), антиген углеводный (раковый) 50 (СА 50), антиген углеводный (раковый) 549 (СА 549), антиген углеводный (раковый) 72-4 (СА 72-4), бета-2-микроглобулин (β2МГ), кальцитонин, канцерассоциированный сывороточный антиген (САSА), муциноподобный раковый антиген (МРА, МСА), нейронспецифическая энолаза (НСЕ, NSE), полиморфныйэпителиальный муцин (MUCI), простатспецифическая кислая фосфатаза (ПКФ, РАР), простатспецифический антиген (ПСА, PSA), раковый эмбриональный антиген (РЭА, СЕА), тиреоглобулин (ТГ), ткневой полипептидный специфический антиген (NPS), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), цитокератиновый фрагмент, 21-1 (CYFRA 21-1). простаты. диагностика рака желудка и яичников (для чего используется в комбинации с СЕА и СА 125). ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей молочной железы МРА (МСА) Диагностика рака молочной железы и контроль за эффективностью лечения, желательна комбинация с РЭА (СЕА) СА 15-3 Диагностика рака молочной железы (в комбинации с CEA): эталон диагн. теста СЕА Выявление рака молочной железы и бронхов. органов ЖКТ Диагностика рака молочной железы, органов ЖКТ (поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря), матки (эндометрия), простаты СА 50 СА 549 Диагностика рака молочной железы (в комбинации с СЕА), мониторинг течения заболевания и терапевтического эффекта при раке молочной железы ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ диагностики опухолей легких CYFRA (ЦИФРА) 21-1 Диагностика рака бронхов, мониторинг течения и терапии карциномы легких, выявление и мониторинг течения опухоли мочевого пузыря ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей желудочно-кишечного тракта СЕА (РЭА) СА 199 CA 50 Диагностика рака желудка, толстого кишечника и прямой кишки, контроль за эффективностью лечения больных с опухолями желудочнокишечного тракта; выявление метастаз в печень выявление рака молочной (грудной) железы и бронхов. Диагностика рака желудка, колоректальных опухолей (поздние стадии), карциномы желчного пузыря, поджелудочной железы. диагностика заболеваний ЖКТ (поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря); матки (эндометрия), молочной железы, NSE (НСЕ) Диагностика бронхиол, мелкоклеточной карциномы диагностика и контроль за эффективностью лечения мелкоклеточногно рака легкого (в комбинации с СЕА), диагностика нейроэндокринных опухолей (апудомы) и нейробластомы у детей. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ диагностики опухолей легких МРА (МСА) Диагностика рака молочной железы и контроль за эффективностью лечения, желательна комбинация с РЭА (СЕА) СА 15-3 Диагностика рака молочной железы (в комбинации с CEA): эталон диагностического теста СЕА Выявление рака молочной железы и бронхов. органов ЖКТ Диагностика рака молочной железы, органов ЖКТ (поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря), матки (эндометрия), простаты СА 50 СА 549 Диагностика рака молочной железы (в комбинации с СЕА), мониторинг течения заболевания и терапевтического эффекта при раке молочной железы PAP/PSA Основное предназначение лабораторного теста ▬ ранняя диагностика и контроль за эффективностью лечения (мониторинг терапии) рака простаты. CA 50 Диагностика злокачественных новообразований простаты, органов желудочно-кишечного тракта, матки (эндометрия), молочной железы. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей яичников (мелкоклеточных) CA 72-4 Диагностика муцинозной карциномы яичников (используется в комбинации с лабораторными тестами определения СЕА и СА 125), рака желудка бета-ХГЧ Диагностика «зародышевых» опухолей -- гермином (применяется в сочетании с тестом определения AFP), овариокарцином. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей легких (продолжение таблицы) SCC Антиген сквамозноклеточной (плоскоклеточной) карциномы: Squamous Диагностика и мониторинг рака легких, носоглотки, уха, и пищевода; плоскоэпителиальной карциномы шейки матки Cell Carcinoma СЕА (РЭА) Ферритин Диагностика колоректальной карциномы, метастаз в печень и легкие, контроль за эффективностью лечения больных с опухолями желудочно-кишечного тракта, выявления рака молочной (грудной) железы. Диагностика и мониторинг карциномы легких, молочной железы, гепатоцеллюлярной карциномы, рака щитовидной, подженлудочной железы, яичек, простаты, нейробластомы ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ диагностики опухолей матки SCC Диагностика плоскоэпителиальной карциномы шейки матки, а также легких, носоглотки, уха, и пищевода; мониторинг течения и терапии плоскоклеточной карциномы. CA 50 Диагностика злокачественных новообразований матки (эндометрия), органов желудочно-кишечного тракта), молочной железы, простаты. СА 15-3 Диагностика рака (карциномы) молочной (грудной) железы (в комбинации с CEA, раковоэмбриональным антигеном), карциномы шейки матки и эндометрия. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей (рака) щитовидной железы Кальцитонин ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей простаты РСА общий и свободный Основное предназначение лабораторного теста ▬ ранняя диагностика и контроль за эффективностью лечения (мониторинг терапии) рака простаты. Тиреоглобулин Тиреоглобулин- Диагностика тиреоидной С-клеточной карциномы. Диагностика карциномы (рака) щитовидной железы. Диагностика рака щитовидной железы и других (доброкачественных) заболеваний антитела мочевого пузыря, мочевого пузыря (Тканевой Диагностика рака и мониторинг карциномы (рака) щитовидной железы, рака молочной железы, легких яичников простаты и органов ЖКТ. MUC1 ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (комментарии к отдельным тестам диагностики рака щитовидной железы) Тиреоглобулин Повышение уровня ТГл при раке ЩЖ и его метастазах, различных (ТГл) формах тиреотоксикоза, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе. Мониторинг лечения дифференцированного рака ЩЖ – (содержание ТГл при рецидиве и метастазировании рака повышается). После тотальной тироидэктомии уровень ТГл в сыворотке крови резко снижен: менее 5 мкг/л. Повышение в послеоперационном периоде уровня ТГл в сыворотке >10 мкг/л указывает на рецидив или появление метастазов рака ЩЖ. ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (комментарии к отдельным тестам диагностики рака щитовидной железы) Кальцитонин Определение кальцитонина имеет исключительное значение для диагностики рака ЩЖ. Повышение в сыворотке крови базального и стимулированного (кальцием) уровня кальцитонина служит основным диагностическим критерием медуллярной карциномы ЩЖ: даже при отсутствии данных радиоизотопной диагностики; оно коррелирует со стадией заболевания и величиной опухоли. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ опухолей мочевого пузыря 21-1 диагностика карциномы (рака) мочевого пузыря, бронхов, мониторинг течения и терапии немелкоклеточной и плоскоклеточной карциномы легких ТРА Диагностика и мониторинг рака (карциномы) ЦИФРА (CYFRA) мониторинг карциномы полипептидный антиген) ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ онкогематологических заболеваний Бета-2Микроглобулин Диагностика и мониторинг лимфом, почечной недостаточности Ферритин Диагностика лейкемии и болезни Ходжкина, мониторинг гепа карциномы (в сочетании с определением АФП!), поджелуд молочной железы, легких, щитовидной железы, яичек, нейробл НСЕ Диагностика лейкемий, а также мелкоклеточной карцин нейроэндокринных опухолей (APUDome, апудомы), Диагностика и контроль за эффективностью лечения мелкокл легкого и нейробластомы у детей Бета-2Микроглобулин Диагностика и мониторинг лимфом, почечной недостаточности ДРУГИЕ ОНКОМАРКЕРЫ (перечень): •Костный сиалопротеин, •Остеопонтин, •Хрящевой гликопротеин-39, • маркер мезотелиомы, • маркер меланомы (sCD44std) 192 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Уровень компонентов, относимых к опухолевы маркерам, можут повышаться и при доброкачественных опухолях, воспалительных процессах, при интенсивной пролиферации. Это снижает ценность их исследования. Методы определения опухолевых маркеров дороги, требуют специальной аппаратуры, дают 7–10% ложноотрицательных результатов, поэтому цитологический анализ является одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований. Цитологический метод основан на изучении клеточного материала, полученного различными способами из патологического очага. Цитологические методы исследования часто проводятся параллельно с гистологическими. Они взаимно обогащают друг друга, способствуют более качественной морфологической диагностике. Гистолог изучает тканевые срезы, цитолог – морфологические изменения в клетках, так как в гистологических срезах признаки клеточного полиморфизма стираются. Цитологический метод имеет ряд преимуществ по сравнению с биопсией: безвредность; быстрота получения материала; возможность приготовления большого количества препаратов; возможность изучения материала, который не исследуется гистологическим методом (кровь, соскобы, моча); одновременное исследование нативных и окрашенных препаратов; простота обработки препаратов, быстрота их окраски; возможность повторного, многократного исследования для оценки динамики процесса; возможность выявить малигнизацию на ранних этапах. По способу взятия материала выделяют эксфолиативную, пункционную и эндоскопическую цитологию. 1. Эксфолиативная – основана на изучении физиологически слущенных клеток со слизистой оболочки (мокрота, моча, вагинальное отделяемое, выделения из соска, простатический сок, смывы из бронхов, мазки, соскобы). 2. Пункционная цитология изучает материал, полученный путем пункции (тонкоигольная аспирационная биопсия). Исследуются пунктаты лимфатических узлов, щитовидной, молочной железы, кости и др. 3. При эндоскопическом методе материал получают непосредственно из очага поражения, путем соскобов и приготовления мазков отпечатков (эндоскопия желудка, кишечника, бронхов и др.). Преимущество эксфолиативной цитологии – это полная атравматичность и возможность многократных повторных исследований. Однако изучению подвергаются отторгнутые клетки и неизвестно, как давно произошло слущивание; в клетках часто выявляются дегенеративные изменения. Отторгнутые от ткани клетки меняют форму, внешний вид, тинкториальные свойства. К исследуемому материалу могут присоединиться элементы воспаления. Соблюдение правил забора материала отражается на качестве последующего исследования. Глава 9. Цитологическая диагностика опухолей 193 При пункционном заборе материала исследуются только что полученные из ткани клетки, поэтому в них нет изменений за счет аутолиза, однако этот метод травматичный, для исследования часто получают довольно мало материала, повторная пункция часто противопоказана. Использование эндоскопических методов позволяет получить более информативный материал для исследования. Цитологический метод позволяет установить истинный характер патологического процесса, определить степень выраженности пролиферации и дисплазии, выявить наличие злокачественного новообразования, оценить распространенность процесса (во время операции определить прорастание опухоли в соседние органы), указать источник метастазирования. Известно, что клетка злокачественного новообразования не имеет строго специфических морфологических признаков или универсальных критериев. До настоящего времени не установлено таких морфологических особенностей, которые были бы постоянными и присущими только клеткам опухоли. Определить опухолевую природу одной клетки невозможно. Диагноз злокачественного новообразования устанавливается по совокупности цитоморфологических признаков, обнаруженных у ряда клеток. 10.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ Цитологические критерии злокачественности разделяются на общие, позволяющие отнести клетки к новообразованию злокачественного типа; частные, которые помогают определить гистологическую форму опухоли. Общие критерии злокачественности клеточных элементов 1. Структурные особенности клетки и ядра. 2. Взаимоотношения между клетками, сохранившими межклеточные связи. 3. Непрямые критерии злокачественности. Признаки злокачественности в отдельных клетках. • Полиморфизм величины и формы клеток. Размер клеток опухоли обычно превосходит размер клеток той ткани, которая явилась источником опухолевого роста. Клетки могут достигать гигантских размеров по сравнению с нормальными. Опухоль с признаками крайней степени незрелости может состоять из клеток меньшей величины, чем клетки исходной ткани. Форма клеток не соответствует той, которая свойственна клеткам нормальной ткани. Клетки принимают причудливую уродливую форму: лентовидную, колбообразную, веретенообразную, мно-гоотростчатую, неправильную с перетяжками. • Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения или индекса. Ядра значительно больше по сравнению с ядрами нор- 194 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ мальных клеток. Увеличение размеров ядра по отношению к размерам цитоплазмы является одним из наиболее отчетливых признаков злокачественности. • Изменение формы ядра. Ядра увеличены, неправильной, палочковидной, треугольной, лапчатой формы, могут подвергаться фрагментации. • Изменения структуры ядра. Контур ядер неправильный, неравномерно извилистый, с выемками. Происходит утолщение ядерной оболочки за счет конденсации хроматина по периферии ядра. Ядро может быть бугристым, складчатым. Хроматин распределен неравномерно, грубозернист. Гиперхромия ядер часто сочетается с их нормо- и гипохромией. • Изменение величины, формы и количества нуклеол. Нуклеолы большие, неправильной формы, число их увеличено. • Клетки могут быть гигантскими, многоядерными, с полиморфными ядрами. • Цитоплазма базофильная, может быть несоответствие зрелости клетки по ядру и цитоплазме (процесс ороговения плоскоэпителиальных клеток). • Атипичное расположение ядра в клетке, изменение направленности по отношению к базальной мембране. • Частые патологические митозы, амитотическое деление клеток, многодольчатость ядра. • Химическая анаплазия (различная окраска цитоплазмы, иногда даже в одной клетке). Признаки злокачественности в комплексах клеток. Взаимоотношение между злокачественными клетками, сохранившими межклеточные связи, нарушается. Нарушение клеточных соотношений может быть различным: концентрическое наслоение клеток плоского эпителия в виде луковиц, образование сосочков, розеток, комплексов, напоминающих виноградные грозди. Возможны комплексы неопределенной формы, при этом границы между клетками почти или полностью не различимы, ядра распределены неравномерно, наслаиваются друг на друга. Отмечается образование групп из плотно прилегающих клеток, при рассмотрении которых они кажутся размещенными в разных плоскостях. Это создает впечатление беспорядочного нагромождения клеток. В комплексах характерно сочетание молодых клеток и дегенеративно измененных (т.е. сочетание молодых и старых). Непрямые признаки, имеющие значение в интерпретации клеток злокачественного новообразования: дистрофические изменения ядер и цитоплазмы (кариорексис, кариолизис, пикноз, плазмолиз, плазморексис, жировое перерождение ядер и цитоплазмы); функциональные критерии: пигмент, кератогиалин, секрет, слизь, детрит. При некробиотических изменениях в опухоли в препарате обнаруживают Глава 9. Цитологическая диагностика опухолей 195 большое число «голых» ядер крупных размеров неправильной формы с большими ядрышками. Все перечисленные признаки злокачественности создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. Степень выраженности полиморфизма бывает различна. Чем ярче выражен полиморфизм, тем легче отнести клетки к злокачественным. Различным гистологическим видам злокачественных новообразований присуща разная степень полиморфизма. Диагностическая значимость указанных выше признаков злокачественности неодинакова. Увеличение размеров ядра по отношению к размерам цитоплазмы, вариации величины и формы ядер и нукле-ол, а также увеличение числа ядрышек является наиболее важным критерием злокачественности. Суждение о принадлежности клеток к злокачественному новообразованию делается на основании совокупности признаков, отмеченных в ряде клеток. Во избежание ошибок не рекомендуется делать заключение о наличии злокачественной опухоли на основании обнаружения единичных атипичных клеток или одной группы клеток атипичного вида. Следует иметь в виду, что термин «атипичная клетка» не обязательно означает «клетка злокачественной опухоли». Клетки могут приобретать некоторые признаки атипии, оставаясь все же доброкачественными. Правильность цитологической диагностики опухолей проверяют (сопоставляют) последующим гистологическим исследованием. Глава 10. Лабораторная диагностика микозов Глава 11. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ 11.1. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СТРОЕНИИ КОЖИ И ОТДЕЛЬНЫХ ЕЕ ПРИДАТКОВ Кожа – внешний покров тела, который служит барьером между внешней средой и организмом, защищает подлежащие ткани от механических, термических и химических воздействий. Кроме защиты от внешних вредностей, кожа выполняет функции осязания, обмена веществ, газообмена, терморегуляции и др. Кожа состоит из эпидермиса и дермы. С подлежащими тканями кожа соединена подкожной клетчаткой. Наружный слой кожи – эпидермис, представляющий собой многослойный плоский эпителий, ороговевший на поверхности. В ороговевших безъядерных чешуйках содержится большое количество кератина. Эпидермис отделен от дермы базальной мембраной. Дерма (или собственно кожа) состоит из соединительной ткани, состоящей из коллагеновых, эластических, ретикулярных волокон и различных соединительнотканных клеток (фибробласты, макрофаги, тучные клетки и др.). Дерма переходит в подкожную клетчатку, которая состоит из волокнистой соединительной ткани. Между волокнами находятся многочисленные дольки жировой ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и придатки кожи (волосы, сальные и потовые железы, ногти). В волосе различают выступающий над поверхностью кожи стержень и погруженный в кожу корень, оканчивающийся утолщением – волосяной луковицей. Корень и луковица волоса расположены в волосяном мешочке (фолликуле). В просвет волосяного мешочка открываются выводные протоки сальных желез. Микроскопически в волосе различают корковое, мозговое вещество и кутикулу. Корковое вещество состоит из роговых клеток, содержащих пигмент и следы ядер в виде тонких пластинок. Мозговое вещество образовано полигональными, не полностью ороговевшими эпителиальными клетками, в которых имеются остатки ядра и небольшое количество пигмента. Кутикула волоса состоит из одного ряда роговых пластинок, наслоенных черепицеобразно, свободным краем вверх. В основании фолликула в луковицу волоса вдается соединительнотканный сосочек, содержащий сосуды и нервы. Рост волоса происходит путем размножения клеток луковицы. 197 11.2. ДЕРМАТОМИКОЗЫ Дерматомикозы – заболевания кожи, вызываемые патогенными грибами – дерматофитами. Микроскопические грибы – это бесхлорофилловые споровые растения, размером от нескольких до сотен микрометров. Морфология их разнообразна. Клетка гриба имеет ядро, цитоплазму и оболочку. Вегетативное тело паразитарных грибов состоит из ветвящихся нитей мицелия различной длины и толщины с разнообразными концевыми ветвлениями, которые играют большую роль в идентификации грибов. У дерматофитов мицелий септи-рован поперечными перегородками на множество клеток. Нити развиваются из спор. Споры грибов служат для размножения. Размножение грибов осуществляется половым и бесполым путем. Дерматофи-ты размножаются бесполым путем. Размножение их осуществляется делением, почкованием и спорообразованием. Грибковые заболевания кожи (дерматомикозы) делят на 4 группы. 1. Кератомикозы – эпикутанные микозы. Возбудители этих микозов поражают самые поверхностные части рогового слоя кожи или кутикулу волоса, не затрагивая его медулярного вещества, не вызывая воспалительной реакции дермы. К этой группе заболеваний относится отрубевидный (разноцветный) лишай, узловатая трихоспория, подмышечный трихомикоз. Лабораторная диагностика этих микозов заключается в выявлении тканевых форм возбудителей с помощью микроскопии неокрашенных препаратов волос и кожных чешуек. Выделение возбудителей на питательных средах не является обязательным. 2. Дерматомикозы подразделяются на эпидермофитию, трихофитию, микроспорию, фавус – наиболее распространенные и контагиозные грибковые инфекции. Возбудители эпидермофитии поражают всю толщу рогового слоя кожи, нередко ногтевые пластинки, вызывают воспалительную реакцию со стороны нижележащих слоев кожи, но никогда не поражают волосы. Возбудители трихофитии, паразитируя в роговом слое кожи, вызывают воспалительную реакцию нижележащих ее слоев, иногда нагноение. Поражают волосы, прорастая в их кутикулу и внедряясь в корковое и медулярное вещество волоса. 3. Кандидомикозы кожи и слизистых оболочек наиболее часто вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Чаще поражаются крупные и мелкие складки кожи, слизистые оболочки урогениталь-ных путей, полости рта, иногда тонкие ногти и ногтевые валики, углы рта. 4. Глубокие микозы – бластомикозы, гистоплазмоз, висцеральные кандидомикозы, висцеральные плесневые микозы (пенициллиоз, аспергиллез, мукороз). Возбудители поражают кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутренние органы, вызывая воспалительную реакцию грануломатозного характера, могут распространяться по лимфатическим и кровеносным 198 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ сосудам. Отдельно выделяют псевдомикозы, которые, хотя и не являются грибковыми заболеваниями, но по сходству клинических проявлений с истинными микозами нуждаются во взаимной дифференциальной диагностике. К псевдомикозам относят актиномикоз и нокардиоз – хронические гранулематозные гнойно-фистулезные, а так же узловато-язвенные поражения кожи, легких, кишечника и других органов. Существует много различных кожных заболеваний, напоминающих по своей клинической картине грибковые поражения кожи, поэтому лабораторные исследования играют большую, нередко решающую роль в диагностике дерматомикозов. Каждый случай грибкового заболевания требует лабораторного подтверждения. Особенно велико значение лабораторных исследований при висцеральных грибковых заболеваниях, при которых клиническая картина похожа на другие заболевания внутренних органов. Этапы лабораторной диагностики микозов: 1) обнаружение возбудителя в патологическом материале (микроскопическое исследование нативных или окрашенных препаратов); 2) выделение возбудителя в культуре (посевы на питательные среды); 3) идентификация возбудителя; 4) изучение ответной реакции макроорганизма по серологическим, иммунологическим реакциям, проведение кожных аллергических проб и др. Иногда проводится гистологическое исследование и экспериментальное заражение животных. 11.3. ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА Правильная техника взятия материала для микроскопического исследования и посева имеет решающее значение для получения надежных результатов. Для исследования по возможности следует брать заведомо патологический материал. Кожу и ногти предварительно обрабатывают 70° этиловым спиртом. Производят соскоб чешуек или обрывков мацерированного рогового слоя, преимущественно с периферической зоны очага, со свежих высыпаний. Исследованию подлежат покрышки пузырьков и пустул. Материал можно брать скальпелем, эпиляционным пинцетом, липкой лентой, прикрепив ее затем на предметное стекло. При исследовании волос внимательно осматривают всю поверхность головы, берут макроскопически измененные волосы, чешуйки с короткими обломками волос. Они обычно утолщены, окутаны белым или серым чехлом, состоящим из спор гриба. Волосы обесцвечены, тусклые, в виде черных точек. Чтобы лучше рассмотреть и отобрать материал, можно пользоваться лупой. Волосы забирают эпиля-ционным пинцетом или лентой. Для микроспории лучше использовать лампу Вуда, в лучах которой волосы, пораженные грибами, све- Глава 10. Лабораторная диагностика микозов 199 тятся. Благодаря флюоресценции удается быстро обнаружить даже единичные пораженные волосы. Для исследования пораженных ногтевых пластинок материал берут из глубины пластинки, с подногте-вых роговых масс. Для получения материала можно пользоваться скальпелем или острой бритвой, лучше бормашиной. Волосы, чешуйки (кожные и ногтевые), скутулы помещают в двойные пакеты из черной бумаги, на которых надписывают место и дату взятия материала, диагноз, фамилию, имя и отчество обследуемого. Материал рекомендуется брать в достаточном количестве, чтобы можно было провести повторное исследование. Гной собирают стерильной пастеровской пипеткой, бактериальной петлей, стерильным шприцем в пробирки с притертой пробкой. 11.4. ТЕХНИКА ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ Полученный из волос и чешуек материал подвергают специальной обработке с целью растворения эпидермальных клеток, слизи, гноя, а также для просветления пигмента волос, что делает препарат более наглядным для изучения. При исследовании волос и чешуек с гладкой кожи их помещают на предметное стекло, измельчают скальпелем, наносят 1–2 капли едкого (200–300 г/л) калия и подогревают над пламенем горелки (не доводя до кипения) до появления кристаллов щелочи на периферии капли. После прогревания препарат покрывают покровным стеклом, оставляют на 5–10 мин и микроскопируют. Если исследуют чешуйки со стоп, подошвы, ногтей, применяют способ медленной обработки, так как этот материал труднее поддается воздействию щелочи. Материал помещают в пробирку, заливают щелочью (100 г/л), выдерживают в термостате при 37° в течение 10–12 ч и рассматривают на следующий день. Если требуется получить результат исследования быстро, используют метод Черногубова (метод обогащения). Берут чешуйки кожи, срезы ногтей и другой материал в пробирку, прибавляют 4–5 мл раствора едкого калия (300 г/л), кипятят на водяной бане до полного растворения роговых чешуек. Затем содержимое пробирки центрифугируют 15 мин при 1000 об./мин, надосадочную жидкость сливают. Исследуют осадок вначале под малым, затем под большим увеличением микроскопа с опущенным конденсором и несколько суженной диафрагмой. Щелочь как просветляющий раствор имеет ряд недостатков (при перегреве препарата выпадают кристаллы, а волосы растворяются), в связи с чем ее можно заменить раствором диметилсульфоксида (150 г/л), раствором сульфида натрия (100 г/л). Частота выявления грибов в кожных и ногтевых чешуйках мало зависит от вида растворов. Микроскопическая картина однообразная (см. Приложение I, рис. 45, 46). В кожных чешуйках и ногтях дерматофиты образуют ветвистый септированный мицелий диаметром 4–7 мкм и споры. При этом различные роды и виды грибов могут иметь весьма сходную 200 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ микроскопическую картину. Поэтому род и вид гриба в большинстве случаев не может быть определен по его микроскопической картине в кожной чешуйке или в соскобе с ногтя. При кандидозе в патологическом материале обнаруживают овальные или круглые почкующиеся клетки диаметром 2–4 мкм, а также псевдомицелий. В заключении указывают: обнаружены нити мицелия и споры. Указывают количество грибковых элементов (септированные или нет), величину и форму спор (круглые, грушевидные, палочковидные, овальные), их группировку. В отличие от капель жира, споры имеют относительно одинаковые размеры. Нити мицелия имеют равномерную толщину, закругленные концы, зеленоватый блеск и перегородки (хотя бы и редкие). Растительные волокна обладают неровными, бахромчатыми концами. При исследовании кожи ладоней и стоп нередко видны зерна кератогиалина, которые могут быть приняты за споры грибов. Однако эти зерна обычно мельче грибковых элементов и располагаются внутри клеток кожи, нередко преломляются при вращении микровинта микроскопа. Кристаллы щелочи, выпадающие в виде нитей, отличаются от мицелия грибов тем, что они имеют стекловидную прозрачность и весьма мономорфны. При добавлении под покровное стекло капли воды и подогревании кристаллы растворяются. Пузырьки воздуха в отличие от спор имеют толстые темные контуры, и по размеру даже самые маленькие пузырьки воздуха всегда больше клеток гриба. Определение рода и вида гриба-возбудителя имеет большое значение для выявления источников инфекции и эпидемиологической характеристики очага инфекции, для выбора метода лечения и профилактических мероприятий. Для выращивания культур грибов проводят посевы на различные питательные среды, на которых получают рост колоний. Наиболее широкое применение для выделения культур патогенных грибов имеет среда Сабуро. Определение культуры гриба производят как на основании ее внешней морфологии, так и ее микроскопического строения. 11.5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ 11.5.1. Трихомикозы Трихофития. Различают трихофитию поверхностную и глубокую. При поверхностной трихофитии на волосистой части головы, в области бороды и усов у мужчин появляются мелкие шелушащиеся очажки с незначительными воспалительными явлениями. Пораженные волосы обламываются на расстоянии 1–3 мм от уровня кожи, нередко на уровне кожи и тогда имеют вид «черных точек», напоминающих угри. На гладкой коже появляются воспалительные пятна с периферическим более гиперемированным и несколько приподнятым вали- Глава 10. Лабораторная диагностика микозов 201 ком, на котором можно видеть мелкие подсохшие пузырьки и корочки. Пораженные грибами ногти деформированы, имеют бугристую поверхность, грязно-серую окраску, лишены обычного блеска, иногда утолщены или крошатся, истончаются. Возбудитель поверхностной трихофитии – фиолетовый и кратеровидный трихофитон (Тг. уЫасеит и Тг. сга(еп/огте). При микроскопическом исследовании пораженные волосы представляются сплошь заполненными цепочками, состоящими из крупных овальных спор одинаковой величины, диаметром 4–5 мкм. Цепочки спор расположены по длине волоса параллельными рядами и заполняют всю его толщу. Контуры волоса сохраняются. Такого рода картина определяется как Тг. епйоНгпх (эндотрикс) (см. Приложение I, рис. 47). При исследовании кожных чешуек и корочек или соскобов ногтей можно видеть нити септированного мицелия, отдельные круглые двухконтурные споры и цепочки из них. На среде Сабуро фиолетовый трихофитон образует округлые колонии со складчатой фиолетовой поверхностью. При микроскопическом исследовании культуры видны тонкие нити мицелия с боковыми веточками (см. Приложение I, рис. 48). Кратеровидный трихофитон образует круглые колонии кратеровидной формы с мучнистой поверхностью белого или кремового цвета. Культура состоит из тонких ветвящихся нитей мицелия с большим количеством экто-спор. При глубокой форме трихофитии на волосистой части головы, в области бороды и усов у мужчин возникают опухолевидные образования округлой формы с резкими границами, темно-красного цвета, напоминающие абсцессы и покрытые гнойными корками. Из отверстий фолликулов выделяется гной. На гладкой коже образуются круглые крупные очаги с резкими воспалительными явлениями и фолликулярными пустулами на поверхности. Возбудителями глубокой трихофитии являются: 1) гипсовый трихофитон (Тг. дурзеит) – носители чаще мыши; 2) фавиформный трихофитон (Тг. /ауг/огте) – носители коровы, лошади; 3) розовый трихофитон (Тг. гошсеит) – носители коровы. При микроскопическом исследовании волос из очагов глубокой трихофитии пораженный волос представляется окутанным чехлом из спор, располагающихся на поверхности волоса вдоль его оси в виде ровных рядов (см. Приложение I, рис. 49). Обнаружение на поверхности волоса цепочек спор говорит о Тг. есШкпх (эктотрикс). Он бывает: мелкоспоровый – споры диаметром 2–3 мкм, крупноспоровый – споры диаметром 5–6 мкм. Микроскопическая картина гриба в соскобах гладкой кожи и пустул мало отличается от таковой при поверхностной трихофитии. 202 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ На среде Сабуро колония гипсового трихофитона имеет вид диска с пучковатым возвышением в центре, от которого отходят радиальные борозды. Поверхность культуры как бы посыпана гипсом. Микроскопически культура состоит из мало ветвящихся нитей мицелия. Споры располагаются в виде виноградных гроздей. Характерно наличие завитков мицелия (см. Приложение I, рис. 50). Колонии фавиформного трихофитона вырастают в виде маленького бугорка кожистой консистенции серого или желтоватого цвета, отличаются очень медленным ростом. Микроскопически, помимо обычных нитей мицелия, можно видеть цепочки из крупных круглых спор, напоминающих нити жемчуга. Колония розового трихофитона имеет вид диска с нежно-бархатистой поверхностью розовой окраски. Колония разделяется на секторы глубокими радиальными бороздами. Микроскопически колония состоит из нитей мицелия и небольшого количества спор. 11.5.2. Микроспория Микроспория наиболее часто вызывается паразитами кожи животных (кошек, собак): Мкгозротт 1апотт (микроспорум пушистый), Мкгозротт/еггщтеигп (ржавый). При микроспории на волосистой части головы или в области бороды и усов у мужчин образуется очаг округлой формы. Кожа в очаге шелушится. Все волосы обломаны на 5–8 мм над уровнем кожи, имеют беловато-серый цвет, утолщены за счет образования вокруг них чехлика («муфты») из спор грибов. При микроскопическом исследовании пораженных волос мелкие круглые споры диаметром 1–3 мкм окутывают волос чехликом, располагаясь не цепочками, а мозаично, кучками, тесно прилегая друг к другу (см. Приложение I, рис. 51). При надавливании на покровное стекло чехол разрушается, и внутри волоса можно видеть септированные нити мицелия и кучки спор, поэтому говорят: «неоэндотрикс». Диагностика микроспории также основывается на установлении характерной зеленой флюоресценции пораженных волос под лампой Вуда в ультрафиолетовых лучах. Возбудитель фавуса – трихофитон Шенлейна (Тпскорку1оп БскопШпп). На волосистой части головы гриб вызывает появление круглых сухих корочек (скутул) с блюдцеобразным вдавлением. Под скутулами кожа рубцово-атрофичная, возникает алопеция. Волосы тусклые, серые, но не обламываются. Атрофия фолликулов возникает в результате перифолликулярного воспаления. Микроскопическая картина пораженного волоса полиморфна. Внутри волоса располагаются редко септированные нити мицелия, тонкие и толстые, но они не заполняют всю его толщину (в отличие от эндотрикса), а находятся на некотором расстоянии друг от друга. Споры полиморфные, круглые, прямоугольные, разной величины, в виде скоплений и цепочек. Харак- Глава 10. Лабораторная диагностика микозов 203 терным является наличие пузырей воздуха и капелек жира (см. Приложение I, рис. 52). В скутулах, чешуйках, соскобах ногтей видны извитые ветвящиеся нити мицелия и кучки многогранных полиморфных спор. Культура трихофитона Шенлейна напоминает сморчок. При микроскопическом исследовании культура состоит из толстых нитей мицелия, образующих характерные формы, напоминающие рога оленя или канделябры, споры по бокам нитей редкие. 11.5.3. Эпидермомикозы Возбудитель эпидермофитии (ЕрМегторку(оп) поражает роговой слой кожи, реже ногти. Очаги поражения развиваются в крупных складках тела (паховых, подмышечных, под грудными железами, реже межпальцевых). При микроскопическом исследовании соскобов, чешуек, покрышек пузырей, соскобов ногтей при всех видах поражений определяется идентичная микроскопическая картина: малосептированные нити мицелия диаметром 3–5 мкм, часть нитей распадается на круглые и прямоугольные споры диаметром 4–7 мкм. Вид гриба определить не предоставляется возможным. Колония Е. тдшпак имеет округлые очертания с западением в центре, сероватую окраску. При микроскопическом исследовании выявляются веретена с тупым концом, сидящие группами. Е.Kauf-mann–Wolf на среде образует круглые высокопушистые белоснежные колонии. Микроскопически культура состоит из нитей мицелия с грушевидными, палочковидными спорами, могут встречаться завитки мицелия в виде спиралей. Культура красного эпидермофитона (Е. тЬтпг) сначала мало отличается от культуры Кауфман–Вольф, затем появляется характерная красная окраска. Микроскопически культура состоит из нитей мицелия с грушевидными спорами по бокам. 11.5.4. Кандидозы Известно, что дрожжеподобные грибы рода СапйЫа являются нормальными сапрофитами слизистых оболочек. Под влиянием применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия, в организме возникают явления дисбактериоза. На фоне гибели или угнетения жизнедеятельности обычной, нормальной флоры слизистых оболочек происходит усиленное размножение дрожжеподобных грибов, которые вызывают поражение слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, иногда сепсис. Гриб приобретает инвазивные свойства под влиянием различных причин (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, интоксикации, нарушения обмена веществ, снижение защитных сил при инфекциях, раке и др.). Исследованию подлежат обрывки мацерированного слоя кожи, покрышки пузырей, соскобы ногтевых пластинок, беловатый налет 204 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ слизистых, гной, мокрота, моча, кал, желчь и др. Материал обязательно берется в стерильную посуду. При микроскопическом исследовании нативных препаратов обнаруживают округлые, овальные клетки и короткие или длинные, толстые или тонкие нити псевдомицелия (цепочки из длинных клеток диаметром 3–5 мкм). При посеве на среду Сабуро кандиды образуют морщинистые белого цвета колонии, иногда сметанообразные, блестящие. Микроскопически колонии состоят из нитей мицелия и дрожжевых клеток (см. Приложение I, рис. 53). Вид кандида (С. albicans, С. tropicalis и др.) определяется путем изучения биохимических свойств (способность гриба сбраживать различные сахара). 11.5.5. Морфологические особенности возбудителей некоторых глубоких плесневых микозов Пенициллиоз характеризуется острыми и хроническими гранулематозными поражениями внутренних органов, кожи, слизистых оболочек. При микроскопическом исследовании обнаруживается ветвящийся, септированный мицелий диаметром 2–3 мкм, заканчивающийся ветвящимся конидиеносцем, напоминающим кисточку. Аспергиллез проявляется разнообразными острыми и хроническими поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, органов дыхания. При микроскопическом исследовании возбудитель обнаруживается в виде септированного ветвящегося мицелия диаметром 2,5–3,5 мкм, заканчивающегося конидиальной головкой, от которой отходят стеригмы, продолжением которых являются конидии со спорами, что напоминает лейку со струйками воды. Мукороз может возникать как осложнение нерациональной антибактериальной и гормональной терапии, у больных злокачественными новообразованиями. Течение болезни острое или хроническое, поражаются кожа и слизистые оболочки, органы дыхания, ЖКТ, почки, костная ткань и другие органы. Грибы рода Mucor при микроскопическом исследовании имеют вид широкого, иногда ветвистого несептированного мицелия диаметром 15– 20 мкм. Иногда встречаются крупные шаровидные спорангии, содержащие округлые споры диаметром 2–3 мкм, что напоминает сумку со спорами. 11.5.6. Псевдомикозы Псевдомикозы не являются грибковыми заболеваниями, однако по своим клиническим проявлениям напоминают истинные микозы и нуждаются в дифференциальной диагностике для выбора средств и методов эффективной терапии. К псевдомикозам относят акти-номикоз и нокардиоз – хронические гранулематозные гнойно-фи-стулезные поражения легких, кишечника, костей и суставов, а также узловатоязвенные поражения кожи, напоминающие некото- Глава 10. Лабораторная диагностика микозов 205 рые формы туберкулеза и сифилиса и злокачественные новообразования. Заболевание характеризуется формированием очень плотных инфильтратов, склонных к размягчению и образованию свищей. Для лабораторной диагностики используют гной, содержащий плотные зернышки друз актиномицетов. Исследуют нативные препараты и окрашенные по Граму мазки. Друзы имеют каменистую плотность. По периферии виден пояс колбовидных утолщений или лучисто расположенных нитей. При окраске по Граму нити приобретают синий цвет, колбовидные вздутия – розовый. Диагностику нокардиоза осуществляют путем посева на питательные среды или изучения гистологических препаратов, полученных методом биопсии. При кандидозах и глубоких микозах возникает необходимость тщательного исследования патологического материала на разнообразную микрофлору, поэтому методы отбора и хранения выделений больного должны быть рассчитаны на возможность исследования ми-котической и бактериальной флоры. Кровь, мокроту, мочу и другой материал берут в стерильную посуду. При сборе мокроты нужно помнить, что примесь носоглоточной слизи и слюны мешает исследованию, поскольку они содержат обильную нормальную микрофлору. О примеси слюны можно судить по количеству клеток плоского эпителия. Содержание слюны можно уменьшить, прополоскав рот кипяченой водой перед сбором мокроты. Можно исследовать бронхиальные смывы, полученные при проведении бронхоскопии. Исследование мокроты необходимо начинать не позднее, чем через 1 ч после получения. Мокроту собирают в стерильную чашку Петри и изучают на темном фоне. Для исследования выбирают гнойные частицы, тяжи и плотные образования (прожилки крови не берут). Из этого материала готовят для микроскопии несколько мазков. Один из мазков окрашивают по Граму, второй – по Цилю–Нильсену (по показаниям, для исключения туберкулезного процесса), третий накрывают покровным стеклом и исследуют в нативном виде. В неокрашенном препарате можем видеть мицелий и бластоспоры грибов, актиноми-котические друзы. Материал со слизистых оболочек полости рта, гортани берут ватным тампоном. Налеты со слизистой оболочки захватывают пинцетом. Из миндалин стараются взять материал из глубины крипт. Тампоном делают мазок на стерильном предметном стекле. При исследовании мочи рекомендуют брать утреннюю мочу в количестве 3–5 мл в середине мочеиспускания. Препараты для микроскопии готовят из осадка мочи. Наличие в моче более 10 4/мл клеток 206 Раздел I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 10. Лабораторная диагностика микозов 207 кандидозных грибов служит веским основанием в пользу кандидоза урогенитального тракта. Материал из уретры берут проволочной петлей утром перед мочеиспусканием. Секрет со слизистых оболочек влагалища, заднего свода и вульвы берут тампоном. Делают мазок на стерильном предметном стекле и исследуют под покровным стеклом, второй мазок окрашивают по Граму. Тампон помещают в мясопептонный бульон и направляют в бактериологическую лабораторию для посева. При поражении прямой и сигмовидной кишки мазки можно получить при ректоскопии непосредственно из мест поражения. Фекалии можно хранить в течение 1 ч при комнатной температуре или в течение суток при температуре около 0°С. Пробы берут из нескольких мест, по возможности слизистые и гнойные комочки. В 1 г фекалий здоровых людей содержится 10 3–104 дрожжевых клеток. Из гноя, мокроты, бронхиальных смывов, мочи, цереброспинальной жидкости готовят нативные и окрашенные препараты. Из вязкого материала непосредственно делают препараты на стекле. Жидкий материал предварительно центрифугируют и делают мазки из осадка. Для окраски готовят тонкие мазки из патологического материала и окрашивают по Граму, Романовскому–Гимзе метиленовым синим, фуксином. Микроскопическое исследование позволяет ориентировочно определить количество грибов. Считают, что если грибы встречаются в каждом поле зрения при малом увеличении микроскопа, их содержание составляют около десятка тысяч в 1 мл патологического материала. Если грибы видны в каждом поле зрения при микроскопии под большим увеличением, то их количество составляет около сотни тысяч в 1 мл исследуемого материала. Задачами культурального исследования являются точное установление этиологии заболевания и контроль полноты выздоровления после лечения. На питательные среды засевают все образцы патологического материала, оценивают скорость роста колоний грибов, характер поверхности, профиль колоний, консистенцию, края, цвет, форму колоний. Затем для определения морфологических особенностей культуры проводят микроскопическое исследование. Борьба с грибковыми заболеваниями определяется комплексом противоэпидемических, санитарногигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Существенно важным для предупреждения внутрилабораторного заражения микозами медицинского персонала является соблюдение режима работы с опасным патологическим материалом и проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий. Микологическое отделение, как правило, входит в состав бактериологической лаборатории. Микологические исследования должны проводиться в помещении с вытяжной вентиляцией, так как грибы являются сильными аллергенами. Посуду с патологическим материа- лом необходимо ставить на противни, посевы производить только над ванночками, так как кожные чешуйки, волосы и споры грибов могут попасть на стол. При работе с патологическим материалом необходимо соблюдать все меры предосторожности, принятые в бактериологической лаборатории. В конце рабочего дня упаковочный материал, фильтровальную бумагу, сухой мусор уничтожают. Загрязненные пипетки и предметные стекла помещают в раствор хлорамина (100 г/л) или раствор фенола (лизола) (50 г/л) на 1 ч, затем кипятят. Культуры грибов убивают автоклавированием при 120°С в течение 30 мин или кипячением в течение 1 ч.
