МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры
эндокринологии
Заведующий кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 4
Содержательный
модуль № 5
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины
Неотложные состояния в эндокринологии
Курация больного с гипогликемической комой
6
Медицинский № 1
Винница - 201 2
Тема: Ведение больных с гипогликемическими состояниями
Актуальность: Знание особенностей течения и лечения неотложных состояний в условиях
сахарного диабета является обязательный для врачей всех специальностей. Лечение сахарного
диабета инсулином и ПЦП нередко сопровождается возникновением гипогликемических
состоянии и. Врачи должны четко знать симптомы гипогликемии и оперативно оказывать
помощь при возникновении гипогликемических состояний различного происхождения.
Проблема своевременной диагностики и оказания неотложной помощи при гипогликемических
состояниях является актуальным из-за того, что последние при отсутствии лечения приводят к
высокой летальности; возникновения постгипогликемичнои энцефалопатии и инвалидности.
Цель занятия: Научить студентов современной тактике оказания помощи больным с
гипогликемическими состояниями при сахарном диабете и других патологических состояниях,
на практике применять современные стандарты диагностики и предотвращения гипогликемии,
на основании пациентов с сахарным диабетом и другими нозоформ в условиях стационара и
поликлиники.
Студент должен знать:
1.
Классификация неотложных состояний
2.
Причины и патогенез гипогликемического состояния и комы
3.
Клинические проявления гипогликемии и гипогликемической комы
4.
Тактику и методику лечения гипогликемии и гипогликемической комы при
сахарном диабете
5.
Особенности течения и оказания неотложной помощи при гипогликемических
состояниях в условиях инсулиномы и паранеопластических процессах
Студент должен уметь:
1.
Владеть методикой постановки диагноза и анализа данных, полученных в ходе опроса
и непосредственного обследования больных с гипогликемическими состояниями
2.
Назначить необходимые обследования для выявления гипогликемических состояний и
гипогликемической комы
3.
Проводить диагностику и дифференциальную диагностику гипогликемических
состояний и гипогликемической комы
4.
Определять тактику лечения и гипогликемии, гипогликемической комы в условиях
сахарного диабета
5.
Быть примером владения деонтологических принципов для больных и окружающих
людей
Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного с
сахарным диабетом (СД) в отделении эндокринологии и отделении реанимации и интенсивной
терапии.
Согласно сквозной учебной программы «Внутренняя медицина» для высших медицинских
заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить
студентов в ведении 3-4 пациентов с СД. Во время курации больных студент пользуется
соответствующим протоколом и заполняет карточки пациентов.
Хронометраж практического занятия (5,5 ч):
1.
Утренняя больничная конференция - 30.;
2.
Курация больных в отделении-2ч.;
3.
Клинический разбор истории болезни (семинар) -1,5 ч;
4.
Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за
последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу-2) -1,5 ч.
Протокол
обследования, установления диагноза, профилактики и лечения
Раздел деятельности
Руководства к действиям
Поздоровайтесь и представьтесь больному
Поздравления
Соберите паспортные данные больного (Ф.И.О., пол,
Знакомство
возраст, место жительства, место работы и
специальность)
Жалобы больного на момент
обследования и развития
гипогликемии
1.Опитування по органам и
системами.
2.Анамнез болезни.
3.Анамнез жизни.
Физикальное обследование
Определите и детализируйте жалобы больного.
При определении жалоб больного обратите внимание на
наличие:
-Чувство голода
-Общая слабость
-Потливость
-Дрожание конечностей
-Сердцебиение
-Диплопия
-Зевота
-Онемение губ, языка
-Двигательное и психическое возбуждение
-Поведение пя ловека
-Немотивированные проявления агрессии
-Обморок.
Провести оценку течения заболевания, и опросы по
органам и системам.
Наличие факторов риска и заболеваний, которые могут
привести к гипогликемии:
1.
В анамнезе сахарный диабет.
2.
Лечение инсулином и пероральными
цуркознижувальнимы препаратами.
3.
Добро-и злокачественные опухоли β-клеток
островков Лангерганса.
4.
Позапанкреатични опухоли.
5.
Заболевания печени и пищеварительного
тракта.
6.
Заболевания вегетативной и центральной
нервной системы.
7.
Заболевания других эндокринных желез.
8.
Нарушения обмена веществ.
9.
Недоедания.
10.
Значительная физическая нагрузка.
11.
Реактивный гиперинсулинизм.
12.
Беременность и лактация.
При обследовании больного проведите оценку:
1.Общие состояния больного:
-Обморок
-Заторможенность
-Обнубиляция
-Психическое и двигательное возбуждение
-Кожа влажная, диффузная потливость.
2.Дихання:
-Нормальное
-Ускоренное
-Зевота
3.Обличчя:
-Блуждающий взгляд
4.Зиници:
-Широкие
5.Тонус глазных яблок:
-Нормальный
6.Язик:
-Чистый
-Влажный
7.Тонус мускулов:
-Ригидность мышц конечностей
-Тонические и клонические судороги
8.Патологични рефлексы:
-Двусторонний рефлекс Бабинского
9.Пульс:
-Ускоренный
-Тахикардия
10.Артериальний давление:
-Норма или повышенный
11.Реакция на введение внутривенно раствора глюкозы.
План обследования
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Уровень гликемии
Уровень глюкозурии
Кетонурия
Нв А 1С
С-пептид
1.Общий анализ крови
-Обычно без отклонений
-Иногда лейкопения.
2.Общие анализ мочи:
-Аглюкозурия
-Отсутствие ацетона
-Низкий удельный вес.
3.Результаты биохимического анализа крови:
-Гипогликемия <2,7 ммоль / л
-Повышение содержания ИРИ (или С-пептида) в
условиях инсулиномы
-Положительный тест с голоданием (проба с
подавлением секреции инсулина)
Лечение
И. На до госпитальном этапе или в приемном отделении
1.
Болюсное введение 40% раствора глюкозы в
количестве 40-60 мл, при достижении эффекта, но
его недостаточности-доза увеличивается.
2.
Профилактика потенциального фатального
осложнения-острой энцефалопатии Верникепредварительное введение 100 мг витамина В 1 -2,0
тиамин бромида 5% раствора.
Ошибки, которые чаще всего встречаются при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе больных с гипогликемией.
1.
Очень редко проводится диагностическое
введение 40% раствора глюкозы, которое
Обязательно при оказании помощи коматозным
больным.
2.
Не проводится предварительное введение 100
мг тиамин.
3.
Из-за отсутствия возможности на
догоспитальном этапе не проводится определение
уровня гликемии и кетонурии.
Без достаточного основания в / в вводится
большая доза инсулина!
ИИ.Алгоритм оказания помощи при гипогликемии и гипогликемической коме в
условиях стационара.
Прием простых углеводов в количестве 1-2 ХЕ: 4-5
Легкая гипогликемия
комочков чурку в воде, мед, варенье (1-2 столовые
(Без потери сознания, не
0-3
нуждается в посторонней
мин. ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока.
Если гипогликемия вызвана введением
помощи).
пролонгированного инсулина, то дополнительно
съесть 1-2 ХЕ сложных углеводов (кусок хлеба,
2-3 ложки каши или картофеля).
4.
Тяжелая гипогликемия
(С / или без потери сознания, 0-3
но требующее посторонней
мин.
помощи)
1.В / в струйно ввести 40-80 мл 40% раствора
глюкозы.
2.В / м или п / к ввести 1 мг глюкагона (ГипоКит,
ГлюкаГен), или 0,5 мл -1% раствора адреналина.
5-15 1.Если больной не пришел в себя, повторно ввести
мин. 60 мл 40% раствора глюкозы.
2.В / в капельная инфузия 5-10% раствора глюкозы.
1.По условиям содержания глюкозы более 3 ммоль /
15л и обморока:
30
мин. а) В / в капельно ввести 100 - 120 г маннитола.
б) В / в болюсно вводят по 2 мг дексаметазона
каждые 6 часов (для профилактики отека мозга).
Гипогликемии у детей
Клинические признаки и лечение
Гипогликемии у детей характеризуются особенностями течения, которые связаны "связанные с
возрастом. Об гипогликемию у новорожденных свидетельствует:
-Снижение содержания глюкозы <2,2 ммоль / л в первые сутки
-Снижение содержания глюкозы <2,5 ммоль / л с 2-гои суток.
При нормальных условиях у новорожденных при рождении запасы гликогена в печени и мя зап
значительные, а скорость продукции глюкозы в 2-3 раза больше а (в расчете на площадь тела),
поэтому для возникновения гипогликемии необходимы очень веские причины.
Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных:

Адинамия

Отказ от еды

Гипотермия

Миотония мускулов

Тремор

Ненормальный крик

Судороги

Коматозное состояние
Лечение гипогликемии у новорожденных
1.
Струйное введение 20% раствора глюкозы из расчета 2-4 мл / кг со скоростью
1мл/хв, использовать при тяжелой гипогликемии с судорожным синдромом.
При обычной гипогликемии использовать введение 5% раствора глюкозы со
скоростью 5мг/кг/хв до нормализации уровня глюкозы в крови.
3.
В тяжелых случаях, если наблюдается отчетливый гиперинсулинизм дозу можно
увеличить до 15мг/кг/хв.
4.
Глюкокортикоиды 5 мг / кг 2 раза в сутки
Гипогликемии у детей старшего возраста
Клинические признаки гипогликемии у детей старшего возраста
2.
Симптомы нейрогиполикемии
Головная боль
Чувство страха
Нарушения слуха и зрения
Неспособность к концентрации
Сонливость
Судорожный синдром
Сопор
Кома
Симптомы симпато-адреналовой
системы
Бледная кожа
Потливость
Мышечного дрожания
Повышение рефлексов
Повышенное артериальное давление
Тахикардия
Агрессивность
Чувство голода
Лечение гипогликемической комы у детей и подростков
1.
Струйное введение 20% или 40% раствора глюкозы из расчета 20-40 мл.
2.
При отсутствии эффекта через 15 минут - повторное введение указанной дозы.
3.
При отсутствии эффекта введение 5% раствора глюкозы. Инфузия проводится до тех
пор, пока ребенок не придет в себя.
Самостоятельная работа
1.
Изучение специальной литературы
1.
Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М.
Боднар. - М.: Книга, 2012с., - 360с.
2. Эндокринология / Под ред. проф. П.М. Боднар. - Новая книга.-Винница, - 2010.-464.
3. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. - Новая книга.-Винница, - 2007.-346.
4. Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов предоставления
медпомощи по специальности« Эндокринология »
2.
Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
«Эндокринология» (г. Киев)
«Проблемы эндокринной патологии» (г. Харьков)
«Международный эндокринологический журнал» (г. Донецк)
«Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия» (г. Киев)
Журналы терапевтического профиля:
а) «Лечащий врач» 2003, № 10, с.58-60
б) «Лечащий врач» 2008, № 10, с.43-46
3.
Решение тестов и ситуационных задач Крок-2.
4.
Написание протоколов клинического разбора больных (Приложение 1)
Тесты исходного уровня знаний
1) Пациентка В., 20 лет, сахарный диабет с 12 лет. В анамнезе болезни лабильный течение
диабета с частыми гипогликемии. Лечилась введением инсулина Хумодар R 100 по 8-10 МЕ 4
раза в сутки. Для удобства и сокрытия болезни от окружения самостоятельно начала вводить
препарат
Хумодар Б 100 перед завтраком 20 МЕ и 16 МЕ перед сном. После этого начал беспокоить
сильный голод и потливость ночью. Состояние улучшается после приема простых углеводов
(сладкий чай, конфеты, печенье, то что).
Какая причина привела к возникновению описанных изменений в состоянии больного и с чем
повязкам связаны проявления болезни?
*
1.
С гипогликемическим состоянием
2.
Со сменой препаратов инсулина
3.
С продолжительностью болезни
4.
С началом половой жизни
5.
С психологической дизадаптации
2) Больной Н., 21 год, страдает сахарным диабетом 5 лет, принимает инсулин Хумодар Р и
Хумодар Б-общая доза 42 МЕ. Через 40 мин после инъекции утром пожаловался на потливость,
слабость, дрожь и общую потливость. Через некоторое время потерял сознание.
С чем вероятно повязкам связаны жалобы больного и обмороки.
1.
С гипогликемией *
2.
С кетоацидотическая комой
3.
С гиперосмолярной комой
4.
С нарушением ритма сердца
5.
С вегетативной денервацией сердца
3) Для гипогликемии и гипогликемической комы типичны такие лабораторные данные:
1.
Содержание глюкозы в крови <2,7 ммоль / л *
2.
Содержание глюкозы в крови <3,3-5,5 ммоль / л
3.
Содержание глюкозы в крови <5.5 ммоль / л
4.
Высокая осмолярность плазмы <320 ммоль / л
5.
Гиперкалиемия> 6,0 ммоль / л.
4) Бригадой скорой помощи с улицы в приемное отделение доставлен больного, 26 лет в
состоянии обморока с диагнозом - отравление алкоголем. Отмечались клонические судороги,
влажная кожа, патологические рефлексы. Запах изо рта обычный. На боковых поверхностях
живота следы инъекции. Пульс - 90 в 1 мин, АТ-145/90 мм.рт.ст.
Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
1.
* Гипогликемическое кома
2.
Алкогольная кома
3.
Кетоацидотическая кома
4.
Наркотическое отравление
5.
Геморрагический инсульт
5) Больной Д, 32 года, получал инсулин Хумодар Р-4 раза в сутки. Три дня спустя был
переведен на новую схему лечения - Хумодар Б-2 раза в сутки. В 3-й час ночи почувствовал
слабость, дрожь, повышенную потливость и потерял сознание.
Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
1.
Гипогликемическая кома *
2.
Кетоацидотическая кома
3.
Острое нарушение мозгового кровообращения
4.
Уремическая кома
5.
Гиперосмолярная кома
6) За какой срок может возникнуть гипогликемическая кома?
1.
Срочно *
2.
Течение суток
3.
В течение 2-3 суток
4.
В течение 10-12 ч
5.
В течение 10-15 суток
7) Определить действия больного сахарным диабетом при внезапном дрожи тела,
сердцебиении, повышенной потливости, головокружения?
1.
Выпить сладкий напиток *
2.
Увеличить употребление минеральной воды
3.
Уменьшить употребление жидкости
4.
Увеличить количество белка в рационе
5.
Исключить насыщенные жиры из рациона.
Клинические задачи для самоподготовки
1) Больная В., 49 лет, страдает сахарным диабетом 9 лет. Лечится глимепиридом в суточной
дозе 6 мг один раз утром. Из-за работы на даче в летнее время и нерегулярным приемом пищи,
во второй половине дня отмечает значительную потливость, боль в сердце и за грудиной
давящая характера, сердцебиение.
Назовите наиболее вероятную причину возникновения болезненных приступов у больного?
1.
Гипогликемические состояния *
2.
Длительная работа на даче
3.
Нерегулярное питание
4.
Большая доза цуркознижувального препарата
5.
Обезвоживание организма.
2) Больной Д, 34 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа 10 лет. Во время празднования выпил
300 мл крепких напитков (водки) до еды, потом очень мало съел. Через некоторое время начал
себя вести агрессивно к окружающим без каких-либо оснований, а затем потерял сознание.
Какую неотложную помощь необходимо оказать больному?
1.
В / в струйно ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы *
2.
В / в капельно вводить 5% раствор глюкозы
3.
В / в ввести 20 МЕ инсулина + раствор 5% глюкозы
4.
В / в струйно ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы + инсулин 30 МЕ
5.
В / в капельно ввести 200мл 3,4% соды.
3) Больная Н., 38 лет, доставлена в клинику в бессознательном состоянии. По словам врача
скорой помощи, у больной дома отмечалось психическое и двигательное возбуждение. Во
время транспортировки в больницу внезапно потерял сознание. Из анамнеза болезни: много лет
страдает сахарным диабетом 1 типа, лечится инсулином. Питание нерегулярное в связи с
необходимостью постоянных командировок. При физическом обследовании: в бессознательном
состоянии, кожа влажная, зрачки широкие, подергивания мышц лица; ЧД-20 в 1 мин; Р s -90 в 1
мин, ритмичный; АО 150/90мм.рт.ст. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без
особенностей. Живот мягкий. Положительный симптом Бабинского.
Какой наиболее вероятный диагноз?
1.
Гипогликемическая кома *
2.
Кетоацидотическая кома
3.
Гиперосмолярная кома
4.
Молочнокислые кома
5.
Декомпенсация сахарного диабета с острой почечной недостаточностью.
4) Больной Д., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на периодическую слабость, чувство
голода, увеличение массы тела на 6 кг за последние 2 года. Утром на приеме у врача возник
приступ, который сопровождался чувством голода, дрожью и больной потерял сознание. При
обследовании: сахар крови 2,0 ммоль / л. После введения 40 мл 40% раствора глюкозы
нападение купирована.
Какой диагноз наиболее вероятен?
1.
Инсулиномы *
2.
Сахарный диабет 1 типа
3.
Сахарный диабет 2 типа
4.
Глюкагономах
5.
Феохромоцитома
5) В приемное отделение ЦКБ в бессознательном состоянии доставлен больного 48 лет. Объект
Объективно: кожа влажная, на бедрах и плечах следы инъекций. Дыхание поверхностное. Ps 100 в 1 мин, ритмичный. АТ-160/40 рт ст. Тонус мышц, сухожильные рефлексы повышены.
Клонические судороги мышц конечностей.
Каково состояние больного наиболее вероятен?
1.
Гипогликемическая кома *
2.
Кетоацидотическая кома
3.
Гиперосмолярная кома
4.
Молочнокислые кома
5.
Мозговая кома, связанный с инсультом.
6) У больного С., 40 лет, 15 лет страдает сахарным диабетом 1 типа на фоне компенсации, после
приема анаприлина по поводу тахикардии, возникают длительные гипогликемии, приближение
которых он не испытывает.
Лечебное тактика в данном случае является наиболее рациональной?
1.
Заменить анаприлин антагонистом кальция *
2.
Заменить анаприлин обзиданом
3.
Снизить дозу инсулина
4.
Уменьшить дозу анапр и лину
5.
Увеличить долю углеводов в рационе.