Ярославская государственная медицинская академия А.В

Ярославская государственная медицинская академия
А.В. Волков
ЛОКАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
(учебно-методическое пособие для студентов)
Ярославль-2006
УДК 615.5+616.599
ББК 55.8
Волков А.В. Локальные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (учебно-методическое пособие для студентов).- Ярославль.- 2006.- 21
с.
Автор: Волков Александр Вячеславович, профессор кафедры общей хирургии Ярославской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук.
Рецензент: Граменицкий Алексей Борисович, лауреат Государственной
премии России, профессор кафедры госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук.
Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с единой методической системой (ЕМС) обучения студентов в медицинском вузе, разработанной в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, а также, в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело». В нём определены цель изучения темы, представлены источники научной литературы, дан
блок информации, в котором изложен обобщенный материал по теме, представлены ситуационные задачи, контрольные вопросы, тестовый программированный контроль, которые можно использовать при подготовке к занятию и для
контроля уровня знаний.
Пособие предназначено для студентов третьего курса и преподавателей
при изучении темы «Гнойная хирургическая инфекция».
Рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам, методической комиссией по научной организации
учебного процесса (НОУП) и контролю качества Ярославской государственной
медицинской академии.
Разрешено к печати центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом ЯГМА.
Волков А.В., 2006
Издание осуществлено в авторской редакции
1. ВВЕДЕНИЕ
Внимание к данной проблеме объясняется широким распространением
гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки
среди всех слоев населения, частота которых с годами не уменьшается, а тяжесть их клинического течения нередко приводит к рецидивированию заболевания и длительному лечению, а иногда и к летальному исходу.
Изменения социального статуса населения привели к формированию
«новых» групп людей, для которых характерными являются факторы риска в
виде основной патологии (сердечно-сосудистая, печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет, туберкулез, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и др.)- Следующую многочисленную группу составляют лица,
которые нуждаются или хотят выполнить коррекцию своего тела путём липосакции или различными пластическими операциями.
Существует и другая группа больных, у которых возникновение воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки связано с множественными
медицинскими манипуляциями, которые производятся как в поликлинических
условиях, так и в различных стационарах.
Таким образом, пациенты с данной патологией представляют самую многочисленную часть поликлинического приёма и занимают 14% коечного
фонда отделения хирургической инфекции.
Знание общих вопросов развития острых гнойных заболеваний кожи и
подкожной клетчатки поможет обучающимся правильно ориентироваться в вопросах диагностики, определении стадийности течения данной патологии, что в
конечном результате способствует рациональному выбору метода лечения.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
ознакомить студентов с основными гнойными заболеваниями кожи и
подкожной клетчатки, которыми являются фолликулит, фурункул, карбункул,
гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, эризипелоид, аденофлегмона, целлюлит, пиомиозит, а также с рациональной тактикой лечения в зависимости от выраженности синдрома системной реакции организма на воспаление в поликлинических условиях и в условиях хирургического стационара.
3. ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
• организационные принципы лечения больных с гнойными заболе
ваниями кожи и подкожной клетчатки;
• особенности работы отделений хирургической инфекции;
• виды и свойства основных возбудителей гнойной инфекции;
• входные ворота гнойной инфекции при экзогенных и эндогенных
источниках инфицирования;
• классификацию острых гнойных заболеваний мягких тканей;
• клиническую картину гнойных заболеваний кожи и подкожной
клетчатки;
• синдром системной реакции организма на воспаление;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
принципы местного лечения данной патологии в зависимости от
стадии воспалительного процесса;
принципы общего лечения;
принципы антибактериальной терапии и правильно интерпретиро
вать её эффективность с позиции доказательной медицины.
4. ИЗУЧИВ ТЕМУ, СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
определить локализацию воспалительного процесса;
определить нозологическую форму заболевания;
определить стадию воспалительного процесса;
определить выраженность синдрома системной реакции организма
на воспаление;
правильно подготовить и обработать операционное поле;
обосновать показания к оперативному лечению;
избрать рациональную тактику лечения в послеоперационном пе
риоде;
выполнить перевязку пациента с гнойными заболеваниями мягких
тканей в условиях перевязочной;
уметь правильно забирать биологический материал для бактериоло
гического исследования;
определить рекомендации по реабилитации данной категории
больных.
5. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.:Медгиз,
1956.-630 с.
2. Воспаление: Руководство для врачей /Под редакцией Серова В.В.,
ПауковаВ.С.-М.: Медицина, 1995.-640с.
3. Граменицкий А.Б. Хирургический сепсис. Ярославль, 2001 .-304 с.
4. Гостищев В.К.Общая хирургия (учебник).- М.:Медицина.-2001.
5. Гостищев В.К.Оперативная гнойная хирур гия.- М.: Медицина,
1996.-416 с.
6. Гржебин З.Н.) Цераидис Г.С. Основы гистопатологии кожи. М:
Медгиз, 1960.-360 с.
7. Смирнова И.О., Кветной И.М., и др. Нейроиммуноэндокринология
кожи и молекулярные маркеры её старения.- СПб.: Издательство
ДЕАН, 2005.-288 с.
8. Раны и раневая инфекция /Под редакцией Кузина МИ. и Костю чёнка. М: Медицина.- 1990.
9. Черкасов В.Л. Рожа.- Л.: Медицина, 1986.-200 с.
Ю.Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии, - М.: Медицина,
1996.-381 с.
6. БЛОК ИНФОРМАЦИИ
Под острой гнойной хирургической инфекцией понимают внедрение и
размножение микроорганизмов в ткани макроорганизма с последующим формированием гнойного очага. В зависимости от способа внедрения микробов в
биологические ткани, гнойная инфекция может быть экзогенной и эндогенной.
Наиболее частый вид проникновения микроорганизмов создаётся при нарушении целостности кожного покрова и слизистых оболочек. Это экзогенный
способ. Существует и эндогенный путь распространение микробов в макроорганизме по кровеносным и лимфатическим сосудам из первичного очага воспаления.
Для развития гнойной инфекции необходимо, как правило, внедрение не
менее, чем 105 бактерий на 1 г ткани или на 1 см2 поверхности. Кроме того,
клиническая реализация острой гнойной инфекции зависит от соотношения вирулентности и количества микробов с одной стороны, и состояния защитных
реакций макроорганизма с другой. Местная и общая резистентность организма
против бактерий может снижаться вследствие хронической интоксикации, белковой недостаточности, анемии, сопутствующей патологии, которая сопровождается обменными нарушениями, и изменениями окружающего радиационного
фона.
Установившиеся представление со времен Л. Пастера и Р. Коха,- один
вид микроба вызывает одно заболевание,- в гнойной хирургии не является бесспорным. И в настоящее время, нельзя утверждать, что сложный биологический процесс противостояния макро-- и микроорганизмов полностью расшифрован. Известно, что существенную роль в клеточной и тканевой невосприимчивости играют структура тканей и органов, их кровоснабжение, биологические особенности и биохимическая среда [Давыдовский И.В., 1946].
Макроорганизм отвечает на инвазию микробов патофизиологической реакцией в виде воспаления, которое является местной защитной, контролируемой иммунной системной реакцией организма на повреждающие факторы. Реакция на воспаление в зависимости от тяжести последнего может быть местной
или общей, сопровождающейся нарушением функций органов и систем. Биологическое значение воспаления заключается в освобождении организма от патогенных факторов, в отграничении «чужеродного» от «своего», чем и способствовать выздоровлению. Вместе с тем характер воспалительной реакции и степень её выраженности различны у разных больных. Схематично можно выделить три типа реагирования на возникновение гнойного процесса: нормергический, гиперергический и анергический. Поэтому нагноение мягких тканей и
висцеральные инфекции представляют собой принципиально одно биологическое явление [Колесов А.П., 1989].
По предложению согласительной конференции американских врачей
(1991) рекомендовано различать: 1) синдром системной реакции организма
на различные альтернативные факторы; 2) сепсис- сочетание тяжелого
синдрома системного ответа на воспаление с наличием очага инфекции и
бактериемии, подтвержденной выделением микробов из крови; 3)
септический шок- сепсис, сопровождающийся признаками нарушения
сознания, олигурией, метаболиче-
ским ацидозом и гипотензией, которая сохраняется, несмотря на проводимую
инфузионную терапию; 4) синдром полиорганной дисфункции,
характеризующийся нарушением жизненно важных органов, у которых для
поддержания го-меостаза требуется временное их протезирование или
замещение (ИВЛ, ГЕМОДИАЛИЗ и др.). Утрата организмом
самостоятельной регуляции системы гемостаза относится к стадии
декомпенсации.
Синдром системной реакции организма на воспаление (SYSTEMIC
INFLAMMATORY RESPONS SYNDROME -SIRS) характеризуется
клини-ко-лабораторными показателями характерными для воспаления:
1) повышением температуры тела выше 38 С или снижением её менее
36°С; 2) тахикардией - увеличением частоты сердечных сокращений >90 в
минуту; 3) тахипное - увеличением частоты дыхательных движений в
состоянии покоя более 20 в минуту или р а СО2 менее 32 мм.рт.ст.; 4)
лейкоцитозом свыше 12 000 в 1 мм 3 или его снижением до 4000 в 1 мм3 и
ниже, а палочкоядерный сдвиг более чем на 10%. Здесь необходимо
помнить, что в первые 24 часа с начала любого заболевания количество
лейкоцитов в периферической крови определяет реактивность организма, а не
выраженность синдрома интоксикации.
Ценным и дополнительным методом лабораторных исследований, определяющим выраженность интоксикации является суммарный показатель морфологических изменений белой крови [В .Шилинг., 1926; Я .Я.КальфКалиф.,1941; Кребс.,1953], Информативность и достоверность каждого из этих
индексов составляет 72%, 66% и 81 % соответственно.
Тяжесть синдрома системной реакции организма определяется числом
имеющихся признаков нарушения функций органов у конкретного больного.
При наличии двух признаков (SIRS-2), синдром оценивается как легкой
степени тяжести, трех (SIRS-3)-KaK средней степени тяжести, четырех
(SIRS-4)- тяжелой. При трех и четырех признаках синдрома системного ответа
на воспаление риск прогрессирования болезни, развития органной дисфункции,
сепсиса и летального исхода резко возрастает.
Согласительная конференция американских врачей определила сепсис как тяжелую форму синдрома системной реакции организма на воспаление с наличием первичного очага инфекции с подтвержденными посевами крови [Blackwell T.S., Christman J.W., 1991;19961.
Кооперативные исследования, охватывающие многие медицинские центры США (2000), показали, что из общего числа больных с синдромом
системной реакции организма на воспаление только у 26% развился сепсис
и у 4% -септический шок. Летальность возрастает в зависимости от тяжести
состояния пациентов. При синдроме системного ответа на воспаление она
составляет 7%, при сепсисе 16%, а при септическом шоке 46%.
Исходная оценка тяжести общего состояния пациента может быть дополнена рядом других критериев, путём подсчета числа баллов по шкале SOFA
(SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT-последовательная оценка
органной дисфункции), принятой Европейским обществом интенсивной терапии
в 1994 году для оценки органной дисфункции (табл.1).
Таблица
1 Шкала оценки тяжести полиорганной дисфункции
Показатель/баллы
0
1
2
3
4
(SOFA,1994;1996)
Дыхание, P02/FiO2
>400
<400
<300(О2) <200(ИВЛ) <100(ИВЛ)
Тромбоциты *10 /л
>150
<150
<100
<50
<20
Билирубин,мкмоль/л
<20
20-32
33-101
102-204
>204
САД, гипотензия,
Дофамин Дофамин
Дофамин
нет
<85
мм.рт.ст.
<5мкг/кг >5 мкг/кг >15 мкг/кг
ЦНС, шкала Глазго
Креатинин,мкмоль/л;
мочевина, млмоль/л;
суточный диурез
15
<110
<8
>1200
13-14
10-12
110-170 171-299
11-15
8-10
>500
<1200
Оценка степени угнетения сознания по
Функция
Открывание глаз:
произвольное
на обращенную речь
на болевой раздражитель
отсутствует
Словесный ответ:
полная ориентированность
спутанная речь
непонятные слова
нечленораздельные звуки
речь отсутствует
Двигательная реакция:
выполняет команды
целенаправленная на болевой раздражитель
нецеленаправленная на болевой раздражитель
тоническое сгибание на болевой раздражитель
тоническое разгибание на болевой раздражитель
отсутствует
Оценка степени угнетения сознания:
сознание ясное
оглушение (сонливость, вялость)
сопор (отсутствие сознания)
кома (сон, спячка)
смерть мозга
6-9
300-440
16-29
<500 мл
<6
>440 >30
<200 мл
шкале Глазго
Баллы
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
13
9-12
4-8
3
Комментарии к таблице. 1. Данная шкала является клинически
значимым инструментом объективной оценки тяжести состояния пациентов с
гной-
ной хирургической инфекцией. Кроме того, она позволяет осуществлять мониторинг за качеством проводимого лечения и прогнозировать исход критического состояния [Савельев В.С. и др.,2000; Vincent J.L., 1996].
Среднее артериальное давление является интегральным показателем всех
измерений в артериальной системе. Оно отражает эффективное перфузионное
давление (сохранность микроциркуляции) и в норме составляет 90-95
мм.рт.ст.. Определение его осуществляется расчетными способами.
Сохранность функции самопроизвольного открывания глаз указывает,
что нет угнетения восходящего влияния ретикулярной формации на головной
мозг, т.е. имеется сохранность среднего мозга.
Нарушение функций словесного ответа при сохранности артикулярного
аппарата отражает угнетение зон речи в коре головного мозга (лобная доля).
Двигательные нарушения свидетельствуют о поражении их центров в доминантном полушарии головного мозга.
Понятие смерть мозга эквивалентно понятию фактическая (биологическая) смерть. Доказательными признаками гибели головного мозга являются:
глубокая кома, отсутствие самостоятельного дыхания с повышенным содержанием углекислого газа в крови, арефлексия, нарушение терморегуляции, прекращение внутричерепного кровообращения и отсутствие динамики симптомов
комы в течение 24 часов.
Гистология, симптоматика и классификация местных гнойных
заболеваний мягких тканей
Кожа состоит из эпидермиса (надкожицы-epidennis), собственно кожи
(derma) и подкожной клетчатки (hypodenna). Собственно кожа содержит
большое количество потовых, сальных желез, а также волосы и ногтевые
пластинки, которые относятся к её придаткам. Кожный покров отличается
большой упругостью и эластичностью, выполняющий роль защиты организма
от внешних воздействий. Более того, кожа поддерживает постоянную
температуру тела 36,6 С. Она способна ощущать локализацию давления,
прикосновения и вибрацию.
Эпидермис состоит из пяти слоев кератиноцитов: наружный, роговой состоит из 15-20 слоев роговых клеток; блестящий - состоящий из
безъядерных клеток и защищающий эпидермис от действия водных растворов;
зернистокле-точный-участвующий в образовании кератиновых волокон и
процессах ороговения; шиповидноклеточный - синтезирующий кератиновые
пептиды; базаль-ныЙ слой управляющий процессами регенерации и
пролиферации. Обновление эпидермиса занимает 30 суток.
Дерма представляет собой богатую сосудами и нервами соединительную
ткань, которая делится на два слоя: сосочковый и сетчатый. Сосочковый слой
связан с эпидермисом выпячиваниями соединительной ткани - папиллами.
Сама же соединительная ткань состоит из фиброцитов (неактивная форма фибробластов) пронизанного эластическими волокнами коллагена. Этому слою отводится основная роль в питании эпидермиса и восприятии чувствительности.
Сетчатый слой это пучки коллагеновых волокон, придающих коже эластичность и упругость, что связано с поглощением воды. Клеточными компонента-
ми дермы являются фиброцит и фибробласт. Фибробласты синтезируют и выделяют предшественники коллагена, эластина и фибронектина, которые вне
клеток превращаются в соединительнотканные волокна. Кроме того, в ней содержатся тучные клетки, макрофаги и лимфоциты, участвующие в защитных
реакциях организма, и репарации при заживлении ран. Волокна соединительной ткани дермы состоят из структурного белка коллагена, который составляет
до 80% сухого веса ткани, и эластина. Эти белковые структуры
обеспечивают физиологическое растяжение кожи её регенерацию и склеивание
клеток с коллагеном.
С точки зрения раневой инфекции кожа с неповрежденным роговым слоем обладает высокими защитными свойствами по отношению к микробам.
Кожное сало, пот, имеющие кислую реакцию, представляют неблагоприятную
среду для развития микроорганизмов. Кроме того, она обладает и иммунобиологическими свойствами.
Подкожная клетчатка представляет собой сеть соединительных волокон,
между которыми скапливаются жировые клетки (адипоциты), образующие жировые дольки.
Гиподерма выполняет энергетическую, изолирующие, терморегулирующую и моделирующую функции. Жировая клетчатка представляет собой разновидность ретикуло-эндотелиальной системы. Эта особенность гиподермы используется в выращивании стволовых клеток.
Клинические проявления заболеваний кожи характеризуются первичными и вторичными морфологическими элементами. К первичным морфологическим элементам относятся - пятно, папула, бугорок, волдырь, пузырек,
пустула и пузырь.
Пятно - следствие сосудистых изменений в собственно коже в
результате временного расширения сосудов (простая гиперемия) и в
результате стойкого их изменений (телеангиоэктазия).
Папула (узелок) - бесполосное образование, связанное с разрастанием
того или иного слоя эпидермиса. Исчезает бесследно.
Бугорок - возвышение исходящее из дермы диаметром не более 3 мм.
с обязательным распадом и образованием рубца.
Волдырь - расширение сосудов сосочкового слоя дермы с
экссудацией, возникновение его характеризуется как отек дермы.
Пузырек - полость в эпидермисе содержащая жидкость.
Пустула - различной величины пузырек, содержащий гной. Всегда
располагается в эпидермисе и в устьях сального и волосяного мешочков.
Заживление с образованием рубца.
Пузырь - однокамерная полость в эпидермисе содержащая любую
жидкость.
Вторичными морфологическими элементами являются - кератоз,
вегетации, язва и некроз.
Кератоз - это ответ кожи на длительную альтерацию, что
сопровождается изменениями в эпидермисе и дерме и связано с увеличением
сосочкового слоя.
Вегетации - разрастание сосочков собственно кожи с пролиферацией
эпидермиса. Понятия кератоз, папилломатоз, бородавчатость отождествляются.
Язва (одна из форм некроза) - распад дермы и эпидермиса различных
размеров, приводящий к её рубцеванию. В развитии язвы основная роль отводится сосудистому фактору и нарушению трофической иннервации.
С учетом особенностей клинического течения и характера изменений в
очаге воспаления из всех видов гнойной хирургической инфекции выделяют
острую и хроническую формы. Острая хирургическая инфекция мягких тканей
подразделяется на неспецифическую (гнойную, гнилостную, анаэробнуюнеспорообразующую) и специфическую.
Развитие специфической хирургической инфекции обусловлено определенной группой микроорганизмов или грибов, которые вызывают специфический воспалительно-некротический процесс или способствуют образованию
специфических гранулём и инфильтратов. Среди них, наибольшее значение
имеют спорообразующие клостридии, палочка столбняка, возбудители туберкулёза, сифилиса, сибирской язвы, а также лучистый грибок- actinomycosis.
Гнойные заболевания, вызванные одним возбудителем относятся к моноинфекции, а несколькими микробами - к смешанной (ассоциативной)
инфекции. Кроме того, оценивая выраженность синдрома системной реакции
организма на воспаление, её необходимо чётко градировать на местную и
общую,
По локализации хирургической инфекции мягких тканей наиболее значима классификация D.H.Ahrenholz (1991), отражающая уровень
поражения кожи как органа и прилегающих к очагу воспаления тканей (табл.2).
При такой систематизации хирургической инфекции, чётко прослеживается
анаэробный микробный компонент в этиологии заболеваний, в зависимости от
уровня локализации патологического очага.
Таблица
2 Клиническая классификация местной хирургической инфекции мягких
тканей
УроПоражение
Заболевания
вень
Фолликулит Фурункул
1
Собственно кожи
Фурункулез Рожистое
воспаление
Эризипелоид
2
Подкожной клетчатки
3
Поверхностной фасции
4
Мышц и глубоких фасциальных структур
10
Карбункул
Гидраденит
Лимфаденит
Абсцесс
Целлюлит
Некротизирующий
фасциит
Пиомиозит Инфекция
мышечных футляров
(мионекроз)
Между выраженностью местных симптомов воспаления и синдромом
системной реакции организма на воспаление имеется четкое соответствие: прогрессирование воспалительного процесса проявляется нарастанием, как местных клинических признаков, так и синдрома системной реакции организма,
которая будет определяться интоксикацией смешанного генеза. Результат инвазии и воздействия микроорганизмов на ткани проявляется формированием серозного воспалительного инфильтрата. Если вирулентность микробов мала, а
защитные силы организма адекватны, то по мере концентрации антител происходит уничтожение возбудителя инфекции, исчезают клинические проявления
и наступает выздоровление без морфологических структурных изменений.
При другом варианте развития, с преобладанием альтеративных процессов, происходит абсцедирование инфильтрата с образованием гнойника, а клинически это подтверждается нарастанием интоксикации и появлением флюктуации. Следовательно, локальное гнойное расплавление тканей, отграниченное от окружающих тканей защитным грануляционным слоем называется абсцессом, а при длительном сохранении очага инфекции более 8-10 суток,
грануляционный слой превращается в пиогенную капсулу.
Таким образом, при локальных воспалительных процессах вызванных
гноеродными микроорганизмами, воспаление проходит три стадии: инфильтрации, абсцедирования и секвестрации (вскрытие гнойника, отторжение и выделение гнойного экссудата наружу). В этом и заключается весь смысл воспаления, как общебиологической проблемы.
Локальные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Фолликулит - гнойное воспаление волосяного мешочка, вызванное золотистым стафилококком. Локализуется на любом участке кожного покрова, где
имеются хорошо развитие пушковые волосы. Они бывают единичными и множественными. Развитию фолликулита способствуют простуды, авитаминозы и
нарушения обмена веществ. Данное заболевание проявляется конусовидной
пустулой, в центре которой находится волос. Вокруг пустулы пальпируется
инфильтрат. При стихании воспаления образуется гнойная корочка, которая отпадая, оставляет небольшую ранку. Процесс эпителизации заканчивается образованием розового пятна. Оценивая выраженность синдрома системной реакции организма на воспаление при данном заболевании, то он расценивается
легкой степени.
Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула,
сальной железы и окружающей жировой клетчатки. Обязательным
морфологическим элементом при этом поражении, является наличие очага
некроза (некротический стержень), вокруг которого скапливается гнойный
экссудат. Возникновение двух и более фурункулов свидетельствует о
фурункулезе. Клиническая картина фурункула начинается с образования
гнойной пустулы (пузырек), а при распространении микрофлоры из волосяного
мешочка в сосочковый слой дермы возникает инфильтрат. В центре
инфильтрата образуется некротический стержень. При правильном лечении, т.е.
своевременном удалении некротического стержня удается эвакуировать гной.
Дефект кожи хорошо гранулирует с
11
последующим образование белесоватого соединительнотканного рубца. В случаях полного гнойного расплавлении некротического стержня и нарушении оттока гноя с выраженной инфильтрацией окружающих тканей развивается абсцедирование фурункула. При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому лечению - хирургической обработке гнойного очага.
Карбункул - острое распространенное гнойно-некротическое
воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез,
сопровождающееся образованием инфильтрата, некроза кожи и жировой
клетчатки в результате микро-тромбоза сосудов. Клиническая картина
обусловлена возникновением инфильтрата, охватывающего несколько
волосяных фолликулов и сальных желез. Резкое повышение внутритканевого
давления приводит к локальному расстройству кровообращения с образованием
некроза
кожи,
жировой
клетчатки.
Карбункул
всегда
следует
дифференцировать от сибиреязвенного карбункула, для которого характерны
геморрагические пузыри, отсутствие гноя, безболезненность инфильтрата и
выраженный отек тканей. Все пациенты с карбункулом требуют обязательной
госпитализации и хирургического лечения. Хирургическая обработка гнойного
очага выполняется под наркозом. Особенностью данной операции является
хирургический доступ, который осуществляется крестообразным или линейным
разрезами в зависимости от локализации патологического процесса. В
отдельных случаях допустимо полное иссечение его в пределах здоровых
тканей.
Рожа - острое воспаление собственно кожи, а иногда и слизистых
оболочек. Особенностью клинического течения рожистого воспаления является
её прогрессирование и рецидивирование. Активное распространение процесса
на новые участки кожи называется ползучей рожей. Поражение участков кожи
на определенном расстоянии между ними называется мигрирующей рожей.
Выделяют следующие формы рожи: эритематозная, буллёзная, флегмонозная и
некротическая. Локализация патологического процесса определяет некоторые
особенности его клинического течения. На лице рожистое воспаление
характеризуется выраженным отёком. Флегмонозная рожа волосистой части
головы сопровождается отслойкой кожи, гнойными затеками и большим
количеством гнойного экссудата. Рожа слизистых оболочек характеризуется
гиперемией, выраженным отеком и образованием пузырей. При флегмонозном и
некротическом компоненте воспаления рожи показано оперативное лечение.
Эризипелоид - (синонимы: свиная краснуха, рожа свиней, эритема
ползучая, рожа пальца) инфекционное заболевание, поражающее все слои кожи
тыльной поверхности пальцев рук. Возбудителем данного заболевания является
палочка свиной рожи, обладающая высокой ферментативной активностью и
тропностью к лимфе, ликвору и синовиальной жидкости. Поэтому кожное поражение тыльной поверхности пальцев, всегда сочетается с лимфангитом, лимфаденитом и межфаланговым артритом. В качестве лечения используют антибактериальную терапию.
Гидраденит - воспаление апокриновых потовых желез в местах их
наибольшего скопления. Гноеродные микроорганизмы проникают в железу
через выводные протоки, вследствие определенных предрасполагающих
моментов.
12
Клиническая картина характеризуется образованием болезненного пузырька,
который выступает над поверхностью кожи. Последовательно в процесс вовлекаются несколько потовых желез и окружающая жировая клетчатка с образованием воспалительного инфильтрата. В отличие от фурункула данный инфильтрат не имеет гнойной пустулы и некротического стержня. В стадии абсцедирования гидраденита выполняется хирургическая обработка гнойного очага.
Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов, которым отводится
основная роль в транскапиллярном обмене между биологическими жидкостями, резорбции микробов и продуктов их жизнедеятельности. Поэтому, это всегда вторичное заболевание. Воспалительным процессом поражаются как поверхностные, так и глубокие лимфатические сосуды. При поверхностном поражении лимфатических сосудов, клиническая картина характеризуется двумя
вариантами течения. При сетчатом лимфангите, гиперемия кожи не имеет четких границ, а в зоне интенсивной красноты определяется сетчатый рисунок.
Стволовой (трункулярный) характеризуется гиперемией в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов.
Лимфангит всегда сочетается с лимфаденитом. Лечение направлено на санацию
очага инфекции.
Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов. Происходит это
потому, что агенты, вызывающие воспалительную реакцию, всегда по
лимфатическим путям поступают в ближайшие, а затем и в более отдаленные
лимфатические узлы. Выделяют негнойные лимфадениты, гнойные и что
особенно важно метастатические поражения этих образований, что и определяет
их исход. При гнойном лимфадените узел погибает и утрачивает свою
функцию. Простой лимфаденит подвергается обратному развитию. Функция
восстанавливается. При гнойном процессе всегда выполняется оперативное
лечение, с обязательным предварительным морфологическим исследованием.
Допустим и пункци-онный метод лечения. Операционный материал также
подвергается гистологическому исследованию. Одним из условий лечения
данной патологи является ликвидация «входных ворот».
Принципы лечения локальной гнойной хирургической инфекции
Характер лечебных мероприятий острых гнойных заболеваний мягких
тканей зависит от стадии развития воспаления. В серозно-инфильтративную
стадию используют консервативные мероприятия, которые позволяют купировать воспалительную реакцию и избежать оперативного вмешательства. Среди
них наиболее эффективными являются применяемые местно мази на водорастворимой основе, назначение противовоспалительных средств и иммобилизация пораженной части тела.
В гнойно-некротическую стадию воспалительного процесса показана
операция хирургическая обработка гнойного очага, объём которой будет зависеть от конкретной клинической ситуации. После хирургической обработки
патологический очаг превращается в гнойную рану, лечение которой осуществляют с принципами активного подхода. Активный принцип лечения гнойной
13
раны наряду с операцией предусматривает активное её дренирование и раннее
восстановление анатомической целостности тканей.
7. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ВОПРОСОВ
1. Классификация хирургической инфекции.
2. Какие виды микроорганизмов наиболее часто вызывают развитие
гнойных заболеваний кожи и жировой клетчатки?
3. Основные свойства их патогенности?
4. Значение анатомических и физиологических особенностей тканей, ре
активности организма пациента при развитии гнойного процесса?
5. Клиническая характеристика местных гнойных процессов.
6. Стадии развития гнойно-воспалительных процессов.
7. Характеристика осложнений местных воспалительных процессов.
8. Обоснованность проведения консервативного лечения.
9. Рациональное обезболивание при местных гнойных воспалительных
заболеваниях кожи и жировой клетчатки.
10.Показания к оперативному лечению местных гнойных воспалитель
ных заболеваний.
11.Основные этапы хирургической обработки гнойного очага?
12.Особенности лечения данной категории больных в послеоперацион
ном периоде?
13. Показания, выбор, способы введения антибиотиков?
14.Обоснованность сроков стационарного и амбулаторного этапов лече
ния данной группы больных.
15.Дайте определение специфической хирургической инфекции.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. У больного 70 лет, длительно страдающего сахарным диабетом
второго
типа, на фоне переохлаждения, на задней поверхности шеи появилось резко бо
лезненное уплотнение 3,5 * 5,0 см, с несколькими участками некроза кожи
в
центре, кожа гиперемирована, напряжена. Лимфатические узлы не пальпиру
ются. Одышки в покое нет. Температура тела-38,1°С. Лейкоцитоз 10,2
*109/л.
Артериальное давление 145/80 мм.рт.ст.
Сформулируйте клинический диагноз?
Определите выраженность синдрома системной реакции организма на
воспаление?
Где должен проходить лечение пациент?
Какова лечебная тактика?
2. У пациента в области спины, на месте незаживающего фурункула, поя
вилась резкая боль, стали нарастать отёк и гиперемия кожи. Повысилась темпе
ратура тела до 38°С. Пальпаторно, на значительном участке, в проекции ин
фильтрации кожи определяется флюктуация.
Ваш клинический диагноз и лечебная тактика?
3. У больной внезапно, на значительной поверхности левой голени, поя
вилась яркая гиперемия кожи с четкими контурами, сопровождающаяся болью
14
и кожным зудом. В проекции гиперемии имеются эпидермальные пузыри, заполненные серозной жидкостью. Температура тела 39° С, озноб. Ваш
клинический диагноз и лечебная тактика?
4. Через шесть суток после ушиба правого бедра появилась гиперемия и
отечность кожи, повысилась температура тела до 37,8°С. Пальпаторно опреде
ляется флюктуация и местное повышение температуры с выраженной гипере
стезией окружающих тканей. Движения в коленном суставе болезненны и ог
раниченные.
Клинический диагноз? Хирургическая тактика?
5. Молодой человек, 19 лет, обратился в поликлинику к хирургу по
пово
ду фурункула верхней губы. Во время осмотра констатировано, что имеется
воспалительный инфильтрат, некротический стержень и выраженный отек
верхней губы.
Показана ли госпитализация пациента в отделение хирургической инфекции?
Хирургическая тактика?
9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Карбункул задней поверхности шеи. Сахарный диабет. SIRS-2.
Лече
ние в отделении хирургической инфекции. Показана операция хирургическая
обработка гнойного очага. Коррекция углеводного обмена в послеоперацион
ном периоде.
2. Флегмона спины. Показана хирургическая обработка гнойного очага в
условиях хирургического стационара.
3. Рожистое воспаление левой голени. Буллёзная форма. Хирургическая
обработка гнойного очага в условиях хирургического стационара с последую
щим проведением детоксикационной и антибактериальной терапии.
4. Нагноившаяся гематома правого бедра. Показана госпитализация и
операция.
5. Да показана, так как имеется опасность заноса микробных эмболов в
кавернозные синусы головного мозга через глазную вену. Операция хирурги
ческая обработка гнойного очага.
10. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
(выберите один или несколько правильных ответов)
1. Основные клинические проявления синдрома системной реакции организма на воспаление? а) тахикардия
б) одышка более 20 в минуту в состоянии покоя
в) повышение температуры тела более 38° С или её снижение менее
36 °С.
г) лейкоцитоз более 12*109/л
д)тромбоцитопения
е) анемия
2. Патогенетическое лечение фурункула зависит:
а) от локализации
б) от площади воспалительного процесса
в) от фазы воспаления
3. На фоне какого заболевания чаще всего возникает карбункул?
а) хронический гастрит
б) гипертоническая болезнь
в) хронический бронхит
г) сахарный диабет
4.Что является показанием для оперативного лечения фурункула?
а) увеличение размеров воспалительного инфильтрата
б) появление лимфангита
в) возникновение тромбофлебита
г) появление лимфаденита
д) абсцедирование
5. Что называется гидраденитом?
а) воспаление лимфатического узла
б) воспаление вены
в) воспаление сальной железы
г) воспаление потовой железы
д) воспаление дермы
6. Какие дополнительные методы исследование необходимы для диффе
ренциальной диагностики абсцесса и воспалительного инфильтрата мягких
тканей?
а) диагностическая пункция
б) ультразвуковое исследование
в) рентгенологическое исследование
г) ангиография
д) бронхоскопия
7. Назовите местные признаки абсцедирования воспалительного ин
фильтрата?
а) симптом флюктуации
б) местное повышение температуры
в) нарастающий отёк кожи
г) размягчение инфильтрата
8. Какие клинические формы рожистого воспаления вы знаете?
а) эритематозная
б) буллёзная
в) инфильтративная
г) некротическая
д) флегмонозная
9. Назовите предрасполагающие факторы в возникновении гидраденита?
а) потливость
б) запоры
в) хронический гастрит
16
на?
г) сахарный диабет 10. Какие ткани могут
некротизироваться при карбункуле?
а) кожа
б) клетчатка
в) фасция
г) кость
П. В каких полостях могут локализоваться фурункулы?
а) в ротовой полости
б) в плевральной полости
в) в полости носа
г) в наружном слуховом проходе
12. К какому виду хирургической инфекции относятся абсцесс, флегмо
а) острая гнойная инфекция
б) хроническая гнойная инфекция
в) острая анаэробная инфекция
г) острая специфическая инфекция
13. Укажите основные механизмы развития интоксикации организма при
гнойно-воспалительных заболеваниях?
а) ретенционный
б) обменный
в) резорбтивный
г) микробный
д) смешанный
14. Какие местные симптомы характерны для некротической формы ро
жистого воспаления?
а) появление гематом на коже
б) наличие участков некроза кожи и клетчатки
в) появление узелков под кожей
г) шелушение эпидермиса
д) наличие лимфангита
15. Назовите отличительные признаки фурункула от фолликулита?
а) наличие инфильтрата около волосяного мешочка
б) наличие очага некроза в центре инфильтрата
в) вовлечение в воспаление сальной железы
г) наличие лимфангита
д) возникновение тромбофлебита
16. Какая операция является обоснованной при локализации абсцесса
в мягких тканях?
а) вскрытие и дренирование полости абсцесса
б) пункция гнойника с последующим промыванием гнойной полости
раствором антисептиков
в) хирургическая обработка гнойного очага
17. Какое лечение необходимо использовать у больного с
аденофлегмо-ной подчелюстной области?
17
а) хирургическую обработку гнойного очага
б) новокаиновую блокаду
в) обкалывание очага воспаления антибиотиками
г) физиотерапевтическое лечение
18. Определите рациональную антибактериальную терапию пациенту с
анаэробной неклостридиальной флегмоной передней брюшной стенки?
а) Ампициллин
б) Нистатин
в) Тиенам
г) Фуранилин
д) Тетрациклин
19. Выберите способ лечения при фолликулите?
а) Иссечение фолликула с прилегающими тканями
б) Аутогемотерапия
в) Физиотерапевтическое лечение
г) Обработка раствором антисептиков
д) Антибактериальная терапия
20. При каких заболеваниях наиболее часто возникают гнойные пораже
ния кожи?
а) сахарный диабет
б) гипертоническая болезнь
в) инфаркт миокарда
г) пневмония
д) лучевая болезнь
П. РАБОТА НА ЗАНЯТИИ
А. Структура проведения занятия
Этапы
1. Введение
2. Контроль исходного уровня знаний.
3. Клиника, диагностика и лечение хирургической инфекции.
4. Итоговый контроль.
Учебное
время
10 минут
15 минут
Место проведения этапа
занятия
учебная комната
учебная комната
Средства отработки этапа
стенды, слайды
тестовые задачи
60 минут
отделение хирургической инфекции, операционная, перевязочная
30 минут
учебная комната
клинический разбор пациентов,
участие в перевязках
ситуационные задачи
Б. Методические указания
а) задание для самостоятельной работы и её организация:
Под руководством преподавателя в отделении хирургической инфекции
студенты овладевают основами работы с данной категорией пациентов. В пере18
вязочной обращают внимание строгое соблюдение правил асептики. Осваивают
аподактильный метод работы. Определяют клинические симптомы и стадии
раневого процесса заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Принимают уча стие в перевязках и самостоятельно выполняют отдельные её этапы.
б) ориентировочная основа действия (ООД) для самостоятельной работы студентов.
Цель: оценить характер воспалительного процесса мягких тканей и
правильно выполнить перевязку.
План:
• избрать вид транспортировки больного в перевязочную;
• определить вид обезболивания;
• уложить его на перевязочный стол;
• правильно обработать руки;
• надеть чистый халат;
• правильно снять бинтовую повязку;
• аподактильно удалить марлевые салфетки;
• осушить раневую поверхность;
• оценить характер заживления раны и фазу течения раневого про
цесса;
• обработать раневую поверхность антисептиками;
• избрать способ лечения (открытый, закрытый);
• наложить бинтовую повязку;
• положить инструменты в дезинфицирующий раствор;
• выполнить гигиеническую обработку рук;
• транспортировать больного в палату.
Оценка ситуации:
- Во время обработки раневой поверхности из пинцета выпал стерильный
марлевый шарик.
Необходимо взять другой марлевый шарик с перевязочного стола.
Самоконтроль:
Во время выполнения перевязки студент последовательно выполняет её
этапы и контролирует соблюдение правил асептики. Знание стадийности течения раневого процесса воспалительных заболеваний, позволяет правильно использовать различные виды антисептики и избирать метод лечения.
В. ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. В приёмный покой хирургического стационара доставлена больная 50 лет
с жалобами на боль в правой ягодичной области, повышение температуры тела
до 39°С. Несколько суток назад, ей выполнялись инъекции по поводу кратковременного подъема артериального давления. При осмотре в верхнем наружном квадранте правой ягодичной области определяется инфильтрат, размером 56 см с флюктуацией в центре. Одышки нет. Лейкоцитоз 13*10 /л.
Ваш клинический диагноз?
Какова вероятная причина?
19
Выраженность синдрома системной реакции организма на воспаление?
Определите лечебную тактику?
Необходимо избрать рациональный вид обезболивания?
2. У этой же больной на 5 сутки после операции хирургической
обработ
ке гнойного очага сохраняется гиперемия кожи, резкая болезненность, выражен
отек околораневой поверхности. Из раны обильное гнойное отделяемое. Тем
пература тела 38СС. Лейкоцитоз 12,3*109/л. Сохраняется тахикардия 96 в
мину
ту.
Ваш клинический диагноз?
Какие методы лечения показаны в конкретном случае?
Вид обезболивания?
Какова причина возникшей ситуации?
Укажите выраженность воспалительной реакции организма.
3. В поликлинику обратился пациент 17 лет, с жалобами на
множествен
ные гнойничковые высыпания в области спины. Объективно на спине имеются
очаги гнойного воспаления разной степени развития, но преобладают участки с
расплавлением тканей в центре. В зоне поражения определяется волосяной
фолликул.
Сформулируйте клинический диагноз?
Дополнительные методы обследования?
Предполагаемая причина данного состояния?
Ваша лечебная тактика?
4. Пациентке семь суток назад выполнена операция удаления липомы пе
редней брюшной стенки. Боль в области косметического шва сохраняется, вы
ражена гиперемия околораневой зоны, имеется отёчность кожи. Температура
тела 37,8 °С. Лейкоцитоз 15 *10 в 9-ой/л. Частота пульса 78 в минуту.
Ваш диагноз?
Какая фаза раневого процесса?
Рациональные лечебные мероприятия?
5. У больной 25 лет в толще подкожной клетчатки левой
подмышечной
области имеется плотный болезненный узелок, покрытый неизмененной кожей.
Температура тела 36,6 ° С.
О каком заболевании можно предполагать?
Каковы его клинические проявления при дальнейшем развитии?
Предложите план обследования?
Ваши лечебные мероприятия?
6. После операции хирургической обработки гнойного очага, хирургом на
рану наложена марлевая повязка с мазью Вишневского. Правильно ли выпол
нен завершаюший этап операции? Какие методы антисептики в лечении гной
ных ран используются в настоящее время?
20
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
3
Цель занятия
3
Рекомендуемая литература
4
Блок информации
5
Перечень учебно-целевых вопросов
14
Ситуационные задачи
14
Эталоны ответов
15
Тестовый контроль
15
Работа на занятии
18
Итоговый контроль
19